FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROFESI NERS 15

DISUSUN OLEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
1. Pengkajian di Bangsal Perawatan KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny./Tn

DENGAN (DIAGNOSA MEDIS
) DI RUANG RUMAH SAKIT

Tgl/Jam masuk RS :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode pengkajian :

Diagnosa Medis :

No. Registrasi :

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : (Inisial)

Alamat :

Umur :

Agama :

Status Perkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

2. Identitas Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk
Kepala
:
b. Kulit
Kepala
:
c. Rambut
:
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra :
2) Konjungtiva :
3) Sclera :
4) Pupil :
5) Diameter pupil ki/ka :
6) Reflek terhadap cahaya :
7) Penggunaan alat bantu penglihatan
:
b. Hidung :
c. Mulut :
d. Telinga :
4. Leher :
a. Kelenjar
tiroid :
 b. Kelenjar limfe:

c. JVP :

5 Dada (Thorax)
. a. Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
6. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :
7. Genetalia
:
8. Rektum
:
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

a. Bawah
 Kanan Kiri

Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi
(ABCD):

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan
Pencahar (Laktasif)
Keluhan
b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah Urine
Warna
 Pancaran
Perasaan Setelah
Berkemih
Total Produksi
Urin
Keluhan

c. Analisa Keseimbangan
Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman … a. Urine … cc Intake : …cc
cc b. Feses …cc Output: … cc
b. Makanan … c. Muntah … cc
cc d. IWL …
c. Cairan IV … cc
cc
Total …cc Total …cc Balance: …cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat; 4: tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang
Jumlah tidur
malam
Penggunaan obat
tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu
bangun
Kebiasaan sebelum
tidur
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Status mental

b. Kemampuan penginderaan

c. Pengkajian nyeri

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ Citra tubuh

b. Ideal diri

c. Harga diri

d. Peran diri .

e. Identitas diri
8. Pola Hubungan Peran

9. Pola Seksualitas Reproduksi

10. Pola Mekanisme Koping

11. Pola Nilai dan Keyakinan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tanggal/Jam Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Pemeriksaan Normal Hasil
VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Jam Kandungan Farmakologi
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

VII.ANALISA DATA
Nama : No. CM :

Umur : Diagnosa Medis :

No Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1.
 2.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

VIII. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari / NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl
1.

2.
IX. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
X. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd