MR. 3a/ANAK/R.

I/D/2016

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Jl. Tanah Tinggi.  0921- 3121281, FAX: 3121777 Kode Pos 97715
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK
Nama : L/P No.RM : Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi):
Alamat : Tlp : Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
Dikirim : 1. ……………….. ……………….. ………………..
Diagnosa : 2. ……………….. ……………….. ………………..
Umur : Bangsa Suku:
Lahir Tgl : BB: PB: 3. ……………….. ……………….. ………………..
Cukup Kurang Bulan : 4. ……………….. ……………….. ………………..
Dirumah/RB/RS : Susah Biasa
Ditolong oleh : dr. Bidan Dukun
Agama :
Riwayat Penyakit diberikan oleh: ANAK (ke……..dari……..Anak) Keguguran……….kali
Lamanya penyakit:

NO SEX TGL SEHAT/SAKIT APA KARENA

LAHIR
1
2
3
4
5

AYAH IBU
Nama :
Riwayat Alergi Tgl Lahir :
Mengamati tangan Satu suku kata Pekerjaan :
Meraih Benda Menunjuk satu gambar Pendidikan Terakhir :
Tengkurap sendiri Gigi Pertama
MAKANAN KESEHATAN
Asi: Pernah: Sampai Umur Ekslusif/Tidak Eksklusif Ayah :
Tidak Pernah: Ibu :
Keluarga Lain :
STATUS BELUM TIDAK
1 2 3 4 5
IMUNISASI PERNAH TAHU
BCG PEDIGREE
Hepatitis B
POLIO
DPT
Campak Masuk Bagian Anak ke kali
HIB Tanggal jam
IPD/Pneumokokus Meninggal Tanggal jam
Pulang tanggal Jam
Vancella
Sembuh/Tidak sembuh/permintaan/Pindah ke
Typhoid
Lain-Lain __________________________
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Difteri Varicella
Dirawat selama Bulan Hari Jam
Tetanus Diare
Pertussis Kejang DIAGNOSIS
Demam Typoid Hapatitis 1.
Tubercalosis Morbili 2.
Asma bronchiale Malaria 3.
Ikterus Neonatorum Lain-Lain 4.____________________________________________________
 Ternate: Tgl…………………………….…jam:……………………

__________________________
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Saran untuk tidak menggunakan singkatan dalam penulisan diagnose tindakan & obat serta ditulis dengan benar dan jelas