LAPORAN PENDAHULUAN

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

DISUSUN OLEH:
DELFIYANA, S.Kep
NIM. C03119096

MENGETAHUI :

PRESEPTOR AKADEMIK Ns. Haslinda Damansyah, M.Kep TTD

PRESEPTOR KLINIK Ns. Idris Pakaya, S.Kep TTD

TANGGAL 1. TGL

PENGUMPULAN 2. TEPAT WAKTU

3. TERLAMBAT
SARAN PERSEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah
dikarenakan kegagalan dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara
efektif pada saat systole. Akibat kekurangan penyediaan darah,
menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi
untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam
jantung masih cukup tinggi.
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
nutrien dan oksigen.
Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan
fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.

2. Anatomi Fisiologi

Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti

piramida terbalik dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis (alas)
berada di atas. Beratnya 250-350 gram pada orang dewasa. Jantung
terletak pada rongga dada (cavum thorax) tepatnya pada rongga
mediastinum diantara paru-paru kiri dan kanan.
Lapisan Jantung
Lapisan jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan
endokardium. Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung
terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi sebagai pembungkus jantung.
Lapisan perikardium terdiri dari perikardium parietal (pembungkus luar
jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang langsung menempel pada
jantung). Antara perikardium parietal dan visceral terdapat ruangan
perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi
sebagai pelumas.
Lapisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding
jantung. Selanjutnya adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan
fungsional jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa.
Miokardium mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom
(miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu
berkontraksi secara ritmik.
Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-
beda. Ventrikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal
karena mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi
sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar.
Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan
sinsitium ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang
berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung.
Antara sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang
dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan tempat masuknya serabut
internodal dari atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan
lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan
endotel yang sangat licin untuk membantu aliran darah.

Katup-Katup Jantung
 Katup jantung ada dua macam yaitu katup AV (atrioventrikular) dan
katup SL (semilunar). Katup AV terletak antara atrium dan ventrikel,
sedangkan katup SL terletak antara ventrikel dengan pembuluh darah besar
pada jantung. Katup AV antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra adalah
katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra adalah
katup bikuspidalis (mitral). Katup AV hanya membuka satu arah (ke arah
ventrikel) karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium
pada saat sistol. Secara anatomi katup AV hanya membuka ke satu arah
karena terikat oleh korda tendinae yang menempel pada muskulus
papilaris pada dinding ventrikel. Katup SL terdiri dari katup pulmonal
yang terdapat antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis dan katup
aortik yang terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
Pembuluh Darah Besar Pada Jantung
Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan
jantung yaitu :
a. Vena Cava Superior
Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari
tubuh bagian atas menuju atrium kanan.
b. Vena Cava Inferior
Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari
bagian bawah diafragma ke atrium kanan.
c. Sinus Conaria
Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang membawa darah
kotor dari jantung sendiri.
d. Trunkus Pulmonalis
Pulmonary trunk adalah pembuluh darah besar yang membawa darah
kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis
dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari
pulmonary trunk ke kedua paru-paru.

e. Vena Pulmonalis
 Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang
membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.
f. Aorta Asendens
Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah
bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke cabangnya
yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.
g. Aorta Desendens
Descending aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan
bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.
Sirkulasi Darah
Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan
sirkulasi pulmonal. Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara
jantung dengan paru-paru. Sirkulasi pulmonal diawali dengan keluarnya
darah dari ventrikel kanan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis dan
kembali ke atrium kiri melalui vena-vena pulmonalis.
Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh
tubuh (kecuali paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari keluarnya darah
dari ventrikel kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh melalui berbagai
percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke jantung (atrium kanan) melalui
vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali ke jantung melalui vena
cava superior dan darah dari tubuh bagian bawah kembali ke jantung
melalui vena cava inferior.

3. Etiologi
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna
mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung
(cardiac output) menurun.
2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
 Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic
overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel
sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic
overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic
dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-
mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung,
tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu,
maka curah jantung justru akan menurun kembali.
4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang
berlebihan (demand overload). Beban kebutuhan metabolic meningkat
melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah
bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun
curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan sirkulasi tubuh.
5) Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke
dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan
menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah
jantung menurun.
6) Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi
yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup
arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot
degeneratif atau inflamasi.
7) Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran
darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
 penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung.
9) Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
10) Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
11) Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen
sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen
ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

4. Manifestasi Klinis
a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring
c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas
d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada
malam hari disertai batuk
e. Berdebar-debar
f. Lekas lelah
g. Batuk-batuk
h. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh
batuk dan sesak nafas.
i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema
perifer umum dan penambahan berat badan.
5. Patofisiologi
Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan
kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan
kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung.
Demikian pula pada penyakit sistemik (misal : demam, tirotoksikosis,
anemia, asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi
kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya
jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan
curah jantung. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas
yaitu:
a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital
- Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya
menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.
- Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.
- Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.
Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang
merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan
manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan
lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit
yang dingin dan lembab.
b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga
menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi
penimbunan asam laktat. Pasien akan menjadi mudah lelah.
c) Tekanan arteri dan vena meningkat
Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini
mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan
mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru
mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan
ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi
untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. Dengan
 keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama
sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan
intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah
thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal,
otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru.
Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal.
Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek
disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai
bercak darah. Pada pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal
Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada
malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.
d) Hipoksia jaringan
Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai
jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing,
konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas
dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal
menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada
gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan
cairan, serta peningkatan volume intravaskuler.
e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang
mengakibatkan beberapa efek yaitu:
- Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi
abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik,
terjadi mual dan anoreksia.
- Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan
hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi
asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.
- Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema
di daerah ekstrimitas bawah.
6. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan
pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen
ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya
aneurime ventricular.
2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat
bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan
di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang
pada gagal jantung akan meningkat.
5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam
ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1) Untuk menurunkan kerja jantung
2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.
a) Tirah Baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung
dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui
induksi diuresis berbaring.
 b) Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
c) Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu
pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi
edema.
d) Revaskularisasi koroner
e) Transplantasi jantung
f) Kardoimioplasti

8. Komplikasi
1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya benda
asing, adanya suara nafas tambahan.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya
sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya
suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan.
pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri
dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah
pada aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;
mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ; Takikardia
, Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi secara inferior
ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1
dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic, Warna ;
kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ; pucat atau sianotik
dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ; pembesaran/dapat teraba, Bunyi
 napas ; krekels, ronkhi, Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting ,
khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan
dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
a. Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutrisi
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa
sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan
diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan
sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi
diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis,
penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10. Interaksi sosial
a. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan
2. PATHWAY/PENYIMPANGAN KDM Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis)
Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial,
penyakit otot degenerative, inflamasi Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan

Kelainan otot jantung

Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat
Menurunnya kontraktilitas
Palpitasi dan takikardi
Menurunnya isi Menurunnya kekuatan
sekuncup kontraksi otot jantung Kegagalan jantung berkompensasi

Penurunan curah jantung

Gagal ventrikel kiri
Gagal ventrikel kanan
Kongesti paru
Penurunan sirkulai O2 ke
Kongesti visera & jaringan perifer
Cairan darah perifer jaringan & meningkatnya
Cairan terdorong ke
tidak terangkut energy yang digunakan untuk
dalam paru
Pembesaran vena di hepar bernafas

Pembesaran & sasis vena Hepatomegali Kelebihan Penimbunan

Mudah Edema pada
abdomen volume cairan cairan dalam
lelah & bronkus
alveoli
letih
Distensi abdomen Batuk
Edema paru
Acites Intoleransi
aktifitas Bersihan jalan
nafas tidak efektif Dispneu & ortopneu

Gangguan
pertukaran gas
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. (D.0008) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik.
b. (D.0001) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk, penumpukan secret.
c. (D.0003)Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
d. (D.0022) Hipervolemia / Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
e. (D.0056) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. (D.0008) Penurunan curah Curah jantung Perawatan jantung
jantung berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
Perubahan kontraktilitas selama….x24 jam Diharapkan curah a. Identifikasi tanda gejala primer
jantung klien meningkat dengan kriteria penurunan curah jantung (meliputi
miokardial/perubahan inotropik
hasil : dispneu, kelelahan, edema, orthopneu,
ditandai dengan :
a. Palpitasi menurun paroxysmal nocturnal dyspnea,
Gejala dan t
b. Bradikardia menurun peningkatan CVP)
c. Takikardia menurun b. Identifikasi tanda gejala sekunder
d. Gambaran EKG aritmia menurun penurunan curah jantung (meliputi
e. Suara jantung S4 dan S3 menurun peningkatan berat badan, hepatomegaly,
f. Tekanan darah membaik distensi vena jigularis, palpitasi, ronchi
g. Pengisian kapiler membaik basah, oliguria, batuk, kulit pucat).
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor intake dann output cairan
e. Monitor saturasi oksigen
f. Monitor keluhan nyeri dada
g. Monitor EKG 12 sadapan
h. Monitor aritmia
Terapeutik

