DI PUSKESMAS
I. IDENTITAS PASIEN
No Urut Pendaftaran :
Nama : Sudarti
NIK : 3302046507680002
Umur : 52 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat Rumah : Tambaknegara 1/6
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
No. telp/HP :
Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak
Kurang aktiftas fisik Ya Tidak
Minum beralkohol Ya Tidak
Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak
V. PENGUKURAN
pusing
DM, HT
2. IVA - Sadanis
3. Spirometri
4. PEAKFLOW
5. Kelainan Penglihatan
6. Kelainan Pendengaran
7. Lainnya
X. DIAGNOSA AKHIR
DM. HT
XI. THERAPY
XIII. SARAN
Dokter Pemeriksa
( dr.Nur Patria )