FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS DENGAN KASUS PATOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY ….. DENGAN………

A. Pengkajian
1. Indetitas
a. Identirtas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Sumber Biaya :
Tanggal Masuk :
Ruang Rawat Inap :
No Register :
Diagnosa Medik :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Keluhan Utama ( saat pengkajian)
P : ……………………………….
Q : ……………………………….
R : ……………………………….
S : ……………………………….
T : ……………………………….
2). Keluhan Penyerta : ……………………..
 3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : thn
Siklus : hari
Banyaknya : ( pemakaian pembalut)
Keteraturannya :
Lamanya : hari
HPHT :
Keluhan yang menyertai :
Perdarahan 3 bulan terakhir :

b. Riwayat Perkawinan
Kawin/ tidak kawin :
Umur ibu menikah :
Umur suami menikah :
Lama pernikahan :
Berapa kali menikah :

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

B. Riwayat Kebiasaan Sehari – Hari

( sebelum masuk RS/RB dan saat ini )
1. Pola Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Makanan yang tidak disukai :
Kebiasaan sebelum makan :
Perubahan berat badan 3 bulan terakhir
2. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
Bau
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
3. Pola personal hygiene
Penampilan secara umum ( pakaian, kuku, bau, dll )
Mandi
- Frekuensi : x/hr

Oral hygiene

- Frekuensi : x/hr

Cuci rambut

- Frekuensi : x/hr
4. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : jam/hr
Tidur siang : ya atau tidak
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan :

5. Pola aktivitas
Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja :
Olaraga :
Kegiatan waktu luang :
Keluhan dalam beraktivitas :
 6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok
- jumlah :
- lama pemakaian :
Ketergantungan obat
- lama pemakaian :
- jumlah :
- keluhan :
- jenis obat :

C. Pemeriksaan Fisik ( inspeksi, palpasi, dan perkusi)

1. KU
2. Kesadaran
3. TTV ( TD, N, R, S )
4. BB/TB
5. Kepala ( rambut, muka, mata, hidung, telinga, mulut)
6. Leher
- pembesaran kelenjar tyroid
- lain – lain jelaskan
7. Dada
- payudara
perubahan warna kulit : ( ) ya, jelaskan ( )tidak
pembekakan mammae : ( ) ya ( ) tidak
nyeri tekan pada saat palpasi
warna aerola
papilla mammae : ( ) menonjol ( ) datar ( ) kedalam
colostrums : ( ) sudah keluar ( ) belum keluar
kebersihan aerola dan putting :
- abdomen :
Strie :
Linia nigra :
Bising usus :
Kondisi vesika urinaria :
 TFU :
Kontraksi uterus :

8. Genetalia
Labia mayora dan minora :
Kebersihan vagina :
Perineum :
jika terdapat jahitan perineum ( REEDA)
Lochea/ cairan yang keluar :
Pemakaian pembalut :
Perdarahan 3 bln terakhir
9. Ekstrimitas
- varises :
- edema :
- reflek patella :
10. Anus
Kebersihan :
Pembesaran hemmoroid :
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Darah Lengkap
2. Pemeriksaan Patologi ( jaringan dsb)
3. Pemeriksaan USG ( abdomen, transvaginal / VT dsb)
E. Pengobatan / Therapi
F. Data Fokus
G. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

H. Diagnosa Keperawatan
I. Rencana Keperawatan

No Hari/Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

J. Implementasi dan Evaluasi

No Dx. Kep Hr/tgl/ jam Implementasi Paraf Evaluasi

( hasil& respon)
S:
O:
A:
P:
 CONTOH ASKEP KETUBAN PENCAH DINI

A. Pengkajian
1. Indetitas
a. Identirtas Klien
Nama : Ny Ani
Umur : 25 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pedagang
Sumber Biaya : Pribadi
Tanggal Masuk : 4 Mei 2013
Ruang Rawat Inap : Cinta Kasih
No Register : 000987006
Diagnosa Medik : KPD

c. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Joko
Umur : 28
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan peganggsaan timur no 40 Bekasi
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Keluhan Utama ( saat pengkajian)
Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini karena ini merupakan kehamilan
yang ditunggu - tunggu dan takut dengan kondisi kehamilannya sekarang yang
mengeluarkan cairan yang tidak berhenti sejak tadi malam

3. Keluhan Penyerta : -
 4. Riwayat Obstetri
d. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 thn
Siklus : 28 hari
Banyaknya : kurang lebih 150 cc/ hari
Keteraturannya : teratur setiap bulan
Lamanya : 8 hari
HPHT : 11 – September - 2012
Keluhan yang menyertai : terasa pegal dipinggang

e. Riwayat Perkawinan
Kawin/ tidak kawin : menikah
Umur ibu menikah : 24 thn
Umur suami menikah : 27 thn
Lama pernikahan :1 thn
Berapa kali menikah :1 kali

f. Riwayat Persalinan dan Nifas : G1P0A0

5. Riwayat Penyakit
Riwayat Kesehatan Sekarang
ibu datang dengan keluhan keluar air dari kemaluannya sejak sore hari sebelum usianya
mencapai usia kehamilan 37 minggu

Riwayat Kesehatan Dahulu

( yang perlu ditanyakan : apakah ibu pernah terjatuh, atau menderita penyakit infeksi, apakah
BB ibu naik atau turun pada saat hamil ini)

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat hamil kembar atau
keturunan kembar.

b. Riwayat Kebiasaan Sehari – Hari

( sebelum masuk RS/RB dan saat ini )
7. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 x sehari
Nafsu makan : baik
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur dan buah
Makanan yang tidak disukai : semua makanan disuaki oleh klien
Kebiasaan sebelum makan : mencuci tangan dan berdoa

8. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi : 5-6 x perhari
Jumlah : kurang lebih 300cc
Warna : kuning jernih
Bau : khas
Keluhan : tidak ada keluhan pada saat BAK
BAB
Frekuensi : 1 x perhari
Warna : kuning
Konsistensi : padat
Keluhan : tidak ada keluhan pada saat BAB
9. Pola personal hygiene
Penampilan secara umum
penampilan klien baik, pakaian rapih, tidak tercium bau badan
Mandi
- Frekuensi : 2 x/hr

Oral hygiene

- Frekuensi : 2 x/hr

Cuci rambut

- Frekuensi : 3x seminggu

10. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : kurang lebih 5 jam/hr
Tidur siang : klien tidak tidur siang karena berjualan
Kebiasaan sebelum tidur : membaca buku
Keluhan : sering terbangun pada malam hari

11. Pola aktivitas
Kegiatan dalam pekerjaan
Waktu bekerja
Olaraga
Kegiatan waktu luang
Keluhan dalam beraktivitas
karena gerah
: klien berjualan di pasar
: dari jam 06.00 – 15.00
: jalan pagi setiap hari libur
: untuk beristirahat
: tidak ada keluhan

12. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : klien tidak pernah merokok
Ketergantungan obat
: klien tidak pernah mengkomsumsi obat
kecuali obat yang diberikan oleh dokter

c. Pemeriksaan Fisik ( inspeksi, palpasi, dan perkusi)

1. Kepala ( rambut, muka, mata, hidung, telinga, mulut)
2. Leher
- pembesaran kelenjar tyroid
- lain – lain jelaskan
3. Dada
- payudara
perubahan warna kulit : terdapat hiperpigmentasi sekitar

payudara

pembekakan mammae : tidak terdapat pembengkakan payudara

nyeri tekan pada saat palpasi : tidak teraba nyeri pada saat ditekan
warna aerola : coklat kehitaman
papilla mammae : menonjol
colostrums : belum keluar
kebersihan aerola dan putting : terlihat kotor disekitar aerola
- abdomen
Strie : terdapat strie gravidarum
Linia nigra : terdapat linia nigra disekitar abdomen
Bising usus : 13 x / mt
Kondisi vesika urinaria : kosong karena klien baru BAK
TFU : 2 jari di bawah prosesus xipodeus, posisi
 janin preskep, DJJ 130 x/mt, terakhir
ibu merasakan gerakan janin pada sore
hari sebelum keluar air
Kontraksi uterus : klien mengatakan terasa mulas sejak
keluar air dari kemaluannya
4. Genetalia
Kebersihan vagina : vagina tampak kotor, terdapat lendir kecoklatan, keluar
air sejak sore, pada saat dilakukan pemeriksaan dalam
didapatakan pembukaan 3 cm
5. Anus
Kebersihan : anus tampak kotor
Pembesaran hemmoroid : tidak terdapat hemoroid

6. Ekstrimitas
- varises : tidak terdapat varises
- edema : terdapat edema pada daerah kaki
- reflek patella : positif
7. Pemeriksaan Diagnostik : USG, pemeriksaan Hb
8. Pengobatan / Therapi : amoksan 500mg 3x hr

9. Data Fokus ( anda lengkapi sesuai dengan masalah yang muncul pada klien )
10. Analisa Data ( sesuai masalah )

No Data Masalah Etiologi

11. Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invansif, pemeriksaan vagina
berulang.

12. Rencana Keperawatan

No Hari/Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 4 Resti infeksi Infeksi  lakukan  penggulangan
mei maternal b/d maternal pemeriksaan vagina pemeriksaan
2013 prosedur tidak terjadi awal, ulangi bila vagina
invasive, pola kontraksi atau berperan
 pemeriksaa prilaku ibu dalam insiden
n vagina menandakan infeksi
berulang kemajuan saluran
 gunakan teknih asendends
aseptic selama  mencegah
pemeriksaan vagina pertumbuhan
bakteri dan
 pantau TTV kontaminasi
 dalam 4 ja
setelah
membrane
rupture,
insiden
koriomnitis
meningkat
secara
progresif
dengan waktu
yang
ditunjukkan
melalui TTV

13. Implementasi dan Evaluasi

No Dx. Hr/tgl/ Implementasi Paraf Evaluasi

Kep jam ( hasil& respon)
1 1 Senin, 4 Melakukan pemeriksaan S:
mei 2013 dalam menggunakan O:
Jam tehnik steril A:
20.00 P:
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA
BAYI BARU LAHIR

No Register : …………… Ruang / Kamar :…………

Tanggal Masuk : …………… Tanggal Pengkajian : …………

A. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Bayi
a. Nama :
 b. Tanggal Lahir :
c. Jam :
d. Jenis Kelamin :
e. Berat Badan :

2. Identitas Ibu 3. Identitas Ayah

a. Nama : Nama :
b. Umur : Umur :
c. Pendidikan : Pendidikan :
d. Pekerjaan : Pekerjaan :
e. Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa:
f. Golongan darah: Golongan drh:
g. Alamat : Alamat :
h. Agama : Agama :

B. Riwayat Persalinan
1. G…………… P………………… A………………
2. Lamanya Persalinan :
Kala I :…………. Jam…………….. menit
Kala II : …………. Jam …………….menit
Kala III : …………..Jam ……………. menit

Jumlah : ………… jam ……………..menit

3. Keadaan Air Ketuban : ………………………………

4. Waktu Pecahnya ketuban :……………………………
5. Jenis persalinan ( spontan, induksi, tindakan )
6. Lilitan tali pusat : ada/ tidak
7. Ditolong oleh :
8. Komplikasi Persalinan
Ibu ……………………………………………………………
Bayi …………………………………………………………..
9. Resusitasi
a. Penghisapan lendir : ya/ tidak Rangsangan : ya / tidak
b. Ambu : ya / tidak Lamanya : ya/ tidak
c. Massae jantung : ya / tidak Lamanya : ya / tidak
d. Intubasi indotraceal : ya/ tidak lamanya : ya/ tidak
e. Oksigen : ya / tidak Lamanya : ya / tidak
f. Therapi : ya / tidak
g. Keterangan : ya / tidak

C. Riwayat Penyulit Kehamilan

1. Perdarahan :
2. Preeklamsi :
3. Eklamsia
4. Penyakit kehamilan :
5. Lain – lain :

D. Kebiasaan waktu hamil

1. makanan :
2. obat – obatan :
 3. Merokok :
4. lain – lain :

E. Pemeriksaan fisik
1. APGAR Score
No APGAR Menit Ke I Menit Ke II
1. Frekuensi jantung
2. Usaha Nafas
3. Tonus Otot
4. Warna Kulit
5. Reaksi terhadap rangsangan
Jumlah

2. Keadaan Umum :
3. Tanda – Tanda Vital :
a. Suhu :
b. Pernafasan :
c. HR :

4. Antropometri
a. BB sekarang :
b. Panjang Badan :
c. Lingkar Lengan :
d. LIngkar dada :
e. LILA

5. Head to toe
a. Kepala : g. Dada :
b. Mata : h. Abdomen :
c. Mulut : i. Punggung :
d. Hidung : j. Ekstrimitas :
e. Telinga : k. Genetalia :
f. Leher : l. Anus :

F. Refleks – reflex
1. Moro :
2. Rooting :
3. Walking :
4. Grafhs/ plantars:
5. Sucking :
6. Tonic neck :

G. Kebutuhan sehari – hari :

1. Nutrisi
ASI : frekuensi………x/ hari, jumlah………..cc setiap kali pemberian
Susu tambahan…………. Freukensi………..x/hr, jumlah………cc setiap kali pemberian

2. Elminasi
BAB : meconium………., frekuensi……….x/hr, warna………konsistensi………
BAK : frekuensi…………x/hr, warna…………. Jumlah
 3. Istirahat Tidur
Jumlah waktu tidur…………./ hr, keadaan waktu tidur……………..

H. Data Penunjang

I. Pengobatan / terapi ( saat pengkajian )

J. Data focus

K. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

DO/ DS

L. Proiritas Masalah Keperawatan

II. Diagnosa Keperawatan

III. Rencana Keperawatan

NO Hari/ TGL Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

IV. Implementasi dan Evaluasi

NO Dx Kep Hari/ tgl/ jam Implementasi ( hasil & respon Paraf Evaluasi
S
O
A
P