LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN II

PENERAPAN MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS DI

RUMAH SAKIT UMUM MITRA DELIMA
TAHUN 2021

Disusun Oleh :

Errika Nur Cahyani

SEMESTER IV
NIM : 191105119

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN MALANG WIDYA CIPTA HUSADA
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL :
PENERAPAN MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA DELIMA
TAHUN 2021

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 12 Juli 2021

Menyetujui,
CI Akademik CI Lahan Praktik

Miftachul Ulum, S.T., M.M. Fachrun Nisa’ A.Md. RMIK

Mengetahui,
Ka. Program Studi DIII RMIK
ITKM Widya Cipta Husada

Irma Wulandari, M.Kes

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kita panjatkan kepada Allah SWT karena atas limpahan
rahmat, ridha, dan karuniaNya laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Program
Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan semester IV ITKM Widya Cipta
Husada Malang yang berisi mengenai “Penerapan Manajemen Unit Kerja Rekam
Medis di Rumah Sakit Umum Mitra Delima”. Dapat diselesaikan tepat waktu.
Kelancaran kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) tidak terlepas dari
bantuan berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak. Oleh karena itu, kami
mengucapkan terima kasih kepada segenap pihak yang telah membantu:
1. Dr. Tayubi Hariyanto, SE.,MM. Selaku Ketua ITKM Widya Cipta Husada
Malang yang telah memberikan kepercayaan untuk mewakili kampus dalam
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan di RSU Mitra Delima.
2. dr. Nofita Dwi Harjayanti, MMRS selaku Kepala Rumah Sakit Umum Mitra
Delima yang telah memberikan izin kepada kami untuk melaksakan praktik
kerja lapangan di RSU Mitra Delima.
3. Irma Wulandari, M.Kes selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan ITKM Widya Cipta Husada Kepanjen Malang
4. Miftachul Ulum, S.T., M.M selaku CI akademik dari ITKM Widya Cipta
Husada Kepanjen Malang yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan
dalam menyelesaikan laporan.
5. Fachrun Nisa’ A.Md. RMIK selaku CI Lahan Praktik telah membimbing,
memberikan masukan dan petunjuk selama pelaksanaan Praktik Kerja
Lapangan (PKL).
6. Staf dan Dosen ITKM Widya Cipta Husada.
7. Staf dan Pegawai Rekam Medis Rumah Sakit Umum Mitra Delima.
8. Ayah, ibu, adik dan keluarga yang selalu memberikan dukungan, semangat
dan do’a, baik secara moral maupun material kepada penulis.
9. Fifin Ufia Zahro, Ajeng Millenia Abadi dan Novianti Tamara Nono, sebagai
partner selama Praktik Kerja Lapangan (PKL).
10. Teman-teman prodi D3 Rekam Medis atas dukungan dan kerjasama.

ii
 Semoga laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) ini dapat memberikan manfaat
berupa inspirasi dan motivasi bagi pembaca. Saya menyadari dalam proses
pembuatan laporan masih terdapat banyak kesalahan, oleh karena itu, kritik dan
saran sangat kami harapkan demi perbaikan laporan kami selanjutnya.

Malang, 3 Juli 2021

Errika Nur Cahyani

iii
 ABSTRAK
Rumah sakit merupakan organisasi sosial dengan fungsi utama memberikan
pelayanan paripurna untuk menyembuhkan penyakit melalui pelayanan rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Rekam medis adalah sebuah catatan yang
digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan
kesehatan. Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah mengetahui Penerapan
Manajemen Unit Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Mitra Delima.
Ditinjau dari hasil pengamatan selama Praktik Kerja Lapangan (PKL) oleh
penulis, Pada RSU Mitra Delima sebagian besar penerapan rekam medis sudah
terlaksana sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku.
Adapun penerapan manajemen unit rekam medis yang belum dilaksanakan secara
maksimal, seperti pada aspek hukum rekam medis tentang pengamanan dan hak
akses dokumen rekam medis karena banyak petugas selain petugas rekam medis
seperti perawat yang tidak menulis surat izin masuk ruang rekam medis saat
memasuki ruang rekam medis. Maka disarankan untuk melakukan evaluasi
kembali serta lebih memperhatikan, untuk pembatasan akses ruang filing pada
RSU Mitra Delima agar pengamanan serta hak akses rekam medis terjaga
kerahasiaannya secara maksimal.

Kata Kunci: Manajemen, Unit Rekam Medis.

iv
 DAFTAR ISI

Judul Halaman
LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR ii
ABSTRAK iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR GAMBARvii
DAFTAR TABEL viii
DAFTAR LAMPIRAN ix
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Tujuan 3
1.2.1 Tujuan Umum 3
1.2.2 Tujuan Khusus 3
1.3 Manfaat 3
1.3.1 Bagi Rumah Sakit Umum Mitra Delima 3
1.3.2 Bagi Institusi ITKM Widya Cipta Husada Prodi Rekam Medis 3
1.3.3 Bagi Penulis 4
BAB II PROFIL LAHAN PRAKTIK LAPANGAN 5
2.1 Gambaran Umum RSU Mitra Delima 5
2.1.1 Visi RSU Mitra Delima 6
2.1.2 Misi RSU Mitra Delima 6
2.1.3 Nilai Dasar RSU Mitra Delima 7
2.1.4 Tujuan RSU Mitra Delima 7
2.1.5 Motto RSU Mitra Delima 7
2.1.6 Struktur Organisasi RSU Mitra Delima 7
2.2 Kondisi Geografi 8
2.2.1 Topografi 9
2.2.2 Batas Wilayah Kecamatan Bululawang 10
2.2.3 Jumlah Penduduk di Kecamatan Bululawang 10
2.3 Fasilitas dan Pelayanan RSU Mitra Delima 11
2.3.1 Rawat Jalan 11

v
 2.3.2 Rawat Inap 13
2.3.3 IGD (Instalasi Gawat Darurat) 14
2.3.4 IKO (Instalasi Kamar Operasi) 14
2.3.5 Sarana Penunjang 15
2.4 10 Besar Penyakit 15
2.5 Peta RSU Mitra Delima 17
BAB III HASIL KEGIATAN PRAKTIK LAPANGAN 18
3.1 Laporan Hasil Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan 18
3.1.1 Gambaran Umum Rekam Medis RSU Mitra Delima 18
3.1.2 Mengetahui alur berkas rekam medis di rumah sakit (sistem
pendistribusian) 21
3.1.3 Mengetahui aspek hukum tentang kepemilikan dan kerahasiaan
dokumen rekam medis di rumah sakit 25
3.1.4 Mengetahui aspek hukum tentang pengamanan dan hak akses dokumen
rekam medis di rumah sakit 31
3.2 Laporan Hasil Capaian Kompetensi 34
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN 35
4.1 Kesimpulan 35
4.2 Saran 36
DAFTAR PUSTAKA 37
LAMPIRAN

vi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Struktur Organisasi RSU Mitra Delima................................................7

Gambar 2.2 Peta Kecamatan Bululawang................................................................8
Gambar 2.3 Jumlah Penduduk Kecamatan Bululawang..........................................11
Gambar 2.4 Peta RSU Mitra Delima.......................................................................17
Gambar 3.1 Struktur Organisasi Rekam Medis RSU Mitra Delima........................20
Gambar 3.2 Formulir Pelepasan Informasi..............................................................28
Gambar 3.3 Surat Izin Masuk Ruang Rekam Medis...............................................33

