ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN

DI BANGSAL ANGGREK 3 RS Dr.MOEWARDI SURAKARTA

Tgl/Jam masuk RS :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode pengkajian :

Diagnosa Medis :

No. Registrasi :

PENGKAJIAN

I. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien :

Alamat :

Umur :

Agama :

Status Perkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

2. Identitas Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:
 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum

a. Kesadaran :

b. Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan Darah :

2) Nadi

- Frekuensi :

- Irama :

- Kekuatan :

3) Pernafasan

- Frekuensi :

- Irama :

4) Suhu :

2. Kepala

a. Bentuk Kepala :

b. Kulit Kepala :

c. Rambut :

3. Muka

a. Mata
1) Palpebra :
2) Konjungtiva :

3) Sclera :

4) Pupil :

5) Diameter pupil ki/ka :

 6) Reflek terhadap cahaya :

7) Penggunaan alat bantu penglihatan :

b. Hidung :

c. Mulut :

d. Telinga :
4. Leher
a. Kelenjar tiroid :
b. Kelenjar limfe :
c. JVP :
5. Dada
a. Paru

b. Jantung

c. Abdomen

6. Genetalia

7. Rektum
 8. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi/Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD):

 b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

3. Pola Eliminasi

a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan
Pencahar (Laktasif)
Keluhan
b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi

Jumlah Urine
Warna
Pancaran
Perasaan Setelah
Berkemih
Total Produksi Urin
Keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama

Perawatan
Intake Output Analisa
 a. Minuman cc a. Urine cc Intake : cc
b. Makanan cc b. Feses cc Output: cc

c. Cairan IV cc c. Muntah cc
d. IWL cc
Total cc Total cc Balance: cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat; 4: tergantung total

Selama Sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat; 4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang
Jumlah tidur
malam
Penggunaan obat
tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu
bangun
Kebiasaan sebelum
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental

b. Kemampuan penginderaan

c. Pengkajian nyeri

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ Citra tubuh

 b. Ideal diri

c. Harga diri

d. Peran diri

e. Identitas diri

8. Pola Hubungan Peran

9. Pola Seksualitas Reproduksi

10. Pola Mekanisme Koping

11. Pola Nilai dan Keyakinan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Tanggal/Jam Pemeriksaan Hasil
Hari/ Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Tanggal/Jam Pemeriksaan Hasil
VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Jam Kandungan Farmakologi
Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
VII.ANALISA DATA

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Jam
1.
No Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : No. CM :

Umur : Diagnosa Medis :

Hari / Tgl No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

Dx
Hari / Tgl No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : No. CM :

Umur : Diagnosa Medis :

Hari/Tgl /Jam N Implementasi Respon Ttd

o
Dx
S:
Hari/Tgl /Jam N Implementasi Respon Ttd
o
Dx
S:
XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. CM :

Umur : Diagnosa Medis :

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd