BUKU LOG KEPANITERAAN KLINIK PENDIDIKAN PROFESI

DOKTER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

HASANUDDIN MAKASSAR
2019
 PENGKAJIAN RAWAT INAP MEDIS ANAK

Nama : By. Ny. IW riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Alamat : kompleks kesehatan Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1………………… ……………………… …………………….
Dikirim : IRD
2………………… ……………………… …………………….
Diagnosa : Community Acquired Pneumonia (CAP)
3………………… ……………………… …………………….
Umur : : 2 bulan, 22 hari 4………………… ……………………… …………………….
Lahir Tgl : 30-5-2022
Cukup Kurang Bulan : Cukup Bulan
Dirumah/ RB/ RS : RS
Ditolong Oleh : Dr. Bidan Dukun

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu pasien ANAK (Ke…..dan ……. Anak) keguguran…… kali
Lamanya penyakit :
Anak perempuan usia 2 bulan 22 hari masuk rumah sakit NO SEX TGL LAHIR SEHAT/SAKIT APA KARENA
dengan keluhan sesam napas yang diperhatikan sejak 1 minggu 1 L 22/10/2001 Sehat
sebelum masuk rumah sakit, memberat sejak 1 hari lalu. Tidak 2 P 10-5-2010 Sehat
batuk. Tidak demam. Tidak kejang. Ada muntah frekuensi 2 kali, 3 P 10-3-2022 Sakit Community Acquired
isi susu tidak menyemprot. Anak sementara dipuasakan. BAB 4 Pneumonia (CAP)
biasa, kuning. BAK lancar, kuning. Riwayat rawat inap di RS 5
Tadjuddin Chalid 1 bulan lalu selama 1 minggu dengan diagnosa
pneumonia dan mendapat obat antibiotik. Riwayat biru tidak
ada. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau
penderita post berobat tuberkulosis ada, yaitu auah pasien, AYAH IBU
tuntas pengobatan tuberkulosis sejak 7 tahun yang lalu. Nama : Muh. Akbar Nurul hikmah
Riwayat demam >2 minggu tidak ada. Riwayat batuk >3 minggu Tgl. Lahir : 24/01/1977 13/08/1978
tidak ada. Riwayat berat badan sulit naik tidak ada. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta IRT
dengan penghuni rumah perokok tidak ada. SMA
Pendidikan Terakhir : SMA
KESEHATAN
Ayah : Sehat
Riwayat Alergi : Tidak Ada
Ibu : Sehat
Mengamati Tangan. : 2 bulan
Keluarga Lain :Sehat
Meraih benda :belum
Tengkurap Sendiri : belum PEDIGREE

MAKANAN
ASI : Pernah Sampai Umur
Tidak Pernah
BELUM TIDAK
STATUS IMUNISASI 1 2 3 4 5 Masuk Bagian Anak Ke 1 kali
BCG PERNAH √ TAHU tanggal 29-5-2022
HEPATITIS √ Jam Meninggal tanggal
POLIO √ Jam Pulang tanggal
DPT √ Jam Sembuh /tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Campak √
HIB √
IPD/Pneumokokus √ Dirawat selama bulan hari jam
Varicella √ DIAG NOSIS
Typhoid √ 1 Community Acquired Pneumoni
Lain-lain √ 2
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA 3
Difteri - Varicella - 4
Tetanus - Diare Ma kssar, : Tgl : …………………………………………… Jam : ………………
Pertusssis - Kejang
Demam Typhoid - Hepatitis
Tuberculosis - Morbilli
Ashma Bronchiale - Malaria
Ikterus Neonatorum - Lain-lain Nama dan tanda tangan Dokter

Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam peenulisan diiaagnosa, ttindakkan & obat serta ditulis dengan benar dan jelas
 PEMERIKSAAN FISIS NAMA : Rafiq Kasim No. Rekam Medis : 971317
Tgl Lahir : 01/11/2019 L/P Ruangan : Pinang 1
PERTAMA

