FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

I. IDENTITAS PELAPOR
1. Nama :
2. Nama Kantor & Jabatan : PKM KALIBUNDER
3. Kabupaten/Kota : SUKABUMI
4. Provinsi : JAWA BARAT
5. Tanggal laporan : 27 DESEMBER 2017

II. IDENTITAS PENDERITA

1. No. Epid : 752906
2. Nama : An. Raditia
3. Nama orangtua/KK : Tn. Asep
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Umur : 4 tahun 8blan
6. Tempat Tinggal Saat Ini : Kp. Cibuntu
7. Desa/Kelurahan : Sukaluyu
8. Kecamatan : Kalibunder
9. Telp/HP : 0857 2496 9689
10. Pekerjaan :-
11. Alamat Tempat Kerja :-
12. Orang tua/Saudara dekat yang dapat dihubungi : Permas Marsita

III. RIWAYAT SAKIT

1. Tanggal mulai sakit(Demam) : 25 Desember 2017
2. Keluhan utama yang mendorong untuk berobat : Panas, nyeri tenggorokan
3. Gejala dan tanda sakit
a. Demam : Ya/Tidak Tanggal: 25 Desember 2017
b. Sakit Kerongkongan:Ya/ Tidak Tanggal: 25 Desember 2017
c. Sesak Nafas : Ya/Tidak Tanggal: -
d. Pseudomembran: Ya/Tidak Tanggal : 26 Desember 2017
e. Gejala lain:Ya/Tidak (Batuk, Pilek,Panas)
4. Setatus imunisasi Difteri
a. Belum pernah b. sudah,berapa kali: 3x c. tidak tahu
5. Jenis spesimen yang diambil
a. Tenggorokan b. Hidung C.Keduanya
6. Tanggal pengambilan Spesimen: 26 Desember 2017 No.Kode
Spesimen:261217/lab/88884710(dengan Hasil Positif bakteri batang Berhalter) hasil
tanggal 26 Desember 2017
IV. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Penderita Berobat Ke:
a. Rumah Sakit: Ya/Tidak : RSUD Jampangkulon
b. Puskesmas : Ya/Tidak : PKM Kalibunder
c. Dokter Praktek Swasta: Ya/Tidak :-
d. Perwat/Bidan :Ya/Tidak :-
2. Antibiotik : AZITROMISIN 1X150 mg (Po)
3. Obat Lain : ELKANA CL 1X1. PARACETAMOL ( iv)
4. ADS : 60.000 (Belum Ada)
5. Kondisi Kasus Saat Ini:
a. Masih Sakit (dirawat diruang pasir putih)
b. a. Sembuh b.Meninggal
V. Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir apakah penderita pernah berprgian?
a. pernah b. tidak pernah c. tidak jelas
2. dalam 2 minngu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
teman/saudara yang sakit/meninggal dengan gejala yang sama
a. pernah b. tidak pernah c. tidak jelas
3. dalam 2 minngu terakhir apakah pernah menerima tamu yang sakit dengan gejala yang
sama:
a. pernah b. tidak pernah c. tidak jelas
jika pernah darimana………………………………………………………………………………………………..

VI. KONTAK KASUS

Hubungan Status Hasil
No Nama Umur Profilaksis
dengan kasus imunisasi Lab
1 H. EMPUD 60 KAKEK
2 ASAM 55 NENEK
3 ASEP 32 AYAH
4 PERMAS MARSITA 26 IBU

VII. INFORMASI LAINNYA

1. Sudah dilakukan tindakan penyelidikan epidemiologi kepada kasus yang dirawat di RSUD
Jampangkulon
2. Penyelidikan Epidemiologi ke tempat tinggal kasus dan sekolahnya akan dilakukan pada
tanggal:……………..
3. Ada/Tidak ada kasus yang sama sebelumnya pada daerah tersebut/tempat tinggal
kasus
4. Sudah diberikan profilaksis pada …… orang kontak erat
5. Mengajukan permohonan vaksin Td Ke dinas Kesehatan Kab Sukabumi
6. Mengaktifkan Surveilens ketat terhadap kasus baru atau kontak erat yang memiliki
gejala suspect difteri.
7. Meningkatkan cakupan imunisasi DPT di Kecamatan Kalibunder terutama dilokasi sekitar
kasus.