PENGKAJIAN

Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No Reg :
Diagnosa Medis : P.....Ab..... post partum / post sc hari ke........

2. KELUHAN UTAMA
- Saat MRS :

- Saat Pengkajian :

3. RIWAYAT KESEHATAN
- Penyakit yang lalu :

- Penyakit sekarang :

- Penyakit Keluarga :

4. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN

Riwayat Menstruasi
Amenorhea : Teratur/tdk :
Menarche : Dismenorhea :
Lama : Flour Albus :
Banyak :
Siklus :
 5. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No Tgl/Bln/Thn Usia Tempa Jenis Penol Peny Anak Nif Us Hid
Persalinan Keha t Persali ong ulit J B P as ia up/
milan Persali nan KB B an Mat
nan ak i

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. Riwayat Kehamilan ini : G.....P.....Ab.....
b. HPHT :............ TP :..................
c. Usia Kehamilan:........................
d. Keluhan hamil muda :.......
e. Kapan terasa gerakan awal........
f. ANC......x, di.............
g. Status imunisasi TT........
h. Terapi yang pernah diberikan...
i. Penyuluhan yg pernah didapat......

7. RIWAYAT PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

Tempat Persalinan:.............Penolong:....................Jenis Persalinan
spontan/tindakan.............atas indikasi................Komplikasi:.........(partus
lama, KPD,PER/PEB)
Plasenta lahir spontan/
manual......lengkap/tidak.......ukuran.....cm,berat......gr,panjang tali
pusat.....cm
Perenium : Utuh/ ruptur (derajat 1/2/3/totalis )
Epidemiologi (Medialis/ lateralis/ mediolateralis)
Perdarahan : Kala I : ......................cc
Kala II    : ...................cc
Kala III : ...................cc.
Kala IV : ...................cc
Tindakan Lain :   Infus  : ....................
Transfusi darah : .....................
Lama Persalinan : Kala I : .............................jam, ..................menit
Kala II : ..........................jam.....................menit
Kala II : ..........................jam ....................menit
 Kala IV : ........................jam......................menit
 Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir Tanggal : ........................jam...........................
Masa Gestasi : ......................minggu
BB/ PB lahir : .........................gram / ..................cm
Apgar :………………………………………
Cacat bawaan : .....................................
Rawat gabung : ....................................

8. RIWAYAT KB

9. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia.....berapa kali......
Jarak perkawinan & kehamilan pertama.......th

10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

11. LATAR BELAKANG SOSIAL BUDAYA

12. POLA AKTIFITAS

Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Cairan & Makanan

2. Eliminasi

3. Istirahat & Tidur

4. Personal hygiene
5. Aktivitas

6. Pola Sexualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM :
- Kesadaran
- TTV

- TB
- BB (sebelum & saat hamil)
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala

- Rambut

- Mata

- Hidung

- Mulut

- Telinga

b. Pemeriksaan Leher

c. Pemeriksaan Thorax

- Payudara

- Paru

- Jantung

d. Pemeriksaan Abdomen
- TFU

- His/Kontraksi

e. Pemeriksaan Ekstremitas
 f. Pemeriksaan Genetalia
- Kebersihan vulva

- luka jahitan perineum

- Lochea,

- volume perdarahan

g. Pemeriksaan Integumen

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

b. Terapi

c. Kesimpulan