BB : 3,5 Kg - Payudara : tidak ada kelainan

PB/TB : 53 Cm - Jantung :
LLA : 8 Cm PP : ictus cordis tidak nampak
Lingkar Kepala : 38 Cm normal 35-41 PR : thrill tidak teraba
Lingkar Dada : 40 Cm PK : batas jantung dalam batas normal
Lingkar Perut : 43 Cm PD : bunyi jantung I/II normal, tidak ada bising jantung
BB/TB : Terletak di atara – 2 SD s/d 2 SD (gizi baik )
TB/U : Antara -2 SD dan 3 SD (perawakan normal) - Paru :
BB/U : terletak diantara -2 SD s/d 2 SD PP : simetris kiri dan kanan
(berat badan
Status Gizi normal) : Gizibaik PR : fremitus raba kiri sama dengan kanan
K.U : Lemah/GCS 15/ Gizi buruk PK : sonor di seluruh lapangan paru
Tekanan darah : 90/60 Nadi: 136x/menit Pernapasan :70x Suhu : 36,9 Spo2: 92% via PD : bunyi napas vesikuler, rhonki ada pada kedua lapangan paru dan
nasal kanul : 98 wheezing tidak ada
Pucat : tidak ada
Ikterus : tidak ada ABDOMEN :
Kulit : tidak sianosis PP : ikut gerak nafas
edema : tidak ada
PD : Peristaltik ada kesan normal
Kepala : normocephal PR : nyeri tekan tidak ada
Muka : tidak Lien : tidak teraba
dismorfik Rambut :
hitam
Ubun-ubun Besar : belum menutup Hati : tidak teraba
Telinga : tidak ada otore
mata : tidak ada konjungtivitis Massa : tidak
Hidung : rhinorea tidak ada teraba
Biber : kering tidak ada PK : Tympani
Lidah : kotor tidak ada Kelenjar2 Limfa : Limfadenopati tidak
Mulut : tidak ada stomatitis ada Alat Kelamin :
Gigi :belumada tidak ada kelainan Status Pubertas :
Tenggorok : hiperemis A1M1P1
Tonsil :T1_T1 tidak hiperemis Anggota gerak : tidak ada kelainan
Leher : tidakada kaku kuduk
Kol Vertebralis : Scoliosis dan gibbus tidak ada
Refleks Fisiologis :
KPR : normal/normal BPR :
THORAKS :
- Bentuk : simetris normal/normal APR : normal/normal TPR
kiri dan kanan : normal/normall Reflek Patologik : chadox reflex
negatif

RESUME PASIEN :
Anak perempuan usia 2 bulan 22 hari masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit memberat sejak 1 hari yang lalu ada
muntah sebanyak 2 kali Riwayat rawat inap di rs tjadin chalid 1 bulan selama 1 minggu dengan diagnosa pneumonia dan mendapat obat antibiotic Riwayat kontak
dengan penderita batuk lama atau penderita post berobat tb ada yaitu ayah pasien, tuntas pengobatan tuberculosis sejak 7 tahun yang lalu

Hasil lab 30/5/2022

GDS : 105 • Riwayat kontak : 0
Wbc : 16.400 ul
UR/CR : 18/0,25 mg/dl • Batuk : 0
Mcv :89
SGOT /SG • Demam : 0
Mch : 29
PT : 57/50 • Gizi : 0
Hb : 11,0 gr/dl
ALBUMIN : 4,1 • Limfadenopati : 0
PLT: 776.000
NA/K/CL : 143/4,0/10 • Mantoux test : belum
• Pembengkakan sendi : 0
Foto thorax Rs tjadin chalid 24/042022
• Foto thorax :1
Kesan pneumonia
Nilai total : 3

PENILAIAN NY ERI
Nyeri Tidak Ya: Onsel : Akut kr onis

Frekuensi : …………………… Skala Nyer : …………………(metode : NRS/BPS/FLACC/NIPS)

Pencetus : …………………… Lokasi Nye : ……………………
Gambaran Nyeri : …………………… Durasi : ……………………
DIAGNOSIS KERJA :
- Comunitty acquired pneumoni

ANJURAN :
- Jamin hidrasi
- Atasi demam
- Atasi sesak
- Atasi infeksi
-

TATALAKSANA :
• O2 1-2 liter / menit via nasal kanul
• Ceftriaxone 350 mg/12jam/intravena
• Gentamicin 9 mg/ /12 jam/intravena
• Paracetamol infus 350mg / 8 jam / IV
• Kebutuhan cairan harian holiday segar 350 ml / hari - 20% (distress napas )= 280 ml/hari
• Enteral : stop intake oral NGT dekompresi
• Parenteral : dextrose 5%

RESEP
R/ paracetamol vial mg No
R/ gentamicin vial No. V I
∫ 9 mg / jam IV ∫ 350mg/24 jam
— —
R/ ceftriaxone vial No. I
∫ 350 mg /24 jam IV
—

TANDA TANGAN
DOKTER JAGA/MERAWAT PASIEN : 1.
DOKTER PEMBIMBING : 2.

KETERANGAN :
- Dokter Jaga/Merawat pasien adalah Residen yang melihat/bersama Ko-Ass melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang dijadikan status
- Dokter pembimbing adalah Residen yang memberikan diskusi mengenai cara penulisan
status dan teori penyakit dan penatalaksanaan pasien yang dijadikan diskusi.

Kasus Pendek
 Nama :by ny indrawati
Tgl Lahir : 10-03-2022 L/P
No. RM : 98015

Ruangan : PINANG 1 Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan

Tgl/ Jam Profesi S (Subjective) O (Objective)

A (Assesment) P (Planning) Verifikasi
Instruksi Petugas

Subjektive
31/05/2022 bayi masih sesak tetapi tidak demam, tidak
05.00 kejang, tidak batuk, tidak munda. Buang air lancer -oksigen 1-2
kuning, buang air besar biasa kuning liter/menit via nasal
objective kanul
Keadan umum:sakit sedang - kebutuhan cairan
Td: 90/60 harian : holiday segar
Nadi:130X/menit 20% (distress napas )
Nafas:50X/menit 350ml-20% =
Suhu:36,8CC 280ml/24 jam
SPO2:98% via nasal kanul 1 LPM. 1. cefriaxine 350 mg/
Ad 24 jam / IV
Paru 2 . Gentamicin 9 mg /
ada retraksi subcostal, intercostal ada punctum 12 jam /IV
ex cavatum, bunyi nasaf vesikuler ada rhonki di 3. paracetamol 350
kedua lapangparu. Wheezing tidak ada mg / 8 jam / IV ( jika
Jantung : suhu lebih dari 38,5 cc
bunyi jantung I/II murni regular, bising jantungt )
tidak ada enteral : stop intake
Abdomen : oral dekompresi
parenteral : infus
peristaltic kesan normal.hepar dan lien tidak
dextrose 5%
teraba
Ekstramita:
akral hangat CRT < 3detik

assessment
community acquired pneumoni
planning
jaminan oksigenasi
jamin hidrasi
atasi infeksi
.
 Nama :by ny indrawati
Tgl Lahir : 01/11/2019 L/P
No. RM : 971317

Ruangan : PINANG 1 Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/ Jam Profesi Tanda Tangan

S (Subjective) O (Objective)
A (Assesment) P (Planning)
Verifikasi
Instruksi Petugas
DPJP
Wheezing tidak ada
22/03/2022 Subjektive
06.00 bayi masih sesak tetapi tidak demam, tidak jantung
kejang, tidak batuk, tidak munda. Buang air bunyi jantung I/II murni regular, bising jantung
lancer kuning, buang air besar biasa kuning tidak ada
instruksi
abdomen
objective -oksigen 1-2
peristaltic liter/menit
kesan via
normal.hepar dan lien tidak
keadan umum:lemah nasal kanul
teraba
- kebutuhan cairan harian :
nadi 132X/menit,
holiday segar 20% (distress
nafas 48X/menit napas ) 350ml-20% =
ekstramitas
280ml/24 jam
suhu 36,7 CC akral hangat CRT < 3 detik
1. cefriaxine 350 mg/ 24
SPO2 99% via nasal kanul 1 LPM. assesment
jam / IV
2 . Gentamicin
community 9 mg / 12pneumoni
acquired
jam /IV
planning
paru 3. paracetamol 350 mg / 8
jaminan
jam / IV oksigenasi
( jika suhu lebih
ada retraksi subcostal, intercostal ada
jamin hidrasi
dari 38,5 cc )
punctum ex cavatum, bunyi nasaf vesikuler
atasi infeksi
enteral : stop intake oral
ada rhonki di kedua lapang paru NGT dekompresi
parenteral : infus KAEN 3 B
11,6 mg / 24 jam/IV
 HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan
CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP

Subjektive
bayi masih sesak tetapi tidak demam, tidak
kejang, tidak batuk, tidak munda. Buang air
lancer kuning, buang air besar biasa kuning

objective
keadan umum:lemah
nadi 130X/menit
nafas 46X/menit,
suhu 36,8 CC instruksi
SPO2 98% via nasal kanul 1 LPM -oksigen 1-2 liter/menit via
nasal kanul
paru - kebutuhan cairan harian :
holiday segar 20% (distress
ada retraksi subcostal, intercostal ada punctum napas ) 350ml-20% =
ex cavatum, bunyi nasaf vesikuler ada rhonki di 280ml/24 jam
kedua lapang paru. Wheezing tidak ada 1. cefriaxine 350 mg/ 24
jam / IV
jantung 2 . Gentamicin 9 mg / 12
jam /IV
bunyi jantung I/II murni regular, bising jantung
3. paracetamol 350 mg / 8
tidak ada jam / IV ( jika suhu lebih
abdomen dari 38,5 cc )
peristaltic kesan normal.hepar dan lien tidak enteral : stop intake oral
teraba NGT dekompresi
ekstramitas parenteral : infus KAEN 3 B
11,6 mg / 24 jam/IV
akral hangat CRT < 3 detik

assessment
community acquired pneumoni
planning
jaminan oksigenasi
jamin hidrasi
atasi infeksi