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pelayanan Rawat Jalan.............................................................................11

Tabel 2.2 Fasilitas Rawat Inap.................................................................................13
Tabel 2.3 10 Penyakit Terbesar Pada Rawat Jalan Bulan Mei 2021.......................16
Tabel 2.4 10 Penyakit Terbesar Pada Rawat Inap Bulan Mei 2021........................16
Tabel 3.1 SDM Unit Kerja Rekam Medis...............................................................21
Tabel 3.1 Jam Permintaan dan Penyediaan DRM rawat inap ................................ 22
Tabel 3.2 Jam Permintaan dan Penyediaan DRM rawat jalan.................................23
Tabel 3.3 Hasil Capaian Kompetensi PKL II..........................................................34

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Laporan Daftar Hadir Mahasiswa Praktek Lapangan II

Lampiran 2. Laporan Konsultasi Laporan Praktik Lapangan II
Lampiran 3. Kegiatan Harian Mahasiswa Praktik Lapangan II
Lampiran 4. Laporan Hasil Target Capaian Kompetensi Praktik Lapangan II
Lampiran 5. Laporan Hasil Kodefikasi Dan Klasifikasi Penyakit
Lampiran 6. Hasil Capaian Kompetensi Desain Formulir
Lampiran 7. Dokumentasi

ix
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut PerMenKes No 269/MENKES/PER/ III/2008, Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien

mulai dari pasien memasuki rumah sakit hingga pasien keluar dari rumah sakit.

Segala sesuatu yang berkaitan dengan penanganan medis terhadap pasien di

rumah sakit wajib untuk direkam sebagai informasi tertulis tentang perawatan

kesehatan pasien rekam medis. Rekam medis digunakan dalam pengelolaan

perencanaan fasilitas dan pelayanan kesehatan, serta digunakan untuk penelitian

medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.

Rekam medis pada hampir semua lembaga pelayanan kesehatan disimpan

menurut nomor, yaitu berdasarkan nomor pasien masuk (admission number).

Menurut buku petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis rumah sakit, (1991:

13) ada 3 (tiga) macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission

numbering sistem) yang umum dipakai yaitu pemberian nomor cara seri (serial

numbering sistem), pemberian nomor cara unit (unit numbering sistem),

pemberian nomor cara seri unit (serial unit numbering sistem). Salah satu unit

rekam medis yang menunjang dalam pelayanan rekam medis adalah ruang

penyimpanan (filing) dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap

maupun gawat darurat disimpan dalam pelaksanaan penyimpanan dokumen rekam

medis berpedoman pada sistem penyimpanannya (Depkes, 2006).

1
 2

Berdasarkan dari hasil pengamatan selama PKL (Praktik Kerja Lapangan)

yang dilaksanakan pada Rumah Sakit Umum Mitra Delima yang berlokasi di Jl

Raya Bulupayung No 1B Desa Krebet Kecamatan Bululawang Kabupaten

Malang, selama satu bulan terhitung sejak 7 Juni sampai dengan 3 Juli 2021.

Penerapan manajemen unit rekam medis, sebagian besar sudah di laksanakan

sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku, seperti pada

aspek hukum tentang pengamanan dan hak akses dokumen rekam medis di rumah

sakit. Dimana setiap orang yang bukan petugas dilarang memasuki ruang filing

kecuali direktur dan wakil direktur serta orang diberi wewenang. Pada ruang

filing terdapat dokumen rekam medis yang menumpuk karena tidak adanya

kapasitas rak yang memadai sehingga dokumen rekam medis di taruh pada

keranjang sementara, sehingga hal tersebut menyebabkan petugas filing kesulitan

mengambil DRM yang berada pada rak DRM dan berdampak pada alur sistem

pendistribusian yang terhambat. Adapun cara untuk mengatasi permasalahan

tersebut, penulis menyarankan segera dilakukan perpindahan ruang filing ke

gedung baru agar pelaksanaan alur berkas dokumen rekam medis tidak semakin

terhamba, mengingat usia rumah sakit sudah 10 tahun.

Berdasarkan uraian tersebut maka penulis melaporkan dan menganalisis

kegiatan pada unit rekam medis di Rumah Sakit Umum Mitra Delima. Hal

tersebut yang mendasari penulis membuat laporan ini dengan judul “Penerapan

Manajemen Unit Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Mitra Delima”.
 3

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mengetahui penerapan manajemen unit kerja rekam medis di

Rumah Sakit Umum Mitra Delima.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui gambaran umum rumah sakit

2. Mengetahui alur berkas rekam medis di rumah sakit (sistem

pendistribusian)

3. Mengetahui aspek hukum tentang kepemilikan dan kerahasiaan

dokumen rekam medis di rumah sakit

4. Mengetahui aspek hukum tentang pengamanan dan hak akses

dokumen rekam medis di rumah sakit

1.3 Manfaat

1.3.1 Bagi Rumah Sakit Umum Mitra Delima

Hasil penelitian ini diharapkan mampu memberikan informasi dan

masukan bagi RSU Mitra Delima untuk meningkatkan pelayanan dan

mengelola manajemen unit kerja rekam medis.

1.3.2 Bagi Institusi ITKM Widya Cipta Husada Prodi Rekam Medis

Pendidikan Hasil penelitian ini diharapkan mampu menambah bahan

referensi untuk pembelajaran mahasiswa khususnya mahasiswa prodi rekam

medis.
 4

1.3.3 Bagi Penulis

Lain Hasil penelitian ini diharapkan mampu digunakan sebagai sumber

informasi bagi peneliti lain yang melakukan penelitian dengan tema yang

sejenis.
 BAB II

PROFIL LAHAN PRAKTIK LAPANGAN

2.1 Gambaran Umum RSU Mitra Delima

Tingkat pertumbuhan penduduk Indonesia semakin hari semakin meningkat.

Hal ini dapat dilihat dari data yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan tahun

2000 – 2025 yang menunjukkan bahwa untuk Indonesia secara umum, jumlah

penduduk akan mengalami peningkatan dari 205,1 juta di tahun 2000 menjadi

273,1 juta ditahun 2025. Demikian juga untuk Kabupaten Malang, dengan angka

pertumbuhan penduduk pertahun yang mencapai 1,02%, maka pertumbuhan

penduduk akan meningkat dari 2,36 juta pada tahun 2004 menjadi 2,96 juta pada

tahun 2025.

Didalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,

mencantumkan bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan kesehatan

merupakan salah satu unsur kesejahteraan umum harus diwujudkan sesuai cita -

cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan  Undang –

Undang Dasar 1945. Setiap manusia berhak untuk memperoleh pelayanan

kesehatan baik itu yang berasal dari pihak pemerintah maupun pihak swasta tanpa

harus memandang status sosial seseorang. Semakin bertambahnya jumlah

penduduk, maka penambahan  pusat pelayanan kesehatan mutlak diperlukan, baik

itu yang dikelola pemerintah ataupun swasta.

Memperhatikan kebijakan pemerintah di bidang pembangunan kesehatan

tersebut, maka  PT.Graha Mitra Delima ingin berpartisipasi secara nyata dengan

membangun sebuah rumah sakit umum bernama RSU Mitra Delima. RSU Mitra

Delima berdiri sejak tanggal 15 November 2010, berlokasi di Jalan Raya

5
 6

Bulupayung Nomor 1B Desa Krebet, Kecamatan Bululawang Kabupaten Malang.

Rumah sakit tipe D ini berada di atas lahan seluas 1.750 m2 dengan luas

bangunan dasar 800 m2 untuk 2 (dua) lantai. Diperkirakan rumah sakit ini dapat

menjangkau pelayanan dengan radius efektif sejauh kurang lebih 30 – 40 km,

mengingat bahwa lokasi rumah sakit yang sangat strategis dengan tingkat

komunikasi dan transportasi yang baik serta ditunjang oleh mobilitas penduduk di

wilayah Kabupaten Malang bagian timur – selatan yang kecenderungan menuju

ke pusat Kota Malang melewati Kecamatan Bululawang.

2.1.1 Visi RSU Mitra Delima

Rumah Sakit Umum Mitra Delima memiliki visi : “ Menjadikan RSU

Mitra Delima sebagai rumah sakit pilihan pertama bagi masyarakat di

wilayah Kecamatan Bululawang dan sekitarnya”.

2.1.2 Misi RSU Mitra Delima

1. Mewujudkan pelayanan dengan mengutamakan mutu dan

keselamatan pasien.

2. Mewujudkan gedung, peralatan dan penampilan staff yang baik.

3. Mewujudkan kinerja karyawan yang disiplin, jujur, loyal dan

bertanggung jawab.

4. Mewujudkan pelayanan yang cepat, tepat serta penyampaian

informasi yang jelas dan tegas.

5. Ketersediaan dokter spesialis yang lengkap.

6. Peningkatan ilmu pengetahuan yang berkelanjutan bagi staff.

7. Pelayanan dengan sopan, santun, dan penuh perhatian.

 7

2.1.3 Nilai Dasar RSU Mitra Delima

1. Jujur

2. Loyalitas

3. Disiplin

4. Tanggung jawab

2.1.4 Tujuan RSU Mitra Delima

Rumah Sakit Umum Mitra Delima memiliki tujuan : “Memberikan

pelayanan kesehatan dengan sopan santun penuh perhatian cepat, tepat dan

terjangkau”.

2.1.5 Motto RSU Mitra Delima

Rumah Sakit Umum Mitra Delima memiliki motto : “Mutu,

Keselamatan dan kenyamanan pasien kami utamakan”.

2.1.6 Struktur Organisasi RSU Mitra Delima

Gambar 2.1 Struktur Organisasi RSU Mitra Delima

 8

Gambar di atas merupakan struktur organisasi RSU Mitra Delima,

dimana RSU Mitra Delima berada di bawah naungan PT.Graha Mitra Delima.

Unit rekam medis urusan pendaftaran, casemix dan DARSIP (Data dan Arsip)

berada di bawah bagian tata usaha.

2.2 Kondisi Geografi

Bululawang merupakan salah satu daerah dari 33 kecamatan di wilayah

Kabupaten Malang. Secara astronomis Kecamatan Bululawang terletak diantara

112,3689 sampai 112,4099 Bujur Timur dan 8,0741 sampai 8,0383 Lintang

selatan. Kecamatan Bululawang merupakan kecamatan yang terletak di wilayah

Kabupaten Malang. Kecamatan ini terdiri dari 14 desa, 47 dusun, 83 RW dan 348

RT. Ke-14 desa di kecamatan ini adalah Bakalan, Bululawang, Gading,

Kasembon, Kasri, Krebet, Krebetsenggrong, Kuwolu, Lumbungsari, Pringo,

Sempalwadak, Sudimoro, Sukonolo, dan Wandanpuro.

Gambar 2.2 Peta Kecamatan Bululawang

 9

Secara administratif, Kecamatan Bululawang dikelilingi oleh kecamatan

lainnya yang ada di Kabupaten Malang. Di sebelah utara, Kelurahan Bululawang

berbatasan langsung dengan Kecamatan Tajinan. Sebelah timur kecamatan ini

berbatasan langsung dengan Kecamatan Wajak dan Kecamatan Turen. Di sebelah

selatan, Kecamatan Bululawang berbatasan dengan Kecamatan Gondanglegi.

Lalu, di sebelah barat, Kecamatan ini berbatasan dengan Kecamatan Kepanjen

dan Kecamatan Pakisaji. Kecamatan Bululawang memiliki luas wilayah 49,36

km2. Kecamatan ini memiliki topografi di dataran tinggi. Jumlah penduduk

kelurahan ini mencapai 30.985 jiwa laki-laki dan 31.561 perempuan dengan

kepadatan mencapai 1.266 jiwa/km2. Mayoritas warganya bekerja di bidang

pertanian. Berikut adalah peta Kecamatan Bululawang.

2.2.1 Topografi

Wilayah Kecamatan Pakisaji jika dilihat dari segi administrative terbagi

dalam 14 desa, 47 dusun, 83 RW dan 348 RT, antara lain:

1. Desa Bakalan

2. Desa Bululawang

3. Desa Gading

4. Desa Kasembon

5. Desa Kasri

6. Desa Krebet

7. Desa Krebetsenggrong

8. Desa Kuwolu

9. Desa Lumbungsari

10. Desa Pringo

 10

11. Desa Sempalwadak

12. Desa Sudimoro

13. Desa Sukonolo

14. Desa Wadanpuro

2.2.2 Batas Wilayah Kecamatan Bululawang

1. Sebelah Utara : Kecamatan Tajinan

2. Sebelah Timur : Kecamatan Wajak dan Turen

3. Sebelah Selatan : Kecamatan Gondanglegi

4. Sebelah Barat : Kecamatan Kepanjen dan Pakisaji

2.2.3 Jumlah Penduduk di Kecamatan Bululawang

Data kependudukan merupakan salah satu data pokok yang sangat

diperlukan dalam perencanaan dan evaluasi pembangunan karena penduduk

merupakan obyek sekaligus subyek pembangunan. Fungsi obyek bermakna

penduduk menjadi target dan sasaran pembangunan yang dilakukan oleh

penduduk, dan fungsi subyek bermakna penduduk adalah pelaku tunggal dari

sebuah pembangunan. Kedua fungsi tadi diharapkan berjalan seiring dan

sejalan secara integral. Berikut merupakan Jumlah Data Kependudukan pada

wilayah kerja RSU Mitra Delima di Kecamatan Bululawang Tahun 2018 yang

meliputi 14 Desa:
 11

Gambar 2.3 Jumlah Penduduk Kecamatan Bululawang

Berdasarkan hasil Registrasi Penduduk akhir tahun, jumlah Penduduk

Kecamatan Bululawang pada tahun 2018 tercatat sebesar 75516 jiwa dengan

angka sex ratio sebesar 100.15 persen.

2.3 Fasilitas dan Pelayanan RSU Mitra Delima

2.3.1 Rawat Jalan

Tabel 2.1 Pelayanan Rawat Jalan

No Poliklinik Dokter Pelayanan

Jantung dan pembuluh Senin s/d Kamis 12.00-
1 dr. Kartika siwi, Sp. JP
darah 15.00

Selasa, Rabu & Jumat

dr. Widi Hatamaka, Sp. OG 16.00-18.00
Sabtu 10.00-selesai
2 Kandungan (obgyn)
Senin & Kamis
dr. Widiyanti, Sp. OG
10.00-selesai

Senin s/d Jumat

dr. Andi Sulistyo H, Sp. Pd
13.00-17.00
3 Penyakit Dalam
dr. Ade Nurshanty R.S, Sp. PD Sabtu 08.00-10.00
 12

No Poliklinik Dokter Pelayanan

Selasa, Jumat
dr. Ni Luh Putu H.M, Sp. A, M.
15.00-17.00
Biomed
Sabtu 13.00-15.00
4 Anak
Senin & Rabu 13.30-
dr. Dewi Nurindah Sp. A, M.
selesai
Biomed
Rabu 16.00-18.00

dr. Deddy Setyo N., Sp.B
5 Bedah
dr.Hanadi, Sp.B
drg. Lukman Hakim H., Sp.PM
Senin 19.00-selesai
Kamis 19.00-selesai
Selasa, Rabu & Jumat
16.30-selesai
Sabtu 07.00-selesai
Senin, Rabu & Jumat
15.00-18.00

Senin, Rabu & Kamis

drg. Vivi Ariefianty., Sp. KGA
08.00-10.00
6 Gigi Umum Senin, Jumat & Sabtu
drg. Achmad Nadian Pernama 09.00-14.00
Minggu 09.00-12.00
Senin,Rabu & Kamis
drg. Tya Zani Sholichah
10.00-13.00

Senin & Rabu 11.00-

dr. Luky Santi Ekawirawati, Sp.S
13.00
Selasa&Kamis 14.00-
7 Syaraf dr. Ria Damayanti, Sp.S selesai
Sabtu 08.00-selesai

dr. Made Ayu, Sp.S Libur

Senin & Kamis 16.30-

8 Urologi dr. Medianto, Sp.U
20.00

Senin, Selasa & Kamis

9 Mata dr. Fariz N, Sp.M 13.30-selesai
Sabtu 08.30-selesai

dr. Stefani Jayanti, Sp. THT-KL Sabtu 11.00-selesai

10 THT – KL
dr. Nathalia Mayasari, Sp. THT-KL Libur

Selasa & Kamis

dr. Dhini, Sp. KK
12.30-selesai
11 Kulit & Kelamin
Rabu & Jumat
dr. Inneke Yulian, Sp. KK
10.30-selesai

Senin, Rabu & Kamis

12 Orthopedi dr. Mujiono, Sp. OT
14.00-selesai
 13

No Poliklinik Dokter Pelayanan

Senin, Rabu & Jumat
dr. Sastia Rachma, Sp.P
16.00-selesai
13 Paru Selasa&Kamis 17.00-
dr. Fitri Indahsari, Sp.P selesai
Sabtu 10.00-selesai

Selasa & Jumat

14 Patologi Anatomi dr. M. Luqman Fadli, Sp. PA
15.00 – 17.00

Senin-Sabtu
15 Rehabilitasi Medik dr. Rachman, Sp.KFR
08.00-18.00

Senin 14.00- Selesai

16 Bedah Plastik dr. Badariyatut dini, Sp. NP-RE (K)
Jumat 13.00-15.00

Rabu 19.00-selesai
17 Jiwa dr. Tutik nu kasiani, Sp.KJ Sabtu 13.00-17.00
Minggu 14.00-16.00

Tabel di atas merupakan pelayanan rawat jalan pada RSU Mitra Delima,

terdiri dari bebarapa poli, dokter poli dan juga keterangan jam praktek dokter

poli.

2.3.2 Rawat Inap

Tabel 2.2 Fasilitas Rawat Inap

No Kelas Nama Ruang ∑ Tempat Tidur
1 ICU ICU 3 TT
MAWAR 6 1 TT
2 VIP
MAWAR 7 1 TT
MAWAR 1 1 TT
MAWAR 2 1 TT
MAWAR 3 1 TT
3 KELAS 1
MAWAR 4 1 TT
MAWAR 5 1 TT
BUGENVIL 1 1 TT
4 KELAS 2 CEMPAKA 1 2 TT
CEMPAKA 2 2 TT
CEMPAKA 3 2 TT
CEMPAKA 4 2 TT
CEMPAKA 5 2 TT
CEMPAKA 6 2 TT
CEMPAKA 7 2 TT
CEMPAKA 8 2 TT
CEMPAKA 9 2 TT
CEMPAKA 10 2 TT
BUGENVIL 2 2 TT
BUGENVIL 3 2 TT
 14

No Kelas Nama Ruang ∑ Tempat Tidur

BUGENVIL 4 2 TT
BUGENVIL 5 2 TT
BUGENVIL 6 2 TT
BUGENVIL 7 4 TT
ANGGREK 1 5 TT
5 KELAS 3 ANGGREK 2 2 TT
ANGGREK 3 2 TT
ANGGREK 4 3 TT
ANGGREK 5 3 TT
6 HCU NON ISOLASI DAHLIA 1 2 TT
7 HCU ISOLASI DAHLIA 2 2 TT
8 ISOLASI MADYA TULIP 3 1 TT
TULIP 1 2 TT
9 ISOLASI PARIPURNA TULIP 2 2 TT
TULIP 4 3 TT
ISOLASI EDELWEIS 1 1 TT
10
INTERMEDIATE EDELWEIS 2 2 TT
11 PERINATOLOGI PERINATOLOGI 7 TT
12 NICU NICU 1 TT
TOTAL 83 TT

Tabel di atas merupakan fasilitas rawat inap pada RSU Mitra Delima,

terdiri dari kelas rawat inap, nama ruang rawat inap serta jumlah tempat tidur

pada masing-masing ruang rawat inap.

2.3.3 IGD (Instalasi Gawat Darurat)

Pelayanan IGD :

1. Pemeriksaan Dokter

2. Pemeriksaan Penunjang

3. Tindakan Bedah Minor

2.3.4 IKO (Instalasi Kamar Operasi)

Pelayanan IKO :

1. Tindakan Bedah Umum

2. Tindakan Kebidanan dan Kandungan

3. Tindakan Bedah THT

4. Tindakan Bedah Orthopedi

 15

2.3.5 Sarana Penunjang

1. ICU (Intensive Care Unit)

2. Laboratorium

Pelayanan Laboratorium :

a. Hematologi

b. Kimia Klinik

c. Urine

d. Feces

e. Widal

f. Elektrolit

3. Radiologi

4. IF (Instalasi Farmasi)

2.4 10 Besar Penyakit

Data statistik dalam kehidupan manusia sangatlah penting, salah satu tujuan

statistik adalah untuk pelaporan suatu kegiatan dalam suatu instansi. Sebagai

penerapan statistik penulis melakukan rekapitulasi 10 besar penyakit di RSU

Mitra Delima mulai pada bulan Mei 2021. Menurut data pada rekapitulasi pada

tahun 2021, 10 besar penyakit terbanyak pada rawat jalan dan rawat inap yang

muncul di RSU Mitra Delima tercatat dalam tabel di bawah ini:

 16

Tabel 2.3 10 Penyakit Terbesar Pada Rawat Jalan Bulan Mei 2021
RAWAT JALAN
NO ICD PENYAKIT LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL
Non insulin dependent diabetes mellitus with multiple
1 E11.7 0 0 304
complications
2 M54.5 LOW BACK PAIN 0 0 237
3 I63.8 CVA INFARK 0 0 234
4 J44.8 COPD 0 0 178
5 I50.9 HEART FAILURE 0 0 134
6 M17.9 Gonartrhrosis 0 0 115
7 I11.0 HYPERTENSIVE HEART DISEASE with congestive heart failure 0 0 95
8 I10 ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION 0 0 76
9 E05.0 THYROTOXICOSIS with diffuse goitre 0 0 72
10 N40 HYPERPLASIA OF PROSTATE 0 0 70

Tabel di atas merupakan 10 penyakit terbesar rawat jalan bulan Mei 2021 di

RSU Mitra Delima. Penyakit terbanyak pada rawat jalan di bulan Mei adalah DM

(Diabetes Melitus) dengan total penderita sebanyak 304 orang.

Tabel 2.4 10 Penyakit Terbesar Pada Rawat Inap Bulan Mei 2021

RAWAT INAP
NO ICD PENYAKIT LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL
1 J18.9 Pneumonia, unspecified 21 24 45
2 P59.8 Neonatal jaundice from other specified causes 18 14 32
3 O34.2 Maternal care due to uterine scar from previous surgery 0 31 31
4 O42.9 Premature rupture of membranes, unspecified 0 25 25
Non insulin dependent diabetes mellitus with multiple
5 E11.7 7 15 22
complications
6 O63.0 Prolonged first stage (of labour) 0 14 14
7 P07.1 Other low birth weight 3 11 14
8 O02.1 Missed abortion 0 12 12
9 O05.4 Other abortion, incomplete, without complication 0 9 9
10 I63.9 Cerebral infarction, unspecified 1 8 9

Tabel di atas merupakan 10 penyakit terbesar rawat inap bulan Mei 2021 di

RSU Mitra Delima. Penyakit terbanyak pada rawat inap di bulan Mei adalah

Pneumonia dengan total penderita 21 laki-laki 24 perempuan yang jika

dijumlahkan sebanyak 45 orang.

 17

2.5 Peta RSU Mitra Delima

RUMAH SAKIT UMUM MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet – Bululawang

Kode Pos : 65171

Telepon : (0341) 805183

Email : rsumitradelima@gmail.com

Nama Direktur : dr. Novita Dwi Harjayanti, MMRS

Kelas Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Kelas C

Akreditasi : Paripurna

Luas Lahan : 2476 m2

Luas Bangunan : 1243 m2 untuk lantai 2

Titik Koordinasi : -8˚ 8’ 32.76” dan 112˚ 38’ 11.01”

Gambar 2.4 Peta RSU Mitra Delima

 BAB III

HASIL KEGIATAN PRAKTIK LAPANGAN

3.1 Laporan Hasil Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan

3.1.1 Gambaran Umum Rekam Medis RSU Mitra Delima

RSU Mitra Delima penerapan rekam medis sudah terlaksana sesuai

dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku, seperti pada

sistem penomoran dan penyimpanan. Sistem penomoran dokumen rekam

medis menggunakan sistem penomoran Unit Numbering Sistem (UNS) sistem

ini memberikan hanya satu unit rekam medis kepada pasien baik pasien

tersebut berobat jalan maupun rawat inap. Saat seorang pasien berkunjung

pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun

untuk dirawat, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan

dipakai selamanya setiap kunjungan berikutnya, sehingga pasien tersebut

hanya mempunyai satu rekam medis yang tersimpan di bawah satu nomor.

Sistem penjajaran rekam medis menggunakan sistem Straight Numerical

Filing (SNF) yaitu, suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan

mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung

nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan, dengan cara mengurutkan dari

angka pertama sampai angka terakhir. Kelebihan dari penggunaan sistem

penjajaran ini adalah bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis

dengan nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan sangat

mudah. Kekurangan dalam penggunaan sistem penjajaran SNF (Straight

Numerical Filing) adalah petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor

rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan dokumen

18
 19

rekam medis, semakin besar angka yang diperhatikan maka semakin besar

kemungkinan membuat kesalahan serta membutuhkan rak dan ruang yang

cukup luas.

Cara penyimpanan yang digunakan di RSU Mitra Delima menggunakan

penyimpanan secara sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis dimana

antara rekam medis kunjungan baik poliklinik dan gawat darurat serta rawat

inap dibuat menjadi satu kesatuan dalam satu folder dan disimpan di bagian

rekam medis dalam rak yang berada pada ruang filing. Sistem informasi pada

RSU Mitra Delima, menggunakan sistem informasi SIMRS Khanza. SIMRS

sendiri merupakan suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang

memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit

dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk

memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian dari

Sistem Informasi Kesehatan. SIMRS Khanza adalah Software Manajemen

Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas yang gratis dan boleh digunakan siapa saja

tanpa dikenai biaya apapun.

Permasalahan yang sering terjadi di unit kerja rekam medis yaitu pasien

datang tidak membawa identitas dengan lengkap, penumpukan dokumen

rekam medis semakin banyak jadi menghambat dalam proses pengambilan

dokumen di ruang filing serta penataan DRM yang tidak rapi sehingga

menyebabkan DRM menjadi robek dan rusak.

Unit kerja rekam medis RSU Mitra Delima terdapat juga struktur

organisasi. Menurut Reksohadiprodjo dan Handoko, pengertian struktur

organisasi adalah suatu kerangka yang menunjukkan semua kegiatan

 20

pencapaian tujuan organisasi, hubungan antar fungsi, wewenang dan juga

tanggung jawabnya. Secara umum pengertian struktur organisasi di atas maka

dapat disimpulkan bahwa struktur organisasi adalah gambaran kerangka atau

susunan hubungan antara fungsi, bagian atau posisi dan juga menunjukkan

hirarki organisasi atau struktur sebagai wadah untuk menjalankan wewenang,

tanggung jawab serta sistem pelaporan terhadap atasan. Berikut ini merupakan

struktur organisasi unit kerja rekam medis pada RSU Mitra Delima.

Gambar 3.1 Struktur Organisasi Rekam Medis RSU Mitra Delima

Gambar di atas merupakan struktur organisasi rekam medis RSU Mitra

Delima, dimana pada bagian rekam medis memiliki kepala bagian rekam

medis yang membawahi kepala urusan seperti pada kepala urusan pendaftaran,

kepala urusan casemix, dan kepala urusan Data Arsip, di atas kepala bagian

rekam medis terdapat wakil direktur bagian tata usaha dan bagian teratas

terdapat direktur RSU Mitra Delima. Sedangkan SDM pada unit kerja rekam

medis di RSU Mitra Delima sebagai berikut.

 21

Tabel 3.1 SDM Unit Kerja Rekam Medis

No Unit Bagian Jumlah SDM Lulusan SMA Lulusan D3 RMIK

1 Pendaftaran 14 14 0
2 Casemix 8 2 6
3 Data dan Arsip 9 8 1

Berdasarkan hasil pengamatan jumlah SDM pada unit kerja rekam medis

di RSU Mitra Delima, bahwa terdapat 14 SDM pada unit kerja pendaftaran, 8

SDM pada unit kerja casemix, dan 9 SDM pada unit kerja data dan arsip.

Jumlah keseluruhan SDM pada unit kerja rekam medis di RSU Mitra Delima

sebanyak 31 SDM.

3.1.2 Mengetahui alur berkas rekam medis di rumah sakit (sistem

pendistribusian)

Pelayanan rekam medis rawat jalan dimulai dari tempat pendaftaran

pasien sampai pasien memperoleh dokumen rekam medis yang akan

digunakan untuk mendapatkan pelayan kesehatan (Depkes RI, 2007).

Salah satu bentuk pelayanan rawat jalan di rumah sakit adalah pendistribusian

berkas rekam medis. Distribusi adalah suatu proses penyampaian barang atau

jasa dari produsen ke konsumen dan para pemakai, sewaktu dan

dimana barang atau jasa tersebut diperlukan. Untuk mendukung

pelayanan yang baik maka waktu pendistribusian berkas rekam medis

harus sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh pemerintah.

Standar pelayanan pendistribusian ini dapat menunjang kepuasan pasien

dalam pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien (UGM,

2014).

Alur berkas rekam medis pada unit kerja rekam medis di RSU Mitra

Delima khususnya pada sistem pendistribusian sudah terlaksana dengan baik

 22

dan sesuai dengan SPO (Standar Prosedur Operasional) yang berlaku, baik

pada pendistribusian rekam medis pasien instalasi pelayanan rawat inap, rawat

jalan, maupun IGD. Akan tetapi masih terdapat beberapa kasus

pendistribusian yang melebihi standar minimal ketentuan, baik karena faktor

SDM maupun faktor pengambilan DRM yang lama. Seperti pada sample

keterlambatan antara jam permintaan dengan jam penyediaan DRM rawat inap

pada tanggal 16 juni 2021, pada tabel di bawah ini.

Tabel 3.2 Jam Permintaan dan Penyediaan DRM rawat inap Tanggal 16-06-2021

No No RM Jam Permintaan Jam Penyediaan Rata-rata waktu Keterangan

Permintaan
1 108104 - - < 15 menit
Operasi
Permintaan
2 120621 - - < 15 menit
Operasi
Permintaan
3 122970 - - < 15 menit
Operasi
4 52972 07.30 08.00 30 menit -
5 88839 11.23 11.28 5 menit -
6 56495 11.10 11.30 20 menit -
7 22299 12.38 12.49 9 menit -

Ketepatan waktu pengambilan DRM rawat inap sesuai dengan standar

mutu pelayanan adalah kurang dari 15 menit. Pada tabel di atas, dapat

disimpulkan bahwa dari 7 DRM rawat inap yang sesuai dengan standar mutu

pelayanan sebanyak 5 DRM rawat inap (< 15 menit) sedangkan yang belum

memenuhi standar pelayanan mutu terdapat 2 DRM rawat inap (> 15 menit).

Permasalahan tersebut timbul baik dari faktor SDM maupun faktor ruang

filing DRM lama yang terpisah dengan ruang rekam medis serta letak DRM

yang berpencar dikarenakan untuk DRM pasien BPJS terdapat pada ruang

casemix dan ruang perawatan yang akan di isi resume nya oleh DPJP.

Permasalahan yang terdapat pada pendistribusian DRM rawat jalan adalah,

 23

masih banyaknya keterlambatan antara jam permintaan dengan jam

penyediaan yang lebih dari 10 menit, karena faktor SDM yang menunggu

permintaan DRM rawat jalan pasien yang akan berkunjung agar dapat di

distribusikan secara bersamaan. Sehingga menyebabkan dari beberapa DRM

rawat jalan tersebut mengalami keterlambatan. Seperti pada kasus di bawah

ini, 4 DRM rawat jalan yang sesuai dengan standar mutu pelayanan sebanyak

2 DRM rawat jalan (< 10 menit) sedangkan yang belum memenuhi standar

pelayanan mutu terdapat 2 DRM rawat jalan (> 10 menit). Berikut merupakan

sample keterlambatan antara jam permintaan dengan jam penyediaan DRM

rawat jalan pada tanggal 2 juli 2021, pada tabel di bawah ini.

Tabel 3.3 Jam Permintaan dan Penyediaan DRM rawat jalan Tanggal 16-06-2021

No No RM Jam Permintaan Jam Penyediaan Rata-rata waktu Poli Tujuan

1 056466 10.15 10.30 15 menit OBGYN
2 115976 10.30 10.50 20 menit OBGYN
3 85067 11.35 11.40 5 menit Dalam
4 120621 11.35 11.40 5 menit Dalam

Berikut merupakan prosedur alur berkas rekam medis pada sistem

pendistribusian, sesuai dengan kebijakan SK direktur RSU Mitra Delima

No.0139/VII/SK/RSMD/2712/2017 tentang pedoman pelayanan rekam medis

RSU Mitra Delima.

1. Instalasi Rawat Inap

a. Lakukan pembuatan stiker.

b. Cek kebenaran stiker dan tempelkan stiker pada DRM.

c. Catat tanggal rawat inap, no RM dan nama pasien pada buku ekspedisi

rawat inap.
 24

d. Teliti terlebih dahulu setiap DRM yang sudah selesai proses

administrasi sebelum didistribusikan.

e. Perhatikan respon time (<15 menit) dalam pendistribusian DRM.

f. Distribusikan DRM rawat inap pada instalasi gawat darurat atau unit

pendaftaran.

2. Instalasi Rawat Jalan

a. Lakukan pembuatan stiker rawat jalan.

b. Cek kebenaran stiker dan tempelkan stiker pada DRM.

c. Catat tanggal kunjungan, no RM, nama pasien, dan poli tujuan pada

buku ekspedisi rawat jalan.

d. Teliti terlebih dahulu setiap DRM yang sudah selesai proses

administrasi sebelum di distribusikan ke IRJ.

e. Perhatikan respon time (<10 menit) dalam pendistribusian DRM.

f. Distribusikan DRM rawat jalan sesuai poi tujuan (maksimal 4 DRM

sudah harus didistribusikan oleh petugas).

3. IGD (Instalasi Gawat Darurat)

a. Lakukan pembuatan stiker untuk pasien IGD.

b. Cek kebenaran stiker dan tempelkan stiker pada DRM.

c. Catat tanggal kunjungan, no RM, nama pasien, dan poli tujuan pada

buku ekspedisi IGD.

d. Teliti terlebih dahulu setiap DRM yang sudah selesai proses

administrasi sebelum di distribusikan e IGD.

e. Perhatikan respon time (<10 menit) dalam pendistribusian DRM.

f. Distribusikan DRM ke IGD.

 25

3.1.3 Mengetahui aspek hukum tentang kepemilikan dan kerahasiaan

dokumen rekam medis di rumah sakit

Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen

mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan

yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien. Rekam medis

sangat diperlukan dalam setiap sarana pelayanan kesehatan, maupun

pelayanan kesehatan terhadap aspek hukum. Dari aspek hukum, rekam medis

dipergunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum. Rekam medis apabila

dikaitkan dengan Pasal 499 KUH Perdata dapat digolongkan sebagai benda.

Dalam sistem hukum Indonesia, dikenal istilah

1. Barang (benda bertubuh, benda berwujud) yaitu benda visual, baik

bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung, hewan, mobil dll.

2. Hak (benda tak bertubuh, benda tak berwujud) yaitu benda non visual

seperti piutang, program komputer.

3. Selanjutnya melalui Pasal 504 KUH Perdata diperjelas wujud benda yang

meliputi Benda bergerak dan Benda tidak bergerak.

Penguatan rekam medis dapat dimiliki dapat dilihat dalam ketentuan

Pasal 47 ayat (1) UUPK yang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)

UU PK merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan,

isi rekam medis merupakan milik pasien. Penguatan rekam medis sebagai

benda yang dapat dimiliki dapat ditemukan juga pada Pasal 12 Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam

Medis, yang menyebutkan:

1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.

 26

2. Isi rekam medis merupakan milik pasien.

3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk

ringkasan rekam medis.

4. Ringkasan rekaman medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat

diberikan, dicatat, atau di copy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa

atau atas persetujuan tertulis atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pada unit rekam medis di RSU Mitra Delima dalam aspek hukum

tentang menjaga kepemilikan dan kerahasiaan dokumen rekam medis, sudah

dilakukan dengan baik dan sesuai dengan SPO (Standar Prosedur Operasional)

yang berlaku. Pada point ini, terdapat 2 SPO (Standar Prosedur Operasional)

yang di susun untuk menjaga kepemilikan dan kerahasiaan dokumen rekam

medis yaitu SPO keamanan dokumen rekam medis dan SPO prosedur

pelepasan informasi.

Dalam menjaga keamanan dokumen rekam medis di RSU Mitra Delima,

terdapat kebijakan yaitu keamanan dokumen rekam medis di RSU Mitra

Delima setiap peminjaman berkas harus tercatat di buku ekspedisi

peminjaman DRM. Sesuai dengan SK Direktur RSU Mitra Delima No.

0139/VII/SK/RSMD/2712/2017 tentang pedoman pelayanan rekam medis

RSU Mitra Delima. Berikut merupakan prosedur yang berlaku pada SPO

Keamanan Dokumen Rekam Medis pada RSU Mitra Delima.

1. Berikan map/sampul pada setiap berkas rekam medis pasien.

2. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus tercatat di buku ekspedisi

peminjaman DRM.

3. Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis.
 27

4. Ganti map/sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.

5. Rapikan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari rawat inap

maupun rawat jalan.

6. Simpan setiap berkas rekam medis sesuai dengan sistem yang telah

diterapkan di RSMD.

7. Monitoring suhu (18-28 ˚C) dan kelembapan (50%-65%) yang ada di

ruang penyimpanan.

8. Sediakan APAR di ruang rekam medis.

Selain SPO (Standar Prosedur Operasional) keamanan dokumen rekam

medis, terdapat SPO (Standar Prosedur Operasional) tentang prosedur

pelepasan informasi yang harus diperhatikan dalam menjaga kerahasiaan

rekam medis pasien mengingat bahwa isi rekam medis merupakan milik

pasien. Pelepasan informasi sendiri merupakan pemberian informasi medis

pasien kepada pihak ke 3 ataupun pasien sendiri dengan adanya tujuan resmi

dari pasien mengenai pelepasan informasi medisnya kepada pihak ke 3 dengan

di sertakan penjelasan dari tujuan pelepasan informasi medis pasien tersebut.

Kebijakan yang berlaku pada SPO pelepasan informasi RSU Mitra Delima

yaitu prosedur pelepasan informasi harus ada ketentuan, persiapan, tata

laksana, faktor penyulit yang tenaganya yang harus sesuai dengan SK Direktur

RSU Mitra Delima No.0139/VII/SK/RSMD/2712/2017 tentang pedoman

pelayanan rekam medis RSU Mitra Delima. Berikut merupakan ketentuan,

persiapan, tata laksana, serta faktor penyulit pelepasan informasi pada RSU

Mitra Delima.

1. Ketentuan
 28

a. Pelepasan informasi medis diberikan apabila ada permintaan informasi

medis oleh pasien sendiri ataupun pihak ke 3.

b. Formulir pelepasan informasi medis diisi dan ditandatangani oleh

pasien sendiri atau wali yang bertanggung jawab atas pasien.

c. Jenis informasi medis yang diminta jelas dan terdapat keterangan

tujuan dari permintaan informasi medis.

2. Persiapan

a. Siapkan formulir pelepasan informasi.

Gambar 3.2 Formulir Pelepasan Informasi

Gambar di atas merupakan formulir pelepasan informasi yang diisi dan

ditandatangani oleh pasien sendiri atau wali yang bertanggung jawab atas

pasien.
 29

b. Siapkan alat tulis.

3. Tata Laksana

a. Jelaskan ketentuan pelepasan informasi medis oleh pasien, “bapak atau

ibu sehubungan dengan peraturan perundangan yang berlaku bahwa

untuk melindungi kerahasian medis pasien, maka setiap permintaan

informasi medis pasien harus mendapatkan izin dari pasien yang

bersangkutan, dalam hal pasien tidak dapat memberikan persetujuan

dikarenakan sakitnya maka pihak keluarga terdekat yang

diperkenankan memberikan persetujuan”

Minta pasien mengisi formulir pelepasan medis, sehubungan dengan

hal ini, bapak atau ibu silahkan mengisi formulir pelepasan informasi

medis yang sudah kami sediakan. Hal yang harus diisi antara lain :

1) Identitas pasien dan atau wali pasien, silahkan di isi sesuai dengan

KTP

2) Keterangan pihak ke 3 yang akan menerima informasi medis

3) Tujuan dari pelepasan informasi medis pasien yang bersangkutan

b. Periksa kembali kelengkapan dan kesesuaian isi yang meliputi:

1) Identitas pasien (sesuaikan dengan data di health corner)

2) Identitas wali pasien

3) Keterangan hubungan dengan pasien

4) Tujuan dari pelepasan informasi medis

5) Keterangan tentang pihak ke 3 yang menerima informasi medis

6) Tanggal pengisian formulir pelepasan informasi

 30

7) Tanda tangan dan nama terang yang mengisi formulir pelepasan

data medis pasien

c. Konfirmasi ulang kepada pasien atau keluarga pasien untuk

melengkapi dan memperbaiki apabila terdapat isian yang kurang jelas,

tidak lengkap atau belum sesuai dengan ketentuan, “mohon maf bapak

atau ibu terdapat isian yang belum lengkap atau jelas atau salah pada

item isian (…) mohon dilengkapi atau diperjelas atau dikoreksi.”

d. Periksa jenis informasi yang diterima dan tentukan waktu penyelesaian

penyajian informasi medis, dengan ketentuan :

1) Resume medis pasien rawat jalan diselesaikan pada hari pasien

meminta informasi medis dengan batas waktu penyelesaian

maksimal 30 menit atau jika tidak ada DPJP dapat di selesaikan

hari berikutnya (tidak lebih dari 2 X 24 jam)

2) Copy resume rawat inap dan hasil pemeriksaan di selesaikan pada

hari pasien meminta dengan batas waktu penyelesaian maksimal 30

menit

3) Pengisian asuransi pasien, batas waktu pengerjaan 3 X 24 jam dari

tanggal pasien meminta informasi medis

4) Resume medis lengkap pasien, batas waktu pengerjaan 3 X 24 jam

e. Pinjam KTP pasien dan copy, kemudian klip fotocopy KTP pada

formulir pelepasan informasi yang sudah di isi

f. Jelaskan waktu penyelesaian penyajian informasi medis sesuai dengan

ketentuan, “bapak atau ibu untuk informasi medis berupa (……) kami

siapkan terlebih dahulu dan dapat diambil pada (hari, jam). Apabila
 31

terdapat hal yang belum jelas kami siap membantu menjelaskan

kembali. Terima kasih”

4. Faktor penyulit pihak ke tiga meminta informasi medis pasien tanpa surat

kuasa dan tanpa di dampingi oleh pihak pasien ataupun wali terdekat

pasien.

