PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Alamat: Waning-Desa Waning-Kecamatan Ndoso

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

N KOMPLIKASI YA TIDAK
O

1 RIWAYAT BEDA SESAR

2 PERDARAHAN PERVAGINAM

3 KEHAMILAN KURANG BULAN

4 KETUBAN PECAH & MEKONIUM

KENTAL

5 KETUBAN PECAH LAMA(>24 JAM)

6 KETUBAN PECAH PADA KEHAMILAN

KURANG BULAN

7 IKTERUS

8 ANEMIA BERAT

9 PRE EKLAMSIA BERAT / HIPERTENSI

DALAM KEHAMILAN

10 TINGGI FUNDUS UTERI > 40 CM

11 TANDA/GEJALA INFEKSI (DEMAM

>38OC)

12 GAWAT JANIN

13 PRESENTASE BUKAN KEPALA

14 TALI PUSAT MENUMBUNG

15 PRIMI FASE AKTIF, KEPALA JANIN

MASIH 5/5

16 PRESENTASE MAJEMUK
(KEPALA/TANGAN/LENGAN)

17 TANDA-TANDA SYOK

18 KEHAMILAN GEMELI

19 PENYAKIT PENYERTA

Waning,…………………………Jam : …….

Petugas Pemeriksa

………………………….
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Alamat: Waning-Desa Waning-Kecamatan Ndoso

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI

BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama lengkap :

Tempat/ tgl lahir :

Alamat :

No. Telepon/Hp :

Bertindak atas : diri saya sendiri/ ………………….(hubungan : ………….)

Menyatakan

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengikuti bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatanmedis,
saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di puskesmas waning untuk
melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /asuhan sesuai
prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kdokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan / asuhan /
tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap
prosedur atau terapi yang akan di berikan kepada saya.
b. Saya memberikan hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan
yang akan diberikan kepada saya,termasuk identitas setiap orang yang akan
memberikan pelayanan/pemeriksaan/ tindakan kepada saya.
c. Saya bersedia memberikan data yang benar.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi
kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di puskesmas waning,
akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberikan wewenang kepada puskesmas waning untuk memberikan
informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk kepeluan proses
klaim asuransi (BPJS dan sebagainya ).
3. Saya memberikan wewenang kepada puskesmas waning untuk memberikan
informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………
b. ……………………………………………………………
c. ……………………………………………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Keawajiban Pasien” di puskesmas
waning melalui media informasi yang disediakan oleh petugas puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang
disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut
sesuai peraturan yang berlaku
Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami

Waning, ……………………………………………….
Pasien / wali pasien

(……………………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Alamat: Waning-Desa Waning-Kecamatan Ndoso

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Pemberi informasi :
Penerima Informasi :
No Jenis informasi Isi informasi Tanda (V)
1 Diagnosis
2 Tindakan kedokteran
3 Tujuan
4 Resiko
5 Komplikasi
6 Prognosis
7 Alternatif dan resiko
8 Perkiraan biaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas.
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi diatas dan telah
memahaminya
Pasien/ wali

PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :

Tempat/tgl lahir :

Alamat :

No. Telepon/hp :

Dengan ini menyatakan ……………untuk dilakukan tindakan ……………………

Terhadap diri saya sendiri atau ………………………….saya yaitu :

Nama lengkap :

Tempat/tgl lahir :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat atas tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Waning,……………………………………………..jam…………………

Pasien/keluarga saksi pasien/keluarga saksi puskesmas

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Alamat: Waning-Desa Waning-Kecamatan Ndoso
NO RM :
STATUS PERSALINAN ALERGI OBAT

IDENTITAS
Nama Ibu : …………………… Nama Suami :…………………………
TTL/Umur : …………………… TTL/Umur :………………………...
NIK : …………………… Pendidikan :………………………...
Pendidikan : …………………. Pekerjaan :………………………..
Pekerjaan : ………………………. Alamat :……………………………..
Alamat : ………………………. Agama :……………………………..
Agama :……………………. No telp :……………………………..
Status Perkawinan : 1. Kawin 2.
Tidak kawin
Kasus polisi : 1. Ya 2. tidak
Cara pembayaran : 1. Bayar sendiri 2. BPJS………………..3. Jampersal : ……………………….

