LAPORAN PENDAHULUAN

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

DI ICVCU. RSUD UNDATA PALU

OLEH :

IBRAHIM KADIR
201801107

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Siti Yartin, M. Kep

CI LAHAN CI LAHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

A. DEFINISI
Gagal jantung akut menurut European Society of Cardiology (ESC),
merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan kondisi kegagalan fungsi
jantung dengan awitan yang cepat maupun perburukan dari gejala dan tanda dari
gagal jantung (McMurray et al, 2012). Pada sebagian besar kasus, gagal jantung
akut terjadi sebagai akibat perburukan pada pasien yang telah terdiagnosis dengan
gagal jantung sebelumnya (baik gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang rendah/
heart failure with reduced ejection fraction (HF-REF), maupun pada gagal jantung
dengan fraksi ejeksi yang masih baik/ heart failure with preserved ejection fraction
(HF-PEF) (McMurray et al, 2012).
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) adalah suatu kondisi gagal
jantung yang ditandai dengan adanya onset yang cepat atau perburukan tanda dan
gejala gagal jantung sebagai akibat dari perburukan kardiomiopati yang sudah ada
sebelumnya. ADHF merupakan perburukan tanda dan gejala gagal jantung yang
membutuhkan penanganan medis dan sering kali menjadi alasan utama hospitalisasi
(Kurmani dan Squire, 2017)

B. ANATOMI FISIOLOGI
Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida
terbalik dengan apeks berada di bawah dan basis berada diatas. Beratnya 250 – 350
gram. Pada orang dewasa.jantung terletak pada rongga dada tepatnya pada rongga
mediastinum dianatara paru kiri dan kanan.
Jantung terdiri dari 2 bagian yaitu :
1. Bagian kanan terdiri dari:
a. Atrium kanan yang berfungsi sebagai penampung darah kotor yang
miskinoksigen
b. Ventrikel kanan yang berfungsi sebagai pompa darah kesirkulasi pulmonal
2. Bagian kiri
a. Atrium kiri sebagai penampung darah bersih yang kaya akan oksigen dari 4
vena pulmonal dari kedua paru
b. Ventrikel kiri yang berfungsi sebagai pompa darah kesirkulasi sistemik
 Lapisan jantung terdiri dari perkardium, epikardium, miokardium dan
endocardium. Lapisan perkardium terdiri dari fibrosa dan serosa yang berfungsi
sebagai pembungkus jantung. Lapisan epikardium adalah lapisan paling atas
dinding jantung. Lapisan miokardium adalah lapisan yang merupakan lapisan
fungsional jantung dimana jantung berfungsi untuk memompakan
darah.Miokardium mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom
(miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangkadan mampu berkontraksi
secara ritmik.Lapisan endokardium merupakanlapisan yang membentuk bagian
dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yangsangat licin untuk membantu
aliran darah.
Katup jantung terdiri dari :
1. Katup trikuspidalis yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dan
ventrikel kanan
2. Katup pulmonal yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kanan dengan
sirkulasi pulmonal
3. Katup bicuspidalis ( mitral ) yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kiri
dengan ventrikel kiri
4. Katup aorta yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kiri dengan
sirkulasi sistemik
Pembuluh darah besar jantung :
1. Vena kava superior yaitu pembuluh darah besar yang mengembalikan darah kotor
dari bagian atas diafragma ke atrium kanan
2. Vena kava inferior yaitu pembuluh darah besar mengembalikan darah kotor dari
bawah diafragma ke atrium kanan
3. Sinus coronarius yaitu pembuluh darah besar pada jantung yang mengembalikan
darah kotor dari jantung ke atrium kanan
4. Pulmonary trunk yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari
ventrikel kanan ke arteri pulmonalis
5. Arteri pulmonalis yaitu pembuluh darah besar sebagai lanjutan dari pulmonary
trunk yang membawa darah kotor keparu paru untuk dioksigenasi. Arteri ini
merupakan arteri satu satunya yang membawa darah kotor.
6. Vena pulmonalis yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari
paru paru ke atrium kiri
 7. Asending aorta yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari
ventrikel kiri kearkus aorta beserta cabang cabangnya yang bertanggung jawab
mensuplai darah bgn atas organ tubuh manusia khususnya otak
8. Desending aorta yaitu pembuluh darah besar sebagai lanjutan dari asending aorta
yang membawa darah bersih ke organ tubuh bagian bawah.
Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu : sirkulasi sistemik dan sirkulasi
pulmonal.Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara jantung dengan paru-
paru. Sirkulasi pulmonal diawali dengan keluarnya darah dari ventrikel kanan ke
paru-paru melalui arteri pulmonalis dan kembali ke atrium kiri melalui vena-vena
pulmonalis.Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh
tubuh (kecuali paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari keluarnya darah dari ventrikel
kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh melalui berbagai percabangan arteri.
Selanjutnya kembali kejantung (atrium kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh
bagian atas kembali kembali kejantung melalui vena kava superior dan darah dari
tubuh bagian bawah kembali kejantung melalui vena kava inferior.

C. ETIOLOGI
Terjadinya ADHF dapat disebabkan karena :
a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan
isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun.
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload)
menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah
ventrikel atau isi sekuncup.
c. Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload)
akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel
meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat
sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah
sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun
kembali.
d. Peningkatan kebutuhan metabolik-peningkatan kebutuhan yang berlebihan
(demand overload). Beban kebutuhan metabolik meningkat melebihi kemampuan
daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi
keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak
mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.
e. Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam
ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan
pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.
f. Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi
arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
g. Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
h. Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi
serabut otot jantung.
i. Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
j. Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium,
perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
k. Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga
dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas
elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
D. PATOFISIOLOGI
Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan
kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan
kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula
pada penyakit sistemik (misal : demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis)
menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Bila
terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga
mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung ini mempunyai
akibat yang luas yaitu:
a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital
- Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya
menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.
- Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.
- Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.
Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan
stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa
tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan
haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab.
b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan
pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. Pasien
akan menjadi mudah lelah.
c) Tekanan arteri dan vena meningkat
Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan
peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke
alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu pertukaran gas di
alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh
memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien
mudah lelah. Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung
immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan
intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan
terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal, otak, usus dan tersering
adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. Emboli sistemik juga dapat
menyebabkan stroke dan infark ginjal.
 Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai
sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada
pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu
ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.
d) Hipoksia jaringan
Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan
dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan,
tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine
berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan
renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron,
retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler.
e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan
beberapa efek yaitu:
- Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang
menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.
- Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali
sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga
merangsang gerakan balik peristaltik.
- Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah
ekstrimitas bawah.
 E. PATHWAY
Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial Peningkatan laju metabolisme
Penyakit otot degeneratif, inflamasi (demam tiroktoksikosis)

Kelainan otot jantung

Jantung berkompensasi untuk memenuhi
kebutuhan O2 jaringan
Menurunnya kontraktilitas

Peningkatan curah jantung,

arteri meningkat
Menurunnya isi Menurunnya kekuatan
sekuncup kontraksi otot jantung Palpitasi dan takikardi,
arteri meningkat

Kegagalan jantung berkompensasi,

arteri meningkat

Penurunan curah jantung

Gagal ventrikel kanan, Gagal Ventrikel kiri

arteri meningkat

Kongesti visera & jaringan perifer, Kongesti visera & jaringan perifer Kongesti paru
arteri meningkat

Pembesaraan vena di hepar Kejaringan dan meningkatnya energi ke dalam paru

imeningkat
Pembesaraan dan sasis vena
abdomen imeningkat
Distensi Abdomen
Acites
yang digunakan untuk bernapas
cairan terdorong
Penimbunan cairan
Hepatomegali
Mudah lelah dan letih
dalam alveoli
Intoleransi aktivitas
Edema paru

Kelebihan volume cairan

Gangguan
pertukaran gas
Batuk

Penumpukan secret

Bersihan jalan napas tidak efektif

F. MANIFESTASI KLINIS
a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring
c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas
d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari
disertai batuk
e. Berdebar-debar
f. Lekas lelah
g. Batuk-batuk
h. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan
sesak nafas.
i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer
umum dan penambahan berat badan.

G. KOMPLIKASI
a. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
b. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
c. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut
jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard
menunjukkan adanya aneurime ventricular.
b. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.
Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
c. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan
cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
d. Laboratorium : tes darah BNP (untuk mengukur kadar hormon BNP/B-type
natriuretic peptide yang pada gagal jantung akan meningkat), enzim jantung
(CK-MB, Troponin, LDH), analisa gas darah
 e. Sonogram : dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
f. Skan jantung : tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan
dinding.
g. Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontrktilitas

I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gagal jantung akut dengan sasaran : untuk menurunkan kerja
jantung, untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard, untuk
menurunkan retensi garam dan air, meningkatkan kekuatan dan efesiensi kontraksi
jantung dengan bahan-bahan farmakologis, menghilangkan penimbunan cairan tubuh
berlebihan dengan terapi diuretik diet dan istirahat. Pelaksanaannya meliputi :
a) Tirah Baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung
dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler
melalui induksi diuresis berbaring.
b) Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
c) Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu
pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi
edema.
d) Pemberian diuretik
Pemberian diuretik bertujuan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Obat ini tidak diperlukan bila pasien bersedia merespon pembatasan
aktivitas, digitalis dan diet pembatasan natrium
e) Pemberian morpin
Untuk mengatasi edema pulmonal akut, vasodilatasi perifer, menurunkan aliran
balik vena dan kerja jantung, menghilangkan ansietas karena dispnea berat
 f) Reduksi volume darah sirkulasi
Dengan metode plebotomi yaitu suatu prosedur yang bermanfaat pada pasien
dengan edema pulmonal akut karena tindakan ini dengan segera memindahkan
volume darah dari sirkulasi sentral, menurunkan aliran balik vena dan tekanan
pengisian serta sebaliknya menciptakan masalah hemodinamik segera.
g) Terapi vasodilatator
Obat ini berfungsi untuk memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan
kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan dan
dapat dicapai penurunan dramatis kongesti paru dengan cepat.
h) Terapi digitalis
Bertujuan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan memperlambat
frekuensi ventrikel serta peningkatan efesiensi jantung.
i) Revaskularisasi koroner
j) Transplantasi jantung
k) Kardoimioplasti

J. PENCEGAHAN
a Menjaga berat badan ideal, atau mengurangi berat badan jika memiliki berat
badan berlebih.
b Mengonsumsi makanan yang tinggi serat atau tinggi protein, seperti sayur,
buah, ikan, dan biji-bijian.
c Kurangi asupan gula dan garam.
d Batasi konsumsi minuman beralkohol.

K. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
(Berdasarkan diagnosis NANDA –I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC)
1) Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya
benda asing, adanya suara nafas tambahan.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji
adanya suara nafas tambahan.
 3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital
berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak
pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
- TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan)
- Tekanan Nadi ; mungkin sempit
- Irama Jantung ; disritmia
- Frekuensi jantung ; takikardia , Nadi apical PMI
- Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1
dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic
- Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik,
- Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler
lambat, Hepar ; pembesaran/dapat teraba,
- Bunyi napas ; krekels, ronkhi,
- Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya pada
ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan
dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
a. Gejala : penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam
hari (nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutrisi
a. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat
badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah,
pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah
diproses dan penggunaan diuretik.
b. Tanda : penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan
diri.
b. Tanda : penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas
dan sakit pada otot.
b. Tanda : tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi
diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat
penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
2) Batuk : kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum ; mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
4) Bunyi napas ; mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; pucat dan sianosis.
 10. Interaksi sosial
Gejala : penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
c. Pemeriksaan fisik Head to Too:
. Kepala dan wajah:
a) Inspeksi: kepala normochepali, bentuk kepala simetris, distribusi rambut
merata, tidak terdapat lesi pada kepala dan wajah, tidak terdapat benjolan
pada kepala, wajah simetris (tidak ada paralisis pada wajah), tidak ada
ptosis pada kelopak mata, konjungtiva tidak pucat, pupil klien pada
kedua mata terletak ditengah, pupil pada kedua mata tampak berbentuk
bulat, pupil kanan dan kiri isokhor, ukuran pupil 3mm, tidak ada ikterus
pada mata kanan maupun mata kiri. 
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala dan wajah, tidak ada massa
pada kepala dan wajah, tidak ada pembengkakan pada kepala dan wajah.
2. Leher
a) Inspeksi: tidak ada lesi pada leher klien, tidak ada pembesaran pada
kelenjar thyroid klien, tampak adanya distensi pada vena jugularis,
tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan yaitu terdapat tarikan
otot sternokleidomastoideus. 
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
3. Dada
a) Inspeksi : dada klien simetris, tidak ada lesi pada dada klien, tidak ada
pembengkakan pada dada,  tampak adanya retraksi diding dada, tampak
adanya  penggunaan otot-otot bantu pernapasan, pergerakan dada saat
bernafas lambat dan tidak seimbang. 
b) Palpasi : taktil premitus lambat, ictus cordis melebar. 
c) Perkusi : suara pekak pada perkusi paru, perkusi menunjukkan adanya
kardiomegali (pelebaran batas-batas jantung). 
d) Auskultasi : terdengar suara krekels pada paru, terdengar bunyi jantung
tambahan (gallop S3).
4. Abdomen dan Pinggang
a) Inspeksi : terdapat asites pada perut klien, perut klien simetris, tidak ada
lesi pada abdomen, tidak ada retraksi pada abdomen. 
 b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, terdapat distensi pada
abdomen, teraba adanya pembesaran hepar (hepatomegali).
c) Perkusi : shifting dulness pada perkusi abdomen 
d) Auskultasi : Gerakan peristaltic/bising usus klien 6 kali/menit.
5. Pelvis dan perineum
a) Inspeksi : klien terpasang kateter. 
b) Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih.
6. Ekstremitas
a) Inspeksi : tampak adanya sianosis pada ujung-ujung jari tangan  kanan
dan kiri serta pada jari  kaki kanan dan kiri klien, tidak terdapat lesi
pada kedua ekstremitas.
b) Palpasi : akral dingin, tampak adanya edema kedua ekstremitas bawah.

2. Diagnosa Keperawatan:
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 3. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Penurunan curah NOC NIC
jantung berhubungan 1. Cardiac Pump Cardiac care
dengan perubahan effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada
kontraktilitas 2. Circulation Status (intensitas,lokasi, durasi)
miokardial/perubahan 3. Vital Sign Status 2. Catat adanya disritmia jantung
inotropik. Setelah diberikan asuhan 3. Catat adanya tanda dan gejala
keperawatan selama penurunan cardiac output
….x…. diharapkan tanda 4. Monitor status kardiovaskuler
vital dalam batas yang 5. Monitor status pernafasan yang
dapat diterima (disritmia menandakan gagal jantung
terkontrol atau hilang) dan 6. Monitor abdomen sebagai
bebas gejala gagal jantung. indicator penurunan perfusi
Kriteria Hasil: 7. Monitor balance cairan
1. Tanda Vital dalam 8. Monitor adanya perubahan
rentang normal tekanan darah
(Tekanan darah, Nadi, 9. Monitor respon pasien terhadap
respirasi) efek pengobatan antiaritmia
2. Dapat mentoleransi 10. Atur periode latihan dan istirahat
aktivitas, tidak ada untuk menghindari kelelahan
kelelahan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien
3. Tidak ada edema paru, 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
perifer, dan tidak ada tekipneu dan ortopneu
asites 13. Anjurkan untuk menurunkan stress
4. Tidak ada penurunan Vital Sign Monitoring
kesadaran 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya puls paradoksus
8. Monitor adanya puls alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
2 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :
tidak efektif 1. Respiratory status : Airway suction
berhubungan dengan Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
penurunan reflek 2. Respiratory status : suctioning
batuk, penumpukan Airway patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum
secret. 3. Aspiration Control dan sesudah suctioning.
Setelah diberikan asuhan 3. Informasikan pada klien dan
keperawatan selama ….x…. keluarga tentang suctioning
diharapkan klien dapat 4. Minta klien nafas dalam sebelum
menunjukkan keefektifan suction dilakukan.
jalan napas 5. Berikan O2 dengan menggunakan
Kriteria Hasil : nasal untuk memfasilitasi suksion
1. Mendemonstrasikan nasotrakeal
batuk efektif dan suara 6. Gunakan alat yang steril sitiap
nafas yang bersih, tidak melakukan tindakan
ada sianosis dan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat
dyspneu (mampu dan napas dalam setelah kateter
mengeluarkan sputum, dikeluarkan dari nasotrakeal
mampu bernafas 8. Monitor status oksigen pasien
dengan mudah, tidak 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
ada pursed lips) melakukan suction
2. Menunjukkan jalan 10. Hentikan suksion dan berikan
nafas yang paten (klien oksigen apabila pasien
tidak merasa tercekik, menunjukkan bradikardi,
irama nafas, frekuensi peningkatan saturasi O2, dll.
pernafasan dalam Airway Management
rentang normal, tidak 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
ada suara nafas chin lift atau jaw thrust bila perlu
abnormal) 2. Posisikan pasien untuk
3. Mampu memaksimalkan ventilasi
mengidentifikasikan 3. Identifikasi pasien perlunya
dan mencegah factor pemasangan alat jalan nafas
yang dapat buatan
menghambat jalan 4. Pasang mayo bila perlu
nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
3 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas berhubungan 1. Respiratory Status : Gas Airway Management
dengan edema paru exchange 1. Pasang mayo bila perlu
2. Respiratory Status : 2. Lakukan fisioterapi dada jika
ventilation perlu
3. Vital Sign Status 3. Keluarkan sekret dengan batuk
Setelah diberikan asuhan atau suction
keperawatan selama 4. Auskultasi suara nafas, catat
….x…. diharapkan adanya suara tambahan
 gangguan pertukaran gas 5. Lakukan suction pada mayo
teratasi 6. Berika bronkodilator bial perlu
7. Berikan pelembab udara
Kriteria Hasil : 8. Atur intake untuk cairan
1. Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan.
peningkatan ventilasi 9. Monitor respirasi dan status O2
dan oksigenasi yang Respiratory Monitoring
adekuat 1. Monitor rata – rata, kedalaman,
2. Memelihara kebersihan irama dan usaha respirasi
paru paru dan bebas 2. Catat pergerakan dada,amati
dari tanda tanda distress kesimetrisan, penggunaan otot
pernafasan tambahan, retraksi otot
3. Mendemonstrasikan supraclavicular dan intercostals
batuk efektif dan suara 3. Monitor suara nafas, seperti
nafas yang bersih, tidak dengkur
ada sianosis dan 4. Monitor pola nafas : bradipena,
dyspneu (mampu takipenia, kussmaul,
mengeluarkan sputum, hiperventilasi, cheyne stokes,
mampu bernafas biot
dengan mudah, tidak 5. Catat lokasi trakea
ada pursed lips) 6. Monitor kelelahan otot
4. Tanda tanda vital dalam diagfragma (gerakan paradoksis)
rentang normal 7. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
4 Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan berhubungan 1. Electrolit and acid base Fluid management
dengan menurunnya balance 1. Timbang popok/pembalut jika
laju filtrasi 2. Fluid balance diperlukan
glomerulus, 3. Hydration 2. Pertahankan catatan intake dan
meningkatnya Setelah diberikan asuhan output yang akurat
produksi ADH dan keperawatan selama 3. Pasang urin kateter jika diperlukan
retensi natrium/air. ….x…. diharapkan 4. Monitor hasil Lab yang sesuai
keseimbangan volume dengan retensi cairan (BUN, Hmt ,
cairan dapat dipertahankan osmolalitas urin  )
Kriteria hasil 5. Monitor status hemodinamik
1. Terbebas dari edema, termasuk CVP, MAP, PAP, dan
efusi, anaskara PCWP
2. Bunyi nafas bersih, 6. Monitor vital sign
tidak ada dyspneu/ 7. Monitor indikasi retensi /
ortopneu kelebihan cairan (cracles, CVP ,
3. Terbebas dari distensi edema, distensi vena leher, asites)
vena jugularis, reflek 8. Kaji lokasi dan luas edema
hepatojugular (+) 9. Monitor masukan makanan/cairan
4. Memelihara tekanan dan hitung intake kalori harian
vena sentral, tekanan 10. Monitor status nutrisi
kapiler paru, output 11. Berikan diuretik sesuai interuksi
jantung dan vital sign 12. Batasi masukan cairan pada
 dalam batas normal keadaan hiponatrermi dilusi
5. Terbebas dari dengan serum Na < 130 mEq/L
kelelahan, kecemasan 13. Kolaborasi dokter jika tanda
atau kebingungan cairan berlebih muncul memburuk
6. Menjelaskan indikator Fluid Monitoring
kelebihan cairan 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas
urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik
infasif
9. Catat secara akutar intake dan
output
10. Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari
edema
12. Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Energy Conservation Energy Management
ketidakseimbangan 2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan
antara suplai dengan Setelah diberikan asuhan klien dalam melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen keperawatan selama 2. Dorong anal untuk
….x…. diharapkan terjadi mengungkapkan perasaan
peningkatan toleransi pada terhadap keterbatasan
klien setelah dilaksanakan 3. Kaji adanya factor yang
tindakan keperawatan menyebabkan kelelahan
selama di RS 4. Monitor nutrisi  dan sumber energi
Kriteria Hasil : yang adekuat
1. Berpartisipasi dalam 5. Monitor pasien akan adanya
aktivitas fisik tanpa kelelahan fisik dan emosi secara
disertai peningkatan berlebihan
tekanan darah, nadi dan 6. Monitor respon kardiovaskuler 
RR terhadap aktivitas
2. Mampu melakukan 7. Monitor pola tidur dan lamanya
aktivitas sehari hari tidur/istirahat pasien
(ADLs) secara mandiri Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
 2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
4.  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, dll
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan di waktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

McMurray et al, 2012. Buku Ajar Fisiologi kedokteran. Jakarta (ID): EGC
A.P. Sylvia, LM Wilson. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit ed-6.
Jakarta (ID) : EGC
Keperawatan Medikal Bedah Indonesia. 2017. Rencana Asuhan Keperawatan Medical-
Bedah Diagnosis NANDA –I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta (ID):
EGC
Kurmani & Squire. 2017. Acute Heart Failure: Definition, Classification and
Epidemiology.Journal Acute Decompensate Heart Failure. DOI 10.1007/s11897-017-
0351-yLubna, SR..

Ricard Ingland. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Acute Decompensated Heart

Desease. Tersedia pada :https://www.academia.edu/14172203
Yuflihul K. Laporan PendahuluanAsuhan Keperawatan Pada Pasien Acute Decompensated
Heart Failure (ADHF). Tersedia pada :yuflihul.blogspot.com/2014/09/lp-asuhan-
keperawatan-pada-pasien-acute.html