RUMAH SAKIT HARAPAN

Jln.Farel Pasaribu No. 21 Pematangsiantar

Telp. (0622) 21162/21612 ; Fax. (0622) 435301
Email: rsh_sinter@yahoo.co.id Website : www.harapanromora.org
Nama Pasien : ...........................................................
Nomor RM : ...........................................................
FORMULIR TRIASE Jenis kelamin : ...........................................................
Tgl. Lahir : ...........................................................
Petunjuk :
Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien
Tgl. Masuk : .............................. Jam Kedatangan : .........................WIB Jam Pemeriksaan : ...........................WIB
Alasan Datang : Penyakit Rudapaksa Cedera
Penyebab Cedera
Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) : ...........................................................................................................................
Trauma : ...........................................................................................................................
Keluhan Utama

Status Alergi Tidak Ada, jelaskan .............................................................................

Gangguan Perilaku Tidak Terganggu Ada Gangguan : Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri/orang lain
Status Kehamilan Tidak Hamil Hamil
(Khusus kasus Obgyn) His : Tidak Ada
Lendir/darah dari jalan : Tidak Ada
lahir
(Jika ada His dan lendir darah lakukan pengkajian kebidanan)
Pemeriksaan Fisik Tanda-Tanda Vital
Jalan Nafas Bebas Sumbatan TD : .........../.......... mmHg
Pernafasan Normal Sianosis Bradipnoe Nadi : ............... x/mnt
Henti Nafas Mengi Takipnoe RR : ............... x/mnt
Sirkulasi Normal Pucat Takikardia Suhu : ............... ˚ C
Henti Jantung Bradikardia Akral Dingin SpO2 : ............... %
Perdarahan
Kesadaran Composmentis Gelisah Kejang GCS : E...... M.......V.........
Apatis Somnolen Delirium
Sopor Coma
Nyeri Ada, Lokasi ......................................................... Tidak Ada
* Diisi dalam form Assesment Nyeri
Asesment Nyeri
Numeric Rating Scale pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
Wong Baker Faces Pain Scale pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka
Comfort Scale pada pasien tidak sadar
NIPPS ( Neonatal Infant Pain Scale pada pasien < 1 tahun )
Assesmen FLACGS pada pasien 1-3 tahun

(√) Skala Keterangan Respon TRIASE Petugas Triase

Triase Time
ATS 1 Resusitasi (alur Merah) Segera
ATS 2 Emergency / Gawat Darurat (alur Kuning) 10 menit
ATS 3 Urgent / Darurat (alur Kuning) 30 menit
ATS 4 Semi Darurat (alur Hijau) 60 menit
ATS 5 Tidak Darurat (alur Hijau) 120 menit (.............................)
 RUMAH SAKIT HARAPAN
Jln.Farel Pasaribu No. 21 Pematangsiantar
Telp. (0622) 21162/21612 ; Fax. (0622) 435301
Email: rsh_sinter@yahoo.co.id Website : www.harapanromora.org
Nama Pasien : ...............................................................
FORMULIR TRIASE Nomor RM : ...............................................................
Jenis kelamin : ...............................................................
Tgl. Lahir : ...............................................................
STATUS LOKALISATA

KANAN

KIRI