PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELI
Jln. Raya Jeli – Karangrejo Telp. (0355) 7621669 Kode
Pos 66253

TULUNGAGUNG

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
HP : ……………………………………………………….
Nomor Kartu : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang
tua/ *suami/ *istri/ *anak/
*wali dari :
Nama : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
HP : ……………………………………………………….
Nomor Kartu : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk

dilakukan tindakan medis berupa
.....................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal
yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan
dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.
Tulungagung,.........................,20....
Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,

(........................................) (.............................................)

Saksi,

( ...................................)
INSTRUKSI PASCA PENCABUTAN GIGI

1. GIGIT TAMPON SELAMA 15-30 MENIT

2. JANGAN D KUMUR ATAU D HISAP
3. BILA DARAH TIDAK BERHENTI GIGIT KEMBALI DENGAN
TAMPON ATAU KASA STERIL
4. BILA PERDARAHAN TIDAK BERHENTI DALAM WAKTU 24 JAM
SEGERA KONTROL KEMBALI
5. MINUM OBAT SESUAI INSTRUKSI DOKTER GIGI

KOMPLIKASI SELAMA DAN SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN

BEDAH MINOR PADA RONGGA MULUT ( EKTRAKSI GIGI DAN
ODONTEKTOMY)

1. PERDARAHAN
2. ECHYMOSIS DAN HEMATOMA
3. PEMBENGKAKAN
4. DRY SOKET ( LUKA BEKAS CABUT TDK MENUTUP DAN SAKIT
YANG BERKEPANJANGAN
5. FRAKTUR AKAR (AKAR GIGI PATAH DAN ADA YANG
TERTINGGAL D DALAM)
6. FRAKTUR TULANG RAHANG ( ALVEOLAR /TUBEROSITAS
MAXILLARIS)
7. PERFORASI SINUS MAXILLARIS
8. SUBKUTAN EMPHYSEMA

KOMPLIKASI SELAMA DAN PASCA PERAWATAN SALURAN

AKAR (ENDO INTRA CANAL/ PULPEKTOMY)

1. Rasa tidak nyaman pasca perawatan

2. bengkak
3. trismus/ susah buka mulut
4. kegagalan perawatan : dirujuk atau d cabut
5. alat preparasi patah dalam gigi
6. fraktur/ patah akar selama perawatan