FORMAT LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :
Kasus :

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :
No.Medical Record :
Ruang Rawat :
Tanggal Masuk :
Diagosa Medik :

b. Identitas Penanggung jawab

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

2. Riwayat Keperawatan

1
 a. Keluhan utama
(Keluhan/gejala yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan
saat pertama kali dilakukan pengkajian; karakteristik; waktu)

b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(Kronologi terjadinya gangguan kesehatan; pengaruh penyakit
terhadap pasien; gejala yang dirasakan; upaya yang telah
dilakukan).
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
(Penyakit masa kanak-kanak; status imunisasi; alergi;
pengalaman dirawat sebelumnya; pengobatan terakhir)
3) Riwayat Kesehatan Keluarga

c. Genogram (3 Silsilah)
(Dengan siapa tinggal & berapa jumlah anggota keluarga; adakah
yang menderita penyakit serupa; adakah yang menderita penyakit
menular/ genetik; efek bagi keluarga bila ada salah satu anggota
keluarga yang sakit)

d. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1) Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
(Adakah penggunanan rokok/ minum alkohol; pemeriksaan
kesehtan rutin; pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya
saat ini; persepsi pasien tentang tingkat kesembuhan)

2) Pola aktivitas dan latihan

(Kebiasan berkaitan dengan personal hygiene; aktivitas sehari-
hari selama perawatan;

Kemampuan Dibantu Perlu Tergantung/

No Mandiri
Perawatan diri sebagian dibantu tidak mampu

2
 orang lain
1 Mandi
2 Berpakaian
3 Mobilisasi di TT
4 Berpindah
5 Makan/minum

3) Pola Istirahat dan Tidur

(Durasi; frekuensi; kualitas; insomnia)

4) Pola nutrisi dan metabolik

(Pola kebiasan makan/minum; makanan/minum yang
disukai/tidak; penggunaan suplemen; jumlah makan/minum;
adakah nyeri saat menelan; BB 6 bulan terakhir; diet khusus;
nafsu makan; mual muntah; kesulitan menelan)

5) Pola eliminasi
(BAB: frekuesi, kesulitan, ada/tidak darah, penggunaan obat
pencahar; BAK: frekuensi, bau, warna, adakah disuria/nokturia/
inkontinensia)

6) Pola kognitif dan perseptual

(Pengkajian nyeri PQRST & cara yang dilakukan untuk
mengurangi nyeri; fungsi pancaindra & adakah menggunakan
alat bantu; kemampuan bicara & membaca)

7) Pola konsep diri

(Bagaimana klien memandang dirinya; apakah klien dapat
mengidentifikasi kekuatan yang ada pada dirinya dan
lingkungannya)

8) Pola koping

3
 (Adakah masalah utama selama masuk RS Ex., ekonomi;
kehilangan /perubahan yang terjadi sebelumnya; pandangan
terhadap masa depan; koping yang digunakan ketika ada
masalah)

9) Pola seksual-reproduksi
(Adakah masalah menstruasi; papsmear terakhir; adakah
perawatan payudara setiap bulan; adakah kesukaran dalam
berhubungan seksual; apakah penyakit saat ini mengganggu
fungsi seksual)

10) Pola peran berhubungan

(Peran pasien dalam keluarga dan masayarakat; adakah teman
dekat; siapa yang dipercaya jika ada kesulitan; bentuk
keterlibatan dalam masayarakat)

11) Pola nilai dan kepercayaan

(Agama; pendapat klien tentang hubungan manusia dengan
penciptanya; apakah pasien mengalami hambatan dalam
beribadah)

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum :Baik/Sedang/Kurang
Kesadaran : ...............................

Pengukuran Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : mmHg
Suhu : °c
Nadi : x/ menit
Pernafasan : x/ menit
BB/ TB : kg/cm BMI: .....

4
 Keadaan kulit
Warna :
Turgor :
Kelembaban :
Edema :
Kelainan :

2) Rambut dan Hygiene kepala

Bentuk Kepala :
Karakteristik Rambut :
Kebersihan Kulit Kepala :

3) Mata
Fungsi penglihatan :
Sklera :
Konjungtiva :
Pupil :
Palpebra :
Kebersihan :

4) Hidung
Fungsi penciuman :
Sekret :
Polip :
Kelainan :

5) Telinga
Fungsi pendengaran :
Kebersihan :
Kelainan :

6) Mulut dan Gigi

5
 Kemampuan bicara :
Keadaan bibir :
Keadaan Gigi :
Warna Lidah :
Dahak :
Bau napas :
Kelainan :

7) Leher
Pembesaran kelenjer Getah Bening :
Pembesaran Kelenjer Tyroid :
Peningkatan JVP :
Tonsil :

8) Dada/ Thorak/ Abdomen

 Paru-paru
I : Bentuk dada, kelainan bentuk dada, retraksi dada,
jenis pernafasan, keadaan kulit dada, kecepatan,
kedalaman
Payudara: kesemitrisan, luka, hiperpigmentasi,
pengeluaran, massa dll.
P : Kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri
tekan, massa, taktil fremitus
Pr : Bunyi paru
A : Suara paru

 Kardiovaskuler
I : Ictus cordis
P : Pulsasi, lokasi
Pr : Batas jantung
A : Bunyi jantung (S1, S2, mur-mur)

6
  Abdomen
I : Bentuk, warna kulit, jejas, ostomi, ukuran luka dll
A : Frekuensi peristaltik usus
Pr : Adakah udara, cairan, organ
A : Adakah massa, ukuran organ, nyeri tekan

9) Genito Urinaria
(Penggunaan alat bantu, kelainan, dan kebersihan)

10) Anus dan Rektum

(Hemoroid; peradangan; kelainan)

11) Ekstremitas atas dan bawah

(Kelengkapan; kekuatan otot; terpasang infus; pergerakan sendi;
pergerakan panggul; kelainan; dll)

f. Data Penunjang
- Laboratorium darah
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
..... ......

- Radiologi
- Lainnya

g. Terapi Medis
(Jelaskan dosis, cara pemberian, indikasi)

7
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DO:

DS:

2 DO:

DS:

3 DO:

DS:

4 DO:

DS:

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.
2.
3.
4.

8
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL (NOC) (NIC)
1.

2.

3.

4.

9
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Hari/tgl Implementasi Evaluasi TT
Keperawatan
1 *Mengacu pada S:
NIC O:
A:
P:

10