a. Posisikan pasien semi fowler atau fowler

 dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
b. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup sehat
c. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress
d. Berikan dukungan emosional dan
spiritual.
Edukasi

a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai

toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
c. Anjurkan berhenti merokok
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika

perlu
b. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. (D.0001) Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif berhubungan selama … x 24 jam diharapkan bersihan Observasi
dengan penurunan reflek batuk, jalan napas meningkat dengan kriteria 1. Monitor pola napas (frekuensi,
hasil : kedalaman, usaha napas)
penumpukan secret ditandai
1. Batuk efektif (menigkat) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
dengan : 2. Produksi sputum (menurun) Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Gejala dan tanda mayor 3. Mengi (menurun) kering)

DS : - 4. Wheezing (menurun) 3. Monitor sputum (jumlah, warna,

5. Dispnea (menurun) aroma)
DO :
6. Ortopnea (menurun) Terapeutik
a. Batuk tidak efektif atau
7. Sulit bicara (menurun) 1. Posisikan semi-fowler atau fowler
tidak mampu batuk
8. Sianosis (menurun) 2. Berikan minum hangat
b. Sputum
9. Gelisah (menurun) 3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
berlebih/obstruksi dijalan 10. Frekuensi napas (membaik) 4. Lakukan penghisapan lendir kurang
nafas (pada neonatus) 11. Pola napas (membaik) dari 15 detik
c. Mengi, wheezing 5. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
dan/atau ronkhi kering penghisapan endotrakeal
Gejala dan tanda minor 6. Keluarkan sumbatan benda padat
DS : dengan forsep McGill

a. Dispnea 7. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
b. Sulit bicara
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
c. Ortopnea
jika tidak kontraindikasi
DO :
2. Ajarkan teknik batuk efektif
a. Gelisah
Kolaborasi
b. Sianosis 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
c. Bunyi nafas menurun ekspektoran, mukolitik, jika perlu
d. Frekuensi nafas berubah
e. Pola nafas berubah
3. (D.0003) Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
pertukaran gas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan
dengan edema paru ditandai keperawatan selama … x 24 jam Observasi
dengan : diharapkan pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
Gejala dan tanda mayor meningkat dengan kriteria hasil : dan upaya napas
DS : 1. Dispnea : Menurun 2. Monitor pola napas (seperti
a. Dispnea 2. Bunyi napas tambahan :Menurun bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kussm
DO : 3. PCO2 : Membaik aul, chyne-stokes, biot, ataksik)
a. PCO2 4. PO2 : Membaik 3. Monitor kemampuan batuk efektif
meningkat/menurun 4. Monitor adana produksi sputum
b. PO2 menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
c. Takikardia 6. Auskultasi bunyi napas
d. pH arteri 7. Monitor saturasi oksigen
meningkat/menurun 8. Monitir nilai AGD
e. Bunyi nafas tambahan Terapeutik
Gejala dan tanda minor 1. Atur intervasl pemantauan respirasi
DS : sesuai kondisi pasien
a. Pusing 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
b. Penglihatan kabur Edukasi
DO : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
a. Sianosis pemantauan
b. Diaforesis 2. Informasikan hasil pemantauan , Jika
 c. Gelisah perlu
d. Nafas cuping hidung
e. Pola nafas abnormal
(cepat/lambat,
reguler/ireguler, dalam
dangkal)
f. Warna kulit abnormal
(mis.pucat, kebiruan)
g. Kesadaran menurun
4. (D.0022) Hipervolemia / Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia
Kelebihan volume cairan keperawatan diharapkan Observasi
berhubungan dengan keseimbangan cairan klien teratasi a. Oeriksa tanda dan gejala
menurunnya laju filtrasi dengan kriteria hasil : hypervolemia (mis.orthopnea,
glomerulus, meningkatnya a. Output urin meningkat dipnea, edema, JVP/CVP
produksi ADH dan retensi b. Edema menurun mrningkat, reflex hepatojugular
natrium/air ditandai dengan : c. Tekanan darah membaik positif, sura nafas tambahan)
Gejala tanda mayor d. Kekuatan nadi membaik b. Identifikasi penyebab hypervolemia
DS : c. Monitor status hemodinamik (mis.
a. Orthopnea Frekuensi jantung, tekanan darah
b. Dispnea MAP, CVP, PAP, PCWP,CO, CI),
c. Paroxysmal nocturnal jika tersediaI
dyspnea (PND) d. Monitor intake dan output cairan
DO : e. Monitor tanda hemokonsentrasi
 a. Edema anasarka dan atau (mis. Kadar natrium,BUN,
edema perifer hematocrit, berat jenis urine)
b. Berat badan meningkat f. Monitor tanda peningkatan tekanan
dalam waktu singkat onkotik plasma( mis. Kadar protein
c. Jugular venous pressure dan albumin meningkat)
(JVP) dan/atau central g. Monitor kecepatan infus secara
venous ketat
d. Refleks hepatojugular h. Monitor efek samping diuretic
positif (mis. Hipotensi ortortostatik,
Gejala dan tanda minor hipovolemia, hypokalemia,
DS :- hiponatremia)
DO : Terpeutik
a. Distensi vena jugularis
a. Timbang berat badan setiap hari
b. Terdengar suara nafas
pada waktu yang sama
tambahan
b. Batasi asupan cairan dan garam
c. Hepatomegali
c. Tinggikan kepalatempat tidur 30-
d. Kadar Hb/Ht turun
400
e. Oliguria
Edukasi
f. Intake lebih banyak dari
output (balans cairan a. Anjurkan melapor jika haluaran
positif) urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
g. Kongesti paru b. Anjurkan melapor jika BB
 bertambah >1kg dalam sehari
c. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
d. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian diuretic

5. (D.0056) Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan
b. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
c. Kolaborasi pemberian continuos
renal replacement therapy (CRRT),
jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi
selama … x 24 jam diharapkan intoleransi 0bservasi

ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor
DS :
a. Mengeluh lelah
DO :
a. Frekuensi jantung
meningkat >20% dari
kondisi istirahat
aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
1. kemudahan melakukan aktivitas yang mengakibatkan kelelahan
sehari-hari ( meningkat ) 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. kecepatan berjalan ( meningkat ) 3. Monitor pola dan jam tidur
3. jarak berjalan ( meningkat ) 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
4. kekuatan tubuh bagian atas selama melakukan aktivitas
( meningkat ) Terapeutik
5. kekuatan tubuh bagian bawah 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
(meningkat ) rendah stimulus ( mis.cahaya,suara,
Gejala dan tanda minor 6. toleransi menaiki tangga kunjungan )
DS : ( meningkat ) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif

a. Dispnea saat/setelah 7. keluhan lelah ( menurun ) dan / atau aktif

8. dispneu saat aktivitas ( menurun ) 3. Berikan aktivitas distraksi yang
aktivitas`
9. dispnue setelah aktivitas menenangkan
b. Merasa tidak nyaman
( menurun ) 4. Pasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika
setelah beraktivitas
10. perasaan lemah ( menurun ) tidak dapat berpindah atau berjalan
c. Merasa lemah
11. frekuensi nadi (membaik ) Edukasi
DO : 12. warna kulit ( membaik ) 1. Anjurkan tirah baring
a. Tekanan darah berubah 13. tekanan darah ( membaik ) 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
>20% dari kondisi 14. saturasi oksigen ( membaik ) bertahap
istirahat 15. frekuensi napas ( membaik ) 3. Anjurkan menghubungi perawat jika
b. Gambaran EKG 16. EKG iskemia ( membaik ) tanda dan gejala kelelahan tidak
menunjukkan aritmia berkurang

saat / setelah aktivitas 4. Ajarkan strategi koping untuk

mengurangi kelelahan
c. Gambaran EKG
Kolaborasi
menunjukan iskemia
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
d. sianosis
cara meningkatkan asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)

Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001