LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CHF

DISUSUN OLEH:

NURHALIMAH SALEH

2004040

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. KONSEP MEDIS
1. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG
a. Anatomi Jantung

Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah,

dan saluran limfe. Jantung merupakan organ pemompa besar yang
memelihara peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah
dari jantung. Vena membawa darah ke jantung. kapiler
menggabungkan arteri dan vena, terentang diantaranya dan
merupakan jalan lalu lintas antara makanan dan bahan buangan. Disini
juga terjadi pertukaran gas dalam cairan ekstraseluler dan interstisial.
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga,
basisnya diatas, dan puncaknya dibawah. Apeksnya (puncaknya)
miring kesebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram.
Kedudukan jantung: jantung berada didalam toraks, antara
kedua paru-paru dan dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri
daripada ke kanan.
 Lapisan Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu:
1) Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang
samma dengan perikardium viseral.
2) Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang
berperan dalam menentukan kekuatan kontraksi.
3) Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan
endotel yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung
jantung.

Katup jantung: berfungsi untuk mempertahankan aliran darah

searah melalui bilik jantung. ada dua jenis katup, yaitu katup
atrioventrikular dan katup semilunar.
1) Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel.
Katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing –masing
atrium ke ventrikel saat diastole ventrikel dan mencegah aliran
balik ke atrium saat sistole ventrikel. Katup atrioventrikuler ada
dua, yaitu katup triskupidalis dan katup biskuspidalis. Katup
triskupidalis memiliki 3 buah daun katup yang terletak antara
atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup biskuspidalis atau katup
mitral memiliki 2 buah dauh katup dan terletak antara atrium kiri
dan ventrikel kiri.
 2) Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta
dari ventrikel. Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan
dan arteri pulmonaris disebut katup semilunar pulmonal. Katup
yang membatasi ventikel kiri dan aorta disebut katup semilunar
aorta. Adanya katup ini memungkinkan darah mengalir dari
masing-masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama
sistole ventrikel dan mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu
diastole ventrikel.

Ruang jantung: jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan,

atrium kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas
ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan
oleh katup satu arah. Antara organ rongga kanan dan kiri dipisahkan
oleh septum.

b. Fisiologi Jantung
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama
jantung. Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah
kontraksi bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada
detik berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel.
Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan
relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole
(saat ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole (saat ventrikel
relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi
spontan sel pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan
relaksasi ventrikel.
Pada siklus jantung, systole (kontraksi) atrium diikuti sistole
ventrikel sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah
dari ventrikel ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium
dan ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah
melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya.
Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis.
Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri.
Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali
darah ke atrium dan siklus kembali.
Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan
selama satu menit. Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut
jantung permenit dan stroke volume. Isi sekuncup ditentukan oleh:

1) Beban awal (pre-load)

a) Pre-load adalah keadaan ketika serat otot ventrikel kiri

jantung memanjang atau meregang sampai akhir diastole. Pre-
load adalah jumlah darah yang berada dalam ventrikel pada
akhir diastole.

b) Volume darah yang berada dalam ventrikel saat diastole ini

tergantung pada pengambilan darah dari pembuluh vena dan
pengembalian darah dari pembuluh vena ini juga tergantung
pada jumlah darah yang beredar serta tonus otot.

c) Isi ventrikel ini menyebabkan peregangan pada serabut

miokardium.

d) Dalam keadaan normal sarkomer (unit kontraksi dari sel

miokardium) akan teregang 2,0 µm dan bila isi ventrikel
makin banyak maka peregangan ini makin panjang.

e) Hukum frank starling: semakin besar regangan otot jantung

semakin besar pula kekuatan kontraksinya dan semakin besar
pula curah jantung. pada keadaan preload terjadi pengisian
besar pula volume darah yang masuk dalam ventrikel.

f) Peregangan sarkomet yang paling optimal adalah 2,2 µm.

Dalam keadaan tertentu apabila peregangan sarkomer
melebihi 2,2 µm, kekuatan kontraksi berkurang sehingga akan
menurunkan isi sekuncup.
 2) Daya kontraksi
a) Kekuatan kontraksi otot jantung sangat berpengaruh terhadap
curah jantung, makin kuat kontraksi otot jantung dan tekanan
ventrikel.

b) Daya kontraksi dipengaruhi oleh keadaan miokardium,

keseimbangan elektrolit terutama kalium, natrium, kalsium,
dan keadaan konduksi jantung.

3) Beban akhir
a) After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan
ventrikel selama kontraksi untuk mengeluarkan darah dari
ventrikel melalui katup semilunar aorta.

b) Hal ini terutama ditentukan oleh tahanan pembuluh darah

perifer dan ukuran pembuluh darah. Meningkatnya tahanan
perifer misalnya akibat hipertensi artau vasokonstriksi akan
menyebabkan beban akhir.

c) Kondisi yang menyebabkan baban akhir meningkat akan

mengakibatkan penurunan isi sekuncup.

d) Dalam keadaan normal isi sekuncup ini akan berjumlah

±70ml sehingga curah jantung diperkirakan ±5 liter. Jumlah
ini tidak cukup tetapi dipengaruhi oleh aktivitas tubuh.

e) Curah jantung meningkat pada waktu melakukan kerja otot,

stress, peningkatan suhu lingkungan, kehamilan, setelah
makan, sedang kan saat tidur curah jantung akan menurun.
2. DEFINISI
 Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung
gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh
meskipun tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak
mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi
tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup
tinggi (Aspani, 2016).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana
jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung
darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang
melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal
sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan
mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti
tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi
bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).

3. ETIOLOGI
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai
berikut:

a. Disfungsi miokard

b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload).

1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus

arteriosus paten

2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta

 3) Disaritmia
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)

d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-

Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti:

a. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif
atau inflamasi misalnya kardiomiopati.
Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
Infark miokardium menyebabkan pengurangan kontraktilitas,
menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan mengubah daya
kembang ruang jantung.

c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat
menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme, termasuk
hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri dikaitkan dengan
disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan risiko
 terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya aritmia
baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.

d. Penyakit jantung lain

Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub
semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah
(tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV),
peningkatan mendadak after load. Regurgitasi mitral dan aorta
menyebabkan kelebihan beban volume (peningkatan preload)
sedangkan stenosis aorta menyebabkan beban tekanan (after load)

e. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam

perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (misal: demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia
juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif

(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,
yaitu:
a. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/ berat.
b. Faktor interna (dari dalam jantung)
1) Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum
Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
2) Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
3) Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark
miokard.
 4) Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Kasron (2012), respon tubuh terhadap perubahan yang di
alami saat terjadinya gagal jantung terbagi atas dua kategori diantaranya:

a. Gagal Jantung Kiri

1) Kongesti pulmonal: dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar

saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan
bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui
auskultasi.

2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal

paroksismal (PND).

3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat

berubah menjadi batuk berdahak.

4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).

5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam
hari).

7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejalagejala

seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi,
gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.

8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.

b. Gagal Jantung Kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi
kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan
adekuat sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua darah yang
secara normal kembali dari sirkulasi vena.

1) Edema ekstremitas bawah

 2) Distensi vena leher dan escites

3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen

terjadi akibat pembesaran vena dihepar

4) Anorexia dan mual

5) Kelemahan

5. KLASIFIKASI
Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart
Association (NYHA), sebagai berikut:
a. Kelas 1
Tidak ada batasan: aktivitas fisik yang biasa tidak menyebabkan
dipsnea napas, palpitasi atau keletihan berlebihan.

b. Kelas 2
Gangguan aktivitas ringan: merasa nyaman ketika beristirahat, tetapi
aktivitas biasa menimbulkan keletihan dan palpitasi.
c. Kelas 3
Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata: merasa nyaman ketika
beristirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari biasa dapat
menimbulkan gejala.
d. Kelas 4
Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpa merasa tidak
nyaman: gejala gagal jantung kongestif ditemukan bahkan pada saat
istirahat dan ketidaknyamanan semakin bertambah ketika melakukan
aktifitas fisik apapun.

6. PATOFISIOLOGI
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan
tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal
jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat
mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami
payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah
jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk
mempertahankan perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon
primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya
beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga
respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan
curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung
dini pada keadaan normal.
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas
jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung
normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.
Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang harus
menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa
pada setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload
(jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan
kontraksi yang terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan
perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload
(besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah
melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol).
Apabila salah satu komponen itu terganggu maka curah jantung akan
menurun.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggu alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
 (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal
(peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada
gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi
miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri
dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling
sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan .

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan
kasus gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut:
a. Elektrokardiogram: Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan
aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
b. Uji stress: Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi
sebelummnya.
c. Ekokardiografi
1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume
balik dan kelainan regional, model M paling sering diapakai dan
ditanyakan bersama EKG)

2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)

 3) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung)

4) Katerisasi jantung: Tekanan abnormal merupakan indikasi dan

membantu membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis
katup atau insufisiensi

5) Radiografi dada: Dapat menunjukkan pembesaran jantung.

Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau
perubahan dalam pembuluh darah abnormal

6) Elektrolit: Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan

fungsi ginjal terapi diuretic

7) Oksimetrinadi: Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika

gagal jantung kongestif akut menjadi kronis.

8) Analisa gas darah: Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis

respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan
PCO2 (akhir)

9) Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin: Peningkatan BUN

menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin merupakan indikasi.

10) Pemeriksaan tiroid: Peningkatan aktifitas tiroid

menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung.

8. PENATALAKSANAAN
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu
sebagai berikut:
a. Terapi farmakologi
Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,
angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker,
angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis
aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan
konstipasi.
 b. Terapi non farmakologi
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan
gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-
obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor
resiko.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas:
1) Identitas pasien: Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal
masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
2) Identitas Penanggung Jawab meliputi: Nama, umur, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan, serta status hubungan dengan pasien.
b. Keluhan utama
1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
2) Lelah, pusing
3) Nyeri dada
4) Edema ektremitas bawah
5) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
6) Urine menurun
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan
pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat
dengan gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya
dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga
gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.
d. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada
pasien apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark
miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga
 obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu, yang
mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan
penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
f. Pengkajian data
1) Aktifitas dan istirahat: adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang
istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat
beraktifitas.
2) Sirkulasi: riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites,
disaritmia, fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur,
peningkatan JVP, sianosis, pucat.
3) Respirasi: dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit
paru.
4) Pola makan dan cairan: hilang nafsu makan, mual dan muntah.
5) Eliminasi: penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia,
diare atau konstipasi.
6) Neuorologi: pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
7) Interaksi sosial: aktifitas sosial berkurang
8) Rasa aman: perubahan status mental, gangguan pada
kulit/dermatitis
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum: Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan,
distress, sikap dan tingkah laku pasien.
2) Tanda-tanda Vital:
a) Tekanan Darah
Nilai normalnya:
Nilai rata-rata sistolik: 110-140 mmHg
Nilai rata-rata diastolik: 80-90 mmHg
b) Nadi
Nilai normalnya:
 Frekuensi: 60-100x/menit (bradikardi atau takikkardi)
c) Pernapasan
Nilai normalnya:
Frekuensi: 16-20 x/menit
Pada pasien: respirasi meningkat, dipsnea pada saat
istirahat/aktivitas
d) Suhu
Badan Metabolisme menurun, suhu menurun
3) Head to toe examination:
a) Kepala : bentuk , kesimetrisan
b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak?
c) Mulut: apakah ada tanda infeksi?
d) Telinga: kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
e) Muka: ekspresi, pucat
f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
g) Dada: gerakan dada, deformitas
h) Abdomen: Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta
kanan
i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit,
edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.
j) Pemeriksaan khusus jantung:
- Inspeksi: vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus
cordis (normal: ICS ke5)
- Palpasi: PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau
hepertrofi ventrikel
- Perkusi: batas jantung normal pada orang dewasa
Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
- Auskulatsi: bunyi jantung I dan II
 BJ I: terjadi karena getaran menutupnya katup
atrioventrikular, yang terjadi pada saat kontraksi isimetris
dari bilik pada permulaan systole
BJ II: terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan
arteri pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira
pada permulaan diastole.
(BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I)
4) Pemeriksaan penunjang
a) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran
jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa
CHF
b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik
jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), ekokardiogram
c) Pemeriksaan laboratorium: Hiponatremia, hiperkalemia pada
tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN)
dan kreatinin meningkat, peningkatan bilirubin dan enzim hati.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017). Diagnosa berdasarkan SDKI adalah:
a. Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab: Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Dispnea
2) Objektif: PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia,
pH arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
 Kriteria minor:

1) Subjektif: Pusing, penglihatan kabur

2) Objektif: Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola
nafas abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun.
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
b. Pola nafas tidak efektif
Definisi: inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat
Penyebab: hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:

1) Subjektf: Dipsnea
2) Objektif: Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal
Kriteria minor:

1) Subjektif: Ortopnea
2) Objektif: Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter
thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun,
kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun,
ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait: Trauma Thorax
c. Penurunan curah jantung
Definisi: ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab: perubahan preload, perubahan afterload dan/atau
perubahan kontraktilitas
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Lelah
 2) Objektif: Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure
(CVP) meningkat/menurun
Kriteria minor:
1) Subjektif: -
2) Objektif: Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP) menurun
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
d. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambatberintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan.
Penyebab: agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Sujektif: Mengeluh nyeri
2) Objektif: Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur
Kriteria minor:

1) Subjektif: -
2) Objektif: Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaforesis.
Kondisi klinis terkait: Cedera Traumatis
e. Hipervolemia
Definisi: peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel,
dan/atau intraseluler.
Penyebab: ganguan mekanisme regulasi
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
 1) Subjektif: Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
2) Objektif: Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat,
refleks hepatojugular (+)
Kriteria minor :
1) Subjektif: -
2) Objektif: Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak
dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
f. Perfusi perifer tidak efektif
Definisi: penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat
menggangu metabolisme tubuh
Penyebab: penurunan aliran arteri dan/atau vena
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: -
2) Objektif: Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau
tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit
menurun.
Kriteria minor:
1) Subjektif: Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi intermiten)
2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle-brakial
g. Intoleransi aktivitas
Definisi: ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab: kelemahan
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Mengeluh lelah
2) Objektif: Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Kriteria minor:
 1) Subjektif: Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman
setelah beraktifitas, merasa lemah
2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,
gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas,
gambaran EKG menunjukkan iskemia, sianosis
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
h. Ansietas
Definisi: kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
Penyebab: kurang terpapar informasi
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi
2) Objektif: Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Kriteria minor:
1) Subjektif: Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak
berdaya
2) Objektif: Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan darah
meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar,
kontak mata buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait: Penyakit Akut

3. Perencanaan Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang
dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah:
 Diagnosa Luaran
No Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas tindakan 1. Monitor frekuensi
berhubungan keperawatan irama, kedalaman dan
dengan diharapkan upaya nafas
perubahan pertukaran gas 2. Monitor pola nafas
membran meningkat dengan 3. Monitor kemampuan
alveolus-kapiler kriteria hasil: batuk efektif
1. Dipsnea 4. Monitor nilai AGD
menurun 5. Monitor saturasi
2. Bunyi nafas oksigen
tambahan 6. Auskultasi bunyi nafas
menurun 7. Dokumentasikan hasil
3. Pola nafas pemantauan
membaik 8. Jelaskan tujuan dan
4. PCO2 dan O2 prosedur pemantauan
membaik 9. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
10. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktifitas dan/atau
tidur
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
efektif tindakan 1. Monitor pola nafas
berhubungan keperawatan (frekuensi, kedalaman,
dengan hambatan diharapkan pola usaha nafas)
upaya nafas (mis: nafas membaik 2. Monitor bunyi nafas
nyeri saat dengan kriteria tambahan (mis:
bernafas) hasil: gagling, mengi,
1. Frekuensi nafas Wheezing, ronkhi)
 dalam rentang 3. Monitor sputum
normal (jumlah, warna, aroma)
2. Tidak ada 4. Posisikan semi fowler
pengguanaan atau fowler
otot bantu 5. Ajarkan teknik batuk
pernafasan efektif
3. Pasien tidak 6. Kolaborasi pemberian
menunjukkan bronkodilato,
tanda dipsnea ekspetoran, mukolitik,
jika perlu.
3 Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung
jantung tindakan 1. Identifikasi
berhubungan keperawatan tanda/gejala primer
dengan diharapkan curah penurunan curah
perubahan jantung meningkat jantung
preload/ dengan kriteria 2. Identifikasi
perubahan hasil: tanda/gejala sekunder
afterload/ 1. Tanda vital penurunan curah
perubahan dalam rentang jantung
kontraktilitas normal 3. Monitor intake dan
2. Kekuatan nadi output cairan
perifer 4. Monitor keluhan nyeri
meningkat dada
3. Tidak ada 5. Berikan terapi terapi
edema relaksasi untuk
mengurangi strees, jika
perlu
6. Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
7. Anjurkan berakitifitas
fisik secara bertahap
 8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
4 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan tindakan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen keperawatan karakteristik nyeri,
pencedera diharapkan tingkat durasi, frekuensi,
fisiologis (Mis: nyeri menurun intensitas nyeri
Iskemia) dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasil: 3. Identifikasi faktor yang
1. Pasien memperberat dan
mengatakan memperingan nyeri
nyeri berkurang 4. Berikan terapi non
dari skala 7 farmakologis untuk
menjadi 2 mengurangi rasa nyeri
2. Pasien 5. Kontrol lingkungan
menunjukkan yang memperberat rasa
ekspresi wajah nyeri (mis: suhu
tenang ruangan, pencahayaan,
3. Pasien dapat kebisingan)
beristirahat 6. Anjurkan memonitor
dengan nyaman nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
5 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen
berhubungan tindakan hypervolemia
gangguan keperawatan 1. Periksa tanda dan
mekanisme diharapkan gejala hipervolemia
regulasi keseimbangan (mis: ortopnes,
 cairan meningkat. dipsnea, edema,
kriteria hasil: JVP/CVP meningkat,
1. Terbebas dari suara nafas tambahan)
edema 2. Monitor intake dan
2. Haluaran urin output cairan
meningkat 3. Monitor efek samping
3. Mampu diuretik (mis: hipotensi
mengontrol ortortostatik,
asupan cairan hipovolemia,
hipokalemia,
hiponatremia)
4. Batasi asupan cairan
dan garam
5. Anjurkan melapor
haluaran urin
6 Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
tidak efektif tindakan 1. Periksa sirkulasi
berhubungan keperawatan perifer (mis: nadi
dengan diharapkan perfusi perifer, edema,
penurunan aliran perifer meningkat pengisian kapiler,
arteri dan/atau dengan kriteria warna, suhu)
vena hasil: 2. Identifikasi faktor
1. Nadi perifer resiko gangguan
teraba kuat sirkulasi
2. Akral teraba 3. Lakukan hidrasi
hangat 4. Anjurkan
3. Warna kulit menggunakan obat
tidak pucat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan
penurun kolestrol, jika
perlu
 5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
6. Informasikan tanda dan
gejala darurat yanng
harus dilaporkan.
7 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi
aktifitas tindakan 1. Monitor kelelahan fisik
berhubungan keperawatan dan emosional
dengan diharapkan 2. Monitor pola dan jam
kelemahan toleransi aktifitas tidur
meningkat dengan 3. Sediakan lingkungan
kriteria hasil: yang nyaman dan
1. Kemampuan rendah stimulus (mis:
melakukan cahaya, suara,
aktifitas sehari- kunjungan)
hari meningkat 4. Berikan aktifitas
2. Pasien Mampu distraksi yang
berpindah menenangkan
dengan atau 5. Anjurkan tirah baring
tanpa bantuan 6. Anjurkan melakukan
3. Pasien aktifitas secara
mangatakan bertahap
dipsnea saat 7. Kolaborasi dengan ahli
dan/atau setelah gizi tentang cara
aktifitas meningkatkan asupan
menurun makanan
8 Ansietas b.d Setelah dilakukan Terapi reduksi
kurang terpapar tindakan 1. Identifikasi saat tingkat
informasi keperawatan ansietas berubah
diharapkan tingkat 2. Pahami situasi yang
 ansietas menurun membuat ansietas
dengan kriteria 3. Dengarkan dengan
hasil: penuh perhatian
1. Pasien 4. Gunakan pendekatan
mengatakan yang teang dan
telah meyakinkan
memahami 5. Informasikan secara
penyakitnya faktual mengenai
2. Pasien tampak diagnosis, pengobatan,
tenang dan prognosis
3. Pasien dapat 6. Anjurkan keluarga
beristirahat untuk tetap menemani
dengan nyaman pasien, jika perlu
7. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi

4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan
yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter &
Perry, 2010).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)
5. Evaluasi
 Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila,
2012).
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien,
keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan (Setiadi, 2012).

ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Tn. A masuk melalui IGD RS Syekh Yusuf pada tanggal 29 Januari 2021 pukul
21.30 WITA, dengan keluhan sesak nafas di rasakan sejak 3 hari yang lalu,
semakin sesak saat beraktivitas, nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 20 menit,
skala nyeri 5, tubuh terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 140/70 mmHg, HR: 92 x/I, RR : 28
x/I, Suhu: 36,5ºC.

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 29 Januari 2021
Jam masuk : 21:30 WITA
No. RM : 220898
Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2021
Jam Pengkajian : 15:20
Diagnosa Medis : CHF
1. Identitas Pasien
a. Nama pasien : Tn. A
b. Umur : 62 tahun
c. JK : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status : Kawin
f. Pendidikan : SMU
g. Suku/bangsa : Makassar, Indonesia
h. Alamat : Desa Bontoala
i. Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Tn. H
b. Umur : 33 tahun
c. JK : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status : Kawin
f. Pendidikan : Magister
g. Suku/bangsa : Makassar, Indonesia
h. Alamat : Desa Bontoala
i. Pekerjaan : Pengacara
j. Hubungan dengan pasien : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD RS Syekh Yusuf
pada tanggal 29 Januari 2021 pukul 21.30 WITA, dengan keluhan
 sesak nafas di rasakan sejak 3 hari yang lalu, semakin sesak saat
beraktivitas, nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 20 menit, skala nyeri
5, tubuh terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah.
Saat dilakukan pengkajian pada pada tanggal 02 Februari 2021
pukul 15:20 WITA pasien mengeluh sesak nafas, sesak di rasakan
meningkat saat beraktifitas, tubuh terasa lemah dan edema pada
ektremitas bawah.
c. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo 7 tahun yang lalu karena penyakit stroke. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 13 tahun yang lalu.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, asma.
4. Tanda – Tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Kesedaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,5 ºC
5. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Keadaan rambut: rambut klien tidak mudah rontok dan sudah beruban
b) Mata
Palpebra : Kedua pelebra simetris, tidak ada perubahan warna
Pupil : isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm.
Konjungtiva : pucat
 Sclera : sclera klien tidak ikterus.
c) Hidung
Inspeksi
Kesimetrisan kedua hidung: hidung terletak pada bagian tengah
wajah, lubang hidung simetris, tidak terdapat bau atau produksi apa
pun yang keluar dari hidung
Palpasi
Palpasi pada bagian lunak hidung: Tidak teraba massa, tidak ada
pembengkakan
Palpasi area sinus pasien: Tidak teraba pembengkakakn atau pasien
merasa nyeri
d) Mulut
Rongga mulut: rongga mulut klien agak kotor dan bau, membran
mukosa kering
Kemampuan mengunyah: klien tidak mampu mengunyah keras
e) Leher
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
f) Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
Warna kulit: Tidak terdapat massa atau luka
Bentuk dan pergerakan dada: Pergerakan dinding tidak simetris,
terdapat otot bantu pernapasan
- Tidak ada retraksi otot supraclavicula
- Pernapasan 22 x/menit
- Pola napas ireguler
- Tidak ada sianosis
- Terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit
Palpasi
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi
 Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi
- Suara Napas: Terdengar suara napas vesicular (suara nafas halus
dan lembut)
- Suara Tambahan: Terdengar bunyi suara napas tambahan (ronkhi)
g) Jantung
Inspeksi
- Ictus Kordis : tidak tampak
- Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi
Thrill: Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
- Batas atas Jantung ICS 2-3
- Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
- Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
- Bunyi jantung I dan bunyi jantung II ireguler
- Nadi: 84 x/menit
- Aorta Tidak ada

h) Abdomen
Inspeksi
- Bentuk Perut Cekung.
- Tidak ada benjolan Massa
- Tidak ada ascites
Auskultasi
Peristaltik usus kesan normal 13 x/menit
Palpasi
Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi
Terdengar bunyi tympani
 i) HEPAR dan LIEN
Inspeksi
- Bentuk perut cekung
- Tidak ada penonjolan hepar dan lien
- Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi
Hepar dan lien tidak teraba
j) Lengan dan Tungkai
- Tidak ada atropi otot
- Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
- Uji kekuatan otot
5 5
4 4

Keterangan :
- 5: Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
- 4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
- 3: Hanya mampu melawan gaya gravitasi
- 2: Tidak mampu melawan gaya gravitasi (grerakan pasif)
- 1: Tidak ada kontraksi otot.
6. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu:
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga pasien mengatakan
pernah dirawat sebelumnya di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
dengan diagnosa Congestif Heart Failure (CHF)
Riwayat Kesehatan Sekarang:
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit:
 Pasien mengatakan pola kesahatannya baik beraktivitas
seperti biasa sebagai petani
Keadaan saat sakit:
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 Februari
2021, keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas saat
melakukan aktivitas, nyeri dada dan mudah lelah
2) Data objektif
a) Kebersihan Rambut: Rambut pasien nampak bersih. Pasien
dibantu anaknya dalam melakukan aktivitas selama dirawat di
Rumah Sakit.
b) Kebersihan Kulit : Kulit klien agak bersih. Klien dibantu
untuk dimandikan ditempat tidur oleh perawat dan anaknya
selama dirawat di Rumah Sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Pasien juga
mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
Keadaan saat sakit: Keluarga pasien mengatakan nafsu makan
pasien berkurang dan malas makan. Porsi yang di habiskan ½
porsi yang di berikan oleh Rumah Sakit
2) Data Objektif
Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien
kurang berisi
c. Pola Eliminasi
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit:
a) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar
dengan frekuensi ±3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
 b) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar
dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan
warna kuning.
Keadaan saat sakit:
a) Pasien BAK melalui urine kateter dan pola eliminasi BAK
lancar ± 1700 cc/hari
b) Keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari selama di
rumah sakit
2) Data Objektif
Observasi
Pasien terpasang kateter dan memakai pampers
Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 13 x/menit
Palpasi Suprapubik: Tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak
teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan
ginjal kanan
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan pasien masih dapat melakukan
aktifitas secara mandiri, seperti mandi.
c) Keluarga pasien mengatakan sekali dalam sebulan pasien
diajak berekreasi oleh anak-anaknya.
Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien mudah lelah dan tidak dapat
melakukan aktivitas mandiri karena nyeri dan sesak napas yang
dialami. Dan pasien di anjurkan untuk mengurangi aktifitas.
 2) Data Objektif
Observasi
Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (2)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Pasien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : Pasien tampak kurus
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilikI kecacatan
anggota gerak hanya sulit mengangkat anggota gerak bawah.
e. Pola Tidur dan Istirahat
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu
siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja
sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00
wita.
b) Pasien mengatakan tidak ada kebiasan sebelum
Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan kadang sulit untuk memulai tidur dan
sering terjaga di malam hari.
b) Pola tidur pada siang hari tidak efektif.
2) Data Objektif
Observasi
a) Palpebra inferior berwarna terang
 b) Ekspresi wajah cerah
c) Pasien tidak menguap
f. Pola Persepsi Kognitif
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat menggunakan bahasa
Makassar dan Indonesia
Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan menerima kondisi pasien saat ini
dan menginginkan perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
2) Data Objektif
Observasi
Kelurga pasien dan pasien tidak cemas dan sering gelisah.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu
mengambil keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Keluarga pasien mengatakan menerima kelebihan dan
kekurangan diri pasien.
Keadaan saat sakit
a) Keluarga pasien memikirkan bagaimana pasien dapat sembuh
dengan segera.
b) Keluarga pasien mengatakan tidak cemas dalam memikirkan
penyakitnya.
2) Data Objektif
Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan
dan dirawat dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien jarang berbicara.
 Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen klien cekung
c) Ada banyangan vena
d) Tidak ada lesi pada kulit
h. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman,
dan tetangga sangat baik.
b) Keluaega pasien mengatakan hubungan pasien dengan
keluarga sangat baik dengan saling membantu satu sama lain.
Keadaan saat sakit
a) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak
dan keluarga yang membesuknya sangat baik.
b) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan perawat
sangat baik.
2) Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan anaknya dan keluarga yang
merawatnya sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
i. Pola Reproduksi – Seksualitas
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah
dengan alat reproduksinya.
Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah
dengan alat reproduksinya.
2) Data Objektif
 Tidak ada kelainan reproduksi
j. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu
berbagi ke anak-anaknya.
Keadaan saat sakit
Pasien menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
2) Data Objektif
Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi duduk (semifowler) : 120/60 mmHg
b) Hipertensi ortostatik negative
c) Nadi : 98 x/menit
d) Kulit : Kering
k. Pola Nilai Kepercayaan
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam beribadah.
Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
2) Data Objektif
Observasi: -
7. Pemeriksaan Diagnostik
No.Rm: 220898 Tgl.Hasil: 01-02-2021
Nama: Tn. A Pukul: 10:27
Nomor Lab: RI504 Dokter Perujuk:
 NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
WBC 10.8 4.00-10.0 103/UL
RBC 3.78 4.00-6.00 106/UL
HGB 10.8 12.0-16.0 g/dL
HCT 34 37.0-48.0 %
MCV 90 80.0-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 Pg
MCHC 32 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 366 150-400 103/UL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 14.6 10.0-15.0 %
PDW 10.8 10.0-18.0 fL
MPV 10.1 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.15-0.50 %
NRBC 0.37 0.00-99.9 103/UL
NEUT 81.3 52.0-75.0 103/UL
LYMPH 13.6 20.0-40.0 103/UL
MONO 3.6 2.00-8.00 103/UL
EO 1.1 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.04 0.00-0.10 103/UL
IG 0.0-72.0 103/UL

8. Terapi
a. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Dosis
1. Nacl 0.9%/500 cc 24 jam/intravena
2. Nefrosteril 250 cc 24 am/intravena

b. Obat-obatan
N NAMA DOSIS
O
1 Dobutamin 3 mg/kg BB/menit
2 Aspilet 8 mg/24 jam/oral
3 Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
4 Vip albumin 2 caps/8 jam/oral
5 Spirolaktone 25 mg/24 jam/oral
6 Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral
 7 Bisoprolol 1 mg/jam/0ral

B. ANALISA DATA
Data Subjektif
1. Keluarga klien mengatakan
klien masih merasakan nyeri
dada
2. Klien mengatakan cepat lelah
3. Klien mengatakan nafas terasa
sesak
4. Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas
5. Klien mengatakan ada riwayat
merokok
6. Keluarga klien juga mengatakan
klien sulit melakukan aktivitas
secara mandiri dan aktivitas
dibantu keluarga dan perawat
Data Okjektif
1. Klien tampak lemah
2. Klien berbaring di tempat tidur
3. Klien tampak pucat
4. Klien tampak sesak nafas
5. Pemeriksaan echocardiography
 Regurgitasi Mitral Sedang
 Regurgitasi Ringan Paru
 Dilatasi LA
 Fungsi Sistolik LV Abnormal
Sedang EF: 31.1% (BIPLANE)
 Fungsi sistolik RV menurun,
TAPSE 1,4 cm
 Hipertrofi Ventrikel Kiri
Coccentric
 Segmen Akinetik dan
Hipokinetik
6. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
7. Penurunan kekuatan otot

5 5
4 4

C. MASALAH KEPERAWATAN
Data Masalah Keperawatan
Data Subjektif Penurunan curah jantung
 a. Keluarga klien mengatakan
klien masih merasakan nyeri
dada
b. Klien mengatakan cepat lelah
c. Klien mengatakan nafas terasa
sesak
d. Klien mengatakan ada riwayat
merokok
Data Objektif
a. Klien tampak pucat
b. Klien tampak lemah
c. Klien tampak sesak
d. Tekanan darah menurun 90/50
mmHg
e. Hasil pemeriksaan
echocardiography
 Dilatasi LA
 Fungsi Sistolik LV
Abnormal Sedang EF:
31.1% (BIPLANE)
 Fungsi sistolik RV menurun,
TAPSE 1,4 cm
 Hipertrofi Ventrikel Kiri
Coccentric
 Segmen Akinetik dan
Hipokinetik
Data Subjektif Intoleransi aktivitas
a. Klien mengatakan cepat lelah
b. Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas
c. Keluarga klien juga mengatakan
 klien sulit melakukan aktivitas
secara mandiri dan aktivitas
dibantu keluarga dan perawat
Data Objektif
a. Klien berbaring di tempat tidur
b. Terjadi peningkatan irama napas
22x/menit
c. Penurunan kekuatan otot pada
ekstremitas bawah

5 5
4 4

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung
curah jantung tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda/gejala
berhubungan selama 3x24 jam primer penurunan curah
dengan diharapkan curah jantung (meliputi dyspnea,
perubahan jantung meningkat kelelahan, edema)
kontraktilitas dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi tanda/gejala
1. Ejection fraction (EF) sekunder penurunan curah
meningkat jantung (meliputi
2. Lelah menurun peningkatan berat badan,
3. Dyspnea menurun hepatomegaly, distensi vena
4. Pucat menurun jugularis, palpitasi, ronkhi
 5. Tekanan darah basah, oliguria, batuk, kulit
membaik pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor saturasi oksigen
5. Berikan diet jantung yang
sesuai (misalnya batasi
asupan kafein, natrium,
kolesterol dan makanan
tinggi lemak)
6. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup
sehat
7. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
8. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
9. Anjurkan berhenti merokok
10. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
11. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajermen energy
aktivitas tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan
berhubungan selama 3x24 jam fungsi tubuh yang
dengan diharapkan toleransi mengakibatkan kelelahan
kelemahan aktivitas meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan
dengan kriteria hasil: emosional
1. Kemudahan dalam 3. Monitor pola dan jam tidur
melakukan aktivitas 4. Sediakan lingkungan
sehari-hari meningkat nyaman dan rendah
 2. Kekuatan tubuh stimulus (mis. cahaya,
bagian bawah suara, kunjungan)
meningkat 5. Berikan aktivitas distraksi
3. Kelulan lelah yang menenangkan
menurun 6. Anjurkan melakukan
4. Dispnea saat aktivitas aktivitas secara bertahap
menurun 7. Ajarkan strategi koping
5. Perasaan lemah untuk mengurangi
menurun kelelahan
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Implementasi dan Hasil Evaluasi

Rabu, 03 1. Pengukuran tanda-tanda vital Rabu, 03 Februari 2021
Februari Hasil : Diagnosa 1
2021 Tekanan Darah : 90/50 S: Pasien mengatakan cepat
09.00 mmHg lelah
Nadi : 84 x/menit O: Klien nampak berbaring
Pernapasan : 22 x/menit Tanda–tanda vital
Suhu : 36,5 ºC TD : 85/66 mmHg
11.25 2. Mengajarkan teknik non N : 65x/menit
farmakologis teknik relaksasi S : 35,5oc
nafas dalam P : 20x/menit
Hasil: pasien merasa nyaman Pasien pucat
11.35 3. Memberikan posisi yang A: Masalah penurunan curah
nyaman pada pasien jantung belum teratasi
Hasil: Posisi semi folwer P: Lanjutkan intervensi
11.40 4. Memonitor toleransi pasien 1. Monitor tekanan darah
terhadap terhadap aktivitas 2. Monitor saturasi
 Hasil: pasien hanya beraktivitas oksigen
di tempat tidur dan melakukan 3. Pantau pengisian ulang
aktivitas ringan kapiler
12.00 5. Menginstruksikan pasien dan 4. Berikan diet jantung
keluarga mengenai yang sesuai
pertimbangan khusus terkait 5. Kolaborasi pemberian
dengan aktivitas sehari-hari antiaritmia
(misalnya pembatasan aktivitas Diagnosa ke 2
dan meluangkan waktu istrahat) S: Pasien masih belum bisa
Hasil: pasien beristrahat di melakukan aktivitas dan
tempat tidur dan aktivitasya merasa lelah jika banyak
dibantu oleh keluarga. Keluarga bergerak
juga kooperatif menjaga dan O: Aktivitas dibantu,
membantu pasien mengenai penurunan kekuatan otot
aktivitasnya A: Masalah intoleransi
12.00 6. Pengukuran tanda-tanda vital aktivitas belum teratasi
Hasil : P: Lanjutkan intervensi
TD : 90/50 mmHg 1. Monitor kelelahan
Nadi : 84 x/menit fisik dan emosional
Pernapasan: 22 x/menit 2. Sediakan lingkungan
Suhu : 36,5 ºC nyaman dan rendah
stimulus
3. Berikan aktivitas
distraksi
4. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI. Jakarta Selatan
Priharjo, Robert. 2013. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Starry Homenta, R. 2014. Buku Praktis Kardiologi. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika