RSKTM

Yadika Bidang Kesehatan

ASESMEN KEPERAWATAN
Jl. Karyawan IV Karang Tengah
Tangerang 15157 - Indonesia
GAWAT DARURAT
TELP. (021) 733 6699, Fax. (021) 733 3598
Nama pasien : ................................................................ No RM : ......................................
Tgl lahir/umur : ................................................................
Keluhan utama :
Tgl pengkajian :
Jam Datang :
Jam Pemeriksaan :
A. TRIAGE B. B. KASUS
 Hijau  Merah  Bedah KLL  Dalam  Anak
 Kuning  Hitam  Bedah Non KLL  Obsgyn  Syaraf
 Curiga Penganiayaan/ lainnya ...........................
NO C. PENGKAJIAN
1 DATA SUBJEKTIFAuto Anamnesa C. CIRCULATION (SIRKULASI)
 Allo Anamnesa ...........................
Tekanan Darah : ……………………………mm/ Hg
Nadi :…… x/ mnt :  Kecil Penuh
 Reguler  Ireguler
Suhu : ………………………………………………….0C
Pusing :  Tidak ada Ada
Capilary Refill : < 3dtk >3dtk
Konjungtiva Anemis:  Ya  Tidak
Ekstrimitas :  Hangat  Dingin
Riwayat penyakit yang pernah diderita dan pengobatannya.
Edema Kedua tungkai  Ya  Tidak
 Tidak ada  Ada, ………………………………………….
Pernah dirawat sebelumnya :
 Tidak  Ya, …………………..X
Di Rumah Sakit ………………………………………………… D. DISABILITAS (Ketidak mampuan )
Terakhir dirawat …………………………………………………

Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan ……………….. Cara datang ke IGD : Jalan Kursi Roda
………………………………………………………………… Ambulance
Jika Ya, pasang gelang tanda alergi warna merah
Kesadaran : Compos mentis  Apatis
Sopor  Coma
2 DATA OBJEKTIF
A. AIRWAY (Jalan Nafas) GCS:………… : E……. M….… V……..

Sumbatan : Pupil :  Isokor :…………………………...mm

 Tidak ada An isikor : Kanan …..mm Kiri ……mm
 Ya : Benda Asing Sputum  Lidah  Reaksi Cahaya : Kanan ……Kiri……..
Darah Makanan  Pin Point  Medriasis

B. BREATHING (PERNAFASAN) Fraktur :  Tidak

 Ya, ………………………………………...
Pola Nafas:  Normal Apnoe Dispnoe
 Kusmaul Tacipnoe Parese :  Tidak
RR : …….x/ mnt  Teratur Tidak Teratur  Ya, ………………………………………...
SaO2 : …………………………………………………..%
Penggunaan otot bantu nafas : Pemakaian alat bantu :  Kaca Mata
 Tidak ada  Pendengaran Tongkat
 Ya :  Cuping Hidung  Perut  Krug
 Dada
Bunyi Nafas : Wheezing Stridor Range Of Motion :  Penuh  Terbatas
Ronchi  Lainnya  ……………………………
.………………………………………
Warna Kulit / Kuku/ Bibir :  Merah  Pucat
 Cyanosis

1
 E. ELIMINASI (BAB/ BAK) F. FLUID (Cairan)

Masalah saat ini sehubungan dengan BAB : BB : Sebelum sakit……..kg Saat ini …..…kg
BAB Cair ……...x/hari  BAB Lendir ………x/hari Mual :  Tidak  Ya
BAB darah ….… x/hari  Konstipasi……….….hari Muntah :  Tidak  Ya, Frekuensi.…x/hari
Mata Cekung :  Tidak  Ya
Haemorroid :  External  Internal Ubun – ubun cekung :  Tidak  Ya
Bising usus : ………... x / menit Mukosa mulut kering :  Tidak  Ya
 Rasa haus
Perut :  Supel  Tegang  Datar Turgor :  Cukup  Kurang
 Buncit  Kembung  Masa Asites :  Ya Tidak
 Gambaran Vena
BAK :  Spontan  Lancar  Menetes Oedema :  Tidak  Ya,
 Rasa tidak puas  Nyeri di…………………………...
……………………………………………….
Warna :  Jernih  Keruh  Merah
 ……………………………………………..
Katheter :  Ya…………………………..hari

3 NILAI NYERI

Nyeri : Tidak  Ya, Skala Nyeri : ........dari ….........

Bila Ya, lanjutkan dengan penilaian berikut :
Lokasi : ……………………………….. Onset  Akut  Kronik
Pola Nyeri :  Inter miten  Terus menerus
Tipe Nyeri :  Tekanan  Terbakar
 Tajam Iris  Tajam Tusukan  Mencengkeram  Melilit
Bila Skor nyeri > 4, lakukan tatalaksana nyeri lebih lanjut

4 RISIKO JATUH

Risiko Jatuh :  Tidak ada  Ya

Bila Ya, pasang gelang risiko jatuh warna kuning

5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Gula Darah Sewaktu : ………………………Mg / dl
 Keton : ………………………………
 EKG : ………………………………
………………………………
 Lain – lain : ………………………………

Masalah Keperawatan Utama :

Pengkajian tanggal : ……………………….Jam ………………….

Perawat yang mengkaji
Tanda tangan dan Nama lengkap

( ……………………………..)

2
 RSKTM
Yadika Bidang Kesehatan
RENCANA KEPERAWATAN
Jl. Karyawan IV Karang Tengah
Tangerang 15157 - Indonesia GAWAT DARURAT
TELP. (021) 733 6699, Fax. (021) 733 3598
TGL TGL
& RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI ( SOAP )
JAM JAM

Tindakan Keperawatan Mandiri S:

 Observasi tanda vitan : TD, Pernafasan, Nadi, RR,

Nyeri
 Posisikan pasien dengan semifowler bila tidak ada
kontra indikasi
 Jaga patensi jalan nafas tetap lancar dengan
pasang Oropharengeal Airway ) O:
 Ajarkan tehnik nafas dalam
 Imobilisasi daerah cedera :
 Bidai / Sapalk
 Perawatan luka
……………………………………………………….…
 …………………………………………………………

Tindakan Kolaborasi dengan dokter dalam hal : A : Masalah keperawatan :

 Belum teratasi
 Pemberian cairan (Infus) …………tpm, makro/  Teratasi sebagian
mikro  Teratasi
 Pemberian O2 ………………lt / menit
 Pemasangan NGT P :  Rencana keperawatan dilanjutkan oleh
 Pemasangan Katheter perawat ruangan
 Pemberian bilas lambung  ………………………………………………..
 Pemeriksaan darah …………………………………..
 Pemeriksaan Radiologi ………………………………
 Pemeriksaan CT Scan ………………………………
 Pemasangan Intubasi ETT
 Pemeriksaan EKG 12 Lead
 RJP
 DC Shock
 Jahit Luka
 ………………………………………………………….
 ………………………………………………………….
 Pemberian Terapi :
Jam obat Rute
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… Perawat IGD Perawat Ruangan
……………………………………………………………… Tanda tangan & Nama Tanda tangan & Nama
………………………………………………………………
………………………………………………………………
(………………………..) (………………………… )