UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.B’

DENGAN DIAGNOSA MEDISCONGESTIVE HEART FAILURE
(CHF) DI RSUD LUKAS ENEMBE

OLEH :
SELVYANA TA’DUNG
NIM : 202106040151

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.B’DENGAN DIAGNOSA

MEDISCONGESTIVE HEART FAILUR (CHF) DI RS WAMENA

MAHASISWA:

SELVYANA TA’DUNG
NIM 202106040151

PEMBIMBING INSTITUSI/CI PEMBIMBING KLINIK

Kun Ika N.,S.Kep.,NS.,M.Kep

 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIVE HEART FAILUR (CHF)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana
cardiac output tidak mencukupi kebutuhan  metabolik tubuh), hal ini mungkin
terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas
oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat
mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ. (Ni Luh Gede Yasmin, 2009)
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya adakalau disertai
peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif
yang sering digunakan  kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan.
(Mansjoer, 2009)
Pengertian lain menyebutkan bahwa dekompensasi  cordis adalah
ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme dan kebutuhanoksigen jaringan. (Doenges, 2009)
Dari pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa dekompensasi cordis
merupakan keadaan jantung yang sudah tidak mampu lagi memompa darah sesuai
dengan kebutuhan tubuh. 

2. Anatomi dan Fisiologi

Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari ronga dada (toraks)
diantara kedua paru. Selaput yang melapisi jantung disebut perikardium yang terdiri
atas 2 lapisan:
 Perikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan
selaput paru.
 Perikardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri yang juga
disebut epikardium.
 Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan perikardium sebagai pelumas
yang berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa.

Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu :

1. Lapisan luar disebut epikardium atau perikardium.
2. Lapisan tengah merupakan lapisan berotot, disebut miokardium.
3. Lapisan dalam disebut endokardium.
Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu dua ruang yang berdinding tipis disebut
atrium (serambi), dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel (bilik), yaitu
sebagai berikut :
1. Atrium
 Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan darah yang rendah oksigen
dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava superior, vena
kava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri. Dari
atrium kanan kemudian darah di pompakan ke ventrikel kanan.
 Atrium kiri menerima darah yang kaya akan oksigen dari paru melalui 4 buah
vena pulmonalis. Kemudian darah dialirkan ke ventrikel kiri.Antara kedua
atrium dipisahkan oleh sekat yang disebut septum atrium.
2. Ventrikel
 Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan yang kemudian
dipompakan ke paru melalui arteri pulmonalis.
 Ventrikel kiri, menerima darah dari atrium kiri kemudian memompakannya
ke seluruh tubuh melalui aorta.Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang
disebut septum ventrikel.
Katup-katup pada jantung terdiri dari :
1. Katup Atrioventrikuler
Merupakan katup yang terletak diantara atrium dan ventrikel.. katup antara
atrium kanan dan ventrikel kanan mempunyai tiga buah daun katup disebut
katup trikuspidalis. Sedangkan katup yang terletak diantara atrium kiri dan
ventrikel kiri mempunyai dua buah daun katup disebut katup bikuspidalis atau
katup mitral.Katup AV memungkinkan darah mengalir dari masing-masing
atrium ke ventrikel pada waktu diastole ventrikel, serta mencegah aliran balik ke
atrium pada saat sistol ventrikel.
2. Katup Semilunar
 Katup pulmonal, terletak antara arteri pulmonalis dan ventrikel
kanan.Katup aorta, terletak antara ventrikel kiri dan aorta.Kedua katup semilunar
terdiri dari 3 daun katup. Adanya katup semilunar memungkinkan darah
mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama
sistol ventrikel, dan mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu diastole
ventrikel.
Sirkulasi jantung terdiri atas :
1. Arteri Koroner
Arteri koroner adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Sirkulasi
koroner terdiri dari: arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri. Arteri koroner
bermuara di sebelah atas daun katup aorta yang disebut ”sinus valsava”.
2. Vena Koroner
Distribusi vena koroner sesungguhnya paralel dengan distribusi arteri
koroner. Sistem vena jantung terdiri dari 3 bagian: vena tebesian, vena kardiaka
anterior, sinus koronaria.
Keseluruhan sistem peredaran (sistem kardiovaskuler) yang terdiri dari arteri,
arteriola, kapiler, venula dan vena, mempunyai fungsi sebagai berikut :
1. Arteri
Arteri berfungsi untuk transportasi darah dengan tekanan yang tinggi ke
seluruh jaringan tubuh. Dinding arteri kuat dan elastis (lentur), kelenturannya
membantu mempertahankan tekanan darah diantara denyut jantung. Dinding
arteri banyak mengandung jaringan elastis yang dapat teregang saat sistol dan
mengadakan rekoil saat diastol.
2. Arteriola
Merupakan cabang paling ujung dari sistem arteri, berfungsi sebagai katup
pengontrol untuk mengatur pengaliran darah ke kapiler. Arteriol mempunyai
dinding yang kuat sehingga mampu kontriksi atau dilatasi beberapa kali ukuran
normal, sehingga dapat mengatur aliran darah ke kapiler. Otot arteriol
dipersarafi oleh serabut saraf kolinergik yang berfungsi vasodilatasi. Arteriol
merupakan penentu utama resistensi/tahanan aliran darah, perubahan pada
diameternya menyebabkan perubahan besar pada resistensi.
3. Kapiler
Merupakan pembuluh darah yang halus dan berdinding sangat tipis, yang
berfungsi sebagai jembatan diantara arteri (membawa darah dari jantung) dan
 vena (membawa darah kembali ke jantung).Kapiler memungkinkan oksigen dan
zat makanan berpindah dari darah ke dalam jaringan dan memungkinkan hasil
metabolisme berpindah dari jaringan ke dalam darah.
4. Venula
Dari kapiler darah mengalir ke dalam venula lalu bergabung dengan venul-
venul lain ke dalam vena, yang akan membawa darah kembali ke jantung.
5. Vena
Vena memiliki dinding yang tipis, tetapi biasanya diameternya lebih besar
daripada arteri, sehingga vena dapat mengangkut darah dalam volume yang
sama tetapi dengan kecepatan yang lebih rendah dan tidak terlalu dibawah
tekanan. Karena tekanan dalam sistem vena rendah maka memungkinkan vena
berkontraksi sehingga mempunyai kemampuan untuk menyimpan atau
menampung darah sesuai kebutuhan tubuh.
Lingkaran sirkulasi jantung dapat dibagi menjadi dua bagian besar yaitu
sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Namun demikian terdapat juga sirkulasi
koroner yang juga berperan sangat penting bagi sirkulasi jantung, yaitu mempunyai
fungsi sebagai berikut :
1. Sirkulasi Sistemik
 Mengalirkan darah ke berbagai organ tubuh.
 Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda.
 Memerlukan tekanan permulaan yang besar.
 Banyak mengalami tahanan.
 Kolom hidrostatik panjang.
2. Sirkulasi Pulmonal
 Hanya mengalirkan darah ke paru.
 Hanya berfungsi untuk paru-paru.
 Mempunyai tekanan permulaan yang rendah.
 Hanya sedikit mengalami tahanan.
 Kolom hidrostatiknya pendek.
3. Sirkulasi Koroner
Efisiensi jantung sebagi pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi yang
cukup pada otot jantung itu sendiri. Sirkulasi koroner meliputi seluruh
permukaan jantung dan membawa oksigen untk miokardium melalui cabang-
cabang intramiokardial yang kecil-kecil.
 Aliran darah koroner meningkat pada:
 Peningkatan aktifitas
 Jantung berdenyut
 Rangsang sistem saraf simpatis
Jantung sebagai pompa fungsinya dipengaruhi oleh 4 faktor utama yang
saling terkait dalam menentukan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung
(cardiac output) yaitu:
1. Beban awal (pre load)
Beban awal adalah derajat peregangan serabut miokardium pada akhir
pengisian ventrikel. Hal ini sesuai dengan Hukum Starling: peregangan serabut
miokardium selama diastole melalui peningkatan volume akhir diastole akan
meningkatkan kekuatan kontraksi pada saat sistolik. Sebagai contoh karet yang
diregangkan maksimal akan menambah kekuatan jepretan saat
dilepaskan.Dengan kata lain beban awal adalah kemampuan ventrikel meregang
maksimal saat diastolik sebelum berkontraksi/sistolik.
2. Kontraktilitas
Kontraktilitas merupakan kemampuan otot-otot jantung untuk menguncup
dan mengembang. Peningkatan kontraktilitas merupakan hasil dari interaksi
protein otot aktin-miosin yang diaktifkan oleh kalsium. Peningkatan
kontraktilitas otot jantung memperbesar curah sekuncup dengan cara menambah
kemampuan ventrikel untuk mengosongkan isinya selama sistolik.
3. Beban akhir (after load)
Beban akhir adalah besarnya tegangan dinding ventrikel untuk dapat
memompakan darah saat sistolik. Beban akhir menggambarkan besarnya
tahanan yang menghambat pengosongan ventrikel. Beban akhir juga dapat
diartikan sebagai suatu beban pada ventrikel kiri untuk membuka katup
semilunar aorta, dan mendorong darah selama kontrakis/sistolik.
4. Frekuensi jantung
Frekuensi dan irama jantung mempengaruhi kontaktilitas, misalnya bila ada
ekstra sistol ventrikel, maka akan terjadi potensiasi pada ekstasistolik.
Faktor utama yang mempengaruhi tekanan darah adalah curah jantung,
tekanan pembuluh darah perifer dan volume/aliran darah. Faktor-faktor yang
meregulasi tekanan darah bekerja untuk peride jangka pendek dan jangka panjang,
yaitu sebagai berikut :
1. Regulasi tekanan darah jangka pendek
a. Sistem Saraf
Sistem saraf mengontrol tekanan darah dengan mempengaruhi tahanan
pembuluh darah perifer. Dua mekanisme yang dilakukan adalah
mempengaruhi distribusi darah dan mempengaruhi diameter pembuluh darah.
Umumnya kontrol sistem saraf terhadap tekanan darah melibatkan:
 Pusat Vasomotor (hipotalamus dan serebrum), mempengaruhi diameter
pembuluh darah dengan mengeluarkan epinefrin sebagai vasokonstriktor
kuat, dan asetilkolin sebagai vasodilator.
 Baroresptor, berlokasi pada sinus karotikus dan arkus aorta. Baroresptor
sensitif terhadap perubahan tekanan darah dan regangan arteri.
 Kemoresptor, berlokasi pada badan karotis dan arkus aorta. Kemoreseptor
berespon terhadap perubahan kadar oksigen, karbon dioksida dan hidrogen
dalam darah.
b. Kontrol kimia
Selain CO2 dan O2, sejumlah kimia darah juga membantu regulasi
tekanan darah melalui refleks kemoreseptor yang akan dibawa ke pusat
vasomotor.Hormon yang mempengaruhi: epinefrin dan norepinefrin,
natriuretik atrial, ADH, angiotensin II, Nitrit oxide, dan alkohol.
2. Regulasi tekanan darah jangka panjang
Ginjal melakukan regulasi tekanan darah jangka panjang melalui 2
mekanisme, yaitu : secara langsung melalui pengaturan kecepatan filtrasi cairan
di ginjal dan secara tidak langsung melalui pengaturan sistem renin angiotensin.

Gambar 1 Anatomi Jantung

3. Etiologi
Menurut Price (1994)decompensasi cordis adalah sebagai berikut:
1) Kelainan mekanis.
a. Peningkatan beban tekanan
 Sentral (stenosis aorta dan sebagainya)
 Perifer (hipertensi sistemik dan sebagainya)
b. Peningkatan beban volume (regurgitasi katub, pirau, peningkatan beban
awal dan sebagainya)
c. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitralis atau trikus
pidalis).
d. Tamponade perikardium.
e. Restriksi endokardium atau miokardium.
f. Aneurisme ventrikel.
g. Dis sinergi ventrikel.
2) Kelainan miokardium
a. Primer
 Kardiomiopati.
 Miokarditis.
 Kelainan metabolik.
 Toksisitas, (alkohol, obat dan sebagainya).
 Presbikardia.
b. Kelainan dis-dinamik sekunder (sekunder terhadap kelainan mekanis) .
 Kekurangan oksigen (penyakit jantung koroner).
 Kelainan metabolik.
 Inflamasi.
  Penyakit sistemik.
 Penyakit paru obstruktif menahun.
3) Berubahnya irama jantung atau urutan konduksi.
 Henti jantung.
 Fibrilasi.
 Takikardi atau bradikardi yang berat.
 Asinkronisasi listrik, gangguan konduksi.

4. Tanda dan Gejala

Menurut Arif masjoer (2001), Gejala yang muncul dapat
berbeda  tergantung  pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak
mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang
terjadi,  yaitu :
a. Dispnu
Terjadi akibat penimbunan cairan  dalam alveoli dan mengganggu pertukaran
gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda
malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND).
b. Batuk
c. Mudah lelah
Terjadi karena curah jantung yang kurang  yang menghambat jaringan dari
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya  pembuangan sisa  hasil
katabolisme juga terjadi karena  meningkatnya  energi  yang
digunakan  untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena  distress
pernafasan dan batuk.
d. Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat  gangguan oksigenasi  jaringan, stress akibat kesakitan
bernapas dan pengetahuan bahwa jantung  tidak berfungsi dengan baik.
2. Gagal jantung kanan:
c. Kongestif jaringan perifer dan viseral.
d. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting,
penambahan berat badan.
 e. Hepatomegali.Nyeri tekan  pada kuadran  kanan atas abdomen  terjadi
akibat  pembesaran  vena di  hepar.
f. Anorexia dan mual. Terjadi akibat  pembesaran  vena  dan statis  vena dalam
rongga abdomen.
g. Nokturia
h. Kelemahan.

5. Fatofisiologi
Kelainan intrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal
jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang
efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan
meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir
diastolic ventrikel), maka terjadi pula pengingkatan tekanan akhir diastolic
ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan
ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan
atrium kiri (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama
diastole. Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vascular
paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan
hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vascular,
maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi
cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial.
Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam
alveoli dan terjadilah edema paru-paru.
Tekana arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan
tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi
pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan
terjadi kongesti sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat
dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis
bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus
 katup atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan
korda tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang (smeltzer 2009).
Secara skematis, patofisiologi diare dapat digambarkan pada bagan pathway
dibawah ini sebagai berikut :

Disfungsi miocard Beban tekanan Beban sistolik Peningkatan kebutuhan Beban volume
(AMI), Miocarditis berlebihan berlebihan metabolisme berlebihan

Kontraktilitas Beban sistole Preload

Kontraktilitas

H ambatan pengosongan
Ventrikel

Cardiak output

Beban jantungmeningkat Gagal jantung kanan

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Foreward failur Backward failur

Suplay darah Suplay O² Renal flowTekanan ventrikelTekanan diastol

Jaringan& atrium kiri

Bendungan ventrikel kanan

Metab. Anaerob Sinkop RAA Tekanan vena
pulmonalis
Bendungan vena sistemik
Asidosis metabolik Penurunan perfusi
Jaringan Aldosteron Tekanan kapiler
Paru
Penimbunan laktat Lien Hepar
& ATP ADH

Splenomegali Hepatomegali
Fatique Retensi Na + H2OEdema paru Beban
Ventrikel kanan

Intolerans aktifitas Kelebihan volumeRonchi basah Mendesak diafragma

(Pemenuhan ADL) cairan vaskuler Hipertropi ventrikel
kanan
Iritasi mukosa paru Sesak napas
Penyempitan lumen
Ventrikel kanan
Refleks batuk

Gangguan pertukaran Penumpukan secret Pola napas tidak efektif

6. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau
efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.
2. EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan
iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
3. Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar
natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan
retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah

7. Komplikasi
Penyakit Congestive Heart Failure (CHF) apabila tidak ditangani dengan baik
akan menimbulkan komplikasi serius seperti syok kardiogenik, episode
tromboemboli, efusi perikardium dan tamponade perikardium. Meskipun berbagai
macam penyakit jantung seperti gangguan katup telah menurun akibat teknologi
penatalaksanaan yang canggih, namun Congestive Heart Failure  CHF masih tetap
merupakan ancaman kesehatan yang dapat menimbulkan kematian (Brunner dan
Suddarth, 2002).

8. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah :
1) Dukung istirahat  untuk mengurangi  beban kerja  jantung.
2) Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan preparat
farmakologi.
3) Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan
terapi antidiuretik, diit dan istirahat.
4) Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tiroksikosis, miksedema, dan
aritmia digitalisasi
5) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan aktivitas
Terapi farmakologis :
1) Glikosida jantung.
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung.Efek yang dihasilkan : peningkatan curah
 jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan
diuresisidan mengurangi edema.
2) Terapi diuretik.
Diberikan untuk memacu eksresi natrium  dan air mlalui
ginjal.Penggunaan harus hati – hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia.
3) Terapi vasodilator.
Obat-obatfasoaktif digunakanuntuk mengurangi  impadansi
tekanan  terhadap penyemburan  darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga  tekanan
pengisian  ventrikel kiri  dapat diturunkan.

B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Oxygenasi
Penurunan kemampuan pompa kiri menyebabkan cardiak output menurun,
residu pada ventrikel kiri bertambah banyak, tekanan ventrikel kiri meningkat,
tekanan pada atrium kiri meningkat, tekanan pada vena pulmonalis meningkat,
tekanan pada kapiler paru lebih tinggi dari tekanan osmotik koloidal mengakibatkan
transudat interstisial, membran respirasi menjadi lebih tebal, menyebabkan
kemampuan complience dan recoil paru menurun sehingga pernapasan menjadi
dangkal.
2. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Cardiac output menurun mengakibatkan suplay darah yang masuk ke ginjal
untuk difiltrasi glomerolus menurun, mengaktifkan sistem renin-angiotensin, sekresi
aldosteron, terjadi retensi air dan natrium mengakibatkan kelebihan volume cairan
vaskuler.
3. Kebutuhan sirkulasi
Cardiac output menurun mengakibatkan supay darah kejaringan menurun,
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
4. Kebutuhan Eliminasi
Cardiac output menurun mengakibatkan suplay darah yang masuk ke ginjal
untuk difiltrasi glomerolus menurun, mengaktifkan sistem renin-angiotensin, sekresi
aldosteron, terjadi retensi air dan natrium mengakibatkan produksi urine menurun.
 5. Kebutuhan aktifitas
Cardiac output menurun mengakibatkan supay darah kejaringan menurun,
mengakibatkan metabolisme anaerob, penimbunan asam laktat, produksi ATP
menurun, terjadi kelemahan fisik (patique).

