LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. MS DENGAN HYPERTENSI HEART DESEASE (HHD)

DI RUANG ICCU RSD MANGUSADA
TANGGAL 10-12 MEI 2021

Oleh :
Bagus Yoga Dharma Palguna, S.Kep
NIM. C2221175

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2021/2022
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. MS DENGAN HYPERTENSI HEART DESEASE (HHD)
DI RUANG ICCU RSD MANGUSADA
TANGGAL 10-12 MEI 2021

Diajukan Oleh:
Bagus Yoga Dharma Palguna, S.Kep
NIM. C2221175

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik

Stase Keperawatan Medikal Bedah di Minggu Pertama

Mengetahui, Mengetahui,
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ns. Ni Luh Putu Yudi Apriani., S.Kep Ns. I Dewa Agung Gde Fanji P, S.Kep., M.Kes
NIP.19780401 200501 2 015 NIK. 18.12.0143

Mengetahui,
STIKES Bina Usada Bali
Profesi Ners Ketua

Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep

NIK. 11.01.0045
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
HYPERTENSI HEART DESEASE (HHD)

Konsep Dasar Penyakit

A. DEFINISI
Hypertensive heart disease adalah suatu istilah yang digunakan secara umum
untuk penyakit jantung seperti hipertropi ventrikel kiri ,penyakit arteri koroner,
aritmia jantung, dan gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh efek
peninggian tekanan darah kronis (Riaz, 2012).

B. ANATOMI & FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN

1. Anatomi
Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan saluran
limfe. Jantung merupakan organ pemompa besar yang memelihara peredaran
melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung. Vena membawa
darah ke jantung. Kapiler menggabungkan arteri dan vena, terentang
diantaranya dan merupakan jalan lalu lintas antara makanan dan bahan
buangan. Disini juga terjadi pertukaran gas dalam cairan ekstraseluler dan
interstisial. Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga,
basisnya diatas, dan puncaknya dibawah. Apeksnya (puncaknya) miring
kesebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram.

