PERIHAL : HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENDERITA DBD

TANGGAL :
NAMA PETUGAS : PUSKESMAS : WEDARIJAKSA I
KECAMATAN : WEDARIJAKSA KABUPATEN : PATI

I. PENDERITA
Nama Penderita :
Nama Orang Tua :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
Tgl. Mulai Sakit :
Tgl. Dirawat :
Tgl sembuh/ Meninggal :
Diagnosa :
Sekolah/Bekerja di :

II. PENCARIAN PENDERITA LAIN

1. Disekitar rumah penderita sejak 3 minggu yang lalu sampai dengan sekarang apakah ada
penderita lain dengan gejala-gejala penyakit seperti DBD (ada / tidak)

Mulai Dirawat Diagnosa

No Nama / Bulan L/P Umur Alamat
Sakit tgl di TDBD DBD DSS
1

2. Jumlah Spesimen yang diambil untuk pemeriksaan adalah : ……… penderita / orang

III. HASIL SURVEY ENTOMOLOGI

1. Jumlah rumah yang diperiksa rumah, yang positif jentik rumah (HI : %)
2. Jumlah bejana (kontainer) yang diperiksa bejana. Yang positif jentik ( CI : %)
3. Dalam waktu 1-2 minggu sebelum sakit apakah penderita pernah pergi ke wilayah lain
(Ya / tidak). Dimana :
IV. PENYULUHAN PSN
1. Jumlah keluarga yang diberi penyuluhan PSN keluarga
2. Jumlah sekolah yang diberi penyuluhan PSN …………… sekolah
V. HASIL ANALISA EPIDEMIOLOGI
1. Jumlah penderita DBD dalam wilayah kurang lebih 100 rumah, selama 3 minggu berturut-turut ada 2
penderita atau lebih ( Ya / Tidak )
2. Jumlah penderita DBD ada 1 orang (kurang dari 2) dan 3 lebih dari 10 orang (Ya / Tidak)
Apabila Ya, maka wilayah tersebut termasuk wilayah potensial penularan.
VI. TINDAKAN DINI YANG DIAMBIL
1. Apakah jawaban pada V. 1. adalah YA, maka perlu diadakan fogging.
Meliputi rumah, disertai gerakan PSN.
2. Apabila jawaban pada V. 2 adalah YA, maka perlu diadakan gerakan PSN. Meliputi Rumah
yaitu di …
Pilih jawaban antara 1 dan 2 dan coret yang tidak perlu.
Pati, …
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wedarijaksa I Pelaksana,

Suroso, SKM Maryam Karlina, A.Md.Kes

NIP 19680621 199103 1 004 NIP. 19970715 202012 2 016