LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI EMERGENCY

DI RUANG IGD RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH :

RIZKA FAUZIAH

NIM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI EMERGENCY

DI RUANG IGD RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH :

RIZKA FAUZIAH

NIM

Palangkaraya, Maret 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Ria Anggara Hamba, S.Kep.,Ns.,MM) (Katharina, S.Kep.,Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI EMERGENCY

1. Definisi

Hipertensi emergensi adalah keadaan gawat medis ditandai dengan tekanan darah sistolik >
180mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan organ target akut (Aronow, 2017).
Hipertensi emergensi juga didefinisikan sebagai peningkatan berat pada tekanan darah (>
180/120 mmHg) yang terkait dengan bukti kerusakan organ target yang baru atau memburuk (Whelton
et al., 2017).
Hipertensi emergensi ditandai oleh peningkatan tekanan darah sistolik atau diastolik atau
keduanya, yang terkait dengan tanda atau gejala kerusakan organ akut (yaitu sistem saraf, kardiovaskular,
ginjal). Kondisi ini memerlukan pengurangan tekanan darah segera (tidak harus normalisasi), untuk
melindungi fungsi organ vital dengan pemberian obat antihipertensi secara intravena (Cuspidi and
Pessina, 2014).
Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah utama dan sering mendadak, terkait
dengan disfungsi organ target progresif dan akut. Hal ini dapat terjadi sebagai kejadian serebrovaskular
akut atau fungsi serebral yang tidak teratur, sindrom koroner akut dengan iskemia atau infark, edema
paru akut, atau disfungsi ginjal akut. Tekanan darah sangat tinggi pada pasien dengan kerusakan organ
target akut yang sedang berlangsung, dan merupakan keadaan gawat medis yang sebenarnya, yang
memerlukan penurunan tekanan darah segera (walaupun jarang ke kisaran normal) (Elliott et al., 2013).

Hipertensi emergensi merupakan kenaikan tekanan darah mendadak yang disertai kerusakan
organ target akut yang progresif. Pada keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang
segera dalam kurun waktu menit-jam. (Turana et al., 2017).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa hipertensi darurat (emergency hypertension) yaitu kenaikan
tekanan darah mendadak (sistolik ≥180 mm Hg dan / atau diastolic ≥120 mm Hg) dengan kerusakan
organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan
menit sampai jam.
2. Anatomi Fisiologi

a. Jantung

Berukuran sekitar satu kepalan tangan dan terletak didalam dada, batas kanannya terdapat
pada sternum kanan dan apeksnya pada ruang intercostalis kelima kiri pada linea
midclavicular.
Hubungan jantung adalah:
1) Atas : pembuluh darah besar
2) Bawah : diafragma
3) Setiap sisi : paru
4) Belakang : aorta desendens, oesophagus, columna vertebralis
b. Arteri
Adalah tabung yang dilalui darah yang dialirkan pada jaringan dan organ. Arteri terdiri
dari lapisandalam: lapisan yang licin, lapisan tengah jaringan elastin/otot: aorta dan cabang-
cabangnya besar memiliki laposan tengah yang terdiri dari jaringan elastin (untuk
menghantarkan darah untuk organ), arteri yang lebih kecil memiliki lapisan tengah otot
(mengatur jumlah darah yang disampaikan pada suatu organ).

Arteri merupakan struktur berdinding tebal yang mengangkut darah dari

jantung ke jaringan. Aorta diameternya sekitar 25mm (1 inci) memiliki banyak
sekali cabang yang pada gilirannya tebagi lagi menjadi pembuluh yang lebih kecil
yaitu arteri dan arteriol, yang berukuran 4mm (0,16 inci) saat mereka mencapai
jaringan. Arteriol mempunyai diameter yang lebih kecil kira-kira 30 µm. Fungsi
 arteri menditribusikan darah teroksigenasi dari sisi kiri jantung ke jaringan. Arteri
ini mempunyai dinding yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastic yang terdiri dari
3 lapisan yaitu :
1) Tunika intima. Lapisan yang paling dalam sekali berhubungan dengan darah
dan terdiri darijaringan endotel.
2) Tunika Media. Lapisan tengah yang terdiri dari jaringan otot yang sifatnya
elastic dan termasukotot polos
3) Tunika Eksterna/adventisia. Lapisan yang paling luar sekali terdiri dari jaringan
ikat gembur yang berguna menguatkan dinding arteri (Syaifuddin, 2006)
c. Arteriol

Adalah pembuluh darah dengan dinding otot polos yang relatif tebal. Otot
dinding arteriol dapat berkontraksi. Kontraksi menyebabkan kontriksi diameter
pembuluh darah. Bila kontriksi bersifat lokal, suplai darah pada jaringan/organ
berkurang. Bila terdapat kontriksi umum, tekanan darah akan meningkat.
d. Pembuluh darah utama dan kapiler

Pembuluh darah utama adalah pembuluh berdinding tipis yang berjalan

langsung dari arteriol kevenul. Kapiler adalah jaringan pembuluh darah kecil yang
membuka pembuluh darah utama.
Kapiler merupakan pembuluh darah yang sangat halus. Dindingnya terdiri
dari suatu lapisan endotel. Diameternya kira-kira 0,008 mm. Fungsinya
mengambil hasil-hasil dari kelenjar, menyaring darah yang terdapat di ginjal,
menyerap zat makanan yang terdapat di usus, alat penghubung antara pembuluh
darah arteri dan vena.
e. Sinusoid

Terdapat limpa, hepar, sumsum tulang dan kelenjar endokrin. Sinusoid tiga
sampai empat kali lebih besar dari pada kapiler dan sebagian dilapisi dengan sel
sistem retikulo-endotelial. Pada tempat adanya sinusoid, darah mengalami
kontak langsung dengan sel-sel dan pertukaran tidak terjadi melalui ruang
jaringan.
Saluran Limfe mengumpulkan, menyaring dan menyalurkan kembali
cairan limfe ke dalam darah yang ke luar melalui dinding kapiler halus untuk
membersihkan jaringan. Pembuluh limfe sebagai jaringan halus yang terdapat di
dalam berbagai organ, terutama dalam vili usus.
 f. Vena dan venul

Venul adalah vena kecil yang dibentuk gabungan kapiler. Vena dibentuk
oleh gabungan venul. Vena memiliki tiga dinding yang tidak berbatasan secara
sempurna satu sama lain.
Vena merupakan pembuluh darah yang membawa darah dari bagian atau
alat-alat tubuh masuk

ke dalam jantung. Vena yang ukurannya besar seperti vena kava dan vena
pulmonalis. Vena ini juga mempunyai cabang yang lebih kecil disebut venolus
yang selanjutnya menjadi kapiler.
Fungsi vena membawa darah kotor kecuali vena pulmonalis, mempunyai
dinding tipis, mempunyai katup-katup sepanjang jalan yang mengarah ke jantung.
(Gibson, 2012)
3. Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi menurut WHO
a. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan
diastoik kurang atau sama dengan 90 mmHg.
b. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolic
91-94 mmHg.
c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160
mmHg dan diastolic lebih besar atau sama dengan 95 mmHg.
Klasifikasi menurut The Joint National Committee on The Detection and Treatment of
Hipertension
a. Diastolic
1) <85 mmHg : Tekanan darah normal
2) 85-99 : Tekanan darah normal tinggi
3) 90-104 : Hipertensi berat
4) 105-114 : Hipertensi sedang
5) >115 : Hipertensi berat
b. Sistolik (dengan tekanan diastolic 90 mmHg)
1) <140 mmHg :Tekanan darah normal
2) 140-159 : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi
3) >160 : Hipertensi sistolik terisolasi
Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak
 (systole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita hipertensi, yang
membutuhkan penanggulanngan segera yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat
tinggi dengan kemungkinan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target (otak,
mata, (retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah).
Tingginya tekanan darah bervariasi,yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah.
Dibagi menjadi dua :
a. Hipertensi emergency
Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat anti
hipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif target akut
atau progresif. Kenaikan TD mendadak yang disertai kerusakan organ target yang
progresif dan diperlukan tindakan penurunan TD yang segera dalam kurun waktu
menit/jam.
b. Hipertensi Urgensi
Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala
yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan
dalam beberapa jam. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam
(penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai
hari ).
4. Etiologi

Berikut ini adalah penyebab hipertensi emergensi (Alwi et al., 2016):

a. Kondisi serebrovaskular: ensefalopati hipertensi, infark otak aterotrombotik dengan

hipertensiberat, pendarahan intraserebral, pendarahan subaranoid, dan trauma kepala.

b. Kondisi jantung: diseksi aorta akut, gagal jantung kiri akut infark miokard akut, pasca
operasibypass koroner.

c. Kondisi ginjal: Glomerulonefritis akut, hipertensi renovaskular, krisis renal karena

penyakitkolagen-vaskular, hipertensi berat pasca transplantasi ginjal.

d. Akibat ketokolamin di sirkulasi: krisis feokromositoma, interaksi makanan atau obat

dengan MAO inhibitor, penggunaan obat simpatomimetik, mekanisme rebound
akibat penghentian mendadak obat antihipertensi, hiperrefleksi otomatis pasca cedera
korda spinalis.

e. Eklampsia
 f. Kondisi bedah: hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera,
hipertensipasca operasi, pendarahan pasca operasi dari garis jahitan vaskular.

g. Luka bakar berat.

h. Epistaksis berat.

i. Thrombotic thrombocytopenic purpura.

Hipertensi emergensi juga bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut (Turana et
al.,2017):
a. Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat antihipertensi tidak
teratur.
b. Kehamilan.
c. Penggunaan NAPZA.
d. Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar berat,
phaeochromocytoma, penyakit kolagen, penyakit vaskular, trauma kepala.
e. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.
5. Patofisiologi

Patofisiologi yang tepat dari krisis hipertensi masih belum jelas (Singh, 2011;
Varounis et al.,2017). Kecepatan onset menunjukkan faktor pemicunya adalah hipertensi
yang sudah ada sebelumnya (Singh, 2011).
Dua mekanisme yang berbeda namun saling terkait mungkin memainkan peran
sentral dalam patofisiologi krisis hipertensi. Mekanisme pertama adalah gangguan
mekanisme autoregulasi di vascular bed (Varounis et al., 2017). Sistem autoregulasi
merupakan faktor kunci dalam patofisiologi hipertensi dan krisis hipertensi.
Autoregulasi didefinisikan sebagai kemampuan organ (otak, jantung, dan ginjal) untuk
menjaga aliran darah yang stabil terlepas dari perubahan tekanan perfusi (Taylor, 2015).
Jika tekanan perfusi turun, aliran darah yang sesuai akan menurun sementara, namun
kembali ke nilai normal setelah beberapa menit berikutnya. Dalam krisis hipertensi, ada
kekurangan autoregulasi di vascular bed dan aliran darah sehingga tekanan darah
meningkat secara mendadak dan resistensi vaskular sistemik dapat terjadi, yang sering
menyebabkan stres mekanis dan cedera endotelial (Taylor, 2015; Varounis et al., 2017).
Mekanisme kedua adalah aktivasi sistem renin-angiotensin, yang menyebabkan
vasokonstriksi lebih lanjut dan dengan demikian menghasilkan lingkaran setan dari
cedera terus-menerus dan kemudian iskemia (Varounis et al., 2017). Over produksi renin
oleh ginjal merangsang pembentukan angiotensin II, vasokonstriktor yang kuat.
Akibatnya, terjadi peningkatan resistansi pembuluh darah perifer dan tekanan darah.
Krisis hipertensi diprakarsai oleh peningkatan resistensi vaskular sistemik yang tiba-tiba
yang mungkin terkait dengan vasokonstriktor humoral. Dalam keadaan krisis hipertensi,
penguatan aktivitas sistem renin terjadi, menyebabkan cedera vaskular, iskemia jaringan,
dan overproduksi reninangiotensin lebih lanjut. Siklus berulang ini berkontribusi pada
patogenesis krisis hipertensi (Singh, 2011).
Pathway Hipertensi Emergency

Sumber: Singh, M., 2011

6. Manifestasi Klinis

a. Tekanan darah > 220/140 mmHg

b. Pendarahan, exudates, papiledema

c. Sakit kepala, bingung, mengantuk, pingsan, penglihatan kabur, kejang, gangguan

neurologifokal, koma

d. Pulsasi apex kordis prominent, kardiomegali, gagal jantung kongestif

e. Azotemia, proteinuria, oliguria

f. Mual, muntah

(Vidt, 2014; Alwi et al., 2016)

7. Komplikasi
a. Ensefalopati hipertensi
b. Infark serebral

c. Pendarahan intraserebral

d. Retinopati

e. Sindrom koroner akut

f. Gagal jantung akut

g. Diseksi aorta

h. Gagal ginjal akut

i. Eklampsia

(Cuspidi and Pessina, 2014; Turana et al., 2017)

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal dan penunjang yang dilakukan disesuaikan

dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan serta ketersediaan fasilitas.
Berikut pemeriksaan penunjang bagi pasien hipertensi emergency (Alwi et al., 2016):
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas) dan
dapatmengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
c. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
 d. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh
pengeluarankadar ketokolamin.
e. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.
f. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
g. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah
salahsatu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
h. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,perbaikan ginjal.
i. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,pembesaran jantung.

9. Pentalaksanaan Medis

Pengobatan hipertensi emergensi tergantung pada jenis kerusakan organ. Pada

stroke iskemik akut tekanan darah diturunkan secara perlahan, namun pada kasus edema
paru akut atau diseksi aorta dan sindroma koroner akut maka penurunan tekanan darah
dilakukan dengan agresif.
Penurunan tekanan darah bertujuan menurunkan hingga < 25% MAP pada jam
pertama, dan menurun perlahan setelah itu. Obat yang akan digunakan awalnya intravena
dan selanjutnya secara oral, merupakan pengobatan yang direkomendasikan (Turana et al.,
2017). Secara umum, penggunaan terapi oral tidak disarankan untuk hipertensi emergensi
(Whelton et al., 2017), sebaiknya menggunakan parenteral (Whelton et al., 2017; Elliott et
al., 2013). Obat yang cukup sering digunakan adalah Nitroprusid IV dengan dosis 0,25
ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita ke
Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10 mg,
Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40 mg. Penderita harus dirawat
inap.
Pada orang dewasa dengan hipertensi emergensi, disarankan masuk ke unit
perawatan intensif (ICU), dilakukan pemantauan secara terus-menerus terhadap tekanan
darah dan kerusakan organ target dengan pemberian obat parenteral yang tepat. Tekanan
darah sistolik harus dikurangi menjadi < 140 mmHg selama satu jam pertama dan < 120
mmHg pada diseksi aorta (Whelton et al., 2017).
Manajemen untuk krisis hipertensi ACC/AHA 2017 (Whelton et al, 2017):
 a. Apabila kita menghadapi pasien dengan tekanan darah yang sangat tinggi tekanan darah
sistolik > 180 dan atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg maka perhatikanlah apakah
ada kerusakan organ target yang baru / progresif / perburukan.
1) Apabila iya, maka diagnosisnya adalah hipertensi emergensi dan rawat di ICU.

2) Apabila tidak, mungkin ada peningkatan tekanan darah saja dan lakukan evaluasi /
berikanobat antihipertensi oral dan follow up selanjutnya.
b. Pasien hipertensi emergensi yang dirawat di ICU, apakah terjadi diseksi aorta,
preeklampsia/ eklampsia berat, krisis preokromositoma.
1) Apabila iya, turunkan TDS < 140 mmHg pada 1 jam pertama dan < 120 mmHg
pada diseksiaorta.
2) Apabila tidak, turunkan tekanan darah maksimal 25% pada 1 jam pertama,
selanjutnya turunkan sampai 160/110 mmHg pada jam kedua sampai jam keenam,
dan selanjutnya dapatditurunkan sampai tekanan darah normal pada 24-48 jam.

Obat-obatan antihipertensi untuk hipertensi emergensi sebagai berikut:

Obat Dosis Onset Durasi Efek Samping

Sodium 0.25-10 Segera 2-3 menit Hipotensi, muntah,

nitroprusside µg/kg/menit Cyanate toxicity
Glyceryl trinitrate 5-100 µg/ 1-3 menit 5-15 menit Sakit kepala,
muntah, tachycardia
Menit

Labetalol 20-80 mg bolus, 5-10 menit 2-6 jam Bronchospasm,

1-2 mg/menit muntah,
infusion bradycardia

Esmolol 80 mg bolus, 150 6-10 menit 15-30 menit Asma, bradycardia

µg/kg/menit

Furosemide 40-60 mg 5-10 menit 1-2 jam Hipotensi,

bolus hipokalemia
Enalaprilat 0.625-1.25mg 15-20 menit 4-6 jam Hipotensi,
bolus
Gagal ginjal

Nicardipine 5-15 mg/jam 5-10 menit 2-4 jam Sakit kepala,

tachycardia

Fenoldopam 0.1-0.6 5-10 menit 10-15 menit Hipotensi,

µg/kg/menit
Sakit kepala

Phentolamine 5-10 mg/menit 1-2 menit 5-10 menit Tachycardia,

hipotensi
orthostatic

Hydralazine 10-20 mg 10 menit 2-6 jam Tachycardia,

angina pectoris
bolus

Urapidil 20-60 mg 3-4 menit 6-10 jam Sedation

bolus
Sumber: Cuspidi and Pessina, 2014

Obat pilihan dan kontraindikasi pada hipertensi emergensi

Kondisi Obat pilihan Kontraindikasi

Edema pulmonaryakut Nitroglyceri n + loop diuretic Beta bloker,verapamil

Nitroprusside + loop Diuretic

Sindromkoronerakut Nitroglyceri n + beta bloker Hydralazine

Nitroprusside + beta Bloker
Hipertensi ensefalopati Nitroprusside, labetalol, Centrally acting sympatholytic
nicardipine ents ag

Dissectingaortic Nitroprusside + beta bloker Isolateduse of pure vasodilators

aneurysm
Pendarahan Labetalol, nicardipine Nitroprusside, nifedipine

intrakranial
Stroke Nitroprusside, labetalol, Nifedipine
nitroglycerin
iskemik
Adrenergiccrisis Labetalol, phentolamine + Beta blocker monotherapy
beta bloker

Kerusakan ginjal akut Fenoldopa, nicardipine Diuretic

Eclampsia MgSO4, hydralazine, Nitroprusside

Methyldopa
Pendarahansubarachnoid Nimodipine Nitroprusside

Sumber: Cuspidi and Pessina, 2014

A. Manajemen Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian primer

1) Airway

a) Yakinkan kepatenan jalan napas

b) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)

c) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi

dan bawa segeramungkin ke ICU
2) Breathing

a) Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk

mempertahankansaturasi >92%.

b) Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.

c) Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan

menggunakan bag-valve-maskventilation.

d) Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan

PaCO2.

e) Kaji jumlah pernapasan / Auskultasi pernapasan.

f) Lakukan pemeriksan system pernapasan.

g) Dengarkan adanya bunyi krakles / Mengi yang mengindikasikan

kongesti paru

3) Circulation

a) Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop.

b) Kaji peningkatan JVP.

c) Monitoring tekanan darah.

d) Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:

e) Sinus tachikardi
 f) Adanya Suara terdengar jelas pada S4 dan S3

g) Right bundle branch block (RBBB)

h) Right axis deviation (RAD)
i) Lakukan IV akses dekstrose 5%
j) Pasang Kateter
k) Lakukan pemeriksaan darah lengkap
l) Jika ada kemungkina KP berikan Nifedipin Sublingual
m) Jika pasien mengalami Syok berikan secara bolus Diazoksid,
Nitroprusid

4) Disability

a) Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

b) Penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi

ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan
membutuhkan perawatan di ICU.
5) Exposure

a) Selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan KP.

b) Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik lainnya.

c) Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik

2. Pengkajian skunder

a. Identitas pasien

Nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan

b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat penyakit keluarga hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia,

penyakit jantung koroner,stroke atau penyakit ginjal.

2) Lama dan tingkat tekanan darah tinggi sebelumnya dan hasil serta efek
sampinng obatantihipertensi sebelumnya,

3) Riwayat atau gejala sekarang penyakit jantung koroner dan gagal

jantung, penyakit serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer, diabetes
 mellitus, pirai, dislipidemia, asma bronkhiale, disfungsi seksual, penyakit
ginjal, penyakit nyata yang lain dan informasi obat yang diminum.

4) Penilaian faktor risiko termasuk diet lemak, natrium, dan alcohol, jumlah
rokok, tingkat aktifitas fisik, dan peningkatan berat badan sejak awal
dewasa.

5) Riwayat obat-obatan atau bahan lain yang dapat meningkatkan tekanan

darah termasuk kontrasepsi oral, obat anti keradangan nonsteroid,
liquorice, kokain dan amfetamin. Perhatian juga untuk pemakaian
eritropoetin, siklosporin atau steroid untuk penyakit yang bersamaan.

6) Faktor pribadi, psikososial, dan lingkungan yang dapat mempengaruhi

hasil pengobatan antihipertensi termasuk situasi keluarga, lingkungan
kerja, dan latar belakang pendidikan.
3. Pola fungsional

a. Aktivitas/ Istirahat

1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

2) Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.

b. Sirkulasi

1) Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung

koroner/katup dan penyakitcebrocaskuler, episode palpitasi.
2) Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis,
jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena
jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer)
pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.
c. Integritas Ego

1) Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress

multiple(hubungan, keuangan,yang berkaitan dengan pekerjaan.
2) Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue
perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela,
peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi

1) Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat
 penyakit ginjal pada masayang lalu).
e. Makanan/cairan

1) Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi

garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB
akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic
2) Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.

f. Neurosensori

1) Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit

kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan
secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan
(diplobia, penglihatan kabur,epistakis).
2) Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi
bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman

1) Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala.

h. Pernafasan

1) Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja

takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/ tanpa pembentukan sputum,
riwayat merokok.
2) Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori
pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
1) Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pengukuran tinggi dan berat serta kalkulasi BMI (Body Mass Index)
yaitu berat dalam kg dibagitinggi dalam m².

b. Pengukuran tekanan darah

c. Pemeriksaan system kardiovaskuler terutama ukuran jantung, bukti

adanya gagal jntung, penyakit arteri karotis, renal, dan perifer lain
 serta koarktasio aorta.
d. Pemeriksaan paru adanya ronkhi dan bronkhospasme serta bising
abdomen, pembesaranginjal serta tumor yang lain.
e. Pemeriksaan fundus optikus dan system syaraf untuk mengetahui
kemungkinan adanyakerusakan serebrovaskuler.
B. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokonstriksi, iskemiamiokard, hipertropi ventricular
2. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral

3. Resiko perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung

berhubungan dengan adanyatahanan pembuluh darah
4. Intoleransi aktifitas berhubungan penurunan cardiac output 5;
Gangguan pola tidurberhubungan adanya nyeri kepala
5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan adanya kelemahan fisik

6. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya

hipertensi yang dideritapasien
7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit

C. Intervensi

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokonstriksi, iskemiamiokard, hipertropi ventricular
Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung setelah dilakukan tindakan
keperawatanselama 3 x 24 jam.
Kriteria hasil :

a. Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD

b. Mempertahankan TD dalam rentang yang dapat diterima

c. Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil

Intervensi :
1) Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat
 2) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer c; Auskultasi
tonus jantung dan bunyinapas
3) Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

4) Catat edema umum

5) Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas, batasi jumlah

pengunjung

6) Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditempat tidur/kursi

7) Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan

8) Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher,

meninggikan kepala tempattidur
9) Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan

10) Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

11) Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

12) Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi

2. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler serebral

Tujuan : Nyeri atau sakit kepala hilang atau berkurang setelah

dilakukan tindakankeperawatan selama 2 x 24 jam
Kriteria hasil :

a. Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala

b. Pasien tampak nyaman

c. TTV dalam batas normal

Intervensi :
1) Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

2) Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan

3) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan

 4) Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin

5) Beri tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala seperti

kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, posisi nyaman, tehnik
relaksasi, bimbingan imajinasi dan distraksi
6) Hilangkan / minimalkan vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit
kepala misalnyamengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk
7) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : analgesik, antiansietas
(lorazepam, ativan,diazepam, valium )
3. Resiko perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan
dengan adanyatahanan pembuluh darah
Tujuan : Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan : serebral, ginjal, jantung
setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :

a. Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti

ditunjukkan dengan TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan
sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratoriumdalam batas normal.
b. Haluaran urin 30 ml/ menit
c. Tanda-tanda vital stabil
Intervensi :

1) Pertahankan tirah baring

2) Tinggikan kepala tempat tidur

3) Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk
dengan pemantau tekananarteri jika tersedia
4) Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan

5) Amati adanya hipotensi mendadak f; Ukur masukan dan pengeluaran

6) Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai program h; Pantau elektrolit,

BUN, kreatinin sesuaiprogram
4. Intoleransi aktifitas berhubungan penurunan cardiac output

Tujuan : Tidak terjadi intoleransi aktifitas setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x 24 jam
 Kriteria hasil :

a. Meningkatkan energi untuk melakukan aktifitas sehari – hari

b. Menunjukkan penurunan gejala – gejala intoleransi aktifitas

Intervensi :
1) Berikan dorongan untuk aktifitas / perawatan diri bertahap jika
dapat ditoleransi. Berikanbantuan sesuai kebutuhan
2) Instruksikan pasien tentang penghematan energy

3) Kaji respon pasien terhadap aktifitas

4) Monitor adanya diaforesis, pusing

5) Observasi TTV tiap 4 jam

6) Berikan jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu

istirahat yang tidak terganggu, berikan waktu istirahat sepanjang siang atau
sore
5. Gangguan pola tidur berhubungan adanya nyeri kepala

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola tidur setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama2x 24 jam
Kriteria hasil :

a. Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat 6 – 8 jam per hari

b. Tampak dapat istirahat dengan cukup

c. TTV dalam batas normal

Intervensi :

1) Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman

2) Beri kesempatan klien untuk istirahat / tidur

3) Evaluasi tingkat stress

4) Monitor keluhan nyeri kepala

5) Lengkapi jadwal tidur secara teratur

6) Berikan makanan kecil sore hari dan / susu hangat

7) Lakukan masase punggung

 8) Putarkan musik yang lembut

9) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan adanya kelemahan fisik

Tujuan : Perawatan diri klien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x24 jam.
Kriteria hasil :

a. Mampu melakukan aktifitas perawatan diri sesuai kemampuan

b. Dapat mendemonstrasikan tehnik untuk memenuhi kebutuhan perawatan

diriIntervensi :
1) Kaji kemampuan klien untuk melakukan kebutuhan perawatan diri

2) Beri pasien waktu untuk mengerjakan tugas

3) Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

4) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien /
ataskeberhasilannya
7. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi
yang dideritaklien
Tujuan: Kecemasan hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama1x 24 jam
Kriteria hasil

a. Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi / cemas berkurang

b. Ekspresi wajah rileks

c. TTV dalam batas normal

Intervensi

1) Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku misalnya

kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi
dalam rencana pengobatan
2) Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi,
peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala, ketidakmampuan untuk
menyelesaikan masalah.
 3) Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan
strategi untukmengatasinya.
4) Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi
maksimumdalam rencana pengobatan.
5) Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas atau tujuan hidup.

6) Kaji tingkat kecemasan klien baik secara verbal maupun non verbal

7) Observasi TTV tiap 4 jam

8) Dengarkan dan beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan

perasaanya

9) Berikan support mental pada klien.

