LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. PS DENGAN OPEN FRAKTUR

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Praktek

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawatdarurat dan Kritis”

DISUSUN OLEH :
MUHAMMAD ARFIANSYAH, S. Kep
NIM : 22.300.0336

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. PS DENGAN OPEN FRAKTUR
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Praktek

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawatdarurat dan Kritis”

DISUSUN OLEH :
MUHAMMAD ARFIANSYAH, S. Kep
NIM : 22.300.0336

Palangkaraya, Maret 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik/CT Preseptor Klinik/CI

(Ria Anggara Hamba, S. Kep, Ns., M.MKes) (Katharina, S. Kep., Ns)

2
 TRIAGE
(Emergency Severity Index)
IDENTITAS PASIEN DATA UMUM TANDA-TANDA VITAL
Nama : Tn. PS
Pasien Rujukan : Ya Pasien Trauma : Ya TD : 155/85 mmHg RR : 22 x/menit
Umur : 65 th
Alamat : Jl. Baiduri II V Tidak Tidak HR : 65 x/menit SpO2 : 100 %
No.7 Temperatur: 36,5 º C Skala Nyeri : 5/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
WAKTU RESOURCE NEEDS/KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Tanggal : 15 / 03 / 2023 Labs (blood, urine) Specialty consultation
ECG, X-rays IV fluids (hydration)
Pukul : 08.20 WITA CT-MRI-ultrasound-angiography IV or IM or nebulized medications
Data Subjektif : Pengkajian Dewasa (Data Objektif): Pengkajian anak (Data Objektif):
Keluhan Utama : Luka robek pada Melihat : pasien tampak kesakitan mengeluh Penampilan :-
jari-jari kaki sebelah kanan nyeri pada jari-jari kaki sebelah kanan. Status pernapasan : -
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien Mendengar : bunyi jantung lup-dup, s1 s2 tunggal, Sirkulasi/Kulit :-
datang ke IGD dengan keluhan luka thorax vesikuler +/+, ronchi -/-,
robek dan nyeri pada jari-jari kaki wheezing -/-, bising usus (+)
sebelah kanan disertai dengan Mencium : tidak ada aroma khas
perubahan bentuk pada jari ke 4 dan 5
sejak kecelakaan lalu lintas.
Priority 1 Priority 2 Priority 3 Priority 4 Priority 5
Resuscitation Emergent Urgent Less Urgent Non Urgent

Requires Immediate Life/Limb High Risk Situation/Confused/Lethargic/ Normal Vital Signs One Resource Needs None Resource Needs
Saving Situation Disoriented/ (Many Resource Needs)
Severe Pain/Distress
(Danger Zone Vitals and Many Resource Needs)
HR : > 100 x/menit
RR : > 20 x/menit
SpO2 : <92 %

3
4
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Tn. PS Jenis Kelamin : L Umur : 65 th

IDENTITAS

Agama : K.P Status : Menika Pendidikan : S1

Perkawinan h
Pekerjaan : Swasta Sumber : Pasien Alamat : Jl.
informasi Baiduri
No.7
No. RM : 41.xx.xx Diagnosa Medis : Open
Fraktur
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Kesan Umum : nyeri pada jari-jari kaki sebelah kanan
Mekanisme Cedera : kecelakaan lalu lintas motor vs motor
A :  V :  P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :
Paten ≠ Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC ) :
 Lidah  Cairan Indikator IR ER
 Benda Asing
Suara Nafas :
Keterangan :
Snoring Gurgling
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Stridor Ronchi
Wheezing 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
PRIMARY SURVEY

Data Lain : 3 : Keluhan sedang

Intervensi ( NIC ):
(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:
BREATHING (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :
 Simetris  Asimetris
Pola Nafas :
Takipnea  Dyspnea Kriteria hasil ( NOC ) :
Kusmaul Ortopnea Indikator IR ER
 Eupnea Cheyne -
Stokes
Irama Nafas :

5
 Teratur ≠ Teratur
Cuping Hidung:
 Ada ≠ Ada
Retraksi otot dada :
 Ada ≠ ada Keterangan :
Sesak Nafas : 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Ada ≠ ada 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 RR : 22 x/mnt 3 : Keluhan sedang
Data Lain :
Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan

Evaluasi
S :
O:

A:
Indikator IR ER

P : Lanjutkan Intervensi

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan :
 Lemah  Kuat
Nadi : 65 x /mnt
TD : 155/85 mmHg Kriteria hasil ( NOC ) :
CRT : < 2 detik > 2 detik
Indikator IR ER
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada
Perfusi Perifer :
 Hangat  Dingin

6
 Sianosis  Basah Keterangan :
 Kering  Pucat 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Hasil pengkajian 30 menit
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
kemudian
Nadi :  Teraba ≠ Teraba 3 : Keluhan sedang
 Lemah  Kuat Intervensi ( NIC ):
Nadi : 65 x/mnt
TD : 155/85 mmHg
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada (Tindakan Perawat )
Perfusi Perifer : Implementasi Keperawatan
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Basah
 Kering  Pucat

Evaluasi
S :
O:

A:
Indikator IR ER

P:

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis Kriteria Hasil :
 Somnolen Sopor Kriteria hasil ( NOC ) :
 Soporo coma  Coma Indikator IR ER
GCS :
 Eye 4 Keterangan :
 Verbal 5 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Motorik 6 3 : Keluhan sedang
Pupil :
 Isokor  Unisokor Intervensi ( NIC ):
 Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya : (Tindakan Perawat )
 Ada ≠ Ada Implementasi Keperawatan :
Data Lain :
Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:

7
 EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Deformitas : 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ya Tidak 3 : Keluhan sedang
Combustio : Intervensi ( NIC ):
 Ya  Tidak (Tindakan Perawat )
Contusio : Implementasi Keperawatan :
 Ya  Tidak Evaluasi
Commotio : S:
 Ya  Tidak O:
Abrasi : A:
 Ya  Tidak Indikator IR ER
Penetrasi :
 Ya  Tidak P:
Laserasi :
 Ya  Tidak
Jejas :
 Ya Tidak
Edema :
 Ya Tidak
Hematom :
 Ya Tidak
Kompresi :
 Ya Tidak
Impresi :
 Ya  Tidak
Data Lain :
Luas Luka Bakar : %
Derajat Luka Bakar :
ANAMNESA (Reaksi Perawat)
( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen
- Pasien datang ke IGD injury fisik
dengan keluhan nyeri
pada jari-jari Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 20
kaki
menit diharapkan keluhan nyeri akut membaik dengan
sebelah kanan
Kriteria hasil ( NOC ) :
- Pasien mengatakan nyeri Indikator IR ER
bertambah apabila jari- 1. Melaporkan adanya nyeri 2 5
jari kaki kanan 2. Luas bagian tubuh yang 3 5

8
 digerakkan terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 3 5
- Wajah pasien nampak
4. Panjangnya episode nyeri 3 5
meringis kesakitan
5. Pernyataan nyeri 2 5
- Pasien nampak lemas 6. Ekspresi nyeri pada wajah 2 5
Keterangan :
Karakteristik : 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
P : nyeri berkurang apabila 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
di istirahatkan dan
3 : Keluhan sedang
bertambah apabila
digerakan
Q : disayat-sayat Intervensi ( NIC ):
R : jari-jari kaki sebelah Paint Management
kanan dan tidak menyebar 1. Lakukan pengkajian nyeri secara konprehensip ter-
ke daerah lain masuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kuali-
S : 5/10 tas dan fakter presipitasi
T : hilang timbul 2. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Skala Nyeri : 5/10 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal
AMPLE :
Alergi : Tidak ada 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Medikasi : 5. Kerjakan hasil kolaborasi dengan dokter jika ada
Infus RL 20 tpm keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Inj. Ketorolax 30 mg (Tindakan Perawat )
Metrodinazole 3x500 cc Implementasi Keperawatan (08.00)
P (Riwayat Pengobatan) : 1. Melakukan pengkajian nyeri
Pasien mengatakan belum Hasil : P : pasien mengatakan nyeri pada jari-jari
pernah berobat dengan kaki sebelah kanan, Q : pasien mengatakan nyeri
keluhan serupa yg dialami
seperti disayat-sayat, R : nyeri pada pada jari-jari
saat ini.
L (Makan/Minum kaki sebelah kanan , S : pasien mengatakan skala
Terakhir): nyeri 5 dengan rentang nyeri 1-10, T : pasien
Air Teh Hangat mengatakan nyeri dirasakan apabila jari-jari kaki
Even/Peristiwa Penyebab: kanan digerakkan
Pasien mengatakan 2. Melakukan penanganan nyeri dengan non
kecelakaan lalu linta motor farmakologi
vs motor.
Hasil : penangan nyeri dengan non farmakologi
tarik nafas dalam dan aroma terapi
3. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil : Penangan nyeri dengan farmakologi yaitu
pemberian obat analgesik yaitu ketorolak 30 mg /8
jam
4. Mengerjakan hasil kolaborasi dengan dokter
Hasil : pemberian terapi sesuai dengan dosis dan
waktu pemberian sesuai anjuran

Evaluasi (08.30)

9
PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan : Kerusakan integritas jaringan
Inspeksi : berhubungan dengan perubahan sensasi
Bentuk kepala pasien Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tidakan keperawatan
normal, penyebaran rambut selama 1 x 3 jam diharapkan integritas jaringan : kulit
merata, dan tidak terdapat dan membrane mukosa utuh dengan
luka dan lesi kriteria hasil:
- Suhu, elastisitas, hidrasi, pigmentasi dan warna
Dada : jaringan dalam rentang yang diharapkan
I : Pergerakan dada - Klien terbatas dalam lesi jaringan
simetris, tidak ada - Kulit klien utuh
penggunaan otot bantu - Klien menunjukan rutinitas perawatan kulit yang
napas efektif
A : Bunyi paru vesikuler Kriteria hasil ( NOC ) :
P : Sonor, bising usus (+) Indikator IR ER
P : Tidak ada krepitasi 1. Temperatur jaringan sesuai 3 5
yang diharapkan
Abdomen : 2. Sensasi sesuai yang diharap-
I : Tidak asites, tidak ada kan 3 5
massa 3. Elastisitas sesuai yang dihara-
P : Tidak ada pembesaran 4 5
pkan
hepar 4. Hidrasi sesuai yang diharap- 3 5
P : Timpani kan
A : Peristaltik 15x/m 3 5
5. Pigmentasi sesuai yang di-
harapkan 2 5
Pelvis : 6. Perspirasi sesuai yang dihara-
Simetris, tidak ada nyeri 2 5
pkan
tekan 7. Warna sesuai yang diharapkan 3 5
8. Teksture sesuai yang diharap-
Ektremitas Atas/Bawah : 3 5
kan
Kekuatan otot atas bawah 9. Ketebalan sesuai yang dihara- 3 5
5/5, akral dingin dan basah, pkan
tidak ada edema, tidak ada 3 5
10. Bebas lesi jaringan
perubahan bentuk 11. Perfusi jaringan 3 5
12. Pertumbuhan rambut pada
Punggung : 3 5
kulit
Bentuk tulang belakang 13. Kulit intact 3 5
normal, tidak ada
penonjolan tulang, tidak
ada massa
Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Neurologis :
Kesadaran : Composmentis 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
GCS E4V5M6 3 : Keluhan sedang
Rangsang meningeal : Intervensi ( NIC ):
Tanda kernig (+), tanda PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah
laseque (+) Penekanan)
Saraf kranial nervus (1- 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
12) : dapat membedakan longgar

