Format Pengkajian Ibu Dengan Gangguan Sistem Reproduksi

Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang .....................

Rumah Sakit ...........................................

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Tanggal Pasien Datang :
Jam Pasien Datang :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dgn klien :
B. Riwayat Kesehatan Umum
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

Ibu P....A....

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

5. Alergi

6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

7. Riwayat sosial
8. Personal hygiene
Sebelum sakit Selama sakit
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Masalah/keluhan :

9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Masalah/keluhan :

10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Selama sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah/keluhan : Masalah/keluhan :

11. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum sakit:

Selama sakit :

Masalah / keluhan :

12. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit
Tidur siang :
Tidur malam :
Selama sakit
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah/keluhan :

13. Pengetahuan tentang kesehatan perempuan dan penyakitnya

 14. Adaptasi psikologis terhadap penyakitnya, meliputi :
 Persepsi ibu terhadap penyakit :
 Dukungan suami/keluarga :

15. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan (kegiatan ibadah, mitos yang
dipercaya berhubungan dengan penyakitnya)

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus : P................. A................
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Lama haid :
c. Siklus haid :
d. Jumlah :
e. Keluhan :

2. Riwayat pernikahan
a. Status : menikah/tidak/janda
b. Umur waktu menikah yang pertama kali :
c. Berapa kali menikah :
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Umur Jenis kelamin Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas

anak saat ini
Umur & Jenis, Menyusui,
mslh penolong, mslh dlm
kehamilan mslh dlm nifas
persalinan,
kondisi bayi
saat lahir

2.

3.

4.

4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan :
b. Lama penggunaan :
c. Alasan dilepas :
d. Keluhan :
e. Rencana KB yang akan datang :

D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. o C
Nadi : .............. x/mnt
Rr : ..............x/mnt
 BB sebelum sakit : ............. kg
BB saat sakit : ………. kg
TB : ............. cm
IMT (BB (dalam kg)/TB 2(dlm meter)) :..............................

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala/rambu
t :
Inspeksi :
Palpasi
Muka
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :

Mulut dan gigi

Inspeksi : Epulis, hiperemi,
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru & :
jantung
Auskultasi paru :
& jantung
Payudara
Inspeksi :

Palpasi :
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Genetalia dan
anus
Inspeksi : Tanda chadwick, keputihan, hemoroid
Palpasi :
Pemeriksaan : Bila perlu
Dalam
 Ekstremitas
Atas : Edema, pucat, capilary refill
Bawah : Edema, reflek patela, varises
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (tanggal pemeriksaan dan hasil serta nilai normal ditulis)

2. Foto rontgen (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis) = bila ada

3. USG (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

4. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulis lengkap)

5. Lain - lain

Pekalongan, ………………........
Pengkaji,

(....................................................................)
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1......................................................
2.....................................................;
3......................................................;
4........................................................
5.......................................................
6.......................................................
7.......................................................

B. Data Objektif (DO)

1......................................................
2.....................................................;
3......................................................;
4........................................................
5.......................................................
6.......................................................
7.......................................................

III. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi
Subjektif :

1
Objektif :

Subjektif :

Objektif :

Subjektif :

3
Objektif :

Subjektif :

4
Objektif :
 IV. PRIORITAS MASALAH (Problem berhubungan dengan Etiologi, disusun berdasarkan
prioritas)
1.................................................
2.................................................
3.................................................
4.................................................

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosa keperawatan ditulis lengkap dan no sesuai

dengan prioritas masalah)

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Ja Keperawatan dan Kriteria Hasil
m
1. P berhubungan Rencana tujuan Terdiri dari mandiri dan
dengan E, ditandai disusun sesuai kolaborasi
dengan dengan format
(S) : ................. S P K K W dan
membuat kriteria
hasil harus
memenuhi kriteria
SMART
VI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

DIAGNOSA

VII. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : No Register :
 Umur : Diagnosa Medis :

Tgl/Ja
Diagnosa Keperawatan Perkembangan (S O A P) Paraf
m