ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF) PADA PASIEN NY. A DI RUMAH SAKIT X

DOSEN MATA KULIAH : Ns. I Kade Wijaya, S.Kep.,M.Kep.

OLEH :

FIRDA RAHAYU (NIM 2001022)

GALIH AYUNINGRUM (NIM 2001023)
IIN AGUSTIANI (NIM 2001024)
ISWAN LAMAGA (NIM 2001025)
KHAERUNNISA MUIN (NIM 2001026)
NURLIA (NIM 2001027)
NURSYAMSIANI

YAYASAN PERSATUAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL JANTUNG KONGESTIF
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. Definisi
Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai: timbul gejala sesak nafas secara
cepat (< 24 jam) akibat kelainan fungsi jantung, gangguan fungsi sistolik atau
diastolik atau irama jantung, atau kelebihan beban awal (preload), beban akhir
( afterload ) atau kontraktilitas dan keadaan ini dapat mengancam jiwa bila
tidak ditangani dengan tepat (ESC 2012).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-
sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak
untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku
dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang
singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa
dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air
dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa
organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien
menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan
Triyanti, 2007).

B. Anatomi fisiologi jantung

Jantung terletak di dalam rongga mediastinum dari rongga dada diantara kedua
paru.Terdapat selaput yang mengitari jantung yang disebut perikardium,
terdiri dari dua lapisan:
- Perikardium parietalis : lapisan luar melekat pada tulang dada dan
paru
- Perikardium viseralis : lapisan permukaan jantung/ epikardium
Diantara kedua lapisan ini terdapat cairan perikardium.
Gambar 1.Letak jantung

STRUKTUR JANTUNG
Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan :
1. Lapisan luar (epikardium)
2. Lapisan tengah (Miokardium)
3. Lapisan dalam (endokardium)

Gambar 2.Lapisan Jantung

Ruang – Ruang Jantung

Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu 2 berdinding tipis disebut atrium(serambi)
dan 2 berdinding tebal disebut ventrikel (bilik)
1. Atrium
a. Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari
seluruh tubuh. Kemudian darah dipompakan ke ventrikel kanan melalui
katub dan selanjutnya ke paru.
b. Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui
4 buah vena pulmonalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri melalui
katub dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui aorta.
Kedua atrium dipisahkan oleh sekat yang disebut septum atrium.
2. Ventrikel
Merupakan alur alur otot yang disebut trabekula. Alur yang menonjol
disebut muskulus papilaris, ujungnya dihubungkan dengan tepi daun
katub atrioventrikuler oleh serat yang disebut korda tendinae.
a. Ventrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke
paru melalui arteri pulmonalis
b. Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan keseluruh
tubuh melalui aorta
Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel.

Gambar 3.Ruang Jantung

Katup Katup Jantung

1. Katup atrioventrikuler
Terletak antara atrium dan ventrikel. Katup yang terletak diantara atrium
kanan dan ventrikel kanan mempunyai 3 buah daun katup ( trikuspid).
Sedangkan katup yang terletak diantara atrium kiri dan ventrikel kiri
mempunyai dua buah daun katup ( Mitral). Memungkinkan darah mengalir
dari atrium ke ventrikel pada fase diastole dan mencegah aliran balik pada fase
sistolik.
2. Katup Semilunar
a. Katup Pulmonal terletak pada arteri pulmonalis dan memisahkan
pembuluh ini dari ventrikel kanan.
b. Katup Aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
Kedua katup ini mempunyai bentuk yang sama terdiri dari 3 buah daun katup
yang simetris. Danya katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing-
masing ventrikel ke arteri selama sistole dan mencegah aliran balik pada waktu
diastole.
Pembukaan katup terjadi pada waktu masing-masing ventrikel berkontraksi,
dimana tekanan ventrikel lebih tinggi dari tekanan didalam pembuluh darah
arteri.
 Gambar 4.Katup Jantung

Pembuluh Darah Koroner

1. Arteri
Dibagi menjadi dua :
- Left Coronary Arteri (LCA) : left main kemudian bercabang besar
menjadi: left anterior decending arteri(LAD), left circumplex arteri (LCX)
- Right Coronary Arteri
2. Vena: vena tebesian, vena kardiaka anterior, dan sinus koronarius.

Gambar 5. Anatomi Jantung dan pembuluh Darah Koroner

FUNGSI SISTEM KARDIOVASKULER

Lingkaran sirkulasi dapat dibagi atas dua bagian besar yaitu sirkulasi sistemik
dan sirkulasi pulmonalis
Sirkulasi Sistemik
1. Mengalirkan darah ke berbagi organ
2. Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda
3. Memerlukan tekanan permulaan yang besar
4. Banyak mengalami tahanan
5. Kolom hidrostatik panjang
 Sirkulasi Pulmonal
1. Hanya mengalirkan darah ke paru
2. Hanya berfungsi untuk paru
3. Mempunyai tekanan permulaan yang rendah
4. hanya sedikit mengalai tahanan
5. Kolom hidrostatik pendek

Sirkulasi Koroner
Sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan jantung dan membawa oksigen
untuk miokardium melalui cabang cabang intar miokardial yang kecil. Aliran
darah koroner meningkat pada:
1. Aktifitas
2. Denyut jantung
3. Rangsang sistem syaraf simpatis

PERTIMBANGAN BIOFISIKA
Hubungan antara aliran, tekanan, dan tahanan:
1. Aliran darah: perbedaan tekanan dan hambatan aliran darah sepanjang
pembulu (vasculer resistance)
2. Tekanan darah
Adalah tenaga yang diupayakan oleh darah untuk melewati setiap unit
atau daerah dari dinding pembuluh darah.
3. Resistensi Terhadap Aliran darah.
Dikenal dengan SVR (sistemic vasculer resistance ) dan PVR
(Pulmonal vasculer reristance). Ditentukan oleh diameter pembuluh darah
dan viscositas.