Tanggal :
Jenis kunjugan : 1. Datang sendiri 2. Rujukan : dokter/perawat/bidan/jaringan
Pengantar : Nama : ……………………………… status : keluarga/polisi/lain-lain
Alamat :
No. tlpn/hp :
PENANGGUNG JAWAB
NAMA :
NO TELP/HP :
ALAMAT :

ANAMNESIS

 Keluhan :…………………………………
…………………………………

 Riwayat penyakit
 Riwayat kehamilan sekarang
G……………………….p………………..a……………………….ah…………………
Hpht ………………………. Tp………………………………… uk :…………minggu
 Riwayat haid
Haid mulai umur…………..tahun : teratur/tidak teratur : lama haid……...hari
 Riwayat kb
Jenis kontrasepsi ………………………………………. Lama kb :…………………
 Riwayat anc
Anc :………………..x selama kehamilan : teratur/tidak
Tempat :
Status imunisasi :
Riwayat operasi :
Pengobatan :
 RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU
NO Tanggal Jenis Uk Tempat Penolon Hidup/Mati Jk Bb Penyulit Ket
Persalinan Persalinan Persalinan g

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : …………………………… Kesadaran :……………….
Bentuk Tubuh : …………………………… Ekspresi Wajah :……………....
Berat Badan : …………………………Kg Tinggi Badan :……………….Cm

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah :…………………mmHg Nadi :………..x/menit Kualitas :……
Pernapasan :………………….x/menit Suhu:……………° C

PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Luar
Kepala/rambut : …………………………………………………………………………
Wajah : …………………………………………………………………………
Mata : …………………………………………………………………………
Mulut dan gigi : …………………………………………………………………………
Leher : …………………………………………………………………………
Dada : ………………………………………………………………………...
Perut/Palpasi : ……………………...Mc Donald:…………cm TBBJ :…….Gram
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
Genitalia : ………………………………………………………………………....
Ektremitas : ………………………………………………………………………….
Pemeriksaan dalam Jam :
Vulva /Vagina :
Portio :
Pembukaan Serviks :
Keadaan ketuban :
Presentase :
Penurunan Kepala :
Penyusupan :
Penumbungan :
Kesan Panggul :
Pengeluaran :
DIAGNOSA
Pemeriksa

(…………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Alamat: Waning-Desa Waning-Kecamatan Ndoso
CATATAN BIDAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Nama : TTL :
Status : Jenis Kelamin :
Alamat : No. Kartu BPJS :
Hasil Observasi Paraf &
SOAP Nama
Tgl / Hari TD S N His/ DJJ Bidan/
(mmHg) (oc) (x/mnt) Durasi (x/mnt) Perawat
 Hasil Observasi Paraf &
SOAP Nama
Tgl / Hari TD S N His/ DJJ Bidan/
(mmHg) (oc) (x/ Durasi (x/mnt) Perawat
m1nt)
 Hasil Observasi Paraf &
SOAP Nama
Tgl / Hari TD S N His/ DJJ Bidan/
(mmHg) (oc) (x/mnt) Durasi (x/mnt) Perawat

Waning, / / , Pukul : WITA

Peserta / keluarga Pasien
 ………………………….
DAFTAR PEMBERIAN OBAT
Nama :
Umur :
Ruangan :
NAMA OBAT DOSIS JUMLAH SISA KET
ORAL PEMAKAIAN OBAT
Pg S sr mm pg si sr mm pg sg sr mlm
i

INJEKSI

CAIRAN

LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Alamat: Waning-Desa Waning-Kecamatan Ndoso

RESUME MEDIS
Nama pasien : No. RM :
Tgl lahir/umur : No. BPJS :
Jenis kelamin : Tanggal Masuk :
Alamat : Tanggal Keluar :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Diagnosa Masuk :

Diagnose Akhir/Rujuk:
1. Utama
2. Sekunder
Terapi :

Prognosis :
Keadaan Saat Keluar :  Sembuh
 Sehat
 Perbaikan
 Pulang Paksa
 Rujuk RS

Waning,

(………………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Jelas