10
bau dan rasa, mata bergerak 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
bebas, pupil berespon
terhadap cahaya, wajah 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dapat berekspresi, 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
pendengaran baik, bahu jam sekali
dapat bergerak bebas dan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
melawan tahanan, artikulasi
bicara jelas, lidah dapat 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
bergerak dengan baik yang tertekan
(menjulur dan menarik) 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Motorik : kekuatan tonus 8. Monitor status nutrisi pasien
atas bawah 5/5, refleks 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tendon 4/4, refleks babinski
(+)
(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan : (09.00)
1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan ker-
ing
3. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
5. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada de-
rah yang tertekan
6. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Evaluasi
S:
Pasien mengatakan masih tidak bisa menggerakkan jari-
jari kaki 4 dan 5 sebelah kanan
O:
1. Pasien tampak bedrest
2. ADL pasien nampak dibantu oleh keluarga
3. TTV : TD=155/85 mmHg, N=65 x/menit, R=22
x/menit, T=36,5º C
4. Hasil Rogten terdapat fraktur pada jari-jari kaki 4
dan 5 sebelah kanan
A : masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Temperatur jaringan sesuai
3 5
yang diharapkan
2. Sensasi sesuai yang diharap
3 5
kan
4 5
11
 PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL
(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan
1. Persepsi dan Penanganan
Kesehatan
2. Nutrisi – Metabolik
3. Eliminasi
4. Aktivitas – Latihan
5. Istirahat – Tidur
6. Kognitif – Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep
Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi
10. Koping – Toleransi
Stres
11. Nilai –Kepercayaan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN 
Interpretasi :
EKG : Sinus Tachicardy
Sebelum Sakit Saat Sakit
Belum pernah melakukan Menyerahkan
pengobatan untuk keluhan serupa semua kepada
yang dialami saat ini petugas kesehatan
yang menangani
3x sehari Belum ada makan
BAB 1x sehari, konsistensi lunak BAB 1x sehari,
BAK 3-5x sehari konsistensi lunak
BAK 3-5x sehari
Bekerja sebagai PNS, rutin Hanya istirahat saja.
olahraga bulutangkis Aktivitas sebagian
dibantu keluarga
saat makan minum
dan ke toilet
7-8 jam sehari 4-5 jam sehari
Memiliki hubungan yang baik Ramah terhadap
dengan masyarakat petugas kesehatan
dan keluarga
Merasa tidak memiliki keluhan Berharap bisa segera
terhadap keluhan serupa sembuh
Memiliki hubungan yang baik Memiliki hubungan
dengan keluarga yang baik dengan
keluarga
ya Tidak, karena
sedang menjalani
pengobatan di RS
Menyibukkan diri dengan Berdoa
berolahraga dan berbincang
dengan anak dan istri
Pasien mengatakan sholat 5 Pasien menganut
waktu dengan rutin agama kristen,
beliau menyadari
bahwa semua yang
dialami saat ini
adalah atas ijin
Tuhan. Pasien
mengatakan sering
berdoa dan
beribadah di tempat
tidur.
USG  EKG  ENDOSKOPI
12
Rontgen : normal, tidak ada kesan cardiomegaly

Hasil Laboratorium : Tanggal 15/03/2023

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 WBC 13,72 (10^3/uL) 4,00-11,00
2 HGB 10,0 (g/dl) 13,00-16,00
3 HCT 29,9 (%) 26,0-50,0
4 PLT 347 (10^3/uL) 150-400
5 HBsAg Negatif Negatif
6 Glukosa sewaktu 171 < 200
7 Ureum 12 21-53
8 Kreatinin 1,12 0,17-1,5
Interpretasi :

Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamika
Infus RL 20 tpm KristaloidMenggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit dan
menjaga tubuh tetap
terhidrasi.
Injeksi Ranitidin 2x50 mg Antagonis Menghalangi aksi
H2 histamin pada
reseptor histamin H2
dari sel-sel pariental
lambung. Obat
beraksi mengurangi
produksi asam
lambung.
Inj. Ketorolac 30 mg Anti Meredakan nyeri
inflamasi sedang hingga berat
Metrodinazole 3x500 cc Antibiotik Mengobati infeksi
bakteri di berbagai
organ tubuh,
termasuk di saluran
pencernaan, paru-
aru, darah, saluran
kemih, hingga,
kelamin
Tgl Pengkajian : 15/03/2023 Jam : 10.00 WIB Perawat Dokter
Keterangan :

M. dr.
Arfiansyah Robertus
Aris
Maharyad

13
y

14