RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU

Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau

Kalimantan Selatan 71111
Telp. (0517) 31075 – 31112 (IGD) Fax. (0517) 3107

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Dengan Hormat,,:

Nama : …………………………………………………………………..
Tanggal lahir : ………………………………………. ( laki-laki / Perempuan)
No. Rekam Medik : ………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………..
Indikasi di Rawat : ………………………………………………………………….
Diagnosis : …………………………………….. O2 ya ( ) Tidak ( )
Dokter Spesialis : ………………………………………………………………..
Rawat Inap di Ruang : ……………………………………………...Kelas :………..

Menyetujui
Penanggung Jawab Pasien Dokter Yang Mengirim

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU

Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau
Kalimantan Selatan 71111
Telp. (0517) 31075 – 31112 (IGD) Fax. (0517) 3107

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Dengan Hormat,,:

Nama : …………………………………………………………………..
Tanggal lahir : ………………………………………. ( laki-laki / Perempuan)
No. Rekam Medik : ………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………..
Indikasi di Rawat : ………………………………………………………………….
Diagnosis : …………………………………….. O2 ya ( ) Tidak ( )
Dokter Spesialis : ………………………………………………………………..
Rawat Inap di Ruang : ……………………………………………...Kelas :………..

Menyetujui
Penanggung Jawab Pasien Dokter Yang Mengirim