Gambar 1. Anatomi Jantung Normal

Lapisan Jantung
Lapisan Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu :
a. Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang sama
dengan perikardium viseral.
b. Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang
berperan dalam menentukan kekuatan kontraksi.
 c. Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel
yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung jantung.
Katup-Katup Jantung
Katup jantung berfungsi untuk mempertahankan aliran darah searah melalui
bilik jantung. Ada dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikular dan katup
semilunar.
a. Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel. Katup ini
memungkinkan darah mengalir dari masing –masing atrium ke ventrikel
saat diastole ventrikel dan mencegah aliran balik ke atrium saat sistole
ventrikel. Katup atrioventrikuler ada dua, yaitu katup triskupidalis dan
katup biskuspidalis. Katup triskupidalis memiliki 3 buah daun katup yang
terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup biskuspidalis atau
katup mitral memiliki 2 buah dauh katup dan terletak antara atrium kiri
dan ventrikel kiri.
b. Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta dari
ventrikel. Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan dan arteri
pulmonaris disebut katup semilunar pulmonal. Katup yang membatasi
ventikel kiri dan aorta disebut katup semilunar aorta. Adanya katup ini
memungkinkan darah mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri
pulmonalis atau aorta selama sistole ventrikel dan mencegah aliran balik
ke ventrikel sewaktu diastole ventrike
Ruang jantung
Jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kiri, dan
ventrikel kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling berdampingan.
Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh katup satu arah. Antara organ rongga
kanan dan kiri dipisahkan oleh septum.
2. Fisiologi
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung.
Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi
bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya
karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel. Sisklus jantung merupakan
periode ketika jantung kontraksi dan relaksasi. Satu kali siklus jantung sama
dengan satu periode sistole (saat ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole
( saat ventrikel relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai dengan
depolarisasi spontan sel pacemarker dari SA node dan berakhir dengan
keadaan relaksasi ventrikel.
 Pada siklus jantung, sistole(kontraksi) atrium diikuti sistole ventrikel
sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari ventrikel ke
arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium dan ventrikel mulai ber
kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah melawan daun katup
atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya. Tekanan darah juga
membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis. Kedua ventrikel melanjutkan
kontraksi, memompa darah ke arteri. Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan
dengan pengaliran kembali darah ke atrium dan siklus kembali
Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan selama satu menit.
Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut jantung permenit dan stroke
volume. Isi sekuncup ditentukan oleh :
a. Beban awal (pre-load)
1) Pre-load adalah keadaan ketika serat otot ventrikel kiri jantung
memanjang atau meregang sampai akhir diastole. Pre-load adalah
jumlah darah yang berada dalam ventrikel pada akhir diastole.
2) Volume darah yang berada dalam ventrikel saat diastole ini tergantung
pada pengambilan darah dari pembuluh vena dan pengembalian darah
dari pembuluh vena ini juga tergantung pada jumlah darah yang
beredar serta tonus otot.
3) Isi ventrikel ini menyebabkan peregangan pada serabut miokardium.
4) Dalam keadaan normal sarkomer (unit kontraksi dari sel miokardium)
akan teregang 2,0 µm dan bila isi ventrikel makin banyak maka
peregangan ini makin panjang.
5) Hukum frank starling : semakin besar regangan otot jantung semakin
besar pula kekuatan kontraksinya dan semakin besar pula curah
jantung. pada keadaan preload terjadi pengisian besar pula volume
darah yang masuk dalam ventrikel.
6) Peregangan sarkomet yang paling optimal adalah 2,2 µm. Dalam
keadaan tertentu apabila peregangan sarkomer melebihi 2,2 µm,
kekuatan kontraksi berkurang sehingga akan menurunkan isi
sekuncup.
b. Daya kontraksi
1) Kekuatan kontraksi otot jantung sangat berpengaruh terhadap curah
jantung, makin kuat kontraksi otot jantung dan tekanan ventrikel.
2) Daya kontraksi dipengaruhi oleh keadaan miokardium, keseimbangan
elektrolit terutama kalium, natrium, kalsium, dan keadaan konduksi
jantung.
 c. Beban akhir
1) After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan ventrikel
selama kontraksi untuk mengeluarkan darah dari ventrikel melalui
katup semilunar aorta.
2) Hal ini terutama ditentukan oleh tahanan pembuluh darah perifer dan
ukuran pembuluh darah. Meningkatnya tahanan perifer misalnya
akibat hipertensi artau vasokonstriksi akan menyebabkan beban akhir.
3) Kondisi yang menyebabkan baban akhir meningkat akan
mengakibatkan penurunan isi sekuncup.
4) Dalam keadaan normal isi sekuncup ini akan berjumlah ±70ml
sehingga curah jantung diperkirakan ±5 liter. Jumlah ini tidak cukup
tetapi dipengaruhi oleh aktivitas tubuh.
5) Curah jantung meningkat pada waktu melakukan kerja otot, stress,
peningkatan suhu lingkungan, kehamilan, setelah makan, sedang kan
saat tidur curah jantung akan menurun. (Pearce, E. 2017)

C. ETIOLOGI
Penyebab dari hypertensive heart disease adala hipertensi kronis ; akan tetapi,
penyebab dari hipertensi sangat bcrvariasi (Riaz, 2012) .
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan.
1. Hipertensi esensial (Primer)
Hipertensi esensial (Primer) didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah
yang tidak diketahui penyebabnya secara pasti. Beberapa faktor yang diduga
berkaitan dengan terjadinya hipertensi esensial diantaranya:
a. Genetik: individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi,
harus bisa menjaga kesehatan dengan baik dan benar agar tidak mudah
mengalami berbagai macam penyakit, termasuk penyakit hipertensi.
b. Jenis kelamin atau faktor usia: umur atau usia yang menginjak 45 tahun
keatas. Orang yang sudah berumur tua ,akan rentan terhadap penyakit
apapun termasuk hipertensi. Penyebab hipertensi salah satunya adalah
faktor usia, oleh sebab itu jika sudah berumur atau menginjak umur 45
alangkah baiknya harus menerapkan pola hidup yang sehat yang di mulai
dari makanan dan pola kegiatan sehari-hari.
c. Diet: konsumsi garam yang berlebihan bisa menyebabkan hipertensi.
d. Kelebihan berat badan atau obesitas: sangatlah tidak baik untuk kesehatan.
Orang obesitas akan mudah terserang penyakit yang terjadi misalnya
hipertensi.
 e. Gaya hidup: gaya hidup yang buruk termasuk bagian dari penyebab
hipertensi biasanya pola hidup yang seperti ini dengan mengkonsumsi
makanan yang tidak sehat dan suka merokok atau menjalankan kegiatan
yang negatif. Inilah yang menyebabkan penyakit dengan gampang masuk.
Hindarilah kebiasaan yang seperti ini, yang bisa merusak badan (Udjianti,
2010).
2. Hipertensi sekunder
Pada hipertensi sekunder penyebabnya dapat diketahui dengan jelas sehingga
lebih mudah untuk dikendalikan dengan obat-obatan. Penyebab hipertensi
sekunder diantaranya berupa kelainan ginjal seperti tumor, diabetes, kelainan
adrenal, kelainan endokrin lainnya seperti obesitas, resistensi insulin, dan
pemakaian obat-obatan seperti kontrasepsi oral, kehamilan, stress (Pitara.T,
2014).

D. MANIFESTASI KLINIS/TANDA GEJALA

Menurut Anies, (2021) Manifestasi klinis pada hipertensi dibedakan menjadi dua,
yaitu
1. Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa.
2. gejala yang lazim menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan.
Pitara. T, (2014) menyebutkan bahwa sabagian besar gejala klinis timbul:
1. Nyeri kepala, kadang-kadang disertai mual dan muntah akibat peningkatan
tekanan darah.
2. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi.
3. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat.
4. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus.
5. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler.
Menurut Riaz, (2012) tanda dan gejala efek hipertensi terhadap jantung berbeda-
beda antara lain:
1. Hipertrofi ventrikel kiri
2. Abnormalitas Atrium Kiri
3. Penyakit Katup
4. Gagal Jantung
5. Iskemik Miokard
6. Aritmia kardia
E. PATOFISIOLOGI
Penyulit utma pada penyakit jantung hipertensi adalah hipertrofi ventrikel
kiri yang terjadi sebagai akibat langsung dari peningkatan bertahap tahanan
pembuluh darah perifer dan beban akhir ventrikel kiri. Faktor yang menentukan
hipertrofi ventrikel kiri adalah derajat dan lamanya peningkatan diastole.
Pengaruh beberapa faktor humoral seperti rangsangan simpato-adrenal yang
meningkat dan peningkatan aktivasi system renin-angiotensin-aldosteron (RRA)
belum diketahui. Fungsi pompa ventrikel kiri selama hipertensi berhubungan erat
dengan penyebab hipertrofi dan terjadinya aterosklerosis primer.
Pada stadium permulaan hipertensi, hipertrofi yang terjadi adalah difus
(konsentrik). Rasio massa dan volume akhir diastolik ventrikel kiri meningkat
tanpa perubahan yang berarti pada fungsi pompa efektif ventrikel kiri. Pada
stadium selanjutnya, karena penyakit berlanjut terus, hipertrofi menjadi tidak
teratur, dan akhirnya eksentrik, akibat terbatasnya aliran darah koroner. Khas
pada jantung dengan hipertrofi eksentrik menggambarkan berkurangnya rasio
antara massa dan volume, oleh karena meningkatnya volume diastolik akhir. Hal
ini diperlihatkan sebagai penurunan secara menyeluruh fungsi pompa (penurunan
fraksi ejeksi), peningkatan tegangan dinding ventrikel pada saat sistol dan
konsumsi oksigen otot jantung. Hal-hal yang memperburuk fungsi mekanik
ventrikel kiri berhubungan erat bila disertai dengan penyakit jantung koroner.
Walaupun tekanan perfusi koroner meningkat, tahanan pembuluh coroner
juga meningkat. jadi cadangan aliran darah koroner berkurang. Perubahan-
perubahan hemodinamik sirkulasi koroner pada hipertensi berhubungan erat
dengan derajat hipertrofi otot jantung. Ada 2 faktor utama penyebab penurunan
cadangan aliran darah koroner, yaitu penebalan arteriol coroner dan hipertrofi
yang meningkat. Jadi, faktor koroner pada hipertensi berkembang menjadi akibat
penyakit, meskipun tampak sebagai penyebab patologis yang utama dari
gangguan aktifitas mekanik ventrikel kiri (Anies, 2021)
F. PATHWAY

Genetik Respon neurologi terhdp

stress

Kurang terpajang
Stress lingkungan informasi

Insulin
Kebiasaan hidup Obesitas meningkat Kurang
pengetahuan

Merokok, Hipertensi
alkohol, primer
konsumsi garam ANSIETAS
berlebihan

Elastisitas dinding aorta Hipertrofi ventrikel kiri

menurun, katub jantung
menebal dan kaku,
Usia kemampuan memompa Terbatasnya aliran darah
lanjut darah menurun, koroner
hilangnya elastisitas
pembuluh darah,
meningkatnya resistensi Iskemia miokard
pembuluh darah perifer.

PENURUNAN CURAH
Saraf stroke, Hipertensi JANTUNG
ensephalitis, SGB sekunder

Ginjal: glomurulonefritis, Kurangnya suplai

piolenefritis, nekrosis Peningkatan oksigen ke jaringan
tubular akut, tumor vaskuler serebral

Kelemahan
Vaskular: arteroklerosis, NYERI umum
hiperplasia, trombosis,
aneurisma, emboli INTOLERANSI
kolesterol, vaskulitis Suplai darah ke AKTIVITAS
otak menurun

Kelainan, DM,
hipertiroidisme, RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN
hipotiroidisme PERFUSI JARINGAN OTAK
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1. Tes Laboratorium
Berdasarkan rekomendasi JNC VII pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan sebelum memulai pengobatan hipertensi meliputi urinalisis, glukosa
darah dan hematokrit, potassium serum, kreatinin, kalsium dan profil lipid
(setelah 9-12 jam puasa) meliputi kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan
trigliscrida .
2. Radiologi
Poto toraks AP sangat penting dilakukan pada penderita hypertensive heart
disease untuk melihat perubahan-perubahan pada jantung akibat hipertensi
yang tidak terkontrol
3. Elektrokardiogram (EKG )
Hipertropi ventrikel kiri, hipertropi atrium kiri, fibrilasi atrium dan iskemik
atau infark miokard sering ditemukan pada penderita hypertensive heart
disease. Gangguan-gangguan pada jantung ini dapat dideteksi melalui EKG
4. Ekhokardiografi
Ekhokardiografi digunakan untuk melihat ketebalan dinding dan dimensi
ruang ventrikel kiri dan atrium kiri .

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Nonfarmakologi :
Penatalaksanaan nonfarmakologis dengan gaya hidup sangat penting dalam
mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dalam mengobati tekanan darah tinggi. Penatalaksanaan hipertensi
dengan nonfarmakologi terdiri dari berbagai macam gaya hidup untuk
menurunkan tekanan darah tinggi yaitu:
a. Mempertahankan berat badan ideal
Mempertahankan berat badan ideal sesuai Body Mass Index (BMI)
b. Kurangi asupan garam
Mengurangi asupan garam dapat dilakukan dengan cara diet rendah
garam. Pengurangan konsumsi garam menjadi ½ sendok teh/hari, dapat
menurunkan tekanan darah sistolik 5 mmHg dan diastolik 2,5 mmHg
c. Batasi konsumsi alkohol
Konsumsi alkohol harus dibatasi karena konsumsi alkohol berlebihan
dapat meningkatkan tekanan darah
 d. Menghindari merokok
Merokok memang tidak berhubungan secara langsung dengan timbulnya
hipertensi, tetapi merokok dapat meningkatan resiko komplikasi pada
pasien hipertensi seperti penyakit jantung dan stroke.
e. Penurunan stres
Stres memang tidak menyebabkan hipertensi yang menetap akan tetapi
stress sering terjadi menyebabkan kenaikan tekanan darah sementara yang
sangat tinggi
2. Pengobatan farmakologi
a. Diuretik
Mengeluarkan cairan tubuh sehingga volume cairan ditubuh berkurang
yang mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan.
b. Penghambat Simpatetik
Menghambat aktivitas saraf simpatis.
c. Betabloker
Tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui mengidap gangguan
pernapasan seperti asma bronkial.
d. Vasodilator
Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos
pembuluh darah.
e. ACE inhibitor
Menghambat pembentukan zat Angiptensin II.
f. Penghambat Reseptor Angiotensin II
Menghalangi penempelan zat Angiotensin II pada reseptor sehingga
memperingan daya pompa jantung.
g. Antagonis kalsium
Menghambat kontraksi jantung (kontraktilitas).

