PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

NO. REK. MEDIK :

NO. REGISTER :

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ______________________________________________

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / ibu / ayah / anak / keponakan / adik saya**
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Bukti Diri / KTP :
No. JKN :

Telah Mendapat penjelasan dari petugas mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
dan alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, serta prognosis terhadap tindakan
yang akan dilakukan telah dimengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pelitakan,
Yang Melaksanakan Tindakan Yang Membuat Pernyataan

Saksi 1 Saksi 2
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

STATUS PENDERITA RUANG UGD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN

Nama Pasien : Tgl Masuk : No. RM :

Jam Masuk : No. Reg. :
Tgl Lahir / Umur : Status Perkawinan : Agama : No. RM :
KW/BK/Ja/Du/B.Umur No. Reg. :
1. Datang Sendiri 2. Keluarga 3. Polisi
Dibawa Ke Puskesmas Oleh :
4. Lainnya ( …………………………………………………..)
Alamat :
No. JKN :
No. Tlp. Pasien :
Tempat Kecelakaan : Taggal dan Jam Kecelakaan Jenis Kecelakaan / Kendaraan :
KLL / KK / KDRT
Keterangan diperoleh dari : Nama Petugas : Tanda Tangan Petugas :

I. Keluhan utama : ………………………………………………………………………….

II. Keluhan saat ini : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Lemah
Kesadaran : Composmentis / Apatis / Delirium / Somnolen / Semi Koma / Koma
GCS : E …….. M …….. V ……..
TTV : TD …../…… mmHg, N .… x/i, teratur/tidak teratur, S .… °C, P .… x/i
Kepala : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Leher : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Dada : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Perut : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Anggota Gerak : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Status Lokalis : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Tambahan : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Diagnosa Sementara : 1. .……………………………………………………………………….

2. .……………………………………………………………………….
Penanganan Jam : ……………………WITA
Keterangan :
1. Oksigen : …………………………… Liter / Menit

2. Tindakan : a. .……………………………………………………………………….
b. .……………………………………………………………………….
c. .……………………………………………………………………….
d. .……………………………………………………………………….
e. .……………………………………………………………………….

3. Obat Injeksi : a. .……………………………………………………………………….

b. .……………………………………………………………………….
c. .……………………………………………………………………….
d. .……………………………………………………………………….
e. .……………………………………………………………………….

4. Obat Oral : a. .……………………………………………………………………….

b. .……………………………………………………………………….
c. .……………………………………………………………………….
d. .……………………………………………………………………….
e. .……………………………………………………………………….

Keterangan :
1 Dipulangkan : sembuh / membaik / belum sembuh / atas permintaan sendiri / keluaga pada
hari ……………….. Tanggal ……………….. Jam ……………….. WITA
2 Pindah ke perawatan : ……………….. WITA
3 Dirujuk ke RS : ……………….. Tanggal ……………….. Jam ………………..
4 Rawat Jalan ke Poli Klinik : ………………..………………..………………..……………………….
5 Meninggal sesudah dirawat selama : ………………… pada hari ……………….. Tanggal
……………….. Sebab kematian ………………..

Petugas Yang Bertugas

 PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
Ringkasan Masuk dan Keluar
MR 2
Nama pasien : No. RM :
Tgl. Lahir : No. Reg. :
Jenis Kelamin : No. Telp/Hp :
Alamat : Agama :
Kecamatan : Pekerjaan :

Marital Status Cara Masuk Dikirim Oleh :

Menikah Dokter
Belum Menikah

Penanggung Jawab Waktu Masuk

a. Nama : a. Tanggal :
b. Alamat : b. Jam :
c. Hubungan Keluarga : Waktu Keluar
d. Bagian / Kelas : a. Tanggal :
b. Jam :

Diagnosa Masuk : Lama Perawatan : Hari

Diagnosa Utama :
Diagnosa Akhir :
Komplikasi :
Operasi/Tindakan : Jenis Anastesi :
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Riwayat Imunisasi : a. BCG Radioterapi :

b. DPT Transfusi Darah : cc
c. Polio
d. Hepatitis
e. Campak

Imunisasi Selama Dirawat : a. BCG

b. DPT
c. Polio
d. Hepatitis
e. Campak

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Sembuh Diizinkan
Membaik Pulang Paksa
Belum Sembuh Kabur
Meninggal < 48 Jam Pindah RS
Meninggal > 48 Jam Dirujuk ke ………………..

Dokter Yang Merawat : Tanda Tangan :

………………………………. ……………………………….
 PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
Diisi Oleh Dokter

Nama : No. RM
CATATAN DOKTER
Umur : Ruang
Tgl / Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Paraf
 :
:
Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DI RUANG PERAWATAN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
2. ALASAN MASUK PUSKESMAS / KELUHAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Apakah pasien pernah masuk Puskesmas sebelumnya : Ya / Tidak
Jika Ya, sakit apa ………………………………………………………………………………………………
b. Apakah ada keluarga menderita penyakit sama : Ya / Tidak
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital : TD ………./………. mmHg, N ………. x/i, S ………. °C, P ………. x/i
b. Kesadaran :
c. Keadaan Umum :
1) Kepala
a) Bentuk : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
b) Rambut :
c) Mata : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
d) Hidung : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
e) Telinga : Normal Ya / Tidak Jika tidak :
f) Mulut : ……………………………………………………………
g) Wajah : ……………………………………………………………
2) Leher
a) Tampak adanya pembengkakan / pembesaran kelenjar tiroid Ya / Tidak
b) Tampak adanya distensi vena jugularis Ya / Tidak
c) Tampak adanya deviasi trachea Ya / Tidak
d) Adanya kaku duduk Ya / Tidak
e) Adanya pembesaran kelenjar limpe Ya / Tidak
f) Lain-lain : ……………………………………………………………
3) Thoraks
a) Payudara : Simetris Jika tidak : …………………
b) Bentuk dada : Normal Barel chest Pigeon chest
c) Gerakan dada : Simetris Terdapat retraksi Bantuan otot pernapasan
d) Suara Nafas : Normal Ronchi Whesing Stridor
e) Ukuran jantung : Normal Membesar Ictus cordis teraba
 f) Bunyi jantung : Murni Membesar Mur-mur Gallop
4) Abdoment
Simetris , Kembung , Nyeri tekan , Nyeri ulu hati
Distensi vena abdomen , Teraba ada masalah
Lain-lain …………………………………..
 WALI MANDAR
ATAN
KAN KEC. TAPANGO
an Kelurahan Pelitakan

TAN
N

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

/ Tidak
……………………………………………
Tidak

i, S ………. °C, P ………. x/i

Jika tidak :

Jika tidak :
Jika tidak :
Jika tidak :
………………
………………

ar tiroid Ya / Tidak

………………

…………………
Pigeon chest
aksi Bantuan otot pernapasan
Whesing Stridor
Ictus cordis teraba
 Mur-mur Gallop

yeri ulu hati

 PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
Diisi Oleh Perawat / Bidan

Nama : No. RM
CATATAN DOKTER
Umur : Ruang
Tgl / Jam Catatan Tindakan Evaluasi Paraf
 MR 6
:
:
Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

DAFTAR PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
RUANGAN :

TANGGAL JAM NAMA CAIRAN / OBAT TETESAN / DOSIS

MANDAR
AN
C. TAPANGO
han Pelitakan

NAMA PERAWAT
GRAFIK Nama : Umur :
Diisi Oleh Paramedis Ruang : No. Reg :
Tanggal

Hari Ke
Nadi Suhu 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24
180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Pernapasan
Tensi
BB/TB
Parenteral
Kemih
Muntah
Defekasi
Catatan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

RESUME KEPERAWATAN DAN RENCANA PASIEN PULANG

Nama : ____________________________________ No. Rekam Medik : __________________
Umur : ____________________________________ Dokter : __________________
Alamat : ____________________________________ Ruangan : __________________

Dirawat sejak : ______________________________ s/d _________________________________

Diagnosa medis saat pulang : ___________________________________________________________________
Status pulang : Atas ijin dokter Atas kehendak sendiri / keluarga

Melarikan diri Meninggal

Keadaan umum pasien :
Kesadaran ……………. TD : ………./………. mmHg, Nadi : …… x/i, Suhu : …… °C, Nadi : ……..x/i
Pasien dirujuk ke dr. Pribadi RS lain
Alat bantu yang masih terpasang saat pulang :
Tidak ada Kateter Oksigen

Mobilisasi saat pulang Jalan Kursi roda

Penyuluhan kesehatan saat pulang :
Pemberian makan / minum Cara mengatur diit Merawat tali pusat

Pemberian obat Perawatan luka Membuat betadin untuk vulva

Melakukan fisioterapi Pemberian susu Perawatan payudara

Melakukan teknis relaksasi Memandikan bayi ……………………………….

Cara batuk efektif Menjemur bayi

Obat-obatan yang dibawa pulang

1.
2.
3.
4.
5.
Surat Rujukan Surat Keterangan Kelahiran

Surat Istirahat Suart Lain-lain

Kembali Kontrol Tanggal : …………………………………………………………………….
Nama Perawat yang mencocokkan gelang pasien : ………………………………………………………………
Nama Penjemput : ……………………………………….
Hubungan dengan pasien : Orang tua Suami / Istri Kakak/Adik Sauda
 Tanggal, ……….-………………..-………. Jam : ……….
Tdt. Keluarga Tdt. & Nama Perawat

(…………………………….) (…………………………….)
NDAR

TAPANGO
Pelitakan

LANG
: _____________________
: _____________________
: _____________________

___________________________
__________________________

… °C, Nadi : ……..x/i

…………………….

Infus NGT

………………………

Kakak/Adik Saudara
………..-………. Jam : ……….
Nama Perawat

…………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PERNYATAAN TELAH DI ORIENTASIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini sebagai pasien / penanggung / keluarga dari pasien yang diopname :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor RM :

Benar telah mendapatkan penjelasan tentang ketentuan yang telah berlaku dan bersedia
mematuhi ketentuan tersebut selama diopname di Puskesmas Perawatan Pelitakan diantaranya
:
1. Tata tertib ruang rawat inap Puskesmas Perawatan Pelitakan (terlampir)
2. Hak dan kewajiban pasien (terlampir)

Demikian surat ini dibuat untuk dipatuhi sebagaimana mestinya.

Pelitakan,
Petugas Penanggung Jawab Pasien

(…………………………………..) (………………………………)
 TATA TERTIB RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN

1. Penjaga pasien maksimal 2 orang

2. Jam besuk :
a. Pukul 10.00 - 14.00
b. Pukul 16.30 - 21.00
3. Dilarang bawah anak umur dibawah 12 tahun
4. Dilarang merokok di dalam ruangan
5. Pada waktu pemeriksaan dokter dan tindakan, pengunjung harus di luar ruangan perawatan
6. Membuang sampah pada tempat yang telah disediakan
7. Menjaga kebersihan, keamanan dan kenyamanan ruang perawatan
8. Tidak menyimpan barang-barang berharga di ruangan perawatan, kehilangan bukan tanggung
jawab puskesmas

9. Dilarang menggunakan listrik yang berlebihan (rice cooker, kipas angin, dispenser, dll)
10. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian di area puskesmas
11. Pengunjung / penjaga pasien dilarang duduk atau tidur di atas tempat pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
Perawatan Pelitakan
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa deskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan standar
operasional prosedur
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (Second Opinion)
yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun luar Puskesmas Perawatan
Pelitakan
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatife tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Memperoleh keamanan, kenyamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas Perawatan Pelitakan
13. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya
14. Menyampaikan keluhan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar baik
secara langsung maupun tidak langsung melalui Hp dan kotak saran

B. KEWAJIBAN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan (Dokter dan Dokter Gigi, Perawat,
Bidan, dll)
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Perawatan Pelitakan

Pelitakan,
Plt. Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan

H. Haidar, S. Sos, M. Si
NIP : 19631003 198402 1 001
 Nama :
No. Reg / NRM :
SKALA RESIKO JATUH PADA GERIATRI BERDASARKAN
Tgl. Lahir / Umur :
METODE MODIFIKASI ONTARIO
Ruang :
Dokter :
KETERANGAN SKORE
PARAMETER SKRINING JAWABAN
NILAI TGL
Apakah pasien datang ke
Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh Salah satu
Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien jawaban ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 Ya / Tidak
bulan
Apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan,
Ya / Tidak
pola pikir tidak terorganisasi,
gagguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? Salah satu
Status Mental
(salah menyebutkan waktu, Ya / Tidak jawaban ya = 14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah Ya / Tidak
dan cemas)
Apakah pasien memakai
Ya / Tidak
kacamata
Apakah pasien mengeluh
Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan adanya penglihatan buram?
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai
glukoma, katarak atau Ya / Tidak
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, Ya / Tidak Ya = 2
Berkemih
urgensi, inkontensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan
0
alat bantu jalan)
Transfer (dari Memerlukan sedikit bantuan
tempat tidur ke 1
(1 orang) / dalam pengawasan
kursi dan
kembali ke Memerlukan bantuan yang
2
tempat tidur nyata (2 orang)
Tidak dapat duduk dengan
3
seimbang. Perlu bantuan total
Mandiri (boleh menggunakan
0
alat bantu jalan)

Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1

1
orang (verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Skor

Kategori :
Risiko Rendah : 0 - 24
Risiko Tiggi : ≥ 45

Tgl Skore Kategori TTD Perawat Nama Jelas

SKORE SKORE
TGL TGL

TTD Keluarga
Nama Jelas
 Nama :
No. Reg / NRM :
INFORMASI PENCEGAHAN
Tgl. Lahir / Umur :
RISIKO JATUH PADA PASIEN
Ruang :
Dokter :

1 Kaji ulag risiko jatuh

2 Orientasi lingkungan (pada tempat tidur, bel) kepada pasien atau keluarga
3 Atur ulang posisi tempat tidur rendah
4 Informasikan kepada keluarga dan pasien berisiko jatuh
5 Kunci roda tempat tidur
6 Dekatkan semua kebutuhan pasien
7 Kaji teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi
8 Tempatkan tempat tidur dekat dinding
9 Kaji pengobatan yang diberikan kepada pasien
10 Tempatkan pasien di kamar yang dekat dengan kantor perawatan
11 Pasang penghalang / pengaman tempat tidur sisi kiri dan kanan

Pemberi Informasi Mengetahui

Perawat Keluarga Pasien

(………………..…) (………………..…)