FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DIFTERI
I IDENTITAS PELAPOR
1 Nama
2 Nama Kantor & Jabatan
3 Kabupaten/ Kota
4 Provinsi
5 Tanggal Laporan
II IDENTITAS PENDERITA
1 No. Epid
2 Nama
3 Nama Orang Tua/ KK
4 Jenis Kelamin :
5 Umur
6 Tempat tinggal saat ini
7 Alamat (Jalan, RT/ RW, Blok, :
Pemukiman
8 Desa/ Kelurahan
9 Kecamatan
10 Kabupaten/ Kota
11 Tel/ HP
12 Pekerjaan
13 Alamat Tempat Kerja
14 Orang Tua/ Saudara dekat yang :
dapat dihubungi
15 Alamat (Jalan, RT/ RW, Blok, :
Pemukiman
16 Desa/ Kelurahan
17 Kabupaten/ Kota
III RIWAYAT SAKIT
1 Tanggal Mulai Sakit (demam)
2 Keluhan Utama yang
mendorong untuk berobat
3 Gejala dan Tanda Sakit
* Demam
* Sakit tenggorokan
* Leher Bengkak
* Sesak Nafas
* Pseudomembran
* Gejala Lain, sebutkan
4 Status Imunisasi Difteri
a. Belum Pernah
5 Jenis Spesimen yang diambil
: Ns. Lidya Rusdi, S. Kep
: Puskesmas Lubuk Buaya
: Padang
: Sumatera Barat
: 22-Feb-20
:
: An. Jihan Larisa
: Farjihan Syamsir
: (1) Laki-laki (2) Perempuan (√) Tgl. Lahir : 17/8/2011
: 8 th, 6 bln
: Bersama orang tua
Jl. Hamka no 23, RT 02 RW 20
: Parupuk Tabing Puskesmas : Lubuk Buaya
: Koto Tangah
: Padang Provinsi : Sumbar
: 8126776507
: Siswa Sd Marhamah
: Jl. Nurtanio Tabing
ibu
Jl. Hamka no 23, RT 02 RW 20
: Parupuk Tabing Kecamatan : Koto Tangah
: Kota Padang Provinsi : Sumbar
Tel/ HP : 08126776507
: 2/17/2020
Demam, adanya bercak keputihan dirongga
: mulut bagian atas. Nyeri menelan tidak ada.
:
: √ Tanggal : 17/2/2020
: ‒ Tanggal :
: ‒ Tanggal : /
: ‒ Tanggal : /
: ‒ Tanggal / 01
: -
:
b. Sudah, (IDL & ORI Lengkap) Tahun c. Tidak Tahu
:
 a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya
6 Tanggal Pengambilan
Spesimen : No Kode Specimen :

IV RIWAYAT PENGOBATAN
1 Penderita berobat ke :
A. Rumah Sakit ; Dirawat Y/ T : ‒ Tracheostomi Y/ T
B. Puskesmas ; Dirawat Y/ T : ‒
C. Dokter Praktek Swasta : dr. Mayetti, Sp, A
D. Perawat/ Mantri/ Bidan : ‒
E. Tidak Berobat : ‒

2 Antibiotik : Zibramax 300mg dosis 1x1

3 Obat Lain : Ambroxol syr dosis 3x1 cth, pulvis dosis 3x1
4 ADS : ‒
5 Kondisi kasus saat ini :
a. Masih Sakit b. Sembuh (√) c. Meninggal

V RIWAYAT KONTAK
1 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
(1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (3) Tidak Jelas
Jika pernah, kemana :
2 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/
saudara yang sakit/ meninggal dengan gejala yang sama :
(1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (3) Tidak Jelas
Jika pernah, kemana :
3 Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama :
(1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (3) Tidak Jelas
Jika pernah, dari mana :

VI KONTAK KASUS
a. KONTAK SERUMAH
No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS STATUS IMUNISASI HASIL LAB

1 Farjihan Syamsir ayah (+)

2 Tuti Darmayanti ibu (+)
3 Kenzi kakak (+)
4 Syamsir Daeng kakek (-)
5
6
7
8

b. KONTAK SEKOLAH
No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS STATUS IMUNISASI HASIL LAB
 1
2
3
4
5
6
7

NB : sejak sakit, pasien tidak ada sekolah sampai saat ini.