SISTEM KONDUKSI ATAU HANTARAN

Di dalam otot jantung terdapat jaringan khusus yang mengahntarkan aliran
listrik. Jaringan tersebut mempunyai sifat-sifat khusus:
1. Otomatisasi : menimbulkan impuls/rangsang secara spontan
2. Irama : pembentukan rangsang yang teratur
3. Daya konduksi : kemampuan untuk menghantarkan
4. Daya rangsang : kemampuan bereaksi terhadap rangsang
Perjalan impuls/rangsang dimulai dari:
1. Nodus SA (sino atrial)
- traktus iternodal
- Brachman bundle
2. Nodus AV (atrio ventrikel)
3. Bundle of HIS ( bercabang menjadi dua: kanan dan kiri):
- Rihgt bundle branch
- Left bundel brac
4. Sistem PURKINJE

Gambar 6.Sistem Konduksi Hantaran Jantung

SIKLUS JANTUNG
1. Fase kontraksi isovolumetrik
2. Fase ejeksi cepat
3. Fase diastasis
4. Fase pengisian cepat
5. Fase relaksasi isovolumetrik

FAKTOR FAKTOR PENENTU KERJA JANTUNG

Faktor jantung dipengaruhi oleh 4 faktor utama yang saling berkaitan dalam
menentukan isi sekuncup (stroke volume) dsan curah jantung (cardiac output)
Beban Awal (Preload)
1. Derajat dimana otot jantung diregangkan sebelum ventrikel kiri
berkontraksi (ventrikel end diastolic volume)
2. Berhubungan dengan panajng otot jantung, regangan dan volume.
3. Semakin regang serabut otot jantung pada batas tertentu semakin kuat
kontraksi.
Faktor penentu beban awal:
1. Insufisiensi mitral beban awal
2. Stenosis mitral beban awal
3. volume sirkulasi
4. Obat-obatan : vasokontriktor , vasodilator
 Beban Akhir (Afterload)
1. Tahanan yang harus dihadapi saat darah keluar dari ventrikel kiri
2. Beban untuk membuka katup aorta dan mendorong darah selama fase
sistolik.
3. Systemic vascular resistance (SVR)

Faktor penentu beban akhirr:

1. Stenosis aorta meningkatkan beban akhir
2. Vasokontriksi perifer meningkatkan beban akhir
3. Hipertensi meningkatkan beban akhir
4. obat-obatan.

Kontraktilitas
Hukum Frank – Straling
• Makin besar isi jantung sewaktu diastole semakin besar jumjalh darah
• yang dipompaakan ke aorta
• Dalam batas-batas fisiologis jantung memompkan keseluruh tubuh darah
yang kembali ke jantung tanpa menyebabklan penumpukan di vena
• Jantung dapat memompakan jumlah darah yang sedikit ataupun jumlah
darah yang besar bergantung pada jumlah darah yang mengalir kembali
ke vena

C. Etiologi
Yang merupakan faktor predisposisi gagal jantung antara lain: keadaan
penurunan fungsi ventrikel (hipertensi, penyakit arteri koroner, kardiomiopati,
penyakit pembuluh darah, penyakit jantung congenital), dan keadaan yang
membatasi pengisian ventrikel (stenosis mitral, kardiomiopati dan penyakit
pericardial).
Menurut Cowie MR, Dar O (2008):
1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard, dapat
disebabkan oleh hilangnya miosit (infark miokard), kontraksi yang tidak
terkoordinasi (left bundle branch block), berkurangnya kontraktilitas
(kardiomiopati).
2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi).
3. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup.
4. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme jantung (takikardi).
5. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau efusi perikard
(tamponade).
6. Kelainan kongenital jantung.
D. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi gagal jantung antara lain: meningkatnya asupan (intake)
garam, ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung, infak miokard
akut, hipertensi, aritmia akut, infeksi, demam, emboli paru, anemia,
tirotoksikosis, kehamilan, dan endokarditis infektif.

E. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari
normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah
jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart
Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah
fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf
simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah
jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi
jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus
menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan
oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi
baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel
berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat
meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua
ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut
miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi
singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel.
Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi
peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan
ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan
kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul
edema paru atau edema sistemik.
 Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa
sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan
memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload
dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.
Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital,
tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke
ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah
penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus,
yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sistem renin-angiotensin-
aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler
perifer selanjutnya dan peningkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana
retensi sodium dan cairan. Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan
kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan
penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida
natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa
disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilatasi.
F. PATHWAYS
G. TANDA DAN GEJALA
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung
terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat
perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
Gagal Jantung Kiri Gagal Jantung Kanan
1. Terjadi dispnea atau ortopnea 1. Pitting edema, dimulai dari tumit
(kesukaran bernafas saat dan kaki kemudaian nai ke
berbaring) tungkai, paha dan area genetelia
2. Paroxysmal nocturnal dispnea eksterna, anggota tubuh bagian
(POD) yaitu ortopnea yang hanya bawah.
terjadi pada malam hari 2. Hepatomegali
3. Batuk, bisa kering atau basah 3. Distensi vena leher
(berdahak) 4. Asites
4. Mudah lelah 5. Anoreksia dan mual
5. Gelisah dan cemas karena terjadi 6. Nokturia (rsa ingin kencing di
gangguan oksigenasi jaringan dan malam hari)
stress akibat kesakitan berfas 7. Lemah

Diagnosis gagal jantung (Kriteria Framingham)

Kriteria mayor:
1. Paroksimal Noctural Dypsnea (PND) atau orthopnea (OP)
2. Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)
3. Ronkhi basah dan halus
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Irama S3
7. Peningkatan tekanan vena ›16 cm H20
 8. Refluks hepatojugular
Kriteria minor:
1. Edema pergelangan kaki
2. Batuk malam hari
3. Dipsnea d’effort (DD)
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
7. Takikardia (› 120 x/menit)

Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007)
kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan
harus tirah baring.

H. Komplikasi
1. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri yang
mengakibatkan gangguan fungsi ventrikel kiri yaitu mengakibatkan
gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan
yang khas pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium
akut adalah hilangnya 40 % atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan
nekrosis vocal di seluruh ventrikel karena ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan supply oksigen miokardium.
2. Edema paru
Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema dimana saja
didalam tubuh. Factor apapun yang menyebabkan cairan interstitial paru
meningkat dari batas negative menjadi batas positif.
Penyebab kelainan paru yang paling umum adalah :
a. Gagal jantung sisi kiri (penyakit katup mitral) dengan akibat
peningkatan tekanan kapiler paru dan membanjiri ruang interstitial dan
alveoli.
 b. Kerusakan pada membrane kapiler paru yang disebabkan oleh infeksi
seperti pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya seperti
gas klorin atau gas sulfur dioksida. Masing-masing menyebabkan
kebocoran protein plasma dan cairan secara cepat keluar dari kapiler.

I. Pemeriksaan penunjang
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia
vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit
adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)

J. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
a. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi
oksigen dengan pembatasan aktivitas.
b. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
c. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan
vasodilator.
Penatalaksanaan medis:
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
 ▪ Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis,
miksedema, dan aritmia.
▪ Digitalisasi
a. Dosis digitalis
• Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis
selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
• Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
• Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari.
untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut
yang berat:
• Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
• Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)

Terapi Lain
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi
katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi
alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).
5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan
dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung
berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas,
tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur.
Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30
menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-
80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
7. Hentikan rokok dan alkohol
8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung
10. Kardoimioplasti
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Primer
1) Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2) Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan otot bantu nafas terdiri dari: (otot sela iga, otot leher, otot
perut).
6) Retraksi dada terdiri dari:
• Sub sterna →di bawah trakea
• Supra sternal → di atas klavikula
• Inter kostal → kosta
• Sub kosta → dibawah kosta
3) Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun

2. Pengkajian Sekunder
a) Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas
saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih
dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
 h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis,
diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi
jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang
merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan
mempercepat perkembangan CHF.
b) Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan,
toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis,
tekanan darah, mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung,
pulsus alternans, Gallop’s, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,
wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular
refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut
yang kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis,
warna kulit pucat, dan pitting edema.

E. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Hambatan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2 kebutuhan
6. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
7. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran
dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
8. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin
muncul dan perubahan gaya hidup.
II. INTERVENSI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Hambatan pertukaran gas
Defenisi
Kelebihan atau deficit oksigenasi
dan/atau eliminasi karbondioksida
pada membrane alveolar-kapiler.
Batasan karakteristik
- Gas darah arteri abnormal
- Ph arteri abnormal
- Pola pernapasan abnormal
- Warna kulit abnormal
- Konfusi
- Penurunan karbondioksida (CO2)
- Diaphoresis
- Dispnea
- Sakit kepala saat bangun
- Hiperkapnia
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Iritabilitas
- Nafas cuping hidung
- Gelisah
- Somnolen
- Takikardia
- Gangguan penglihatan
NOC
Setelah dilakukan tindakan 1)
keperawatan selama 3 X 24 jam maka
diharapkan dengan kriteria hasil :
1. Respon ventilasi mekanik : Dewasa
• Tingkat pernapasan (5)
• Irama pernapasan (5)
• Kedalaman inspirasi (5)
• FIO2(fraksi inspirasi oksigen)
memenuhi kebutuhan oksigen (5)
• Saturasi oksigen (5)
• Kurang istirahat (5)
2)
NIC
Manajemen jalan nafas
− Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
− Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
− Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
− Pasang mayo bila perlu
− Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
− Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk efektif atau menyedot lendir
− Instruksikan bagaiman agar bisa melakukan
batuk efektif
− Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun dan ada atau tidaknya suara
tambahan
− Lakukan suction pada mayo
− Kelola pemberian bronkodilator sebagaimana
mestinya.
− Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
sesuai resep, sebagaimana mestinya
− Posisikan untuk meringankan sesak nafas.
− Monitor respirasi dan status O2.
Monitor pernapasan
Kondisi terkait − Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
- Perubahan membrane alveolar- respirasi
kapiler − Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
- Ketidakseimbangan ventilasi- penggunaan otot tambahan, retraksi otot
perfusi supraclavicular dan intercostal
− Monitor suara nafas, seperti dengkur
− Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
− Catat lokasi trakea
− Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
− Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
− Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
− Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3) Pengaturan posisi
− Tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur
terapeutik
− Berikan matras yang lembut
− Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah
pemberian oksigensasi
− Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang
sudah dirancang

2 Ketidakefektifan pola nafas
Defenisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang diharapkan dengan kriteria hasil:
tidak memberi ventilasi adekuat
Batasan Karakteristik
✓ Pola napas abnormal
✓ Perubahan ekskursi dada
✓ Bradipnea
✓ Penurunan tekanan ekspirasi
✓ Penurunan tekanan inspirasi
✓ Penurunan ventilasi semenit
✓ Penurunan kapasitas vital
✓ Dispnea
✓ Peningkatan diameter anterior-
superior
✓ Pernapasan cuping hidung
Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor pernafasan
keperawatan selama 3 X 24 jam maka
1. Status pernafasan : ventilasi
dengan indikator 1-5 :
• frekuensi pernafasan (5)
• irama pernafasan (5)
• kedalaman inspirasi (5)
• suara perkusi nafas (5)
• dipsnea saat istirahat (5)
• dipsnea ssat latihan (5)
• penggunaan otot bantu nafas (5)
• suara nafas tambahan (5)
− Posisikan pasien untuk mengurangi dipsnea
misal posisi semifowler
− Posisikan pasien untuk memfasilitasi
ventilasi/perfusi (good lung down)
− Sokong leher pasien dengan tepat
• Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
• Catat pergerakan dada, catat ketidak simetrisan,
penggunaan otot bantu pernafasan, dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan interkosta
• Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
mengi
• Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernafasan kusmaul)
•Monitor kemampuan batuk efektif pasien
•Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk
kegiatan yang meningkatkan sesak nafas tersebut
• Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
(nebulizer)
 ✓ Ortopnea 2) Pengaturan posisi
✓ Fase ekspirasi memanjang • Posisikan pasien dengan posisi semifowler untuk
✓ Pernapasan bibir mengurangi dipsnea
✓ Takipnea • Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
✓ Penggunaan otot bantu • Sokong leher pasien dengan tepat
pernapasan • Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi/
✓ Penggunaan posisi tiga-titik perfusi
Faktor yang berhubungan • Dorong latihan ROM aktif dan pasif
✓ Ansietas • Minimalisir gesekan atau cedera ketika
✓ Posisi tubuh yang menghambat memposisikan atau membalikkan tubuh
ekspansi paru
✓ Keletihan 3) Terapi oksigen
✓ Hiperventilasi
• Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan
✓ Obesitas tepat
✓ Nyeri
• Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
✓ Keletihan otot pernapasan
humidifier
• Berikan oksigen tambahan sesuai yang diperintahkan
• Monitor aliran oksigen.
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor tanda-tanda vital
perifer keperawatan pada klien selama 3 x 24 • Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
Defenisi jam, klien dapat memiliki perfusi pernapasan dengan tepat
Penurunan sirkulasi darah perifer jaringan yang efektif, status sirkulasi • Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
yang dapat mengganggu kesehatan yang baik : hipertemia
Batasan karakteristik 1. Status sirkulasi • Monitor irama dan laju pernapasan misal kedalaman
- Tidak ada nadi perifer • Tekanan darah sistol (5) dan kesimetrisan
- Perubahan fungsi motorik • Tekanan darah diastole (5) • Monitor pola pernapasan abnormal misal cheyne-
- Perubahan karakteristik kulit • Saturasi oksigen (5) stokes, kussmaul, apneustic dan nafas berlebihan)
 - Indeks ankle-brakhial <0,90 • Kelelahan (5) • Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
- Waktu pengisian kapiler >3 detik • Wajah pucat (5) • Monitor sianosis sentral dan perifer
- Warna tidak kembali ke tungkai 1
menit setelah tungkai diturunkan
- Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
- Pemendekan jarak bebas nyeri
yang ditempuh dalam uji berjalan
6 menit
- Penurunan nadi perifer
- Kelambatan penyembuhan luka
perifer
- Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6
menit
- Edema
- Nyeri ekstremitas
- Bruit femoral
- Klaudikasi intermitten
- Parestesia
- Warna kulit pucat saat elevasi
Factor yang berhubungan
- Asupan garam tinggi
- Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit
- Kurang pengetahuan tentang
factor yang dapat diubah
- Gaya hidup kurang gerak
 - Merokok
Kondisi terkait
- Diabetes mellitus
- Hipertensi
- Prosedur endovascular
- Trauma

4 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1) Perawatan sirkulasi

Defenisi keperawatan pada klien selama 3 x24 1. Monitor gejala gagal jantung dan penurunan CO
Ketidakadekuatan volume darah jam maka hasil yang diharapkan : termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun,
yang dipompa oleh jantung untuk 2. Status sirkulasi kulit dan ekstremitas dingin, peningkatan RR,
memenuhi kebutuhan metabolik • Tekanan darah sistol (5) dipsnea, peningkatan HR, distensi vena jugularis dan
tubuh • Tekanan darah diastole (5) edema
Batasan karakteristik • Saturasi oksigen (5) 2. Observasi kebingungan, kurang tidur dan pusing
Perubahan frekuensi irama jantung • Kelelahan (5) 3. Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan,
- Bradikardia • Wajah pucat (5) lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi,
- Takikardia manifestasi yang memperburuk dan mengurangi
- Perubahan EKG 4. Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme
Perubahan preload jantung, beri oksigen dan beri tahu dokter jaga
- Edema 5. Monitor intake dan output tiap 24 jam
- Keletihan 6. Catat hasil EKG dan rongten dada
- Distensi vena jugular 7. Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk
- Murmur jantung kalsium
- Peningkatan CVP (Central 8. Monitor CBC, Na, kreatinin serum
Venous Pressure) 9. Memberi oksigen sesuai kebutuhan
- Penurunan CVP 10. Posisikan klien dalam posisi semi fowler atau posisi
yang nyaman
 - Peningkatan PAWP 11. Cek TD dan nadi sebelum medikasi jantung spt ACE
(Pulmonary artery wedge inhibitor, digoxin dan β bloker. Beritahu dokter bila
pressure) nadi dan TD rendah sebelum medikasi
- Penurunan PAWP 12. Pastikan klien bedrest dan melakukan aktivitas yang
Perubahan afterload dapat ditoleransi jantung
- Perubahan warna kulit 13. Berikan makanan rendah garam, kolesterol
abnormal 14. Berikan lingkungan yang tenang dengan
- Perubahan tekanan darah meminimalkan gangguan/stressor. Jadwalkan
- Kulit lembap istirahat setelah makan dan aktivitas
- Perubahan nadi perifer
- Dipsnea
- Pengisian kapiler
memanjang
- Peningkatan PVR
- Peningkatan SVR
- Penurunan resistensi
vaskular paru (pulmonary
vascular resistance, PVR)
Perubahan kontraktilitas
- Bunyi nafas tambahan
- Batuk
- Penurunan indeks jantung
- Ortopnea
- Dipsnea paroksimal
nokturnal
- Ada bunyi S3
- Ada bunyi S4
 - Penurunan stroke volume
indeks (SVI)
Perilaku/emosi
- Ansietas
- Gelisah
Kondisi terkait
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan preload
- Perubahan volume
sekuncup

5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1) Terapi aktivitas:

Defenisi
Ketidakcukupan energy psikologis
atau fisiologis untuk
mempertahankan atau
menyelesaikan aktifitas kehidupan
sehari-hari yang harus atau yang
ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik
− Respons tekanan darah
abnormal terhadap aktifitas
− Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap aktifitas
keperawatan selama 3 x 24 Jam maka
diharapkan criteria hasil dengan
indicator sebagai berikut :
1) Toleransi terhadap aktifitas
− Kecepatan berjalan (5)
− Jarak berjalan (5)
− Toleransi dalam menaiki
tangga (5)
− Kemudahan bernafas ketika
beraktifitas (5)
1. Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan
ketidaktoleransi terhadap aktivitas
2. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi.
3. Atur aktivitas fisik untuk menurunkan konsumsi O2
4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik
perawatan diri yang dapat menggunakan konsumsi
O2 minimal
5. Bantu klien mengidentifikasi pencapaian tingkat
aktifitas
6. Bantu klien untuk memotivasi diri sendiri
7. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk
pasien dan berikan periode istirahat
 − Perubahan EKG − Kemudahan dalam 8. Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program
− Ketidaknyamanan setelah melakukan aktifitas hidup terapi.
beraktifitas harian (5) 9. Berikan reinforcement untuk pencapaian aktivitas
− Dispnea setelah beraktifitas sesuai program latihan
− Keletihan 10. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-
− Kelemahan umum pilihan aktivitas
11. Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
Faktor yang berhubungan pasien mempunyai energi paling banyak.
− Ketidakseimbangan antara 12. Bantu dengan aktivitas fisik teratur
suplai dan kebutuhan
oksigen
− Imobilitas
− Tidak pengalaman dengan
suatu aktifitas
− Fisik tidak bugar
− Gaya hidup kurang gerak
Kondisi terkait
− Masalah sirkulasi
− Gangguan pernapasan

6 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan

Defenisi keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Peningkatan asupan dan/atau retensi diharapkan dengan kriteria hasil : 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
cairan 1. Keseimbangan cairan 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Batasan karakteristik • Tekanan darah (5) (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Bunyi napas tambahan
 - Gangguan tekanan darah
- Perubahan status mental
- Gangguan pola napas
- Efusi pleura
- Edema
- Penurunan haemoglobin
- Penurunan hematokrit
- Ansietas
- Dipsnea
- Ortopnea
- Oliguria
- Ketidakseimbangan
elektrolit
- Hepatomegali
- Kongesti pulmonal
- Ada bunyi jantung S3
- Distensi vena jugularis
Factor yang berhubungan
- Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan natrium
Kondisi terkait
- Gangguan mekanisme
regulasi
• Kelembaban membrane mukosa
(5)
• Hematokrit (5)
• Asites (5)
• Distensi vena leher (5)
• Edema perifer (5)
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Monitor cairan
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor serum dan osmilalitas urine
5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
7. Monitor parameter hemodinamik infasif
 8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
7 Cemas Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam 2) Penurunan kecemasan
Definisi maka diharapkan criteria hasil dengan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan tidak nyaman atau indicator sebagai berikut : 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
kekhawatiran yang samar disertai 1) Tingkat kecemasan pasien
respons otonom (sumber sering kali − Rasa cemas yang disampaikan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
tidak spesifik atau tidak diketahui secara lisan (5) selama prosedur
oleh individu) − Perhatian yang berlebihan 4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
Batasan Karakteristik terhadap kejadian-kejadian 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Perilaku dalam kehidupan (5) mengurangi takut
− Penurunan produktifitas − Perasaan gelisah (5) 6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
− Gelisah − Wajah tegang (5) tindakan prognosis
− Khawatir tentang perubahan − Tidak dapat beristirahat (5) 7. Dorong keluarga untuk menemani anak
dalam peristiwa hidup 8. Lakukan back / neck rub
Afektif 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
− Kesedihan yang mendalam 10. Identifikasi tingkat kecemasan
− Gelisah 11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
− Distress kecemasan
12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
− Ketakutan
ketakutan, persepsi
− Sangat khawatir
13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Fisiologis
14. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
− Wajah tegang
− Gemetar
− Tremor
− Suara bergetar
Simpatis
− Gangguan pola pernapasan
− Anoreksia
− Diare
− Mulut kering
Parasimpatis
− Nyeri abdomen
− Perubahan pola tidur
− Keletihan
− Mual
− Diare
Kognitif
− Gangguan perhatian
− Gangguan konsentrasi
− Konfusi
− Lupa
− Melamun
Faktor yang berhubungan
− Konflik tentang tujuan
hidup
− Hubungan interpersonal
− Stressor
− Ancaman pada status terkini
− Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
Kondisi terkait
− Terpapar pada toksin
 − Hereditas
− Perubahan besar
− Krisis maturasi
8. Defisien pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1) Pendidikan kesehatan
Defenisi keperawatan 3x24 maka diharapkan − Targetkan sasaran pada kelompok beresiko tinggi
Adalah ketiadaan atau defisien criteria hasil dengan indicator sebagai dan rentang usia yang akan mendapat manfaat
informasi kognitif yang berkaitan berikut : besar dari pendidikan kesehatan
dengan topic tertentu atau 1) Pengetahuan proses penyakit − Identifikasi factor internal atau eksternal yang
kemahiran. − Karakteristik spesifik penyakit dapat meningkatkan atau mengurangi motivasi
Batasan karakteristik (5) untuk berperilaku sehat
− Ketidakakuratan mengikuti − Factor factor penyebab dan factor − Pertimbangkan riwayat individu dalam konteks
perintah yang berkontribusi (5) personal dan riwayat social budaya individu,
− Ketidakakuratan melakukan − Factor risiko (5) keluarga dan masyarakat
tes − Tanda dan gejala penyakit (5) − Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
− Perilaku tidak tepat − Proses perjalanan penyakit perilaku saat ini pada individu, keluarga dan
− Kurang pengetahuan biasanya. (5) masyarakat
Factor yang berhubungan − Strategi untuk meminimalkan − Bantu individu, keluarga, dan masyarakat untuk
− Kurang informasi perkembangan penyakit (5) memperjelas keyakinan dan nilai-nilai kesehatan
− Kurang minat untuk belajar − Rumuskan tujuan dalam program pendidikan
− Kurang sumber kesehatan
pengetahuan − Tekankan manfaat kesehatan positif yang langsung
− Keterangan yang salah dari atau manfaat jangka pendek yang bisa diterima
orang lain oleh perilaku gaya hidup positif daripada
menekankan pada manfaat jangka panjang atau
efek negative dari ketidakpatuhan.
2) Modifikasi perilaku
− Tentukan motivasi pasien terhadap perlunya
perubahan perilaku
− Bantu pasien untuk dapat mengidentifikasi
kekuatan dirinya dan menguatkan
− Dukung untuk mengganti kebiasaan yang tidak
diinginkan dengan kebiasaan yang diinginkan
− Tawarkan penguatan positif dalam pembuatan
keputusan mandiri pasien
− Identifikasi masalah pasien terkait dengan istilah
perilaku
− Pilah-pilah perilaku menjadi bagian-bagian kecil
untuk dirubah menjadi unit perilaku yang terukur
misal berhenti merokok dan jumlah rokok yang
dihisap
− Penggunaan periode waktu yang spesifik saat
mengukur unit perilaku misal jumlah rokok yang
dihisap
KASUS

