REKAM MEDIS PASIEN UPTD PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK

Nama : No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir: Poli :
Alamat : Desa Jaminan : BPJS
Kecamatan No. Peserta BPJS :
Kabupaten Aceh Timur
Pekerjaan : Tanggal Kunjungan:
Riwayat Alergi Obat

Catatan Klinis Terapi dan Planning

Anamnesis : Terapi :
KU :
RPS :

RPD :

RPK :

RPO : Planning :

Vital Sign :
TD : _/ mmHg TB: ____cm
Nadi : ____ x/menit BB: ____ kg
RR : ____ x/menit
Suhu : ____ oC

Pemeriksaan Fisik: Anjuran/ Saran :

Pemeriksaan Penunjang:

(Paraf Pasien/ Keluarga)

Diagnosis:
Paraf

Dokter Perawat/ Bidan

Asuhan Keperawatan:

( ) ( )
ICD X Code:
Catatan Lainnya :