Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri

I. Identitas Pelapor
1. Nama : Rahimul Yakin
2. Nama kantor & jabatan : RSDI Kota Banjarbaru
3. Kabupaten/Kota : Banjarbaru
4. Provinsi : Kalimantan Selatan
5. Tanggal Pelaporan : 28 – 2 – 2018

II. Identitas Penderita

1. No. Epid :
2. Nama :
3. Nama orangtua/KK :
4. Jenis kelamin : [1] Laki-laki [2]Perempuan, tgl lahir:
5. Umur :
6. Tempat tinggal saat ini :
7. Alamat :
(jln,RT/RW,Blok,pemukiman) :
8. Desa/kelurahan :
9. Kecamatan :
10. Kabupaten/Kota : Banjarbaru , Provinsi : Kal-Sel
11. Telp/HP : +62
12. Pekerjaan :
13. Alamat Tempat Kerja :
14. Orangtua/Saudara dekat yang
dapat dihubungi :
15. Alamat
(jln,RT/RW,Blok,pemukiman) :
16. Desa/Kelurahan : , Kecamatan :
17. Kabupaten/Kota : , Provinsi : Kal-sel
Tel/HP: +62

III. Riwayat Sakit

1. Tanggal Mulai Sakit (demam).

2. Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat : demam, sakit tenggorokkan, sulit
menelan/makan.

3. Gejala dan tanda sakit

  Demam Tanggal
 Sakit Tenggorokkan Tanggal
 Leher bengkak Tanggal
 Sesak nafas Tanggal
 Pseudomembran Tanggal
 Gejala lain Tanggal
Sakit kepala, batuk berdahak

4. Pembesaran Kelenjar : - di:

5. Bullneck : -
6. Membran terdapat di :
Tonsil :
Faring :
Uvula :
7. Luas Membran :
8. Berdarah saat di swab : tidak berdarah
9. Status Imunisasi Difteri
a. Belum Pernah b. Sudah, berapa kali: tahun: c.Tidak tah
b.
10. Jenis Spesimen yang diambil
a. Tenggorokanb. Hidung c. keduanya

11. Tanggal pengambilan specimen : No. Kode Spesimen:

IV. Riwayat Pengobatan

1. Penderita berobat ke :
A. Rumah Sakit; Dirawat Y/T Tracheostomi Y/T
B. Puskesmas ; Dirawat Y/T
C. Dokter Praktek Swasta
D. Perawat/Mantri/Bidan
E. Tidak berobat
2. Antibiotik :
3. Obat Lain :
4. ADS :
5. KJondisi kasus saat ini:
a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal

V. Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

2. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
teman/saudara yang sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
 [1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

3. Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang
sama:
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

VI. Kontak Kasus

NO NAMA / UMUR HUB DG STATUS HASIL LAB PROFILAKSIS

KASUS IMUNISASI
1. Tn. Andre Hidayat Suami

Banjarbaru, 21 – 3 – 2018

Pelapor,
Surveilans RSDI KOTA BANJARBARU

Rahimul Yakin