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya
benda asing, adanya suara nafas tambahan.
b. Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas,
 kaji adanya suara nafas tambahan.
c. Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit,
nadi.
2. Pengkajian 6B
a. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Yang perlu diperhatikan dalam breating yaitu
1) Pola napas: Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
2) Bunyi napas: Bunyi napas normal, vesikuler, broncho vesikuler.
3) Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
4) Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan
bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam
trakeobronkial dan alveoli.
5) Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan
peningkatan usaha napas)
6) Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP)
menunjukan adanya COPD
7) Ekspansi dada: Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
8) Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada
paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau
penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.
9) Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai: Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks
(retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-
otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.
10) Sputum. Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan
konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan
astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi
pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang
mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan
kanker paru.
11) Selang oksigen. Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan
panjangnya tube yang berada di luar.
12) Parameter pada ventilator. Volume Tidal Normal: 10 – 15 cc/kg BB.
Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status
 ventilasi penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan
adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2.
Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan
adanya peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2.
b. B 2: Bleeding (Kardiovaskuler/Sirkulasi) Yang perlu diperhatikan dalam
bleeding yaitu:
1) Irama jantung: Frekuensi x/m, reguler atau irregular
2) Ada Distensi Vena Jugularis tidak
3) Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan
ventilator
4) Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
5) S1: Terdengar saat kontraksi jantung/sistol ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup mitral dan trikuspid.
6) S2: Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup pulmonal dan katup aorta.
7) S3: Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi
ventrikel.
8) Murmur: terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya
terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF.
9) Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
10) Nadi perifer: ada/tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat
terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.
11) PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada
interkostal ke lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi
menunjukan adanya pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.
12) Edema: Dikaji lokasi dan derajatnya
c. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Yang perlu diperhatikan dalam Brain yaitu:
1) Tingkat kesadaran. Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan
respirator dapat terjadi akibat penurunan PCO2 yang menyebabkan
vas kontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi
cerebral. Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala
pengkuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS
memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap
lingkungan. Komponen yang dinilai adalah: Respon terbaik buka
mata, respon motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien
adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut. Tingkat
 kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang
terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan
menjadi
2) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.
3) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
4) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
5) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
6) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.
7) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor,
termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan,
kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan
tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit
tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau
sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat
kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas
(kecacatan) dan mortalitas (kematian). GCS (Glasgow Coma Scale)
yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
(apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon
pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu
diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata, bicara dan
motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan
rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.
a) Eye (respon membuka mata)
 (4) : spontan
 (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
 (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
 misalnya menekan kuku jari)
 (1) : tidak ada respon
b) Verbal (respon verbal)
 (5) : orientasi baik
 (4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-
ulang) disorientasi tempat dan waktu.
 (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih
jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya
“aduh…,bapak…”)
 (2) : suara tanpa arti (mengerang)
 (1) : tidak ada respon
c) Motor (respon motorik)
 (6) : mengikuti perintah
 (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
 (4) : withdraws (menghindar/ menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
 (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku
diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
 (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi disisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
 (1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam
symbol E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS
yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu
E1V1M1. Pengkajian lainnya yang dapat dilakukan adalah dengan
menilai refleks pupil, yaitu
a) Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
b) Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
c) Dilatasi pupil, dapat disebabkan oleh stress/takut, cedera
neurologis penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi
pupil pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi
akibat hipoksia cerebral. Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh
kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin.
d. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria)
 Yang perlu diperhatikan dalam bladder yaitu
1) Kateter urin
2) Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis
urine.
3) Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
4) Distesi kandung kemih
e. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
Yang perlu diperhatikan dalam bowel yaitu
1) Rongga mulut. Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada
mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
2) Bising usus. Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus
dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat
terjadi pada
paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ±
2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya
udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
3) Distensi abdomen. Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites
dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada
abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang
disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan
saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stres, hipersekresi
gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid,
dan kurangnya pemasukan makanan.
4) Nyeri. Dapat menunjukan adanya perdarahan gastrointestinal
5) Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya Mual dan muntah.
f. B 6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen)
Yang perlu diperhatikan dalam bone yaitu
1) Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. Adanya perubahan
warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku,
ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada
wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya
kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang
menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia.
Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan respirator
dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari
 penggunaan FRC dalam jangka waktu lama. Pada pasien dengan kulit
gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat. Warna
kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada
pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat
gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.
2) Integritas kulit. Perlu dikaji adanya lesi dan decubitus
3. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas/istirahat
1) Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
2) Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital
berubah pada aktivitas.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya,
penyakit jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik,
bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
2) Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;
mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ;
Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah,
posisi secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah
diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur
sistolik dan diastolic, Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik,
Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat,
Hepar ; pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi,
Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya pada
ekstremitas.
c. Integritas ego
1) Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
2) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah,
ketakutan dan mudah tersinggung.
d. Eliminasi
1) Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam
hari (nokturia), diare/konstipasi.
e. Nutrisi
 1) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat
badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah,
pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah
diproses dan penggunaan diuretic.
2) Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
f. Higiene
1) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan
diri.
2) Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
g. Neurosensori
1) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
2) Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan
mudah tersinggung.
h. Nyeri/Kenyamanan
1) Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan
atas dan sakit pada otot.
2) Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
i. Pernapasan
1) Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat
penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
2) Tanda :
a) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
b) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
c) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih
(edema pulmonal)
d) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
e) Fungsi mental ; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
f) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
j. Interaksi sosial
 1) Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
2. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan krisis situasional.
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi.
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Intervensi
Hasil
1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan NOC: NIC :
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia 1. Cardiac pump effectiveness. Cardiac Care
miokard, hipertropi ventricular. 2. Circulation status. 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
3. Vital sign status. durasi).
2. Catat adanya distrimia jantung.
Kriteria Hasil : 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan putput.
darah, Nadi, respirasi). 4. Monitor status cardiovaskuler.
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada 5. Monitor status pernafasan yang menandakan
kelelahan. gagal jantung.
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada 6. Monitor balance cairan.
asites. 7. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
4. Tidak ada penurunan kesadaran. antiaritmia.
5. AGD dalam batas normal. 8. Atur periode latihan dan istirahat.
6. Tidak ada distensi vena leher. Vital Sign Monitoring
7. Warna kulit normal. 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
2. Monitor Vital sign saat pasien berbaring, duduk
atau berdiri.
3. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan.
4. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan
setelah aktivitas.
5. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

2 Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan NOC : NIC :

peningkatan tekanan vaskuler serebral
1. Comfort level. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Pain control. termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
3. Pain level. kualitas dan faktor presipitasi.
Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan.
 mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). menemukan dukungan.
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
menggunakan manajemen nyeri. nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, kebisingan.
frekuensi dan tanda nyeri). 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
berkurang. intervensi.
5. Tanda vital dalam rentang normal. 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
6. Tidak mengalami gangguan tidur. dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin.
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9. Tingkatkan istirahat.
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali.
3 Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan NOC : NIC :
umum, ketidakseimbangan antara suplai dan 1. Energy conservation. 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
kebutuhan oksigen 2. Activity tolerance. yang mampu dilakukan.
3. Self care. 2. Bantu klien untuk memilih posisi nyaman untuk
Kriteria Hasil : istirahat atau tidur.
1. Berpartisifasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai 3. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) kemampuan.
secara mandiri. 5. Berikan lingkungan tenang dan batasi
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
4. Level kelemahan.
5. Sirkulasi status baik.
6. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
4 Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan NOC :
tentang penyakit
5 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan hipertensi.
1. Anxiety self-control.
2. Anxiety level.
3. Coping.
Kriteria Hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas.
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukan teknik untuk mengontrol cemas.
3. Vital sign dalam batas normal.
4. Poster tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya
kecemasan.
NOC :
1. Circulation status.
2. Tissue Prefusion : cerebral.
Kriteria Hasil :
1. Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan.
2. Tidak ada ortostatikhipertensi.
3. Komunikasi jelas.
4. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi.
5. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
NIC :
1. Lakukan pengkajian tingkat kecemasan.
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur.
3. Dorong klien mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.
4. Dorong keluarga untuk selalu menemani klien.
5. Dengarkan ungkapan klien dengan penuh
perhatian.
6. Gunakan pendektan terapeutik.
NIC :
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul.
2. Monitor adanya paratese.
3. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi.
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
6. Monitoring kemampuan BAB.
7. Kolaborasi pemberian analgetik.
 DAFTAR PUSTAKA

Anies. 2021. Penyakit Jantung & Pembuluh Darah. Yogyakarta: Arruzz Media

Nanda Internasional. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-

2020. Edisi: 11. EGC: Jakarta

Nurjannah, I. 2018. Nursing Interventions Classification (NIC) Bahasa Indonesia.

Edisi 7. Yogyakarta: Mocomedia

Nurjannah, I. 2017. Nursing Outcomes Classification (NOC) Bahasa Indonesia. Edisi

6. Yogyakarta: Mocomedia

Pearce, E. 2017. Anatomi & Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: Gramedia Pustaka
Utama

Pitara, T. 2014. Cara Mudah Belajar Fisiologi Kedokteran. Yogyakarta: Nuha Medika

Riaz, K. 2012 . Hypertensive Hear t Disease , Wrigh t Slat e University

Udjianti, W. 2010. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika