UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

LAMPIRAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Kebutuhan…………………………
1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan…………
1.2 Fisiologi sistem/Fungsi normal sistem………………
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem…………
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem…………

II. Rencana asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan……………….

2.1. Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

2.3. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

2.4. Nursing Care Planning (NURSING CARE PLANNING (NCP)
NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Indikator IR ER

Ket :
2.5. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P :

DAFTAR PUSTAKA
ASUHAN KEPERAWATAN(STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Genogram

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

 Sebelum Selama
No Kebutuhan
Sakit Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB
b. Diet
c. Kemampuan
- mengunyah
- menelan
- bantuan total/sebagian
d. Frekuensi
2 e. Porsi makan
f. Makanan yang menimbulkan alergi
g. Makanan yang disuka
Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
 Bantuan total/sebagian
- intravena
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
b. Output
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah (dalam cc)
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur
c. Kesulitan memulai tidur
d. Gangguan tidur
e. Kebiasaan sebelum tidur
5 Personal Hygiene
 Sebelum Selama
No Kebutuhan
Sakit Sakit
a. Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian)
b. Gosok gigi (Frekuensi)
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik
b. Olahraga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
Jelaskan keadaan psikologis pasien dari mulai keadaan umum, kecemasaan, tanda-
tanda kecemasaan (verbal dan nonverbal), konsep diri pasien, bagaimana
tanggapan pasien terhadap sakit yang dialami nya.
F. Data Sosial
Bagaimana cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (perawat, dokter, dan
keluarga).
G. Data Spiritual
Bagaimana kepercayaan pasien berkaitannya dengan penyakit yang sedang
diderita?
Apakah pasien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya?
Bagaimana keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya?
Apa yang di lakukan pasien selama sakit untuk kebutuhan spiritualnya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : baik, lemah, sangat lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu)
b. Pulse (Nadi)
c. Respiratory (Pernafasan)
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
3. Kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis, samnolen, apatis, delirium, coma.
b. Kuantitatif : GCS E......V.......M.......
4. Kepala dan muka
pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : kebersihan kepala (bersih/kotor) dan bentuk kepala dan muka
(simetris/tidak) distribusi rambut (banyak/sedikit), warna rambut
hitam/putih/merah).
b. Palpasi : keadaan rambut (rapuh/kuat) ada massa/tidak, ada nyeri
tekan/tidak, apakah ada tumor atau bekas luka/sikatrik.
5. Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit (putih, coklat), ada lesi/tidak, ada oedema/tidak,
ada peradangan/tidak.
b. Palpasi : turgor kulit cepat kembali/tidak, ada nyeri tekan pada kulit
/tidak.
6. Mata (penglihatan)
tujuan dari pemeriksaan mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi
mata. pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : Bola mata (simetris/tidak), Pergerakan bola mata normal/tidak,
refleks pupil terhadap cahaya normal/tidak, Kornea (bening/tidak),
Konjungtiva (anemis/tidak), sclera ada ikterik/tidak, ketajaman
pengelihatan normal/tidak, ada peradangan atau tidak.
b. Palpasi : adanya tekanan bola mata/tidak, ada nya nyeri tekan /tidak.
7. Hidung (penciuman)
Tujuan dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui keadaan, kebersihan,
bentuk dan fungsi hidung, pemeriksaan fisik dengan cara.
a. Inspeksi : Bentuk hidung (simetris/tidak), letaknya (simetris/tidak),
peradangan (ada/tidak), fungsi penciuman (baik/tidak), ada serumen/tidak,
ada cairan/tidak, ada polip/tidak, bernafas menggunakan alat bantu
pernafasan/tidak (oksigen) bila menggunakan oksigen pasien
menggunakan alat nasal kanul/simple mask/masker rebrething/masker non
reabrething,lihat berapa kebutuhan oksigen pasien.fungsi penciuman
normal/tidak di mana pasien dapat membedakan bau minyak angin atau
minyak wangi.
b. Palpasi : ada nyeri tekan, /tidak ada peradangan /tidak.
8. Telinga ( pendengaran )
a. Inspeksi : Bentuk daun telinga (simetris/tidak), letaknya (simetris/tidak),
peradangan (ada/tidak), fungsi pendengaran (baik/tidak), ada
serumen/tidak, ada cairan/tidak, pasien menggunakan alat bantu
pendengaran/tidak, fungsi pendengaran normal/tidak.
b. Palpasi : adanya nyeri tekan /tidak.
9. Mulut dan gigi
a. Inspeksi : Bibir (warnanya pucat/cyanosis/merah), kering/tidak,
pecah/tidak, kebersihan (bersih/tidak) gigi lengkap/tidak, caries (ada/tidak)
gusi (ada berdarah/tidak), tonsil (radang/tidak) lidah (tremor/tidak)
(kotor/tidak) fungsi pengecapan (baik/tidak) mucosa mulut (warna nya)
stomatitis (ada/tidak) fungsi pengecapan apakah normal dimana pasien
mampu merasakan rasa manis, asin, asam, dan pahit.
 10. Leher
a. Inspeksi : bentuk leher, adanya pembengkakan,jaringan parut,ada nya
massa, adanya pembesaran vena jugularis, keterbatasan gerak/tidak,
pergerakan leher (ROM) : bisa bergerak fleksi/ tidak, rotasi/tidak, lateral
fleksi/tidak, hiperekstension/tidak
b. Palpasi : ada benjolan/tidak,ada pembengkakan kalenjar limfe/tidak ,ada
pembengkakan kalenjar tiroid/tidak , ada kaku kuduk/tidak.
11. Dada
a. Inspeksi : kebersihan, bentuk dada, bentuk nafas, kesimetrisan, retraksi
dinding dada. bentuk mamae, batuk (ada/tidak) sianosis, posisi trachea,
frekuensi pernafasan, kedalaman pernafasan, ekspansi dada, penggunaan
otot-otot pernafasan, clubbing finger.
b. Palpasi : Taktil fremitus, fibrasi, kesimetrisan pergerakan dada.
c. Perkusi : batas paru, resonansi paru.
d. Auskultasi : Vesikuler, bronchial, bronchovesiculer, crackles, ronchi,
whezzing, friction rub, s1 s2 tunggal.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak, ,ada peningkatan peristaltic
usus/tidak, ada odem/tidak.
b. Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak, ada nyeri tekan
pada epigastrik/tidak.
c. Perkusi : Timpani, Hipertimpani.
d. Auskultasi : peristaltik usus normal/tidak.
13. Genetalia
a. Inspeksi : Ada radang pada genetalia eksterna/tidak, ada lesi/tidak, pada
pasien wanita sikluasi menstruasi teratur/tidak, menggunakan alat bantu
BAK/tidak.
b. Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah pubis/tidak.
14. Ekstermitas atas /bawah
a. Inspeksi : Ada pembatasan gerak/tidak, ada odem/tidak,varises ada/tidak,
tromboplebitis ada/tidak, nyeri/kemerahan (ada/tidak), tanda-tanda infeksi
(ada/tidak), ada kelemahan tungkai/tidak cairan intravena terpasang pada
ekstremitas atas kanan/kiri atau ekstermitas bawah kanan/kiri.
b. Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas, bawah /tidak.

Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapy