LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

SISTEM PENAFASAN PADA Nn. E DENGAN PNEUMONIA DI RUANG AGAPE

RS BAPTIS KEDIRI

Oleh:
RIRINE
NIM. 01.2.22.00831

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS.BAPTIS KEDIRI PRODI KEPERAWATAN

PROGRAM SARJANA (ALIH JENJANG)
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

NAMA : Ririne
NIM : 01.2.22.00831
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DHF (DENGUE
HAEMORAGIC FEVER) DI RUANG AGAPE RS BAPTIS KEDIRI

Keidri, 27 Desember 2022

Dosen Pembimbing Clinical Instructor

Desi Natalia T.J., S.Kep., Ns., M.Kep Evi Philiawati , S.Kep., Ns

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Kili Astarani, S.Kep., Ns., M.Kep

 BAB I
TINJAUAN TEORI
1.1 Pengertian
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih
dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran
dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang (Kemenkes.RI,
2014).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan
darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan angka kesakitan (morbiditas) dan
angka kematian / mortalitas (Trianto, 2014).
1.2 Anatomi Fisiologi
A. Anatomi Jantung
1) Jantung
System kardiovaskuler terdiri atas jantung, pembuluh darah (arteri, vena, kapiler)
dan sistem limfatik. Fungsi utama system kardiovaskular adalah mengalirkan darah
yang kaya oksigen ke seluruh tubuh dan memompa darah dari seluruh tubuh
(jaringan) ke sirkulasi paru untuk dioksigenasi (Aspiani, 2016).
Jantung merupakan organ utama sistem kardiovaskular, berotot dan berongga,
terletak di rongga toraks bagian mediastunum. Jantung berbentuk seperti kerucut
tumpul dan bagian bawah disebut apeks terletak lebih ke kiri dari garis medial, bagian
tepi terletak pada ruang interkosta IV kiri atau sekitar 9 cm dari kiri linea
medioklavikularis, bagian atas disebut basis terletak agak ke kanan pada kosta ke III
sekitar 1 cm dari tepi lateral sternum. Memiliki ukuran panjang sekitar 12 cm, lebar
8-9 cm, dan tebal 6 cm. Berat jantung sekitar 200-425 gram, pada laki-laki sekitar
310 gram dan pada perempuan sekitar 225 gram (Aspiani, 2016).
Jantung adalah organ muscular yang tersusun atas dua atrium dan dua ventrikel.
Jantung dikelilingi oleh kantung pericardium yang terdiri atas dua lapisan,yakni:
a) Lapisan visceral (sisi dalam )
b) Lapisan perietalis (sisi luar)
Dinding jantung mempunyai tiga lapisan, yaitu:
a) Epikardium merupakan lapisan terluar , memiliki struktur yang sama dengan
pericardium visceral.
b) Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang berperan dalam
menentukan kekuatan konstraksi.
c) Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel yang
melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katup jantung.
Jantung mempunyai empat katup, yaitu:
a) Trikupidalis
 b) Mitralis (katup AV)
c) Pulmonalis (katup semilunaris)
d) Aorta (katup semilunaris)
Jantung memiliki 4 ruang , yaitu atrium kanan, atrium kiri dan ventrikel
kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan
ventrikel dipisahkan oleh katup satu arah. Antara rongga kanan dan kiri dipisahkan
oleh septum.
2) Pembuluh darah
Setiap sel didalam tubuh secara langsung bergantung pada keutuhan dan fungsi
system vaskuler, karena darah dari jantung akan dikiri ke setiap sel melalui system
tersebut. Sifat structural dari setiap bagian system sirkulasi darah sistemik
menentukan peran fisiologinya dalam integrasi fungsi kardiovaskular. Keseluruhan
system peredaran (system kardiovaskular) terdiri atas arteri, arteriola, kapiler, venula,
dan vena.(Aspiani, 2016)
a) Arteri adalah pembuluh darah yang tersusun atas tiga lapisan
(intima,media,adventisia) yang membawa darah yang mengandung oksigen dari
jantung ke jaringan.
b) Arteriol adalah pembuluh darah dengan resistensi kecil yang mevaskularisasi
kapiler.
c) Kapiler menghubungkan dengan arteriol menjadi venula (pembuluh darah yang
lebih besr yang bertekanan lebih rendah dibandingkan dengan arteriol), dimana zat
gizi dan sisa pembuangan mengalami pertukaran
d) Venula bergabung dengan kapiler menjadi vena
e) Vena adalah pembuluh yang berkapasitas-besar, dan bertekanan rendah yang
membalikkan darah yang tidak berisi oksigen ke jantung. (Lyndon, 2014)

B. Fisiologi
1) Siklus jantung
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung. Dalam bentuk
yang pailng sederhana, siklus jantung adalah kontraksi bersamaan kedua atrium, yang
mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua
ventrikel.
Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan relaksasi. Satu
kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat ventrikel kontraksi) dan satu
periode diastole (saat ventrikel relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai dengan
depolarisasi spontan sel pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan relaksasi
ventrikel.
Pada siklus jantung, systole (kontraksi) atrium diikuti sistole ventrikel sehingga
 ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari ventrikel ke arteri. Kontraksi
atrium akan diikuti relaksasi atrium dan ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi
ventrikel menekan darah melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan
menutupnya. Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis.
Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri. Ventrikel kemudian
relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali darah ke atrium dan siklus kembali.
a) Sistole atrium
b) Sistole ventrikel
c) Diastole ventrikel

2) Tekanan darah
Tekanan darah (blood pressure) adalah tenaga yang diupayakan oleh darah untuk
melewati setiap unit atau daerah dari dinding pembuluh darah, timbul dari adanya
tekanan pada dinding arteri. Tekanan arteri terdiri atas tekanan sistolik, tekanan diastolik,
tekanan pulsasi, tekanan arteri rerata.
Tekanan sistolik yaitu tekanan maksimum dari darah yang mengalir pada arteri
saat ventrikel jantung berkontraksi, besarnya sekitar 100-140 mmHg. Tekanan diastolic
yaitu tekanan darah pada dinding arteri pada saat jantung relaksasi, besarnya sekitar 60-
90 mmHg. Tekanan pulsasi merupakan reflek dari stroke volume dan elastisitas arteri,
besarnya sekitar 40-90 mmHg. Sedangkan tekanan arteri rerata merupakan gabungan dari
tekanan pulsasi dan tekanan diastolic yang besarnya sama dengan sepertiga tekanan
pulsasi ditambah tekanan diastolik. Tekanan darah sesungguhnya adalah ekspresi dari
tekanan systole dan tekanan diastole yang normal berkisar120/80 mmHg. Peningkatan
tekanan darah lebih dari normal disebut hipertensi dan jika kurang normal disebut
hipotensi. Tekanan darah sanagat berkaitan dengan curah jantung, tahanan pembuluh
darah perifer ( R ). Viskositas dan elastisitas pembuluh darah (Aspiani, 2016).

1.3 Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi
sebagai respon peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer. Akan tetapi, ada
beberapa factor yang memengaruhi terjadinya hipertensi :
a. Genetik : respon neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau transport Na.
b. Obesitas : terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
c. Stress karena lingkungan
d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah (Aspiani, 2016)
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan ;
 a. Hipertensi primer (esensial)
Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui penyebabnya. Diderita
oleh seitar 95% orang. Oleh karena itu,penelitian dan pengobatan lebih ditunukan bagi
penderita esensial.
Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut ini.
1) Faktor keturunan
Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar
untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.
2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika umur
bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamn (pria lebih tinggi dari
perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih).
3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi
garam yang tinggi (lebih dari 30g), kegemukan atau makan berlebih,stress, merokok,
minum alcohol,minum obat-obatan (efedrin, prednisone, epinefrin).
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas salah satu contoh hipertensi
sekunder adalah hipertensi vascular renal, yang terjadi akibat stenosis arteri renalis.
Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis stenosis arteri renalis
menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi pengaktifan baroreseptor ginjal,
perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan angiotensin II. Angiotensin II secara
langsung meningkatkan tekanan darah tekanan darah, dan secara tidak langsung
meningkatkan sintesis andosteron dan reabsorpsi natrium. Apabila dapat dilakukan
perbaikan pada stenosis, atau apabila ginjal yang terkena di angkat,tekanan darah akan
kembali ke normal.
Penyebab lain dari hipertensi sekunder, antara lain ferokromositoma, yaitu tumor
penghasil epinefrin di kelenjar adrenal, yang menyebabkan peningkatan kecepatan denyut
jantung dan volume sekuncup, dan penyakit cushing, yang menyebabkan peningkatan
volume sekuncup akibat retensi garam dan peningkatan CTR karena hipersensitivitas
system saraf simpatis aldosteronisme primer (peningkatan aldosteron tanpa diketahui
penyebab-nya) dan hipertensi yang berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap
sebagai kontrasepsi sekunder (Aspiani, 2016).

1.4 Manifestasi Klinis

Pada umumnya, penderita hipertensi esensial tidak memiliki keluhan. Keluhan
yang dapat muncul antara lain: nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku,
penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah, lemas dan impotensi. Nyeri kepala umumnya
 pada hipertensi berat, dengan ciri khas nyeri regio oksipital terutama pada pagi hari.
Anamnesis identifikasi faktor risiko penyakit jantung, penyebab sekunder hipertensi,
komplikasi kardiovaskuler, dan gaya hidup pasien.
Perbedaan Hipertensi Esensial dan sekunder Evaluasi jenis hipertensi dibutuhkan
untuk mengetahui penyebab. Peningkatan tekanan darah yang berasosiasi dengan
peningkatan berat badan, faktor gaya hidup (perubahan pekerjaan menyebabkan penderita
bepergian dan makan di luar rumah), penurunan frekuensi atau intensitas aktivitas fisik, atau
usia tua pada pasien dengan riwayat keluarga dengan hipertensi kemungkinan besar
mengarah ke hipertensi esensial. Labilitas tekanan darah, mendengkur, prostatisme, kram
otot, kelemahan, penurunan berat badan, palpitasi, intoleransi panas, edema, gangguan
berkemih, riwayat perbaikan koarktasio, obesitas sentral, wajah membulat, mudah memar,
penggunaan obat-obatan atau zat terlarang, dan tidak adanya riwayat hipertensi pada
keluarga mengarah pada hipertensi sekunder (Adrian, 2019).

1.5 Klasifikasi
Secara klinis hipertensi dapat di klasifikasikan menjadi beberapa kelompok yaitu:
Table 2.2 Klasifikasi Hipertensi
No Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
1. Optimal <120 < 80
2. Normal 120- 129 80-84
3. High normal 130-139 85-89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140-159 90-99
Grade 2 (sedang) 160-179 100-109
Grade 3 ( berat ) 180- 209 100-119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120
Sumber : (Nurarif, 2015)

1.6 Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang
berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia
simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk
implus yang bergerak kebawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik
ini, neuron pre-ganglion melepaskan asetilkolin, yang merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor, seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor. Klien dengan
hipertensi sangat sensitive terhadap norepineprin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut dapat terjadi.
Pada saat bersamaan ketika system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan
aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal menyekresi epineprin, yang menyebabkan
vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat
memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin.
Renin yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah
menjadi angiotensin II , vasokontriktor kuat, yang pada akhirnya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume instravaskuler. Semua factor tersebut
cenderung menyebabkan hipertensi (Aspiani, 2016).
1.7 Pathway
Umur Jenis Kelamin Gaya Hidup Obesitas

Elastisitas ,arterisklerosis

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah Perubahan status kesehatan

Perubahan Struktur
Ansietas
Penyumbatan pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan Sirkulasi

Otak Ginjal Pembuluh darah Retina

Resistensi Suplai O2 Vasokontriksi Sistematik Koroner Spasme

Pembuluh otak pembuluh darah arteriole
darah otak menurun ginjal Vasokontriksi Iskemia miocard
diplopia
Blood flow Nyeri Akut
aliran darah Resiko
Nyeri Akut Sinkop menurun Afterload Jatuh
meningkat
Respon RAAA
Perfusi
Resiko tinggi
perifer Rangsang aldosterone Fatique
penurunan
tidak
curah jantung
efektif Retensi Na
Intoleransi
Edema aktifitas

Hipervolemia

Paparan informasi
kurang (misinterpretasi)

Bagan 2.1 Pathway Hipertensi

(Sumber : ( WOC ) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan Defisit
Indonesia dalam PPNI,2017) pengetahuan
1.8 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Albuminuria pada hipertensi karena kelainan parenkim ginjal
2) Kreatinin serum dan BUN meningkat pada hipertensi karena parenkim ginjal dengan
gagal ginjal akut.
3) Darah perifer lengkap
4) Kimia darah (kalium, natrium, keratin, gula darah puasa)
b. EKG
1) Hipertrofi ventrikel kiri
2) Iskemia atau infark miocard
3) Peninggian gelombang P
4) Gangguan konduksi
c. Foto Rontgen
1) Bentuk dan besar jantung Noothing dari iga pada koarktasi aorta.
2) Pembendungan, lebar paru
3) Hipertrofi parenkim ginjal
4) Hipertrofi vascular ginjal
(Aspiani, 2016)

1.9 Komplikasi
Kompikasi hipertensi menurut (Trianto, 2014):
a. Penyakit jantung
Komplikasi berupa infark miokard, angina pectoris, dan gagal jantung.
b. Ginjal
Terjadinya gagal ginjal dikarenakan kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada
kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Rusaknya glomerulus, darah akan mengalir ke
unit-unit fungsional ginjal dan nefron akan terganggu sehingga menjadi hipoksik
dan kematian. Rusaknya membrane glomerulus , protein akan keluar melalui urin
sehingga tekanan osmotic koloid plasma berkurang dan menyebabkan edema.
c. Otak
Komplikasi berupa stroke dan serangan iskemik. Stroke dapat terjadi pada
hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami
hipertrofi dan menebal sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahi
berkurang.
d. Mata
Komplikasi berupa perdarahan retina , gangguan penglihatan,hingga kebutaan.
e. Kerusakan pembuluh arteri
 Jika hipertensi tidak terkontrol, dapat terjadi kerusakan dan penyempitan arteri
atau yang sering disebut dengan aterosklerosis dan arterosklerosis (pengerasan
pembuluh darah). Komplikasi berupa kasus perdarahan meluas sampai ke
intraventrikuler (Intra Ventriculer Haemorrhage) atau IVH yang menimbulkan
hidrosefalus obstruktif sehingga memperburuk luaran. 1-4 Lebih dari 85% ICH
timbul primer dari pecahnya pembuluh darah otak yang sebagian besar akibat
hipertensi kronik (65-70%) dan angiopathy amyloid.
Sedangkan penyebab sekunder timbulnya ICH dan IVH biasa karena berbagai hal
yaitu gangguan pembekuan darah, trauma, malformasi arteriovenous, neoplasma
intrakranial, thrombosis atau angioma vena. Morbiditas dan mortalitas ditentukan
oleh berbagai faktor, sebagian besar berupa hipertensi, kenaikan tekanan
intrakranial, luas dan lokasi perdarahan, usia, serta gangguan metabolism serta
pembekuan darah (Jasa, Saleh, & Rahardjo, n.d.)

1.10 Penatalaksanaan
Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular dan mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah
mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan distolik
dibawah 90 mmHg dan mengontrol factor risiko. Hal ini dapat dicapai melalui modifikasi
gaya hidup saja, atau dengan obat antihipertensi (Aspiani, 2016).
Penatalaksanaan faktor risiko dilakukan dengan cara pengobatan setara non-
farmakologis, antara lain:
a. Pengaturan diet
Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat atau dengan obat-obatan
yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat memperbaiki keadaan hipertrofi
ventrikel kiri. Beberapa diet yang dianjurkan:
1) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien
hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi
system renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah
asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam
per hari.
2) Diet tinggi kalium , dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya belum
jelas. Pemberian kalium secara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang
dipercaya dimediasi oleh oksidanitrat pada dinding vascular.
3) Diet kaya buah dan sayur
4) Diet rendah kolestrol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
b. Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas pada sebagian orang, dengan cara menurunkan berat badan
 mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja jantung dan
volume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan
kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi, penurunan berat badan adalah hal
yang sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah.
c. Olahraga
Olahraga teratur seperti berjalan, lari,berenang, bersepeda bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung.
d. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat
Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alcohol, penting untuk mengurangi efek
jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke
berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung.
(Aspiani, 2016)
 BAB II
TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara subjektif (data
yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode anamnesa dan data objektif (data
hasil pengukuran atau observasi).

Menurut Nurarif (2015), pengkajian yang harus dilakukan adalah :

1. Indentitas : Nama, usia, jenis kelamin,
2. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering dijadikan alasan pasien merasa nyeri pada dada, jantung
berdebar-debar bahkan sampai sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang dikaji dimulai dari keluhan yang dirasakan pasien,
sebelum masuk rumah sakit, ketika mendapatkan perawatan di rumah sakit sampai
dilakukannya pengkajian. Pada pasien penyakit jantung koroner biasanya didapatkan
adanya keluhan seperti nyeri pada dada. Keluhan nyeri dikaji menggunakan PQRST
sebagai berikut :
a. Provocatif : nyeri timbul pada saat beraktivitas
b. Quality : nyeri yang dirasakan seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat
seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir
c. Region : nyeri dirasakan di dada dan bisa menyebar ke bahu
d. Severity : skala nyeri di ukur dengan rentang nyeri 1-10 atau bisa dilihat dengan
ekspresi wajah
e. Timing: nyeri timbul secara tiba-tiba dengan durasi ≤ 30 menit
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam hal ini yang perlu dikaji atau di tanyakan pada klien tentang penyakit apa saja
yang pernah di derita seperti nyeri dada, hipertensi, DM dan hiperlipidemia dan sudah
berapa lama menderita penyakit yang dideritanya,tanyakan apakah pernah masuk rumah
sakit sebelumnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Untuk mengetahui riwayat penyakit keluarga tanyakan pada pasien mengenai riwayat
penyakit yang dialami keluarganya. Seperti penyakit keturunan (diabetes melitus,
hipertensi, asma, jantung ) dan penyakit menular (TBC, hepatitis).
6. Riwayat Psikososial
Pada pasien hipertensi didapatkan perubahan ego yaitu pasrah dengan keadaan, merasa
tidak berdaya, takut akan perubahan gaya hidup dan fungsi peran, ketakutan akan
kematian, menjalani operasi, dan komplikasi yang timbul. Kondisi ini ditandai dengan
 menghindari kontak mata, insomnia, sangat kelemahan, perubahan tekanan darah dan
pola nafas, cemas, dan gelisah.
7. Pola Kebiasaan Sehari- hari
a. Nutrisi Pada pasien hipertensi mengalami nafsu makan menurun dan porsi makan
menjadi berkurang (Nurhidayat, 2011).
b. Istirahat Pola tidur dapat terganggu, tergantung bagaimana presepsi klien terhadap
nyeri yang dirasakannya.
c. Eliminasi
1) BAK : normal seperti biasanya berkemih sehari 4-6 x dengan konsisitensi cair
2) BAB : normal seperti biasanya sehari 1-2x dengan konsistensi padat
d. Hygiene Upaya untuk menjaga kebersihan diri cenderung kurang.
e. Aktivitas Aktivitas yang dilakukan sehari-hari berkurang bahkan berhenti melakukan
aktivitas yang berat.
2.2 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien mulai saat pertama kali bertemu dengan klien dilanjutkan
mengukur tanda-tanda vital. Kesadaran klien juga diamati apakah kompos mentis (GCS :
14-15 = E4,V5, M6), apatis (GCS: 12-13), delirium (GCS : 10-11), samnolen (GCS : 7-
9), sopor (GCS : 5-6), semi koma (GCS : 4) atau koma(GCS : 3 = E1,V1, M1).
b. Tanda tanda vital Pasien mengalami peningkatan pada tekanan darah, nadi, dan
respirasinya. Tekanan darah serkisar antara 124/91 mmHg – 137/97 mmHg, RR sekitar
16-20 x/menit,nadi seerkisar 100-112 x/menit.. Terjadi perubahan sesuai dengan aktivitas
dan rasa nyeri yang timbul (Nurhidayat, 2011).
c. Kepala dan muka
Inspeksi : bentuk kepala bulat/lonjong, wajah simetris/tidak, rambut bersih/tidak,
muka edema/tidak, lesi pada muka ada/tidak,, ekspresi wajah
meringis/menangis/tersenyum.
Palpasi : rambut,rontok/tidak, benjolan pada kepala ada/tidak
d. Mata
Inspeksi : mata kanan dan kiri simetris/tidak, mata juling ada/tidak, konjungtiva
merah muda/anemis, sklera ikterik/putih , pupil kanan dan kiri isokor
(normal), reflek pupil terhadap cahaya miosis(mengecil)/ midriasis
(melebar)
Palpasi :nyeri/tidak, peningkatan tekanan intraokuler pada kedua bola mata/tidak
e. Telinga
Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris/tidak, menggunakan alat pendengaran/tidak,
warna telinga dengan daerah merata/tidak,lesi ada/tidak, perdarahan
ad/tidak, serumenada/tidak
f. Hidung
Inspeksi : keberadaan septum tepat di tengah/ tidak, secret ada/tidak
Palpasi :fraktur ada/tidak dan nyeri ada/tidak
g. Mulut
Inspeksi : bibir ada kelainan kogenital (bibir sumbing)/tidak, warna bibir hitam/meah
muda, mukosa bibir lembab/kering, sianosis/tidak, oeeme/tidak, lesi/tidak,
stomatitis ada/tidak, gigi berlubang/tidak, warna gigi putih/kuning, lidah
bersih/kotor.
Palpasi : nyeri tekan/tidak pada bibir
h. Leher
Inspeksi : luka/tidak,
Palpasi :ada pembesaran vena jugularis/tidak, ada pembesaran kelenjar tiroid/tidak
i. Payudara & ketiak
Inspeksi :payudara kanan kiri simetris/tidak, ketiak bersih/tidak, ada luka/tidak
Palpasi :ada nyeri saat ditekan pada ketiak /tidak
j. Thorak :
1) Paru-paru
Inspeksi :dada simetris/tidak, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi
naik/turun, irama normal/abnormal, kedalaman, dan upaya
pernafasan/penggunaan otototot bantu pernafasan/tidak), warna kulit
merata/tidak, lesi/tidak, edema, pembengkakan/ penonjolan, RR
mengalami peningkatan.
Palpasi : getaran vocal fremitus kanan dan kiri sama/atau tidak, ada fraktur pada
costae/tidak
Perkusi :normalnya berbunyi sonor.
Auskultasi : normalnya terdengar vasikuler pada kedua paru dan ada suara
tambahan/tidak
2) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak atau tidak
Palpasi : teraba atau tidaknya ICS
Perkusi : normalya terdengar pekak
Auskultasi :S3/S4 murmur
k. Abdomen
Inspeksi : luka/tidak, jaringan parut ada/tidak,umbilikus menonjol/masuk kedalam ,
amati warna kulit merata/tidak
Auskultasi : bising usus normal atau tidak (5-20x/menit)
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen/tidak
 Perkusi : suara timpani atau hipertimpani
l. Intergumen
Inspeksi : warna kulit hitam/sawo matang, lembap/tidak, amati turgor kulit
baik/menurun
Palpasi : akral hangat /dingin, CRT (Capilary Refil Time) pada jari normalnya < 2
detik 44 m.

m. Ekstermitas
Inspeksi : tonus otot kuat/tidak, jari-jari lengkap/tidak, fraktur/tidak
Palpasi : oedema/tidak
n. Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter atau tidak

2.3 Diagnosa Keperawatan (SDKI)

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
NYERI AKUT
( D.0077)
Kategori : psikologis
Subkategori : nyeri dan kenyamanan
Definisi :
Pengalaman senseorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulandisebabkan
Penyebab :
2. Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
3. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan)
4. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. Tampak meringis
1. Mengeluh nyeri 2. Bersikap protektif (mis. Waspada posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor Objektif :
Subjektif : 1. Tekanan darah meningkat
1. Tidak tersedia 2. Pola napas berubah
 3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarikdiri
6. Berfokuspadadirisendiri
7. Diaforesis
KondisiKlinis
1. Kondisi pembedahan 5. Glakoma
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat
(mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
Perfusi Jaringan Tidak Efektif
( D.0009)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi :
penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat menggangu metabolisme tubuh
Penyebab :
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri an/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes mellitus,
hyperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik,
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. pengisian kapiler >3 detik
(tidak tersedia) 2. nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. akral teraba dingin
4. warna kulit pucat
5. turgor kulit menurun.
Gejala dan tanda minor Objektif :
Subjektif : 1. edema
1. parastesia 2. penyembuhan luka lambat
2. nyeri ekstremitas (klaudikasi 3. indeks ankle- brachial <0,90
intermiten) 4. bruit femoralis

KondisiKlinis
1. Tromboflebitis
2. Diabetes mellitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung congenital
6. Thrombosis arteri
7. Varises
8. Thrombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen

3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

Hipervolemia
( D.0022)
Kategori : fisiologis
Subkategori : nutrisi dan cairan
Definisi :
peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.
Penyebab :
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmokologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbarnazepine)
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. Edema anasarka dan/atau edema perifer
1. ortopnea , dispnea, paroxysmal 2. berat badan meningkat dalam waktu singkat
nocturnal dyspnea (PND) 3. jugular venous pressure (JVP) dan/atau Central
Venous pressure (CVP) meningkat
4. refleks hepatojugular positif.

Gejala dan tanda minor Objektif :

Subjektif : 1. Distensi vena jugularis
(tidak tersedia) 2. suara nafas tambahan
3. hepatomegali
4. kadar Hb/Ht turun
5. oliguria
6. intake lebih banyak dari output
7. kongesti paru.
KondisiKlinis
1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/ kronis, sindrom nefrotik.
2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung kongesif
4. Kelainan hormone
5. Penyakit hati (mis. Sirosis, asietas, kanker hati )
6. Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, thrombus vena, phlebitis)
7. Imobilitas

4. Risiko tinggi penurunan curah jantung b.d Perubahan afterload

Risiko Penurunan Curah Jantung
(D.0011)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi :
Beresiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolism tubuh.
Faktor Risiko :
1) Perubahan afterload
2) Perubahan frekuensi jantung
3) Perubahan irama jantung
4) Perubahan kontraktilitas
5) Perubahan Preload
KondisiKlinis
1) Gagal jantung kongesif
2) Sindrom koroner akut
3) Gangguan katup jantung(stenosis/regurgitasi aorta,pulmonalis, trikupidalis, atau
mitralis )
4) Atrial/ventricular septal defect
5) Aritmia
 5. Intoleran aktivitas b.d kelemahan
Intoleran Aktivitas
( D.0056)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
Definisi :
ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari- hari
Penyebab :
1. Ketidakseimbangan antarasuplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. frekuensi jantung meningkat >20 % dan
1. mengeluh lelah kondisi istirahat

Gejala dan tanda minor Objektif :

Subjektif : 1. tekanan darah berubah >20% dari kondisi
1. dispnea saat / setelah istirahat
aktivitas 2. gambaran EKG menunjukan aritmia
2. merasa tidak nyaman 3. gambaran EKG menunjukan iskemia dan
setelah beraktivitas sianosis.
3. merasa lelah.
KondisiKlinis
1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis ( PPOK)
7. Gangguan metabolik

6. Resiko Jatuh b.d kekuatan otot menurun

Resiko Jatuh
( D.0143)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Definisi :
Beresiko mengalami keruskan fisik dan gangguan kesehatan akibat erjatuh.
Faktor Resiko:
1) Usia ≥65 tahun (pada dewasa ) atau ≤ 2 tahun ( Pada anak)
2) Riwayat jatuh
3) Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)
4) Penggunaan alat bantu berjalan
5) Penurunan tingkat kesadaran
6) Perubahan fungsi kognitif
7) Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
8) Kondisi pasca operasi
9) Hipotensi ortostatik
10) Perubahan kadar glukosa darah
11) Anemia
12) Kekuatan otot menurun
13) Gangguan pendengaran
14) Gangguan kesimbangan
15) Gangguan penglihatan (mis. Glaucoma, katarak, ablasio, retina, neuritis optikus)
16) Neuropati
17) Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alcohol, anastesi umum)

KondisiKlinis
1) Osteoporosis
2) Kejang
3) Penyakit sebrovaskuler
4) Katarak
5) Glaucoma
6) Demensia
7) Hipotensi
8) Amputasi
9) Intoksikasi
10) Preeklampsi

7. Defisit Pengetahuan b.d kurang minat dalam belajar

Defisit Pengetahuan
( D.0111)
Kategori : Perilaku
Subkategori : Penyuluhan dan pembelajaran
Definisi :
ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu.
Penyebab :
1. Keterbatasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang minat dalam belajar
5. Kurang mampu mengingat
6. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran
1. Menanyakan masalah 2. menunjukan persepsi yang keliru terhadap
yang dihadapi masalah.

Gejala dan tanda minor Objektif :

Subjektif : 1. menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
(Tidak tersedia) 2. menunjukan perilaku berlebihan ( mis . apatis,
bermusuhan, agitasi, hysteria )
KondisiKlinis
1. Penyakit akut
2. Penyakit kronis
8. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
Ansietas
( D.0080)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego
Definisi :
kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Penyebab :
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
 5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi system keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
9. Factor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. tampak gelisah
1. merasa bingung , merasa 2. tampak tegang
khawatir dengan akibat 3. sulit tidur.
dari kondisi yang
dihadapi, sulit
berkonsentrasi

Gejala dan tanda minor Objektif :

Subjektif : 1. freuensi nafas meningkat
1. mengeluh pusing 2. frekuensi nadi meningkat
2. Anoreksia 3. tekanan darah meningkat
3. Palpitasi 4. diaphoresis
4. merasa tidak berdaya. 5. tremor
6. muka tampak pucat
7. suara bergetar
8. kontak mata buruk
9. sering berkemih
10. berorrientasi pada masa lalu.
KondisiKlinis
1. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, penyakit autoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Penyakit neurologis
2.4 Intervensi Keperawatan (SLKI)
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
Tingkat Nyeri
(I.08066)
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konsisten.
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
menurunkan
aktivitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut 1 2 3 4 5
mengalami cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa 1 2 3 4 5
tertekan
Uterus teraba 1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
 Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Focus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

2. Perfusi perifer b.d Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat (mis.
Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
Perfusi Perifer
(L.02011)
Definisi: Ketidakadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi
jaringan
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
sensasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perier 1 2 3 4 5
Nyeri ekstermitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit fermoralitas 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Pengisisan kapiler 1 2 3 4 5
akral
Tturgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
diastolik
Tekanan darah rata- 1 2 3 4 5
rata
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5

3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

Keseimbangan cairan
(L.03020)
Definisi: Ekuilibitum antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Haluaran Urine 1 2 3 4 5
Kelembaban 1 2 3 4 5
membrane mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Ansietas 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata- 1 2 3 4 5
rata
Membrane mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

4. Risiko tinggi penurunan curah b.d Perubahan afterload

Curah Jantung
(L.08066)
Definisi: Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism
tubuh.
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
perifer
Ejection fraction 1 2 3 4 5
(EF)
Cardiac Index (CI) 1 2 3 4 5
Left Ventricular 1 2 3 4 5
stroke work index
(LVSWI)
Stroke volume 1 2 3 4 5
index (SVI)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Gambaran EKG 1 2 3 4 5
aritmia
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Distensi vena 1 2 3 4 5
jugularis
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/slanosis 1 2 3 4 5
Paroxysmal 1 2 3 4 5
nocturnal
dyspenea(PND)
Ortopnea 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung S3 1 2 3 4 5
Suara jantung S4 1 2 3 4 5
Murmur jantung 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hematomegali 1 2 3 4 5
Pumonary Vascular 1 2 3 4 5
Resistance (PVR)
Systemic vascular 1 2 3 4 5
resistance
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Capillary refill time 1 2 3 4 5
(CRT)
Pulmonary artery 1 2 3 4 5
wedge pressure
(PAWP)
Central venous 1 2 3 4 5
pressure

5. Intoleran aktivitas b.d kelemahan

Toleransi aktivitas
(L.05047)
Definisi: Respon Fisiologis terhadap, aktivitas yang membutuhkan tenaga
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Saturasi Oksigen 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas
seharihari
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
bagian atas
Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
bagian bawah
Toleransi dalam 1 2 3 4 5
menaiki tangga
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat 1 2 3 4 5
aktivitas
Dispnea setelah 1 2 3 4 5
aktivitas
Aritmia saat 1 2 3 4 5
aktivitas
Aritmia setelah 1 2 3 4 5
aktivitas
Sianosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
EKG eskemia 1 2 3 4 5

6. Resiko jatuh b.d bkekuatan otot menurun

Tingkat Jatuh
(L.14138)
Definisi: Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Jatuh dari tempat 1 2 3 4 5
tidur
Jatuh saat tidur 1 2 3 4 5
Jatuh saat duduk 1 2 3 4 5
Jatuh saat berjalan 1 2 3 4 5
Jatuh saat 1 2 3 4 5
dipindahlan
Jatuh saat naik 1 2 3 4 5
tangga
Jatuh saat di kamar 1 2 3 4 5
mandi
Jatuh saat 1 2 3 4 5
membungkuk

7. Deficit pengetahuan b.d kurang minat dalam belajar

Tingkat Pengetahuan
(L.12111)
Definisi: Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu.
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Perilaku sesuai 1 2 3 4 5
anjuran
Verbalisasi minat 1 2 3 4 5
dalam belajar
Kemampuan 1 2 3 4 5
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu topic
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggambarkan
pengalaman
sebelumnya yang
sesuai dengan topic
Perilaku sesuai 1 2 3 4 5
dengan
pengetahuan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Pertanyaan tentang 1 2 3 4 5
masalalah yang
dihadapi
Persepsi yang 1 2 3 4 5
keliru terhadap
masalah
Menjalani 1 2 3 4 5
pemeriksaan yang
tidak tepat
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Perilaku 1 2 3 4 5

8. Ansietas b.d kurnag terpapat informasi

Tingkat Ansietas
(L.09093)
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Verbalisasi 1 2 3 4 5
kebingungan
Verbalisasi 1 2 3 4 5
khawatir akibat
kondisi yang
dihadapi
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5
Perilaku tegang 1 2 3 4 5
Keluhan pusing 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
 pernafasan
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi darah 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Perasaan 1 2 3 4 5
keberdayaan
Kontak mata 1 2 3 4 5
Pola berkemih 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5

2.5 Impelemntasi Keperawatan (SIKI)

1. Nyeri akut Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
Manajement nyeri
(I.08238)
Definisi :Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Obeservasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek smaping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi usik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
 imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi
1.Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2.Jelaskan strategi meredakan nyeri
3.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Perfusi perifer b.d Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat (mis.
Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
Pemantauan Tanda Vital
(I.02060)
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital
kardiovaskuler, pernaasan dan suhu tubuh.
Tindakan
Obeservasi
1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
3. Memonitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
4. Memonitor suhu tubuh
5. Memonitor oksimetri nadi
6. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Kolaborasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
Manajement Hipervolemia
(I.03114)
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola klebihan volume cairan intravaskuler dan
ekstraseluler serta mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan
Obeservasi
1) Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis: ortopnes, dipsnea, edema, JVP/CVP
meningkat, suara nafas tambahan)
2) Identifikasi penyebab hypervolemia
3) Monitor status hemodinamik (mis: frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP,
PAP, PCWP, CO, CI)
4) Monitor intake dan output cairan
5) Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. Kadar protein dan
albumin meningkat)
6) Monitor kecepatan infus secara ketat
7) Monitor efek samping diuretik (mis : hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
1) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
2) Batasi asupan cairan dan garam
3) Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi
1) Anjurkan melapor haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
2) Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dlaam sehari
3) Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
4) Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian diuretic
2) Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
3) Kolaborasi pemberian continois renal replacement therapy (CRRT), jika perlu
4. Risiko penurunan curah jantung b.d Perubahan afterload
Manajement Syok
(I.02048)
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrient untuk mencukupi kebutuhan jaringan

Tindakan
Obeservasi
1) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
MAP)
2) Monitor ststus oksigen (oksimetri nadi, AGD)
3) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
4) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5) Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (Deformityldeformitas,
open woud/luka terbuka, tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
1) Pertahankan jalan nafas
2) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
3) Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
4) Berikan posisi syok (modified trendeleberg)
5) Pasang jalur IV
6) Pasnag kateter urine untuk menilai produksi urine
7) Pasnag selang nasogastric untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa.
2) Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak.
3) Kolaborasi pemberian tansfusi darah, jika perlu

5. Intoleran aktivitas b.d kelemahan fisik

Manajement Energi
(I.0518)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunakan energy untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan.
Tindakan
Obeservasi
1) Identifikasi hgangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas.

Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah Stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
2) Lakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau aktif
3) Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
4) Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
4) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

6. Resiko jatuh b.d kekuatan otot menurun

Pencegahan Jatuh
(I.14540)
Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik
atau psikologis

Tindakan
Obeservasi
1) Identifikasi factor risiko (mis. Usia >65 tahun ) penurunan tingkat kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi ortostatik.
2) Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
institusi.
3) Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang).
4) Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Morse scale, humpty dumpty).
5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya.
Terapeutik
1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu kondisu terkunci
3) Pasang handrail tempat tidur
 4) Atur tempat tidur mekanisme pada posisi terendah
5) Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pemantauan perawat daru
nurse station
6) Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)
7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi
1) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
2) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
3) Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
4) Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meninggikan keseimbangan saat
berdiri
5) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat.

7. Deficit pengetahuan b.d kurang minat dalam belajar

Edukasi Kesehatan
(I.12383)
Definisi : mengajarkan pengelolaan actor resiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta
sehat.
Tindakan
Obeservasi
1) Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
2) Identifikasi faktorfaktor yang dapat mengingatkan dan menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat.
Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1) Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
2) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
8. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
Reduksi Ansietas
(I.09314)
Definisi : Meminimalkan kondisi individu dan pengalaan subyektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
Tindakan
Obeservasi
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercaaan
2) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
3) Pahami situasi yang membuat ansietas
4) Dnegarkan dengan penuh perhatian
5) Gunakan pendekatan yang tenang dan nyaman
6) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
7) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
8) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan adatang.
Edukasi
1) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2) Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
3) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kooperatif, sesuai kebutuhan.
5) Anjurkan mengunggakpkan perasaan dan persepsi
6) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
7) Latih teknik relaksasi.
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik.
Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan
Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

Kemenkes RI. (2019). Profil Kesehatan Indonesia 2018 [Indonesia Health Profile 2018]
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/Data-dan-
Informasi_Profil-Kesehatan-Indonesia-2018.pdf

Kemenkes.RI. (2014). Pusdatin Hipertensi. Infodatin, Hipertensi, 1–7,

https://doi.org/10.1177/109019817400200403

Saputra, Lyndon. (2014). Buku Saku Keperawatan Kardiovaskular.Tanggerang Selatan:

Binarupa Aksara Publisher.

Sri & Herlina (2016). Hubungan Gangguan Mental Emosional dengan Hipertensi pada Penduduk

Sudarsono, E. K. R., Sasmita, J. F. A., Handyasto, A. B., Kuswantiningsih, N., & Arissaputra, S. S.
(2017). Peningkatan Pengetahuan Terkait Hipertensi Guna Perbaikan Tekanan Darah pada Pemuda
di Dusun Japanan, Margodadi, Seyegan, Sleman, Yogyakarta. Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat
(Indonesian Journal of Community Engagement), 3(1), 26–38. https://doi.org/10.22146/jpkm.25944

Sufa, S. A., Christantyawati, N., & Jusnita, R. A. E. (2017). Tren Gaya Hidup Sehat dan Saluran
Komunikasi Pelaku Pola Makan Food Combining. Jurnal Komunikasi Profesional, 1(2), 105–120.
https://doi.org/10.25139/jkp.v1i2.473

Trianto,(2014). Pelayanan Peperawatan Pagi Penderita Hipertensi.Jakarta: Bumi Aksara.

Wahyudi, Y. (2019). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Diagnosa Medis
Hipertensi Di Rsud Bangil Pasuruan. Retrieved from
https://repository.kertacendekia.ac.id/media/296897-asuhan-keperawatan-pada-ny-s-dengan-diag-
1baf47fe.pdf

Wartonah, T. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan (5th ed.). Salemba Medika.

Khairunnisa, A. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Hipertensi di Ruang 105

Angsoka di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda (Vol. 53).
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004

Adrian, S. J. (2019). Hipertensi Esensial : Diagnosa Dan Tatalaksana Terbaru Pada Dewasa, 46(3),
172–178.

Aryantiningsih, D. S., & Silaen, J. B. (2018). Kejadian Hipertensi Pada Masyarakat Di Wilayah
Kerja Puskesmas Harapan Raya Pekanbaru. Jurnal Ipteks Terapan, 12(1), 64.
https://doi.org/10.22216/jit.2018.v12i1.1483

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta: EGC

Aspiani, R. yuli. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular. Bickley Lynn S &
Szilagyi Peter G. (2018). Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan (p. 49).