Ny.A 60 tahun, Tinggi badan 160 cm, Berat badan saat ini 65 kg. Belakangan ini mengeluh
batuk, dispneu dan pusing. Menurut penuturan keluarga Ny.A juga sering : merasa capek-capek
(mudah Lelah), ekstremitas dingin, oliguria, takikardia, anoreksia dan mual. 3 bulan yang lalu
Ny.A pernah di rawat di RS X dengan keluhan utama : edema ektremitas bawah, asites, dan
distensi vena jungularis. Dokter yang merawatnya menganjurkan untuk banyak istirahat dan
diet ketat serta memberikan terapi farmakologi berupa : glikosida jantung, diuretic dan
vasodilator.

1. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama initial : Ny.A
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Makassar
Hubungan dengan klien : Keluarga Klien

2. DATA MEDIK
A. Diagnosa medis saat masuk :
Congestive Heart Failure (CHF)

3. KEADAAN UMUM
A. Keadaan umum : Lemah
B. Keluhan utama : Sesak nafas
C. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos mentis

4. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN - PEMELIHARAAN KESEHATAN
▪ Riwayat penyakit yang pernah dialami : . 3 bulan yang lalu Ny.A pernah di
rawat di RS X dengan keluhan utama : edema ektremitas bawah, asites, dan
distensi vena jungularis. Dokter yang merawatnya menganjurkan untuk
banyak istirahat dan diet ketat serta memberikan terapi farmakologi berupa
: glikosida jantung, diuretic dan vasodilator.
▪ Riwayat penyakit keluarga : -
▪ Riwayat penyakit sekarang : Ny. A belakangan ini mengeluh batuk, dispneu
dan pusing. Menurut penuturan keluarga Ny.A juga sering : merasa capek-
capek (mudah Lelah), ekstremitas dingin, oliguria, takikardia, anoreksia dan
mual.
 Data Subjektif
1. Pasien mengeluh batuk
2. Pasien mengeluh dispneu
3. Pasien mengatakan pusing
4. Pasien mengatakan anoreksia dan mual
5. Keluarga pasien mengatakan Ny.A sering merasa capek – capek
(mudah lelah)

Data Objektif
1. Klien nampak batuk
2. Klien nampak lemah di tempat tidur
3. Klien nampak gelisah
4. Klien nampak kesulitan bergerak
5. Aktifitas klien nampak dibantu oleh keluarganya
6. Pola pernapasan takipnea
7. Tinggi badan 160 cm, berat badan 65 kg
8. Ektremitas teraba dingin
9. Oliguria
10. Takikardia
11. Inspeksi :ada retraksi dinding dada
Palpasi :simetris, ada otot bantu pernafasan
Perkusi :sonor
Auskultasi :terdengar ronchi basah/crales
12. Terdapat cupping hidung
13. Mukosa bibir pucat
14. Pasien tampak gelisah
15. Ada riwayat terapi farmakoligi berupa : glikosida jantung, diuretic dan
vasodilator.

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

C. KAJIAN POLA PEMENUHAN CAIRAN
D. KAJIAN POLA ELIMINASI
E. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI :
3 bulan yang lalu Ny. A mendapatkan terapi farmakologi berupa : glikosida jantung,
diuretic dan vasodilator.
PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBJEKTIF
1. Pasien mengeluh batuk
2. Pasien mengeluh
dispneu
3. Pasien mengatakan pusing
4. Pasien mengatakan anoreksia
dan mual
5. Keluarga pasien
mengatakan Ny.A sering
a. merasa capek –
capek (mudah
lelah)
DATA OBJEKTIF
1. Klien nampak batuk
2. Klien nampak lemah di tempat tidur
3. Klien nampak gelisah
4. Klien nampak kesulitan bergerak
5. Aktifitas klien nampak dibantu oleh
keluarganya
6. Pola pernapasan takipnea
7. Tinggi badan 160 cm, berat badan 65 kg
8. Ektremitas teraba dingin
9. Oliguria
10. Takikardia
11. Terdapat cupping hidung
12. Mukosa bibir pucat
13. Pasien tampak gelisah
14. Ada riwayat terapi farmakoligi berupa :
glikosida jantung, diuretic dan vasodilator.
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS :
- Pasien mengeluh batuk
- Pasien mengeluh dispneu
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan anoreksia dan mual
- Keluarga pasien mengatakan Ny.A
sering merasa capek – capek (mudah
lelah)

DO :
Ketidakefektifan
- Keadaan umum lemah
pola nafas
- Tinggi badan 160 cm, berat badan
65 kg
- Ektremitas teraba dingin
- Oliguria
- Takikardia
- Terdapat cupping hidung
- Mukosa bibir pucat
- Pasien tampak gelisah
- Ada riwayat edema ekstremitas bawah,
asites dan distensi vena jungulari
- Ada riwayat terapi farmakologi berupa
glikosida jantung, diuretic dan vasodilator
2. DS :
- Pasien mengeluh batuk
- Pasien mengeluh dispneu
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan anoreksia dan mual
- Keluarga pasien mengatakan Ny.A
sering merasa capek – capek (mudah Penurunan
lelah) curah jantung

DO :
- Keadaan umum lemah
- Ektremitas teraba dingin
- Mukosa bibir pucat
- Pasien tampak gelisah
- I : ictus cordis tampak melebar
P : ictus cordis melebar ke lateral
 P : batas jantung melebar
A : S1=S2 reguler lemah
- Warna kulit pucat, akral kulit dingin,
- Capillary reffil time 4 detik
- Bunyi jantung S1 = S2 reguler tunggal
lemah
- Ada riwayat edema ekstremitas bawah,
asites dan distensi vena jungulari
- Ada riwayat terapi farmakologi berupa
glikosida jantung, diuretic dan vasodilator

3. DS :
- Pasien mengatakan badan terasa lemas
- Keluarga pasien mengatakan dalam
beraktivitas pasien harus dibantu
- Pasien mengatakan mengalami sesak
nafas, tidak berkurang walaupun saat
istirahat Intoleransi
DO : aktivitas
- Pasien Nampak lemah
- Klien Nampak terbaring di tempat tidur
- Aktivitas klien nampak dilakukan di tempat
tidur
- Warna kulit pucat, akral kulit dingin,
- Terjadi kelelahan saat aktivitas
- Ekstremitas atas dan bawah mengalami
kelemahan
- Klien nampak didampingi oleh
keluarganya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny. A / 60 tahun

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas Intoleransi Aktifitas

2. Penurunan curah jantung

3. Intoleransi aktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. A / 60 tahun

DIAGNOSA
NIC NOC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1).Monitor pernafasan
Defenisi keperawatan selama 3 X 24 • Monitor kecepatan, irama,
Inspirasi dan/atau ekspirasi jam maka diharapkan dengan kedalaman dan kesulitan bernafas
yang tidak memberi ventilasi kriteria hasil: • Catat pergerakan dada, catat
adekuat Status pernafasan : ventilasi ketidak simetrisan, penggunaan
Batasan Karakteristik dengan indikator 1-5 : otot bantu pernafasan, dan retraksi
✓ Pola napas abnormal • frekuensi pernafasan (5) pada otot supraclaviculas dan
✓ Perubahan ekskursi dada • irama pernafasan (5) interkosta
✓ Bradipnea • kedalaman inspirasi (5) • Monitor suara nafas tambahan
✓ Penurunan tekanan • suara perkusi nafas (5) seperti ngorok atau mengi
ekspirasi • dipsnea saat istirahat (5) • Monitor pola nafas (bradipneu,
✓ Penurunan tekanan inspirasi • dipsnea ssat latihan (5) takipneu, hiperventilasi,
✓ Penurunan ventilasi
• penggunaan otot bantu pernafasan kusmaul)
semenit •Monitor kemampuan batuk efektif
nafas (5)
✓ Penurunan kapasitas vital
• suara nafas tambahan (5) pasien
✓ Dispnea •Monitor keluhan sesak nafas
✓ Peningkatan diameter pasien, termasuk kegiatan yang
anterior-superior meningkatkan sesak nafas tersebut
✓ Pernapasan cuping hidung
• Berikan bantuan terapi nafas jika
✓ Ortopnea diperlukan (nebulizer)
✓ Fase ekspirasi memanjang
4) Pengaturan posisi
✓ Pernapasan bibir
• Posisikan pasien dengan posisi
✓ Takipnea
semifowler untuk mengurangi
✓ Penggunaan otot bantu
dipsnea
pernapasan
• Tinggikan bagian tubuh yang
✓ Penggunaan posisi tiga-titik
terkena dampak
Faktor yang berhubungan
• Sokong leher pasien dengan tepat
✓ Ansietas
• Posisikan pasien untuk
✓ Posisi tubuh yang
memfasilitasi ventilasi/ perfusi
menghambat ekspansi paru
✓ Keletihan • Dorong latihan ROM aktif dan
✓ Hiperventilasi pasif
✓ Obesitas • Minimalisir gesekan atau cedera
✓ Nyeri ketika memposisikan atau
✓ Keletihan otot pernapasan membalikkan tubuh
 5) Terapi oksigen
• Bersihkan mulut, hidung, dan
sekresi trakea dengan tepat
• Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui humidifier
• Berikan oksigen tambahan sesuai
yang diperintahkan
• Monitor aliran oksigen.
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1). Perawatan sirkulasi
Defenisi keperawatan pada klien • Monitor gejala gagal jantung
Ketidakadekuatan volume selama 3 x24 jam maka hasil dan penurunan CO termasuk
darah yang dipompa oleh yang diharapkan : nadi perifer yang kualitasnya
jantung untuk memenuhi Status sirkulasi menurun, kulit dan ekstremitas
kebutuhan metabolik tubuh • Tekanan darah sistol (5) dingin, peningkatan RR,
Batasan karakteristik • Tekanan darah diastole dipsnea, peningkatan HR,
Perubahan frekuensi irama (5) distensi vena jugularis dan
jantung • Saturasi oksigen (5) edema
- Bradikardia • Kelelahan (5) • Observasi kebingungan, kurang
- Takikardia • Wajah pucat (5) tidur dan pusing
- Perubahan EKG • Observasi adanya nyeri
Perubahan preload dada/ketidaknyamanan, lokasi,
- Edema penyebaran, keparahan,
- Keletihan kualitas, durasi, manifestasi
- Distensi vena jugular yang memperburuk dan
- Murmur jantung mengurangi
- Peningkatan CVP • Jika ada nyeri dada, baringkan
(Central Venous klien, monitor ritme jantung,
Pressure) beri oksigen dan beri tahu
- Penurunan CVP dokter jaga
- Peningkatan PAWP • Monitor intake dan output tiap
(Pulmonary artery 24 jam
wedge pressure) • Catat hasil EKG dan rongten
- Penurunan PAWP dada
Perubahan afterload
• Kaji hasil lab, nilai AGD,
- Perubahan warna kulit elektrolit termasuk kalsium
abnormal
• Monitor CBC, Na, kreatinin
- Perubahan tekanan
serum
darah
• Memberi oksigen sesuai
- Kulit lembap
kebutuhan
- Perubahan nadi perifer
• Posisikan klien dalam posisi
- Dipsnea
semi fowler atau posisi yang
- Pengisian kapiler
nyaman
memanjang
 - Peningkatan PVR • Cek TD dan nadi sebelum
- Peningkatan SVR medikasi jantung spt ACE
- Penurunan resistensi inhibitor, digoxin dan β bloker.
vaskular paru Beritahu dokter bila nadi dan
(pulmonary vascular TD rendah sebelum medikasi
resistance, PVR) • Pastikan klien bedrest dan
Perubahan kontraktilitas melakukan aktivitas yang dapat
- Bunyi nafas tambahan ditoleransi jantung
- Batuk • Berikan makanan rendah
- Penurunan indeks garam, kolesterol
jantung • Berikan lingkungan yang
- Ortopnea tenang dengan meminimalkan
- Dipsnea paroksimal gangguan/stressor. Jadwalkan
nokturnal istirahat setelah makan dan
- Ada bunyi S3 aktivitas
- Ada bunyi S4
- Penurunan stroke
volume indeks (SVI)
Perilaku/emosi
- Ansietas
- Gelisah
Kondisi terkait
- Perubahan afterload
- Perubahan
kontraktilitas
- Perubahan frekuensi
jantung
- Perubahan irama
jantung
- Perubahan preload
- Perubahan volume
sekuncup

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1). Terapi aktivitas:

Defenisi
Ketidakcukupan energy
psikologis atau fisiologis
untuk mempertahankan atau
menyelesaikan aktifitas
kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin
dilakukan.
keperawatan selama 3 x 24
Jam maka diharapkan criteria
hasil dengan indicator
sebagai berikut :
Toleransi terhadap aktifitas
− Kecepatan berjalan (5)
− Jarak berjalan (5)
• Kaji tanda dan gejala yang
menunjukkan ketidaktoleransi
terhadap aktivitas
• Tingkatkan pelaksanaan ROM
pasif sesuai indikasi.
• Atur aktivitas fisik untuk
menurunkan konsumsi O2
Batasan Karakteristik
− Respons tekanan
darah abnormal − Kemudahan bernafas
terhadap aktifitas
− Respons frekuensi − Kemudahan dalam
jantung abnormal
terhadap aktifitas
− Perubahan EKG
− Ketidaknyamanan
setelah beraktifitas
− Dispnea setelah
beraktifitas
− Keletihan
− Kelemahan umum
Faktor yang berhubungan
− Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
− Imobilitas
− Tidak pengalaman
dengan suatu aktifitas
− Fisik tidak bugar
− Gaya hidup kurang
gerak
Kondisi terkait
− Masalah sirkulasi
− Gangguan pernapasan
− Toleransi dalam • Ajarkan pasien dan keluarga
menaiki tangga (5) tentang teknik perawatan diri
yang dapat menggunakan
ketika beraktifitas (5) konsumsi O2 minimal
13. Bantu klien mengidentifikasi
melakukan aktifitas pencapaian tingkat aktifitas
hidup harian (5) 14. Bantu klien untuk memotivasi
diri sendiri
15. Buat jadwal latihan aktivitas
secara bertahap untuk pasien dan
berikan periode istirahat
16. Berikan suport dan libatkan
keluarga dalam program terapi.
17. Berikan reinforcement untuk
pencapaian aktivitas sesuai
program latihan
18. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan-pilihan
aktivitas
19. Rencanakan aktivitas untuk
periode dimana pasien mempunyai
energi paling banyak.
20. Bantu dengan aktivitas fisik
teratur
 DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan
Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang:
UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ (diakses
pada 6 Februari 2012)
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Nanda. 2012-2014. Diagnosis Keperawatan Nanda, EGC : Jakarta. 2012.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika