KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

MENGGUNAKAN ASURANSI KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………….
Bukti Diri KTP/SIM : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
No.Telpon/HP : ………………………………………………………………………………….
Alamat :
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu/Lainnya: *(pilih salah satu) ……
: …………………………………………………………………………………..………
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
No. NIK/No. BPJS : ………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Sudah mendapatkan penjelasan dari petugas klinik mengenai pelayanan administrasi pasien yang
memiliki asuransi BPJS Kesehatan/ Asuransi Kesehatan/ Lain-lain *(pilih salah satu).
2. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai hal tersebut saya MENOLAK menggunakan
pelayanan asuransi tersebut serta bersedia mengeluarkan biaya sendiri untuk biaya persalinan/
rawat inap/ rawat jalan/ lain-lain *(pilih salah satu).
3. Saya tidak akan menuntut baik secara materi maupun hukum jika di kemudian hari ada sesuatu
yang tidak diinginkan terjadi pada pasien.
Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.

Donomulyo, ……………………20…..
Petugas Jaga Saksi Pihak Keluarga Yang Membuat Pernyataan

(……………………………….) (……………………………….) (………………………………….…….)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Catatan: Jika diberikan KIE rujuk tapi keluarga mau berangkat sendiri ke RS maka terhitung MRS di
klinik < 24 jam.