LAMPIRAN STASE (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH) KMB

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan denganklien :
Alamat :
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
5. Genogram :

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Sebelum Selama
No Kebutuhan
Sakit Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB
b. Diet
c. Kemampuan
- mengunyah
 Sebelum Selama
No Kebutuhan
Sakit Sakit
- menelan
- bantuan total/sebagian
d. Frekuensi
2 e. Porsi makan
f. Makanan yang menimbulkan alergi
g. Makanan yang disuka
Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
 Bantuan total/sebagian
- intravena
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
b. Output
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah (dalam cc)
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur
c. Kesulitan memulai tidur
d. Gangguan tidur
e. Kebiasaan sebelum tidur
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian)
b. Gosok gigi (Frekuensi)
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari)
 Sebelum Selama
No Kebutuhan
Sakit Sakit
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik
b. Olahraga
c. Rekreasi
UNIVERSITAS CAHAYA ANGSA
E. Data Psikologis
Jelaskan keadaan psikologis pasien dari mulai keadaan umum, kecemasaan, tanda-
tanda kecemasaan (verbal dan nonverbal), konsep diri pasien.
F. Data Sosial
Bagaimana cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (perawat, dokter, dan
keluarga).
G. Data Spiritual
Bagaimana kepercayaan pasien kaitannya dengan penyakit yang sedang diderita?
Apakah pasien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya?
Bagaimana keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya?
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu)
b. Pulse (Nadi)
c. Respiratory (Pernafasan)
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
3. Kesadaran
a. Kualitatif
b. Kuantitatif
4. Sistem pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, sputum,
batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : bentuk dada
b. Palpasi : kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing finger
c. Perkusi : suara perkusi paru, batas paru
d. Auskultasi : jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor
5. Sistem kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi, toleran terhadap aktivitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara :
a. Inspeksi : sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature, nafas,
pucat, keringat, clubbing finger
b. Palpasi : apek jantung, nadi, (reguler/ireguler, kekuatan, frekuensi, irama),
JVP, oedema, asites
c. Perkusi : batas jantung
 d. Auskultasi : suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop,
6. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi, koordinasi, reflek (fisiologis dan patologis), postur,
kemampuan bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah proyektil,
pemeriksaan syaraf kranial.
7. Sistem pencernaan
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, pemeriksaan fisik dengan cara:
a. Inspeksi : distensi, kesimetrisan
b. Auskultasi : suara peristaltik, BU
c. Perkusi : distensi
d. Palpasi : asites, nyeri tekan, batas organ
8. Sistem muskuloskeletal
Jelaskan adanya deformitas, postur, kelemahan, nyeri, bengkak, penurunan
kemampuan mobilitas, penurunan fungsi, Range Of Motion (ROM)
9. Sistem integumen
Warna kulit, sianosis, oedema, status hidrasi, kelembaban kulit, keutuhan
kulit, luka, alergi, gatal
10. Sistem endokrin
Rambut, keringat, demam, palpitasi
11. Sistem genitourinaria
Periksa keadaan alat kelamin, nyeri, pemeriksaan rektal
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan (rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapy

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Indikator IR ER

Ket :
 V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P :
VI. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P :