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Data biografi yang perlu dipertimbangkan adalah usia, jenis kelamin,
suku/bangsa. Penyakit cardiovaskuler lebih sering pada usia 40-60 tahun, laki-
laki lebih sering dari pada wanita, bising jantung lebih sering pada kulit putih,
sedangkan hipertensi lebih sering pada kulit hitam.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Dispneu, edema periper, kelelahan dan kelemahan.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan,
dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q :Bagaiman keluhan dirasakanoleh klien, apakah hilang, timbul atau
terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan
memperingan keluhan.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Apakah pasien menderita :
 Hipertensi
 Hiperliproproteinemia
 Diabetes melitus
 Rematik fever dan penggunaan obat-obatan tertentu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit cardiovaskuler, DM, Penykit renal dan predisposisi genetik.
 c. Pemeriksaan fisik/Focus pengkajian
Menurut Doenges (2000: 52) pengkajian fokusnya adalah sebagai berikut:
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah
pad aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah,
ketakutan dan mudah tersinggung.
 4. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
5. Makanan/cairan
a. Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa
sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan
diuretic.
b. Tanda: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta
edema (umum, dependen, tekanan dan pitting).
6. Higiene
a. Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan
sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi
diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis,
penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum : Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
 5) Fungsi mental : Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit : Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot,
kulit lecet.
11. Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala: menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya :
penyekat saluran kalsium.
b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien
terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Diagnosa berdasarkan SDKI adalah :
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik : Kriteria mayor :
1) Subjektif : Dispnea
2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
Kriteria minor :
1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola nafas
abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun. Kondisi klinis terkait :
Gagal Jantung Kongestif
b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas) Batasan
karakteristik :
 Kriteria mayor :
1) Subjektf : Dipsnea
2) Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, pola
nafas abnormal
Kriteria minor :
1) Subjektif : Ortopnea
2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter thoraks
anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital
menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun, ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax
c. Penurunan curah jantung (D.0008)
Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau perubahan
kontraktilitas
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor : 1) Subjektif : Lelah
2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure (CVP)
meningkat/,menurun
Kriteria minor : 1
) Subjektif : -
2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
d. Nyeri akut (D.0077)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambatberintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)Batasan karakteristik :
Kriteria mayor : 1) Sujektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
 2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri,
diaforesis. Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis
e. Hipervolemia (D.0022)
Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau
intraseluler. Penyebab : ganguan mekanisme regulasi
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan meningkat
dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat , refleks hepatojugular
(+)Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan, hepatomegali,
kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh
perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan luaran
yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :
Dx. keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1.Gangguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dilakukan (Pemantauan Respirasi
b.d perubahan membran tindakan keperawatan I.01014)
alveolus-kapiler diharapkan pertukaran gas 1.1 Monitor frekuensi irama,
meningkat. kedalaman dan upaya nafas
Kriterian hasil : (Pertukaran 1.2 Monitor pola nafas
gas L.01003) 1.3 Monitor kemampuan
1.Dipsnea menurun batuk efektif
2.bunyi nafas tambahan 1.4 Monitor nilai AGD
menurun 1.5 Monitor saturasi oksigen
3.pola nafas membaik 1.6 Auskultasi bunyi nafas
4. PCO2 dan O2 membaik 1.7 Dokumentasikan hasil
pemantauan
1.8 Jelaskan tujuan dan
 prosedur pemantauan
1.9 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
1.10 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifitas
dan/atau tidur
2.Pola nafas tidak efektif b.d Tujuan : Setelah dilakukan (Manajemen jalan nafas
hambatan upaya nafas (mis: tindakan keperawatan I.01011)
nyeri saat bernafas) diharapkan pola nafas 2.1 Monitor pola nafas
membaik. (frekuensi, kedalaman,
Kriteria hasil : (pola nafas usaha nafas)
L.01004) 2.2 Monitor bunyi nafas
1. Frekuensi nafas dalam tambahan (mis: gagling,
rentang normal mengi, Wheezing, ronkhi)
2. Tidak ada pengguanaan 2.3 Monitor sputum (jumlah,
otot bantu pernafasan warna, aroma)
3. Pasien tidak menunjukkan 2.4 Posisikan semi fowler
tanda dipsnea atau fowler
2.5 Ajarkan teknik batuk
efektif
2.6 Kolaborasi pemberian
bronkodilato, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu.
3.Penurunan curah jantung Tujuan : setelah dilakukan (Perawatan jantung I.02075)
b.d perubahan preload / tindakan keperawatan 3.1 Identifikasi tanda/gejala
perubahan afterload / diharapkan curah jantung primer penurunan curah
perubahan kontraktilitas meningkat. jantung
Kriteria hasil : (curah 3.2 Identifikasi tanda/gejala
jantung L.02008) sekunder penurunan curah
1.Tanda vital dalam rentang jantung
normal 3.3 Monitor intake dan
2.Kekuatan nadi perifer output cairan
meningkat 3.4 Monitor keluhan nyeri
dada
 3. Tidak ada edema 3.5 Berikan terapi terapi
relaksasi untuk mengurangi
strees, jika perlu
3.6 Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
3.7 Anjurkan berakitifitas
fisik secara bertahap
3.8 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
4.Nyeri akut b.d gen Tujuan : setelah dilakukan (Manajemen nyeri I.08238)
penedera fisiologis (Mis: tindakan keperawatan 4.1 Identifikasi lokasi,
Iskemia) diharapkan tingkat nyeri karakteristik nyeri, durasi,
menurun. frekuensi, intensitas nyeri
Kriteria hasil : Tingkat nyeri 4.2 Identifikasi skala nyeri
(L.08066) 4.3 Identifikasi faktor yang
1. Pasien mengatakan nyeri memperberat dan
berkurang dari skala 7 memperingan nyeri
menjadi 2 4.4 Berikan terapi non
2.Pasien menunjukkan farmakologis untuk
ekspresi wajah tenang mengurangi rasa nyeri
3.Pasien dapat beristirahat 4.5 Kontrol lingkungan yang
dengan nyaman memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
4.6 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4.7 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
4.8 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
5.Hipervolemia b.d Tujuan : setelah dilakukan (Manajemen hipervolemia
gangguan mekanisme tindakan keperawatan I.03114)
regulasi diharapkan keseimbangan 5.1 Periksa tanda dan gejala
 cairan meningkat. hipervolemia (mis:
Kriterian hasil : ortopnes,dipsnea,edema,
(keseimbangan ciran L. JVP/CVP meningkat,suara
03020) nafas tambahan)
1.Tererbebas dari edema 5.2 Monitor intake dan
2.Haluaran urin meningkat output cairan
3. Mampu mengontrol 5.3 Monitor efek samping
asupan cairan diuretik (mis : hipotensi
ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
5.4 Batasi asupan cairan dan
garam
5.5 Anjurkan melapor
haluaran urin
6.Intoleransi aktifitas b.d Tujuan : setelah dilakukan (Manajemen energi
kelemahan tindakan keperawatan I.050178)
diharapkan toleransi aktifitas 7.1 Monitor kelelahan fisik
meningkat. Kriteria hasil : dan emosional
Toleransi aktivitas 7.2 Monitor pola dan jam
(L.05047) tidur
1. kemampuan melakukan 7.3 Sediakan lingkungan
aktifitas sehari-hari yang nyaman dan rendah
meningkat stimulus (mis: cahaya, suara,
2.Pasien Mampu berpindah kunjungan)
dengan atau tanpa bantuan 7.4 Berikan aktifitas
3.Pasien mangatakan distraksi yang menenangkan
dipsnea saat dan/atau setelah 7.5 Anjurkan tirah baring
aktifitas menurun 7.6 Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
7.7 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran

Bandung, September 2009, Hal. 443 – 450
2. Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Tahun 2009, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.

3. Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media

Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 – 208

4. Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Buku 2,

Edisi 4, Tahun 2009, Hal ; 704 – 705 & 753 - 763.

5. Mansjoer, Arif dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1, Jakarta: Media
Aesculapios FKUI, 2010

6. SDKI,SLKI,SIKI, PPNI, 2019.

7. Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

& Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2009.

BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian :08 Januari 2023 Jam : 09.00 WIT

No register : 00889xxx

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama klien : Tn. B Nama Istri : Ny.E
Umur : 57 Thn Umur : 54 Thn
Agama : kristen Agama : kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kobakma Alamat : Kobakma
2. Riwayat Keperawatan
A. Keluhan Utama : Sesak nafas
B. Riwayat Keluhan Sekarang : Pasien masuk melalui IGD RSUD Lukas Enembe
pada tanggal 04 januari pukul 21.00 WIT. Saat dilakukan pengkajian tentang
riwayat kesehatan, Sesak nafas di rasakansejak 3 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, semakin sesak saat beraktivitas,nyeri pada dada sebelah kiri, durasi
20 menit, skala nyeri 5 ,tubuh terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah. Hasil
pemeriksaan Tanda-tanda vital: TD : 140/70 mmHg N : 92 x/i RR : 28 x/i suhu :
36,5 0C.
Saat dilakukan pengkajian pada pada tanggal 08 januari pukul 09.00 Wita
pasien mengeluh sesak nafas, sesak di rasakan meningkat saat beraktifitas, tubuh
terasa lemah dan edema pada ektremitas bawah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital yaitu, TD : 130/80 mmH N : 60 x/i RR : 25 x/ i Suhu 36, 5 0C
C. Riwayat Kesehatan Dahulu :Pasien mengatakan pernah di rawat di RSUD
wamena kota 5 tahun yang lalu karena penyakit stroke. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
D. Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien. tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, asma.
E. Prilaku yang mempengaruhi kesehatan :Pasien mengatakan memiliki kebiasaan
merokok sejak SMU. Pasien mengatakan sering mengkonsumsi gorengan dan
makanan bersantan.
F. Genogram
Keterangan

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Ny. Y (klien)

: Sudah meninggal

G. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Lemah

b. Keasadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda Vital :TD : 110/80 mmHg N : 88X/menit R : 25 X/menit S : 36,

5’C

d. Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala normal, rambut sebagian memutih, merata, kulit kepala

bersih tidak ada ketombe, tidak ada benjolan dan lesi.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Mata

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, mata bersih, palpebra tidak edema, konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor kiri dan kanan. Reflek cahaya

positif, diameter simetris kiri dan kanan dan tidak ada menggunakan alat bantu

penglihatan.

3. Hidung

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada

kotoran, tidak ada pembengkakan dan polip

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

4. Telinga

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada serumen, tidak ada laserasi,

pendengaran masih baik.

5. Mulut

Inspeksi :Pemeriksaan pada mulut kurang bersih, ada plak pada gigi, mukosa bibir

kering, reflek mengunyah dan menelan baik, bibir tidak simeris.

6. Wajah : Simetris, tidak ada lesi, tampak pucat.

7. Pemeriksaan Leher

Inspeksi :Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, ada pembesaran vena

jugularis.

Palpasi : teraba arteri carotis, terdapat peningkatan vena jugularis

8. Pemeriksaan Thorak

 Sistem pernapasanPada pemeriksaan paru- paru

inspeks :simetris kiri kanan

 palpasi:fremitus kiri dan kanan sama

perkusi : terdengar pekak

auskultasi: terdengar wheezing

 JantungSistem Kardiovaskular

inspeksi:iktus cordos tidak terlihat

palpasi : iktus cordis teraba di RIC V

perkusi:pekak, batas jantung 1 jari di bawah RICVI,

auskultasi : murmur jantung, Suara jantung S3 (ritme gallop)

9. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

TB : 169 cm dan BB : 64 kg. Selama di rumah sakit makan dengan diet DJ II 1800

kkal ML, 3x sehari berupa nasi lunak, sayur dan lauk. Partisipan 1hanya

menghabiskan setengah dari porsi makan. mengatakan tidak nafsu makan. Selama

sakit minum 6 gelassehari (1500cc).

Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba perbesaran pada limpa dan hepar.

Perkusi : tympani Auskultasi : bising usus 10x/menit.

10. Sistem Eliminasi

bersih, terpasang kateter. Saat sakit bang air kecil melalui slank kateter sebanyak

700 cc/hari, warna kecoklatan. buang air besar 1x sehari warna kecoklatan,

konsistensi agak keras.

11. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

 Terpasang infus pada ekstremitas atas kiri, akral dingin, kemerahan pada telapak

tangan, CRT < 2 detik, edema pada ekstremitas bawah, pitting edema derajat

Ikedalaman 3mm dengan waktu kembali 3 detik, akral dingin.

12. Istirahat dan tidur

Selama di rumah sakit tidur siang 1-2 jam/hari dan tidur malam hanya 4- 5 jam/

hari. mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering terbangun di malam hari karena

sesak nafas .

13. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit bekerja sebagai guru SD. Pasien kurang berolahraga karena

kelumpuhan pada kaki dan tangan sebelah kanan. Saat sakit bedres total di tempat

tidur dan harus dibantu oleh keluarga dan perawat.

H.Laboratorium 6 januari 2023

Hasil pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 05 januari 2023 menunjukkan nilai:

Hemoglobin 11,9 g/dl (N:14- 16),

Leukosit : 16.360/mm3 (N : 5.000-10.000),

Trombosit 90.000/mm3 (N: 150.000-400.000)

Hematokrit 36%(N:40-48)

Ph 7, 43 (N :7,35-7,45)

PCO2 30 mmHg (N: 35-45mmHg)

PO2 : 100mmHg (N : 95- 100 mmHg)

HCO3-19,9 mmol/L

GDS:156 mg/dl (N:<200)

Radiologi Photo ThorakBerdasarkan hasil rontgen thorax yang dilakukan pada

tanggal 05 januari 2023 pasien mengalami kardiomegali.

I. Therapy Program terapi pengobatan yang di dapatkan oleh Tn. A yaitu :

Pemberian O2 binasal 4 liter/i

IVFD Eas Pfrimmer 500cc/24 jam

Ceftriaxone 1x 2 gr,

lasix 1 x20 gr,

Eritromicin 1 x500 gr,

Bicnat 3 x 1 mg,

As.Folat 1x5 mg

Candesartan 1 x 16 mg,

Clopidogrel 1 x 75 mg.

J. Analisa Data

No Etiologi Problem

1 Gagal pompa ventrikel kiri Penurunan curah jantung

Foreward failure

Suplay darah jaringan menurun

Penurunan perfusi jaringan jantung

 2 Edema paru Gangguan pertukaran gas

Ronchi basah

Iritasi mukosa paru

Reflek batuk

Penumpukan secret

Gangguan pertukaran gas

3 Suplay darah jaringan menurun Intoleransi aktivitas

Metabolisme anaerob

Asidosis metabolic

Penimbunan laktat dan ATP menurun

Fatique

Intoleransi aktivitas

K. Diagnosa
 1. Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraksi vertikel ditandai dengan

DS: Pasien mengatakan tubuh terasa lemah

DO : a. Warna kulit sedikit pucat

b. Akral teraba dingin

c. Tanda tanda vital - TD : 90/80mmHg - N : 58X/menit

2. Gangguan pertukaran gas b.d edema paru ditandai dengan

DS : pasien mengatakan nafas terasa sesak

DO: pernafasan cuping hidung

RR: 25X/menit Ronchi (-) Wheezing (-)

PCO2 : 30 mmol/L,

PO2 :140 mmol/L Ph : 7,43

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan ditandai dengan

DS: klien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga

DO : pasien nampak lemah

Intervensi

Dx. keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Penurunan curah jantung Tujuan : setelah dilakukan (Perawatan jantung I.02075)
b.d perubahan preload / tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda/gejala
perubahan afterload / diharapkan curah jantung primer penurunan curah
perubahan kontraktilitas meningkat. jantung
(D.0008) Kriteria hasil : (curah 2. Identifikasi tanda/gejala
jantung L.02008) sekunder penurunan curah
1.Tanda vital dalam rentang jantung
normal 3. Monitor intake dan output
2.Kekuatan nadi perifer cairan
meningkat 4. Monitor keluhan nyeri
3. Tidak ada edema dada
5. Berikan terapi terapi
relaksasi untuk mengurangi
 strees, jika perlu
6. Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
7. Anjurkan berakitifitas
fisik secara bertahap
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2.Gangguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dilakukan (Pemantauan Respirasi
b.d perubahan membran tindakan keperawatan I.01014)
alveolus-kapiler (D.0003) diharapkan pertukaran gas 1. Monitor frekuensi irama,
meningkat. kedalaman dan upaya nafas
Kriterian hasil : (Pertukaran 2. Monitor pola nafas
gas L.01003) 3. Monitor kemampuan
1.Dipsnea menurun batuk efektif
2.bunyi nafas tambahan 4. Monitor nilai AGD
menurun 5. Monitor saturasi oksigen
3.pola nafas membaik 6. Auskultasi bunyi nafas
4. PCO2 dan O2 membaik 7. Dokumentasikan hasil
pemantauan
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
9. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
10. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifitas
dan/atau tidur
3.Intoleransi aktifitas b.d Tujuan : setelah dilakukan (Manajemen energi
kelemahan (D.0056) tindakan keperawatan I.050178)
diharapkan toleransi aktifitas 1. Monitor kelelahan fisik
meningkat. Kriteria hasil : dan emosional
Toleransi aktivitas 2. Monitor pola dan jam
(L.05047) tidur
1. kemampuan melakukan 3. Sediakan lingkungan yang
aktifitas sehari-hari nyaman dan rendah stimulus
 meningkat (mis: cahaya, suara,
2.Pasien Mampu berpindah kunjungan)
dengan atau tanpa bantuan 4. Berikan aktifitas distraksi
3.Pasien mangatakan yang menenangkan
dipsnea saat dan/atau setelah 5. Anjurkan tirah baring
aktifitas menurun 6. Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Implementasi

No /Diagnosa Hari /tanggal Jam Implementasi

1. Penurunan curah 08 Januari 11.15 1. Mengkaji frekuensi, bunyi dan irama
jantung b.d perubahan 2023
jantung,
preload / perubahan
afterload / perubahan 11.20 2. Mencatat adanyabunyi jantung tambahan
kontraktilitas. 11.25 3. Mengukur tekanan darah
11.40 4. Mengkaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
11.50 5. Memantau dan mencatat pemasukan
danhaluaran urineintake dan output cairan
12.00 6. Kolaborasi dengan memberi terapi
IVFD Eas Pfrimmer 500cc/24 jam

Ceftriaxone 1x 2 gr,

lasix 1 x 20 gr,

Eritromicin 1 x500 gr,

Bicnat 3 x 1 mg,

As.Folat 1x5 mg

Candesartan 1 x 16 mg,
 Clopidogrel 1 x 75 mg.

1. Penurunan curah 09 Januari 07.00 1. Mengkaji frekuensi, bunyi dan irama

jantung b.d perubahan 2023
jantung,
preload / perubahan
afterload / perubahan 07.10 2. Mencatat adanyabunyi jantung tambahan
kontraktilitas
07.15 3. Mengukur tekanan darah
07.20 4. Mengkaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
07.20 5. Memantau dan mencatat intake dan
output cairan
07.30
6. Kolaborasi dengan memberi terapi
IVFD Eas Pfrimmer 500cc/24 jam

Ceftriaxone 1x 2 gr,

lasix 1 x 20 gr,

Eritromicin 1 x500 gr,

Bicnat 3 x 1 mg,

As.Folat 1x5 mg

Candesartan 1 x 16 mg,

Clopidogrel 1 x 75 mg.

1. Penurunan curah 10 Januari 17.00 1. Mengkaji frekuensi, bunyi dan irama

jantung b.d perubahan 2023
jantung,
preload / perubahan
afterload / perubahan 17.05 2. Mencatat adanyabunyi jantung tambahan
kontraktilitas
17.15 3. Mengukur tekanan darah
17.25 4. Mengkaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
17.35 5. Memantau dan mencatat intake dan
output cairan
17.45
6. Kolaborasi dengan memberi terapi
IVFD Eas Pfrimmer 500cc/24 jam

Ceftriaxone 1x 2 gr,
 lasix 1 x 20 gr,

Eritromicin 1 x500 gr,

Bicnat 3 x 1 mg,

As.Folat 1x5 mg

Candesartan 1 x 16 mg,

Clopidogrel 1 x 75 mg.

2.Gangguan 08 Januari 12.10 1. Memonitor frekuensi irama, kedalaman

pertukaran gas b.d 2023 dan pola nafas
perubahan membran 12.15 2. Monitor nilai AGD
alveolus-kapiler 12.20 3. Monitor saturasi oksigen
12.25 4. Auskultasi bunyi nafas
12.30 5.Memberikan posisi yang nyaman
12.35 6. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktifitas dengan pemberian O2 binasal 4L/i
12.40 7. Mengobservasi TTV
TD : 110 / 80 mmHg
N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 25x/ menit

2.Gangguan 09 Januari 07. 35 1. Memonitor frekuensi irama, kedalaman

pertukaran gas b.d 2023 dan pola nafas
perubahan membran 07.45 2. Monitor saturasi oksigen
alveolus-kapiler 07.50 3. Auskultasi bunyi nafas
07.55 4.Memberikan posisi yang nyaman
08.00 5. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktifitas
08.05 6. Mengobservasi TTV
TD : 120 / 90 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,5°C
RR : 24x/ menit

2.Gangguan 10 Januari 17.50 1. Memonitor frekuensi irama, kedalaman

pertukaran gas b.d 2023 dan pola nafas
perubahan membran 17.55 2. Monitor saturasi oksigen
alveolus-kapiler 18.00 3. Auskultasi bunyi nafas
 18.05 5. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
18.10 aktifitas
6. Mengobservasi TTV
18.15 TD : 130 / 80 mmHg
N : 85x/ menit
S : 36,°C
RR : 22x/ menit

3.Intoleransi aktifitas 08 Januari 12.45 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional

b.d kelemahan 2023 12.50 2. Monitor pola dan jam tidur
12.55 3.Menyediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
13.00 4.Memberikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
13.05 5. Menganjurkan tirah baring
13.10 6.Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
13.15 7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
3.Intoleransi aktifitas 09 Januari 08.10 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
b.d kelemahan 2023 08.15 2. Monitor pola dan jam tidur
08.20 3.Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
08.25 4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

3.Intoleransi aktifitas 10 Januari 18.20 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional

b.d kelemahan 2023 18.25 2.Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
18.30
3. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

1. Evaluasi Catatan perkembangan Keperawatan

No Tanggal /jam Diagnosa keperawatan Data

1 08 januari Penurunan curah S :- pasien mengatakan tubuhnya terasa
2023 14.00 jantung lemas
O : - kulit Nampak pucat
- TD : 110/80 mmhg
- terdapat oedema pada ekstremitas
bawah dengan kedalaman 3 mm
- Nampak 1000 cc dalam urine bag
 - tidak terdengar bunyi tambahan
pada jantung
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 09 januari Penurunan curah S: pasien mengatakan masih terasa
2023 08.00 jantung lemas
O: - kulit Nampak tidak pucat lagi
- TD : 120/90 mmhg
- Nampak oedema pada ektremitas
bawah dengan kedalaman 1 mm
- terdapat urin 300 cc pada urin bag
- tidak terdengar bunyi tambahan
pada jantung
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1 10 januari Penurunan curah S: pasien mengatakan sudah tidak
2023 19.00 jantung terlalu lemas
O: -kulit tidak pucat
- TD : 130/80 mmhg
- tidak terdapat oedema pada
ekstremitas bawah
- terdapat 1500 cc urin dalam urin
bag
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 08 januari Gangguan pertukaran S: - pasien mengatakan sesak nafas
2023 14.15 gas O: - R : 25 x/m
- nilai PCO2 30
- PO2 100
- terpasang O2
- terdengar broncovesikuler pada
auskultasi paru
- pasien nampak sesak
- pernafasan cuping hidung
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
2 09 januari Gangguan pertukaran S: - pasien mengatakan masih sesak
2023 09.00 gas nafas
O: - R : 24x/m
- PCO2 40
- PO2 95
- terpasang O2
- terdengar broncovesikuler pada
auskultasi paru
- pasein nampak masih sesak
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjtkan
2 10 januari Gangguan pertukaran S: - pasien mengatakan sudah tidak
2023 19.15 gas terlalu sesak nafas
O: - R : 22/m
 - PO2 97
- pasien nampak lebih tenang/ rileks
- sudah tidak terpasang O2 pada
pasien
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3 08 januari Intoleransi aktivitas S: - pasien mengatakan sering merasa
2023 14.30 cepat lelah jika beraktivitas
- pasien mengatakan semua aktivitas
dibantu oleh keluarga pasien
- pasien mengatakan semua
kebutuhan dilakukan diatas tempat
tidur
O: - kondisi lingkungan nampak
tenang tidak bising
- pasien nampak berusaha mengubah
posisi baringnya sendiri
- semua aktivitas sehari-hari nampak
dilakukan ditempat tidur
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 09 januari Intoleransi aktivitas S: - pasien mengatakan masih merasa
2023 09.15 cepat lelah jika beraktivitas
- pasien mengatakan semua aktivitas
dibantu oleh keluarga pasien
- pasien mengatakan semua
kebutuhan dilakukan diatas tempat
tidur
O: - kondisi lingkungan nampak
tenang tidak bising
- semua aktivitas sehari-hari nampak
dilakukan ditempat tidur
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3 10 januari Intoleransi aktivita S: - pasien mengatakan sudah mampu
2023 19.30 berjalan ke kamar mandi dengan di
bantu oleh keluarga
O: - pasien nampak dapat bangun
dari tempat tidurnya sendiri
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan