LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. G

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Praktek

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawatdarurat dan Kritis”

DISUSUN OLEH :
ROY UMARA PARULIAN, S.Kep
NIM: 22.300.0334

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. G
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Praktek

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawatdarurat dan Kritis”

DISUSUN OLEH :
ROY UMARA PARULIAN, S.Kep
NIM: 22.300.0334

Palangkaraya, Maret 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik/CT Preseptor Klinik/CI

(Ria Anggara Hamba, S. Kep, Ns., M.MKes) (Katharina, S. Kep., Ns)

2
 TRIAGE
(Emergency Severity Index)
IDENTITAS PASIEN DATA UMUM TANDA-TANDA VITAL
Nama : Tn. G
Pasien Rujukan : Ya Pasien Trauma : Ya TD : 162/85 mmHg RR : 24 x/menit
Umur : 68 th
Alamat : Jl. Bereng Tidak Tidak HR : 71 x/menit SpO2 : 99 %
Bengkel RS Kota Palangka Raya Temperatur: 36,4 º C Skala Nyeri : 0/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
WAKTU RESOURCE NEEDS/KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Tanggal : 13 / 03 / 2023 Labs (blood, urine) Specialty consultation
ECG, X-rays IV fluids (hydration)
Pukul : 20.35 WIB CT-MRI-ultrasound-angiography IV or IM or nebulized medications
Data Subjektif : Pengkajian Dewasa (Data Objektif): Pengkajian anak (Data Objektif):
Keluhan Utama : Kelemahan anggota Melihat : pasien tampak kelemahan pada Penampilan :-
gerak sebelah kanan dan kepala pusing anggota gerak sebelah kanan. Status pernapasan : -
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien Mendengar : bunyi jantung lup-dup, s1 s2 tunggal, Sirkulasi/Kulit :-
datang ke IGD dengan keluhan thorax vesikuler +/+, ronchi -/-,
Kelemahan anggota gerak sebelah wheezing -/-, bising usus (+)
kanan dan kepala terasa pusing. Mencium : tidak ada aroma khas
Priority 1 Priority 2 Priority 3 Priority 4 Priority 5
Resuscitation Emergent Urgent Less Urgent Non Urgent

Requires Immediate Life/Limb High Risk Situation/Confused/Lethargic/ Normal Vital Signs One Resource Needs None Resource Needs
Saving Situation Disoriented/ (Many Resource Needs)
Severe Pain/Distress
(Danger Zone Vitals and Many Resource Needs)
HR : > 100 x/menit
RR : > 20 x/menit
SpO2 : <92 %

3
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Tn. G Jenis Kelamin : L Umur : 68 th

IDENTITAS

Agama : Islam Status : Menika Pendidikan : S1

Perkawinan h
Pekerjaan : Wiraswa Sumber : Pasien Alamat : Jl.
sta informasi Bereng
Bengkel
No. RM : 20.xx.xx Diagnosa Medis : SNH
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Kesan Umum : kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Mekanisme Cedera : -
A :  V :  P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :
Paten ≠ Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC ) :
 Lidah  Cairan Indikator IR ER
 Benda Asing
Suara Nafas :
Keterangan :
Snoring Gurgling
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Stridor Ronchi
Wheezing 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
PRIMARY SURVEY

Data Lain : 3 : Keluhan sedang

Intervensi ( NIC ):
(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:
BREATHING (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :
 Simetris  Asimetris
Pola Nafas :
Takipnea  Dyspnea Kriteria hasil ( NOC ) :
Kusmaul Ortopnea Indikator IR ER
 Eupnea Cheyne -
Stokes
Irama Nafas :

4
 Teratur ≠ Teratur
Cuping Hidung:
 Ada ≠ Ada
Retraksi otot dada :
 Ada  ≠ ada Keterangan :
Sesak Nafas : 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Ada  ≠ ada 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
RR : 24 x/mnt 3 : Keluhan sedang
Data Lain :
Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan

Evaluasi
S :
O:

A:
Indikator IR ER

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
- Pasien mengatakan Dx Keperawatan : Resiko Perfusi Jaringan Cerebral
anggota gerak sebelah Inefektif dengan faktor resiko Penurunan Suplai darah
kanan terasa lemah dan dan O2 ke otak
kepala terasa pusing
Kriteria hasil ( NOC ) : setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan masalah
dapat teratasi / resiko perfusi jaringan cerebral inefektif

5
Nadi :  Teraba ≠ Teraba
 Lemah  Kuat
Nadi : 71 x /mnt
TD : 162/85 mmHg
MAP : 110,6 mmHg
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada
Perfusi Perifer :
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Basah
 Kering  Pucat
Hasil pengkajian 30 menit
kemudian
Nadi :  Teraba ≠ Teraba
 Lemah  Kuat
Nadi : 77 x/mnt
TD : 156/84 mmHg
MAP : 108 mmHg
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada
Perfusi Perifer :
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Basah
 Kering  Pucat
tidak terjadi, dengan kriteria hasil (NOC) :
Indikator IR ER
1. Tekanan darah sistolik dan 3 5
diastolic normal
2. Sakit kepala menurun 4 5
3. Tidak mengalami penurunan 5 5
kesadaran
4. Tekanan nadi dalam rentang 5 5
normal
5. Rata-rata tekanan darah 3 5
dalam rentang yang
diharapkan
6. Kelemahan ekstrimitas tidak 3 5
ada
Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
Intracranial Pressure Monitoring
1. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran,
keluhan pusing
2. Monitor status neurologi dengan ketat dan band-
ingkan dengan nilai normal
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor status pernapasan
5. Catat perubahan pasien dalam respon terhadap stimu-
lus
6. Monitor intake dan output cairan
7. Minimalkan stimulus dari lingkungan
8. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan
reaksi terhadap cahaya
9. Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan (Head
Up 30º) dan dalam posisi anatomis
10. Pertahankan keadaan tirah baring
11. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
12. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen
13. Kolaborasi untuk Pemeriksaan Diagnostik Selanjut-
nya (CT – SCAN atau MRI)
(Tindakan Perawat ) (21.10 WIB)
Implementasi Keperawatan
6
DISABILITY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis Kriteria Hasil :
 Somnolen Sopor Kriteria hasil ( NOC ) :
 Soporo coma  Coma Indikator IR ER
GCS :
 Eye 4 Keterangan :
 Verbal 5 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Motorik 6 3 : Keluhan sedang
Pupil :
 Isokor  Unisokor Intervensi ( NIC ):
 Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya : (Tindakan Perawat )
 Ada ≠ Ada Implementasi Keperawatan :
Data Lain :
Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:
EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Deformitas : 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ya Tidak 3 : Keluhan sedang
Combustio : Intervensi ( NIC ):
 Ya  Tidak (Tindakan Perawat )
Contusio : Implementasi Keperawatan :
 Ya  Tidak Evaluasi
Commotio : S:
 Ya  Tidak O:
Abrasi : A:
 Ya  Tidak Indikator IR ER
Penetrasi :
 Ya  Tidak P:
Laserasi :
 Ya  Tidak

7
 Jejas :
 Ya Tidak
Edema :
 Ya Tidak
Hematom :
 Ya Tidak
Kompresi :
 Ya Tidak
Impresi :
 Ya  Tidak
Data Lain :
Luas Luka Bakar : %
Derajat Luka Bakar :
ANAMNESA (Reaksi Perawat)
( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
AMPLE : Dx Keperawatan :
Alergi : Tidak ada Kriteria Hasil :
Medikasi : Kriteria hasil ( NOC ) :
Inj. Citicolin 2x1 gr IV Indikator IR ER
Inj. Mecobalamine 2x500
mg IV
CPG 1x75 mg Oral
Aspilet 80 mg 1x1 oral
Levemir 1x6iu SC Keterangan :
P (Riwayat Pengobatan) : 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Pasien mengatakan belum 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
pernah berobat dengan
3 : Keluhan sedang
SECONDARY SURVEY

keluhan serupa yg dialami

saat ini. Intervensi ( NIC ):
L (Makan/Minum Excercise Theraphy Ambulation
Terakhir):
Air Teh Hangat
Even/Peristiwa Penyebab: (Tindakan Perawat )
Pasien mengatakan tiba – Implementasi Keperawatan :
tiba merasakan lemah pada
bagian tubuh sebelah kanan Evaluasi
dan kepala terasa pusing. S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

8
PEMERIKSAAN FISIK
(Respon Non-Verbal)
Riwayat Penyakit Saat Ini :
DS : Pasien mengatakan
anggota gerak sebelah
kanan terasa lemah
dan kepala terasa
pusing
DO : Kekuatan otot atas
bawah 2/5, akral hangat,
tidak ada edema, tidak ada
perubahan bentuk
Kepala dan Leher :
Inspeksi :
Bentuk kepala pasien
normal, penyebaran rambut
merata, dan tidak terdapat
luka dan lesi
Dada :
I : Pergerakan dada
simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu
napas
A : Bunyi paru vesikuler
P : Sonor, bising usus (+)
P : Tidak ada krepitasi
Abdomen :
I : Tidak asites, tidak ada
massa
P : Tidak ada pembesaran
hepar
P : Timpani
A : Peristaltik 15x/m
Pelvis :
Simetris, tidak ada nyeri
tekan
Ektremitas Atas/Bawah :
Kekuatan otot atas bawah
2/5, akral hangat, tidak ada
edema, tidak ada perubahan
bentuk
(Reaksi Perawat)
Diagnosa Keperawatan :
Dx Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan kerusakan pusat gerakan
motorik
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1x24
jam diharapkan kelemahan anggota gerak teratasi
dengan Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER
1. Keseimbangan tubuh 3 5
2. Posisi tubuh 3 5
3. Gerakan otot 4 5
4. Gerakan sendi 3 5
5. Kemampuan berpindah 3 5
6. Ambulasi : berjalan 2 5
7. Ambulasi : kursi roda 2 5
Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
Excercise Theraphy Ambulation
1. Monitor vital sign
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Pasang pagar pengaman di samping tempat tidur
pasien
4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien
5. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
6. Ajarkan pasien atau keluarga pasien tentang teknik
ambulasi dan pencegahan resiko jatuh
7. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
9
 (Tindakan Perawat )
Punggung : Implementasi Keperawatan (21.30 WIB)
Bentuk tulang belakang 1. Memonitor vital sign
normal, tidak ada
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
penonjolan tulang, tidak
ada massa 3. Pasang pagar pengaman di samping tempat tidur
pasien
Neurologis :
Kesadaran : Composmentis 4. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
GCS E4V5M6
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
Rangsang meningeal :
Tanda kernig (+), tanda 5. Menberikan alat bantu jika pasien memerlukan
laseque (+)
6. Mengajarkan pasien atau keluarga pasien tentang
Saraf kranial nervus (1-
12) : dapat membedakan teknik ambulasi dan pencegahan resiko jatuh
bau dan rasa, mata bergerak
7. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
bebas, pupil berespon
terhadap cahaya, wajah berikan bantuan jika diperlukan
dapat berekspresi,
pendengaran baik, bahu
Evaluasi (21.45 WIB)
tidak dapat bergerak bebas
S : Pasien mengatakan masih kelemahan anggota
dan melawan tahanan,
gerak sebelah kanan
artikulasi bicara jelas, lidah
dapat bergerak dengan baik
(menjulur dan menarik)
Motorik : kekuatan tonus
O:
atas bawah 2/5, refleks
1. Pasien nampak bedrest
tendon 2/4, refleks babinski
(+) 2. ADL pasien nampak dibantu oleh keluarga
3. TTV : TD=162/85 mmHg, N=71 x/menit, R=24
x/menit, T=36,4º C

A : masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER

1. Keseimbangan tubuh 4 5
2. Posisi tubuh 4 5
3. Gerakan otot 4 5
4. Gerakan sendi 3 5
5. Kemampuan 4 5
berpindah
6. Ambulasi : berjalan 2 5
7. Ambulasi : kursi roda 2 5

10
 PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL
(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan
1. Persepsi dan Penanganan
Kesehatan
2. Nutrisi – Metabolik
3. Eliminasi
4. Aktivitas – Latihan
5. Istirahat – Tidur
6. Kognitif – Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep
Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi
10. Koping – Toleransi
Stres
11. Nilai –Kepercayaan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN 
Interpretasi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
Belum pernah melakukan Menyerahkan
pengobatan untuk keluhan serupa semua kepada
yang dialami saat ini petugas kesehatan
yang menangani
3x sehari Belum ada makan
BAB 1x sehari, konsistensi lunak Belum ada BAB
BAK 3-5x sehari dan BAK
Bekerja sebagai wiraswasta Hanya istirahat saja.
Dan Beraktivitas di
TT serta masih
dibantu keluarga
7-8 jam sehari Belum ada tidur
Memiliki hubungan yang baik Ramah terhadap
dengan masyarakat petugas kesehatan
dan keluarga
Merasa tidak memiliki keluhan Berharap bisa segera
terhadap keluhan serupa sembuh
Memiliki hubungan yang baik Memiliki hubungan
dengan keluarga yang baik dengan
keluarga
Ya Tidak, karena
sedang menjalani
pengobatan di RS
Menyibukkan diri dengan bekerja Berdoa
dan berbincang dengan anak dan
istri
Pasien mengatakan sholat 5 Pasien menganut
waktu dengan rutin agama islam, beliau
menyadari bahwa
semua yang dialami
saat ini adalah atas
ijin Tuhan. Pasien
mengatakan hanya
berdoa dan
beribadah di tempat
tidur.
USG  EKG  ENDOSKOPI
11
EKG : DBN
Rontgen : normal, tidak ada kesan cardiomegaly

Hasil Laboratorium : Tanggal 13/03/2023

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 WBC 9,13 (10^3/uL) 4,00-11,00
2 HGB 13,3 (g/dl) 13,00-16,00
3 HCT 36,9 (%) 26,0-50,0
4 PLT 222 (10^3/uL) 150-400
5 Na 134 mmol/l 135-148
6 K 3,3 mmol/l 3,5-5,3
7 Ca 1,08 mmol/l 0,98-1,2
8 Glukosa sewaktu 234 < 200
9 Ureum 21 21-53
10 Kreatinin 0,88 0,17-1,5
Interpretasi : HIperglikemi

Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamika
Inj. Citicolin 2 x 1 Gr IV Nootropik & Untuk mengatasi
Neurotonik gangguan memori
atau perilaku
disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau
cedera kepala.
Inj. Mecobalamine 3 x 500 mg IV Nootropik & Mengatasi
Neurotonik kekurangan vitamin
B12, mengobati
nyeri akibat
kerusakan saraf
Clopidogrel (CPG) 1 x 75 Mg oral Antiplatelet Menghambat ikatan
Adenosine Di-
Phosphate (ADP)
pada reseptor ADP
di platelet, dengan
demikian
menghambat aktivasi
kompleks
glikoprotein
GPIIb/IIIa yang
dimediasi ADP,
yang menimbulkan
penghambatan
terhadap agregasi
platelet
Aspilet 1 x 80 Mg oral Antiplatelet Mengurangi platelet
melekat satu sama
lain untuk
membentuk

12
 sumbatan berupa
gumpalan pada
pembuluh darah
Inj. Levemir 1 x 6iu SC Insulin Analog insulin
Analog Kerja manusia basal yang
Panjang dapat larut dan
bekerja lama dengan
durasi aksi hingga 24
jam untuk mengatur
metabolism glukosa
sehingga dapat
menurunkan kadar
glukosa darah
Tgl Pengkajian : 13/03/2023 Jam : 20.35 WIB Perawat Dokter
Keterangan :

Roy Umara dr. Ady

Parulian Adha
Norsanie

13