Mengetahui, Padang, 22 Februari 2020

Plt. Kepala Puskesmas Lubuk Buaya Petugas Surveylan PKM

dr. Sandra Andria Fitri Ns. Lidya Rusdi, S. Kep

NIP. 197709242005012007 NIP. 197804012000032001
NYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DIFTERI
menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama :

PROFILAKSIS

PROFILAKSIS
VI KONTAK KASUS
KONTAK SERUMAH ( 5 Orang )
No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS

1 Nasril Ayah
2 Maria Putri darti Ibu
3 Rizki Digo F Anak
4 Eli Arti Nenek
5 Fitri Yeni Tante
6
7
8

KONTAK SEKOLAH

No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
STATUS IMUNISASI HASIL LAB PROFI LAKSIS
Tidak tahu
Tidak tahu
Lengkap
Tidak tahu
Tidak tahu

STATUS IMUNISASI HASIL LAB PROFI LAKSIS

 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DIFTERI

I IDENTITAS PELAPOR
1 Nama : YELLY MARTINI, Amd. Kep
2 Nama Kantor & Jabatan : RSUP DR. M Djamil Padang
3 Kabupaten/ Kota : Kota Padang
4 Provinsi : Sumatera Barat
5 Tanggal Laporan : 7 Maret 2015

II IDENTITAS PENDERITA
1 No. Epid; : 040 041
2 Nama : Nadira Khalisah Jauhara
3 Nama Orang Tua/ KK :
4 Jenis Kelamin : : Perempuan Perempuan
5 Umur : 8 tahun 4 tahun 9 bulan
6 Tempat tinggal saat ini : SPN Padang Besi Jl. Andalas
No. 1 No 35 B
7 Alamat (Jalan, RT/ RW, Blok, Pemukiman :
8 Desa/ Kelurahan/ : Padang Besi Andalas
9 Puskesmas Lb Kilangan Andalas
10 Kecamatan : Lb Kilangan Padang Timur
11 Kabupaten/ Kota : Padang Padang
12 Tel/ HP :
13 Pekerjaan : SD Adzkia Kls I PAUD Hidayah
14 Alamat Tempat Kerja :
15 Orang Tua/ Saudara dekat yang dapat
dihubungi
16 Alamat (Jalan, RT/ RW, Blok,Pemukiman) RT 02/ RW 06
17 Desa/ Kelurahan : Padang Besi Andalas
18 Kabupaten/ Kota : Padang Padang

III RIWAYAT SAKIT

1 Tanggal Mulai Sakit (demam) :
2 Keluhan Utama yang mendorong untuk :
berobat
3 Gejala dan Tanda Sakit :
* Demam : Ya Ya
* Sakit tenggorokan : Ya Ya
* Leher Bengkak : Tidak Ya
* Sesak Nafas : Tidak Tidak
* Pseudomembran : Ya Ya
* Gejala Lain, sebutkan : Batuk, pilek
4 Status Imunisasi Difteri : Dasar lengkap, Dasar lengkap,
BIAS, ORI
5 Jenis Spesimen yang diambil : Tenggorokan/Hidung Tenggorokan/Hidung
6 Tanggal Pengambilan Spesimen : 4/3/2015

IV RIWAYAT PENGOBATAN
1 Penderita berobat ke :
A. Rumah Sakit ; Dirawat Y/ T : RSUP DR M Djamil RSUP DR M Djamil
B. Puskesmas ; Dirawat Y/ T :
C. Dokter Praktek Swasta :
D. Perawat/ Mantri/ Bidan :
E. Tidak Berobat :

2 Antibiotik :
3 Obat Lain : PP 1.200.000 IU PP 900.000 IU
4 ADS : 40.000 IU 40.000 IU
5 Kondisi kasus saat ini : Masih Sakit Masih Sakit

V RIWAYAT KONTAK
1 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit Tidak pernah Tidak pernah
apakah penderita pernah bepergian
Jika pernah, kemana :
2 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit Tidak pernah Tidak pernah
apakah penderita pernah berkunjung ke
rumah teman/ saudara yang sakit/
meninggal dengan gejala yang sama
 Jika pernah, kemana :
3 Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah Tidak pernah Tidak pernah
menerima tamu dengan sakit dengan
gejala yang sama :
Jika pernah, dari mana :

VI KONTAK KASUS
1 Jumlah Kontak Serumah : 6 orang 4 orang
2 Jumlah Kontak Teman Sekolah : 30 orang 10 orang
3 Jumlah Kontak Teman Mengaji/ MDA : 0 30 orang

Pengiriman spesimen ke Labkesda Gunung Pangilun sebanyak : 4 spesimen

GI DIFTERI

042 043
Akram Fatih Wahyu Firmantoro

Laki-laki Laki-laki
5 tahun 12 tahun
Jl. Bandes Surau Jl. Kali Serayu
Gadang No. 18 No. 640

Surau Gadang Kp. Olo

Nanggalo Lapai
Nanggalo Nanggalo
Padang Padang

TK UNP SD Kls VI

Imra Dewi

Surau Gadang Kp. Olo

Padang Padang

5 Maret 2015

Ya Ya
Ya Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Ya

Tenggorokan/Hidung Tenggorokan/Hidung

RSUP DR M Djamil RSUP DR M Djamil

PP 1.000.000 IU PP 1.200.000 IU
40.000 IU 40.000 IU
Masih Sakit Masih Sakit

Tidak pernah Tidak pernah

Tidak pernah Tidak pernah

Tidak pernah Tidak pernah

2 orang 6 orang
20 orang 17 orang
0 0

Padang, 9 Maret 2015

Yang melaporkan

Tutwuri Handayani, SKM, M. Kes

NIP. 19680325 198803 2 002