10) Anjurkan pada keluarga untuk memberikan dukungan pada klien

8. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

proses penyakit Tujuan : Klien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi
setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1 x 24 jam
Kriteria hasil:

a. Pasien mengungkapkan pengetahuan akan hipertensi

b. Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai program

Intervensi :
1) Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan prosedur

2) Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan stress

3) Diskusikan tentang obat-obatan : nama, dosis, waktu pemberian, tujuan dan

efek sampingatau efek toksik
4) Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa pemeriksaan
dokter

5) Diskusikan gejala kambuhan atau kemajuan penyulit untuk dilaporkan dokter

: sakit kepala,pusing, pingsan, mual dan muntah
6) Diskusikan pentingnya mempertahankan berat badan stabil

7) Diskusikan pentingnya menghindari kelelahan dan mengangkat berat

8) Diskusikan perlunya diet rendah kalori, rendah natrium sesuai program

 9) Jelaskan penetingnya mempertahankan pemasukan cairan yang tepat,
jumlah yang diperbolehkan, pembatasan seperti kopi yang mengandung
kafein, teh serta alcohol.
10) Jelaskan perlunya menghindari konstipasi dan penahanan.

11) Berikan support mental, konseling dan penyuluhan pada keluarga klien

D. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan

yang telah disusunpada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan

perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien (Potter, Perry, 2013). Tahap penilaian atau evaluasi
adalah perbandingan yang sistematis dan terencaan tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya (Setiadi, 2012).

Evaluasi ini difokuskan kepada bertambahnya klien dalam melaksanakan

tugas-tugas kesehatan. Hasil dari keperawatan pasien dapat diukur melalui 3
bidang:
1. Keadaan fisik

Pada keadaan fisik dapat diobservasi melalui suhu tubuh turun, berat badan
naik ,perubahan tanda klinik.
2. Psikologik-sikap

Seperti perasaan cemas berkurang, keluarga bersikap positif terhadap patugas

kesehatan.

3. Pengetahuan-perilaku

Misalnya keluarga dapat menjalankan petunjuk yang diberikankeluarga dapat

menjelaskanmanfaat dari tindakan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Alwi, I., Salim, S., Hidayat, R., Kurniawan, J., et al., 2016. Krisis Hipertensi, dalam
Penatalaksanaan di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Panduan praktis klinis cetakan ketiga.
Interna Publishing. Jakarta.

Aronow, W.S., 2017. Treatment of hypertensive emergencies. Annals of

Translational Medicine. Vol 5. CRC Press. London.

Elliott, W.J., Rehman, S.U., Vidt, D.G., et al., 2013. Hypertensive Emergencies and
Urgencies. In: Black, H.R. and Elliott, W.J., Hypertension: A Companion to Braunwald’s
Heart Disease 2nd Edition Ch 46, Pp 390-6. Elsevier Saunders. Philadelphia.

Hopkins, C., 2018. Hipertensive Emergencies. https://

emedicine.medscape.com/article/1952052-overview.

Janke, A.T., McNaughton, C.D., Brody, A.M., et al., 2016. Trends in the Incidence of
Hypertensive Emergencies in US Emergency Departments From 2006 to 2013. Journal
ofthe American Heart Association

Kaplan, N.M., Victor, R.G., Flynn, J.T., 2015. Kaplan's clinical hypertension 11thEdition.
Wolters Kluwer. Philadelphia.

Karthikeyan, V.J., 2015. Malignant hypertension. In: Nadar, S. and Lip, G., Oxford
Cardiology Library. Hypertension 2nd Edition, Pp 157-62. Oxford University Press.
Oxford.

Ram, C.V.S., 2014. Hypertension: A Clinical Guide. CRC Press. New York.

Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu

Singh, M., 2011. Hypertensive crisis-pathophysiology, initial evaluation, and management.

Journal of Indian College of Cardiology.

Sowers D.K., 2011. Hypertensive Emergencies. In: Weber M.A., (eds) Hypertension
Medicine. Current Clinical Practice. Humana Press. New Jersey.
Vidt, D.G., 2014. Hypertensive Crises: Emergencies and Urgencies. The Journal of
ClinicalHypertension. Vol 6 (9): 520-5.

Whelton, et al., 2017. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/

NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of
High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American
HeartAssociation Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S DENGAN

HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG IGD RSUD
dr.DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

RIZKA FAUZIAH
NIM.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S DENGAN

HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG IGD RSUD
dr.DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

RIZKA FAUZIAH
NIM.

Palangka Raya, Maret 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Ria Hamba Anggara. S.Kep. Ns.MM) (Katharina., S.Kep.,Ns)

 TRIAGE
(Emergency Severity Index)

IDENTITAS PASIEN DATA UMUM TANDA-TANDA VITAL

Nama : Tn. S
Pasien Rujukan : √ Ya Pasien Trauma : Ya TD : 220 /140 mmHg RR : 42 x/menit
Umur : 34 tahun
Alamat : Jl. HA. Santawi Tidak √ Tidak HR : 148 x/menit SpO2 : 64 %
Kotim
Jenis Kelamin : Laki-laki
WAKTU RESOURCE NEEDS/KEBUTUHAN SUMBER DAYA
√
Tanggal : 13 / 03 / 2023 Labs (blood, urine) √ Specialty consultation
√ ECG, X-rays IV fluids (hydration)
CT-MRI-ultrasound-angiography √ IV or IM or nebulized medications
Pukul : 10.33WIB
Data Subjektif : Pengkajian Dewasa (Data Objektif): Pengkajian anak (Data Objektif):
Keluhan Utama : Melihat : Pasien tampak sesak dan lemah Penampilan :-
Sesak, batuk darah dan nyeri perut Mendengar : Terdapat bunyi jantung Status pernapasan :-
tambahan S3 gallop, Sirkulasi/Kulit :-
Riwayat Penyakit Sekarang : thorax vesikuler -/- , rhonchi
Klien mengatakan sesak nafas, pada +/+, wheezing -/- , Bisungusus
saat bernafas klien merasa nyeri di (+)
perut. Saat berbaring akan terasa sesak Mencium : Tidak ada aroma khas
seperti tertimpa benda besar, serta ada
batuk darah. Klien masuk IGD RSDS
rujukan dari ruang HD.
√ Priority 1 Priority 2 Priority 3 Priority 4 Priority 5

Resuscitation Emergent Less Urgent Non Urgent

Urgent

Requires Immediate Life/Limb High Risk Situation/Confused/Lethargic/ Normal Vital Signs One Resource Needs None Resource Needs
Saving Situation
Disoriented/ (Many Resource Needs)

Severe Pain/Distress

(Danger Zone Vitals and Many Resource Needs)

HR : > 100 x/menit

RR : > 20 x/menit

SpO2 : <92 %

Perawat Dokter

dr. K
Rizka Fauziah
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : L Umur : 34 th

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : K Pendidikan : S1

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Istri Alamat : Santawi

Kotim
No. RM : 41.xx.xx Diagnosa Medis : Hipertensi
Emergency
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Kesan Umum : cukup baik
Mekanisme Cedera :
A :  V :  P :  U : 
AIRWAY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas : Dx Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang
tertahan
Paten √≠ Paten
Kriteria Hasil :
Obstruksi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam perawatan,
pasien menunjukkan keefektifan jalan napas, dibuktikan dengan :
 Lidah √ Cairan
Kriteria hasil ( NOC ) :
PRIMARY SURVEY

Indikator IR ER
 Benda Asing
1. Mendemonstrasikan batuk efektif 4 5
dan suara nafas yang bersih, tidak
Suara Nafas :
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas
Snoring Gurgling
dengan mudah, tidak ada pursed
Stridor √ Ronchi lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang 4 5
Wheezing paten (klien tidak merasa tercekik
irama nafas, frekuensi pernafasan
Data Lain : dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
RR : 42x/m 3. Saturasi O2 dalam batas normal 3 5
4. Foto thorak dalam batas normal 2 4
Spo2 : 64%
Keterangan :
1: Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
1. Berikan O2
2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berikan antibiotik
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
8. Monitor respirasi dan status O2
9. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
O2,sucton dan inhalasi

(Tindakan Keperawatan)
Implementasi Keperawatan (11.00) :
1. Memerikan O2 dengan NRM 10lpm
2. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam dengan
menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan
udara melalui hitungan
3. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan
memberikan posisi semifowler kepada pasien
4. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction dengan
mengjarkan batuk efektif
5. Mengauskultasi suara nafas, terdapat suara tambahan ronchi basah
6. Memberikan antibiotik Inj. Ceftriaxone 2x 1g
7. Memonitor respirasi dan status O2
8. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2,sucton dan inhalasi

Evaluasi ( 14.00 wib)

S : Pasien mengatakan ada batuk darah
O:
- Pasien tampak batuk darah
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi basah
- TTV dalam batas normal (TD : 200/130 mmHg,
nadi125x/mnt, resp 39x/mnt, spo2 83%)

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
1. Mendemonstrasikan batuk efektif 3 5
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang 3 5
paten (klien tidak merasa tercekik
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Saturasi O2 dalam batas normal 3 5
4. Foto thorak dalam batas normal 2 4
P:
1. Mengauskultasi suara nafas, terdapat suara tambahan ronchi basah
2. Memberikan antibiotik Inj. Ceftriaxone 2x 1g
3. Memonitor respirasi dan status O2
BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:

Gerakan dada: Dx Keperawatan :

 Simetris √ Asimetris Kriteria Hasil :

Pola Nafas :
Kriteria hasil ( NOC ) :
√ Takipnea  Dyspnea
Indikator IR ER
 Kusmaul Ortopnea

 Eupnea Cheyne - Stokes

Irama Nafas :

Teratur √ ≠ Teratur
Cuping Hidung:

 Ada ≠ Ada

Retraksi otot dada :

Tidak Ada √≠ ada

Sesak Nafas : Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
√ Ada  ≠ ada
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
RR : 42 x/mnt 3 : Keluhan sedang

Data Lain : Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Spo2 : 64 %
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:
CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:

Nadi : √ Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan : Penurunan curah jantung

 Lemah √ Kuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam, klien
Nadi : 148 x /mnt menunjukan keefektifan curah jantung dengan
Kriteria hasil (NOC):
√ Tachikardi  Bradicardi
Indikator IR ER
TD : 220 /140 mmHg
1. Tanda vital dalam rentang 3 4
CRT :  < 2 detik √ > 2 normal (Tekanan darah, Nadi,
detik Respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas, 2 4
Vena jugularis : tidak ada kelelahan
Meningkat
3. Tidak ada edema paru, perifer, 5 5
Pendarahan : Ya √ ≠ Ada dan tidak ada asites

Perfusi Perifer : 4. Tidak ada penurunan kesadaran

5 5
5. Tidak ada nyeri dada
 Hangat √ Dingin 3 5
 Sianosis √Basah

 Kering  Pucat Keterangan :

1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Hasil pengkajian 30 menit
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
kemudian
3 : Keluhan sedang
Nadi : √ Teraba ≠ Teraba
Intervensi ( NIC ):
 Lemah √ Kuat
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Nadi : 132 x /mnt 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
3. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
TD : 200/130 mmHg
4. Monitor adanya perubahan tekanan darah
CRT : < 2 detik √ > 2 5. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
detik 6. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Vena jugularis :
Meningkat Implementasi Keperawatan (12.00 WIB):
Pendarahan :  Ya √ ≠ Ada 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Perfusi Perifer : seperti adanya hipotensi, lemas, bingung, mengantuk, keringat
dingin, sesak nafas dan pucat)
 Hangat √ Dingin

 Sianosis √ Basah

Kering  Pucat
Px mengeluh sesak nafas dan
mudah lelah saat beraktifitas
dan berjalan
3. Memonitor adanya perubahan tekanan darah (Hipotensi atau
Hipertensi)
4. Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan dengan menganjurkan keluarga untuk mengurangi
mengobrol dengan pasien dan memberikan lingkungan nyaman
sehingga pasien dapat beristirahat
5. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
6. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Evaluasi (15.15 WIB)
S:
Klien mengatakan sesak nafas dan mudah lelah berkurang
O:
1. Pasien tampak dapat beristirahat dengan nyaman
2. Akral hangat dan kering
3. Tanda-tanda vital (TD : 200/130 mmHg, nadi 132x/mnt,
resp39x/mnt, spo2 83%, suhu 36,3ºC)

A : masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
1. Tanda vital dalam rentang 3 4
normal (Tekanan darah, Nadi,
Respirasi)
2 4
2. Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, 5 5
dan tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
5 5
5. Tidak ada nyeri dada
3 5

P : lanjutkan intervensi
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
3. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:

Kesadaran : Dx Keperawatan :

√ CM Apatis
Kriteria Hasil :
 Somnolen Sopor

 Soporo coma  Coma

GCS : Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER
√ Eye 4

√Verbal 5 Keterangan :
√ Motorik 6 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Pupil :
3 : Keluhan sedang
√ Isokor  Unisokor Intervensi ( NIC ):
 Pinpoint  Medriasis (Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
Refleks Cahaya : Evaluasi
S:
√ Ada ≠ Ada
O:
Data Lain : A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:

Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
(Tindakan Perawat )
Deformitas : Implementasi Keperawatan :
Evaluasi
 Ya Tidak S:
Combustio : O:
A:
 Ya  Tidak Indikator IR ER
Contusio :

 Ya  Tidak P:

Commotio :
  Ya  Tidak

Abrasi :

 Ya  Tidak

Penetrasi :

 Ya  Tidak

Laserasi :

 Ya  Tidak

Jejas :

 Ya Tidak

Edema :

 Ya Tidak

Hematom :

 Ya Tidak

Kompresi :

 Ya Tidak

Impresi :

 Ya  Tidak

Data Lain :

Luas Luka Bakar : %

Derajat Luka Bakar :

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :

SECONDARY SURVEY

Dx Keperawatan :

Kriteria hasil (NOC):

Indikator IR ER
 Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
AMPLE : 3 : Keluhan sedang
Alergi : tidak ada
Medikasi : Intervensi ( NIC ):
- Inj. Furosemid 5mg/jam
- Inj. Ceftriaxone 2x1g Implementasi Keperawatan :
- NTG 10mg/menit
3cc/jam Evaluasi
Per Oral :- S:
O:
A:
P (Riwayat Pengobatan) : Indikator IR ER
Keluarga pasien mengatakan
rutin cuci darah setiap senin
dan kamis
L (Makan/Minum
Terakhir): P:
Jam 08.00 pagi
Even/Peristiwa Penyebab:
-

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :

Konjungtiva anemis (-), Kriteria Hasil :
sklera ikterik (+), mukosa
bibir kering, vena jugularis
meningkat tidak distensi, tidak
ada benjolan
 Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER

Dada :

I : Pergerakan dada tidak

Keterangan :
simetris,
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
ada penggunaan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
otot bantu napas
3 : Keluhan sedang
A : Terdapat suara
Intervensi ( NIC ):
tambahan ronchi
(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
P : sonor, bising usus Evaluasi
(+) S:
P : Tidak ada O:
Krepitasi A :
Indikator IR ER
Abdomen :
I : tidak asites, tidak
ada massa
P : Tidak ada
pembesaran hepar P:
dan limpa
P : Timpani,
A : peristaltik 13x/mnt

Pelvis :
Simetris, tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah :
Kekuatan otot atas bawah
5/5, akral dingin dan
kering, tidak ada edema,
tidak ada perubahan
Bentuk

Punggung :
Bentuk tulang belakang
normal, tidak ada
penonjolan tulang,tidak
teraba massa

Neurologis :
Kesadaran: Composmentis,
GCS E4V5M6
Rangsang meningeal :
 tanda kernig positif, tanda
laseque positif.
Saraf kranial nervus (1-
12): dapat membedakan bau
dan rasa, mata bergerak
bebas, pupil berespon
terhadap cahaya, wajah
dapat berekspresi,
pendengaran baik, bahu
dapat bergerak bebas dan
melawan tahanan, artikulasi
bicara jelas, lidah dapat
bergerak baik (menjulur dan
menarik).
Motorik : kekuatan tonus
otot atas bawah 5/5, reflek
tendon 4/4, reflek babinski
positif.

PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL

(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi dan Penanganan Kontrol rutin cuci darah ke Menyerahkan semua kepada
Kesehatan rumah sakit setiap senin dan petugas Kesehatan yang
kamis Menangani
2. Nutrisi – Metabolik 3x sehari Belum ada makan

3. Eliminasi BAB 1 x/hari, konsistensi lunak BAB 1 x/hari, konsistensi

BAK 3-5x/hari lunak
BAK 5-6x/hari

4. Aktivitas – Latihan Karyawan Swasta Hanya istirahat saja. Kadang

dibantu keluarga melakukan
aktivitas diluar rumah dan
makan minum, mandi,
berpakaian, ke toilet,
berpindah

5. Istirahat – Tidur 7-8 jam sehari 4-5 jam sehari

6. Kognitif – Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi
10. Koping – Toleransi Stres
11. Nilai –Kepercayaan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√ RONTGEN  C T-SCAN
Interpretasi :
Rontgen thorax : Kesan cardiomegali dan edema paru
Hasil Laboratorium :
No Pemeriksaan
1 WBC
2 HGB
3 HCT
Memiliki hubungan yang baik dg Ramah terhadap petugas
masyarakat kesehatan dan keluarga
Sudah merasa bosan kontrol/berobat Berharap bisa segera pulih
Dan cuci darah
Memiliki hubungan yang baik Memiliki hubungan yang baik
dengan keluarga dengan keluarga
Baik, sudah nenikah Tidak, karena sakit
Menyibukkan diri dengan bekerja Berdoa
dan sering berbincang dengan anak
dan keluarga yang lain
Pasien mengatakan sholat 5 waktu Pasien menganut agama
dengan rutin islam beliau menyadari
bahwa semua yang dialami
adalah atas ijin Tuhan. Pasien
seringkali berdoa untuk
kesembuhannya. Beliau
mengatakan jika selama sakit
ibadah dari tempat tidur
 USG  EKG  ENDOSKOPI
Hasil Nilai Rujukan
4.98 4.50-11.00
11,4 10.5-18.0
34,8% 37.0-48.0
 4 PLT 174 150-400
5 Natrium 140 135-148
6 Kalium 4,3 3.5-5.3
7 Calcium 1.05 0.98-1.2
8 Ureum 81 21 – 53
9 Creatinine 4,97 0,17 – 1,5
10 GDS 94 < 200
11 Raoid test Antigen Negatif Negatif

Interpretasi :
Ureum dan kreatinin meningkat menandakan ginjal tidak berfungsi dengan baik dalam menyaring dan
membuang ureum dari darah melalui urine.

Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamika
Injeksi Furosemid 5mg/jam Antidiuretik Digunakan sebagai
obat hipertensi (
Tekanan darah
tinggi) serta
pencegahan serangan
jantung, stroke dan
gagal ginjal, serta
dapat mengurangi
beberapa gejala
seperti sesak nafas
dan bengkak pada
tubuh.
NTG Ampul 10 mcg/menit Vasodilator Dilatasi pembuluh
3cc/jam pasca kapiler seperti
vena-vena besar,
mampu menghasilkan
Pengumpulan
darah balik
ke jantung,
serta menurunkan
tekanan akhir
diastolik (preload)
pada ventrikel kiri.
 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram Antibiotik Membunuh bakteri
dengan mnginhibisi
sintesis dinding sel
bakteri. Ceftriaxone
memiliki cinci beta
laktam yang
menyerupai struktur
asam amino D-alanyl-
D-alanine yang
digunakan untuk
membuat
peptidoglikan.

Tgl Pengkajian : 13-Maret-2023 Jam : 11.30 WIB Perawat Dokter

Keterangan : Dr. K

Rizka Fauziah
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN / LOGBOOK PEMERIKSAAN

SATURASI OKSIGEN PADA Tn. S DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF DIRUANG IGD RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners Stase
Keperawatan Gawat Darurat ”

Oleh :

RIZKA FAUZIAH
NIM:

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN / LOGBOOK PEMERIKSAAN

SATURASI OKSIGEN PADA Tn. S DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF DIRUANG IGD RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

RIZKA FAUZIAH
NIM:

Palangkaraya, Maret 2023

Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Ria Angga Hamba, S. Kep, Ns., M.Mkes) (Katharina, S. Kep., Ns)

 Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan (LOG BOOK)

1. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

Pemeriksaan Saturasi Oksigen

2. Nama Klien
Tn. S

3. Diagnosa Medis
Hipertensi Emergency

4. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
b. Penurunan curah jantung

5. Justifikasi Tindakan
Saturasi oksigen merupakan persentasi hemoglobin yang berkaitan dengan oksigen dalam
arteri, saturasi oksigen normal 95-100%. Hal ini ditujukan sebagai derajat kejenuhan atau saturasi
(SpO2). Monitoring saturasi oksigen merupakan teknik monitoring non invasif untuk mengukur
saturasi oksigen arteri dan fungsi hemoglobin, nilai normal 97-99%.

6. Prinsip-Prinsip Tindakan dan Rasional

No. Prinsip-prinsip Tindakan Rasional

1. Fase Prainteraksi Untuk mengetahui status pasien

a. Mencuci tangan a. Mencegah infeksi nosokomial

b. Memasang handscoon b. Mencegah infeksi nosokomial

c. Menyiapkan alat c. Persiapan melakukan tindakan

 2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam dan menyapa nama a. Menerapkan etika keperawatan
klien b. Agar keluarga pasien memahami
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan diberikan
pelaksanaan pada keluarga dan pasien c. Informconsent
c. Menanyakan persetujuan keluarga dan
d. Memberikan hak-hak keluarga untuk
pasien
mengetahui lebih banyak tentang suatu
d. Berikan kesempatan keluarga dan tindakan
pasien untuk bertanya
3. Fase Tindakan/kerja
a. Meningkatkan ekspansi paru dan
a. Posisikan pasien dengan semi fowler memudahkan pernapasan
atau supine jika tidak memungkinkan
b. Agar dapat memudahkan dalam
b. Siapkan peralatan seperti pulse
pembacaan hasil
oxymetri yang telah terhubung ke
c. Adanya kotoran ataupun darah dapat
layar monitor besar atau pulse
menghalangi masuknya inframerah ke
oxymetri monitor kecil.
darah
c. Lokasi tempat sensor dibersihkan dari
darah dan kotoran lain d. Untuk pembacaan nilai saturasi
d. Letakkan oxymetri ke jari telunjuk
tangan / jari kaki pasien

4. Tahap Terminasi
a. Agar tempat peralatan terlihat rapi
a. Membereskan alat
b. mencegah transmisi mikroorganisme
b. mencuci tangan
c. Mengetahui hasil tindakan
c. Melakukan perdokumentasian yang diberikan pada pasien

7. Bahaya-Bahaya yang Mungkin Terjadi Akibat Tindakan Tersebut dan Cara

Pencegahannya
a. Bahaya: Jika terlalu lama terpasang alat oxymeter monitor kecil akan terasa sakit karena
terjepit dan pasien tidak nyaman untuk menggerakkan tangan/jari.
b. Pencegahan : Pastikan saat oxymeter sudah terpasang di jari kemudian hasil muncul tunggu
beberapa saat kemudian segera lepas alat oxymeter dari jari.
8. Tujuan Tindakan Tersebut Dilakukan
Untuk mengetahui hasil oksigen dalam darah.

9. Hasil yang didapat dan maknanya

a. Hasil : Tindakan berhasil dilakukan
b. Makna : Klien dan perawat dapat mengetahui nilai saturasi oksigen dalam darah dan klien
memahami tujuan pemeriksaan saturasi oksigen.

10. Identifikasi Tindakan Keperawatan Lainnya yang dapat Dilakukan untuk

Mengatasi Masalah/ Diagnosa Tersebut (Mandiri dan Kolaborasi)
Laporkan kepada dokter apabila klien ada masalah atau hambatan selama proses
pemeriksaan saturasi oksigen, serta laporkan sgera kepada dokter jika nilai saturasi oksigen di
bawah batas normal (95-100%).
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DOPS
PEMERIKSAAN SATURASI OKSIGEN

“Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners Stase
Keperawatan Gawat Darurat”

Oleh :
RIZKA FAUZIAH

NIM:

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

DOPS
PEMERIKSAAN SATURASI OKSIGEN

Oleh :
RIZKA FAUZIAH

NIM:

Palangkaraya, Maret 2023

Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Ria Angga Hamba, S. Kep, Ns., M.Mkes) (Katharina, S. Kep., Ns)

 PEMERIKSAAN SATURASI OKSIGEN

No: Dokumen No: Revisi Halaman

.......... ..................

STANDARD Tanggal Penetapan Ditetapkan oleh,

OPERSIONAL Ka. Laboratorium Keperawatan
PROSEDUR
Pemeriksaan saturasi oksigen adalah pengukuran yang menunjukkan
PENGERTIAN persentase hemoglobin yang terikat oksigen atau atau oksihemoglobin
yang dibawa ke jaringan melalui aliran darah ke organ, jaringan, dan
sel-sel tubuh. Pemeriksaan ini adalah tolak ukur penting untuk
menentukan kandungan oksigen dalam darah dan pengiriman oksigen.

TUJUAN Untuk mengukur kadar oksigen (saturasi oksigen).

KEBIJAKAN Pasien dengan Hipertensi Emergency

PETUGAS Perawat

a. Oxymeter
PERALATAN b. Handscoon
c. Alcohol Swab
1. Tahap PraInteraksi

a. Mencuci tangan

b. Memasang handscoon

PROSEDUR c. Menyiapkan alat

PELAKSANAAN
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam dan menyapa nama klien

b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan pada keluarga

c. Menanyakan persetujuan keluarga

d. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya

3. Tahap Kerja
a. Posisikan pasien dengan semi fowler atau supine jika tidak
memungkinkan
b. Siapkan peralatan seperti pulse oxymetri yang telah terhubung ke
layar monitor besar atau pulse oxymetri monitor kecil
c. Lokasi tempat sensor dibersihkan dari darah dan kotoran lain
d. Letakkan oxymetri ke jari telunjuk tangan / jari kaki pasien
4. Tahap Terminasi

a. Membereskan alat

b. Mencuci tangan

c. Melakukan perdokumentasian
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETERAMPILAN
PEMERIKSAAN SATURASI OKSIGEN
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A ALAT
1 Oxymeter
2 Handscoon
3 Alcohol Swab
B Tahap Pra Interaksi
1 Mencuci tangan
2 Menyiapkan alat
C Tahap Orientasi

1 Memberikan salam dan menyapa nama klien

2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan pada keluarga

3 Menanyakan persetujuan keluarga

4 Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya

5 Memberikan salam dan menyapa nama klien

D Tahap kerja
Posisikan pasien dengan semi fowler atau supine jika tidak
1
memungkinkan
Siapkan peralatan seperti pulse oxymetri yang telah terhubung ke
2
layar monitor besar atau pulse oxymetri monitor kecil

Lokasi tempat sensor dibersihkan dari darah dan kotoran lain

3
Letakkan oxymetri ke jari telunjuk tangan / jari kaki pasien
4
E Tahap Terminasi

1 Membereskan alat

Mencuci tangan
2

3 Melakukan perdokumentasian

TOTAL NILAI
Nilai : Penguji,

( )

Keterangan :
0 : Tidak Dilakukan.
1 : Dilakukan Tidak Sempurna.
2 : Dilakukan Dengan Sempurna. Rumus :

Nilai :
x
N: x 100%
2y
Keterangan :
N : Total nilai x : Total skore
y : Jumlah tindakan

A = 85 – 100
Range Nilai :
B = 75 – 84

NB : kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan kegiatan dilakuka