PENANGGULANGAN TB NASIONAL No.

Register Suspek
RS …………………………..

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB MDR

Yang melaksanakan :

Nama No. HP
Instansi Jabatan

Pada tanggal ___________________________ , telah melakukan kunjungan rumah untuk :

1. Memberikan penyuluhan kesehatan ( KIE ) pada pasien dan keluarganya

2. Memastikan tempat tinggal pasienTB MDR
3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga
4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap kontak yang
memiliki gejala TB

terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu :

Nama Jenis Kelamin : L / P, Umur : __________ th

Alamat
RT / RW Kelurahan
Kecamatan No.Telepon

HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN

( Bahan KIE )

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien mengalami TB
kebal obat ( TB MDR ) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien sudah kebal terhadap obat
TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh asalkan teratur menelan obat.
2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan
pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR
3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah.
4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 18-24 bulan. Walaupun pengobatannya berat dan
membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu dan mendukung
pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia untuk mengikuti pengobatan
hingga tuntas.
5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan informasi
status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal, status sosial,
identifikasi kontak.
 KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

1. Penyuluhan Kesehatan ( KIE )

YA TIDAK
Pasien memahami penyakitnya ( TB MDR )

Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk pemeriksaan Kapan : Alasan :

lebih lanjut dan pengobatan

2. Tempat tinggal

Pasien benar / tidak * tinggal di wilayah uji pendahuluan pengobatan TB MDR, yaitu
Kelurahan Kecamatan
Kota Provinsi

dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir.

( * lingkari jawaban yang benar )

3. Status Sosial

a. Nama Kepala Keluarga ( KK ) : .......................... Jenis kelamin : L / P Umur : .......... th

b. Hubungan pasien dengan KK : ........................................................................................

c. Jumlah Tanggungan KK : ........ orang

Nama Umur Hubungan dengan KK Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan : ....................... orang

e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga : Rp. ................ / bulan
f. Status kepemilikan rumah :  milik sendiri  milik keluarga  kontrak / sewa
g. Luas rumah : ................... m2
h. Jumlah penghuni : ................... orang.
Gambar denah ruangan rumah tinggal pasien :

Kesimpulan :
Berdasarkan verifikasi, maka pasien akan / tidak* diberikan bantuan transport dan PMT selama masa
pengobatan TB MDR. ( * lingkari jawaban yang benar )

4. Pemeriksaan Kontak

Umur Hubungan Hasil identifikasi

Nama Kontak ( ada gejala TB / Tindak Lanjut
( th ) dengan Pasien tidak )
Lampiran

Gambar denah rumah pasien :

Nama :............................................ No. Register suspek : ........./ ........ / ........ / ..........
ke Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat
Nama Puskesmas : ____________________________________________________________________
Alamat puskesmas : ____________________________________________________________________
RT. / RW. : _____________________ Kelurahan : ___________________________

......................................., ..................... 20.......

Pasien, Petugas pelaksana,

(.............................................) (.......................................................)