3.1.4 Mengetahui aspek hukum tentang pengamanan dan hak akses

dokumen rekam medis di rumah sakit

Selain pada aspek kepemilikan dan keamanan dokumen rekam medis,

terdapat juga aspek pengamanan dan hak akses dokumen rekam medis yang

harus diperhatikan dalam menjaga kerahasiaan rekam medis pasien. Akses ke

ruang rekam medis adalah prosedur mengidentifikasi praktisi kesehatan mana

saja yang mempunyai akses ke ruang rekam medis guna menjamin

kerahasiaan informasi pasien. Yang bertujuan sebagai acuan penetapan

langkah-langkah mengakses ruang rekam medis dalam rangka menjamin

kerahasian informasi pasien.

Pada RSU Mitra Delima dalam aspek hukum tentang pengamanan dan

hak akses dokumen rekam medis sudah dilakukan sesuai dengan prosedur

SPO (Standar Prosedur Operasional) yang berlaku. Akan tetapi meskipun

penjagaan akses sudah dijaga dengan maksimal, namun masih ada

permasalahan yang berasal dari human error sendiri. Seperti pada kasus,

perawat yang mengembalikan DRM dari poli ke rekam medis ketika

memasuki ruang filing tidak menulis surat izin. Oleh karena itu, petugas

rekam medis yang bertugas pada ruang filing seharusnya lebih memperhatikan
 32

dan lebih bijak dalam menjaga pengamanan dan hak akses dokumen rekam

medis seperti yang sudah tertulis pada SPO di bawah ini.

Sesuai dengan kebijakan pada RSU Mitra Delima, maka akses ke ruang

rekam medis di RSU Mitra Delima harus melalui prosedur yang ada sesuai

dengan SK direktur RSU Mitra Delima No.0139/VII/SK/RSMD/2712/2017

tentang pedoman pelayanan rekam medis RSU Mitra Delima. Berikut

merupakan prosedur dalam pelaksanaan pengamanan dan hak akses dokumen

rekam medis,sesuai dengan SPO (Standar Prosedur Operasional) yang

berlaku.

1. Akses menggunakan finger print

2. Banyak petugas yang mempunyai ID finger yang dapat masuk :

a. Tempelkan jari rata pada bagian tengah layar

b. Bila verifikasi berhasil maka layar LED akan menjadi hijau selama

kurang lebih 3 detik

c. Mesin finger print akan mengeluarkan suara “terima kasih” sebagai

tanda terbukanya pintu

3. Selain petugas rekam medis tidak di perkenankan masuk ke ruang rekam

medis

4. Petugas kesehatan lain dapat masuk atas persetujuan izin dari staff rekam

medis, direktur dan wakil direktur. Apabila terdapat petugas lain dengan

keperluan tertentu maka diharuskan menulis surat izin masuk ruang rekam

medis seperti di bawah ini.

 33

Gambar 3.3 Surat Izin Masuk Ruang Rekam Medis

Gambar di atas merupakan surat izin masuk ruang rekam medis dimana

apabila terdapat petugas selain petugas rekam medis yang diharuskan

masuk ruang rekam medis dengan keperluan tertentu, maka petugas

tersebut harus mengisi surat izin masuk ruang rekam medis.

5. Unit terkait

a. Instalasi rekam medis

b. Instalasi-instalasi lain di RSU mitra delima

 34

3.2 Laporan Hasil Capaian Kompetensi

Tabel 3.4 Hasil Capaian Kompetensi PKL II

Presentase
No. Kompetensi yang ditempuh
Capaian
Tujuan 1 ; Mengetahui manajemen unit kerja rekam medis yang meliputi : alur berkas dan
aspek-aspek hukum dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

1. Mengidentifikasi Gambaran Umum Rumah Sakit. 100%

Menjelaskan Alur Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit (Sistem

2. 100%
Pendistribusian)

Menjelaskan Aspek Hukum Tentang Kepemilikan Dan

3. 100%
Kerahasiaan Dokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit

Menjelaskan Aspek Hukum Tentang Pengamanan Dan Hak

4. 100%
Akses Dokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit

Berdasarkan tabel diatas dapat diuraikan bahwa dari hasil capaian

kompetensi keseluruhan sebesar 100%, yang didapat dari peritungan 3/3 x 100%.

Disebutkan bahwa penulis dapat mencapai 3 kompetensi dengan sempurna pada

RSU Mitra Delima.

 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan

Selama melakukan kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) pada tanggal 7

Juni 2021 sampai dengan 3 Juli 2021, pada akhir pengamatan yang dilakukan di

RSU Mitra Delima, dapat disimpulkan bahwa:

1. Pada unit rekam medis di RSU Mitra Delima, menggunakan sistem

penomoran Unit Numbering Sistem (UNS) yaitu memberikan satu unit nomor

rekam medis kepada pasien baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Cara

penyimpanan yang digunakan menggunakan penyimpanan secara sentralisasi,

sedangkan pada sistem penjajaran menggunakan SNF (Straight Numerical

Filing).

2. Pada sistem pendistribusian DRM di RSU Mitra Delima, sudah berjalan

dengan baik sesuai dengan ketentuan yang tertulis pada SPO (Standar

Prosedur Operasional), yaitu pada DRM pasien rawat jalan tidak di

distribusikan langsung pada poli melainkan pada admin poli yang bertugas

untuk mendistribusikan pada masing-masing poli tujuan. DRM pasien rawat

inap didistribusikan pada pendaftaran atau IGD sesuai dengan permintaan

DRM pasien rawat inap. Akan tetapi masih terdapat permasalahan yang terjadi

pada sistem pendistribusian, yaitu jam penyediaan yang melebihi standar mutu

karena petugas biasanya menunggu permintaan DRM dari pasien yang akan

berkunjung.

3. Aspek hukum tentang kepemilikan dan kerahasiaan dokumen rekam medis di

RSU Mitra Delima sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)

35
 36

karena petugas betul-betul menjaga agar dokumen tersebut tersimpan dan

tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian dokumen atau

pemborosan isi dokumen rekam medis.

4. Pada aspek hukum tentang pengamanan dan hak akses dokumen rekam medis

di RSU Mitra Delima sudah di terapkan dengan baik sesuai SPO (Standar

Prosedur Operasional) yaitu hanya petugas rekam medis dan direktur serta

orang yang diberi wewenang, yang diberikan akses memasuki ruang rekam

medis. Akan tetapi masih terdapat permasalahan yang di temukan pada aspek

pengamanan dan akses dokumen rekam medis, yaitu masih banyak petugas

seperti perawat yang memasuki ruang rekam medis untuk mengembalikan

DRM dari poli dan tidak menulis surat izin masuk ruang rekam medis.

4.2 Saran

1. Sebaiknya petugas lebih rapi dalam penataan DRM pada filing, agar DRM

tidak mudah rusak dan menghindari missfile.

2. Sebaiknya petugas lebih memperhatikan ketepatan waktu pendistribusian

agar tidak ada DRM yang terlambat saat poli akan dimulai.

3. Sebaiknya petugas lebih memperhatikan pengisian surat izin masuk ruang

rekam medis agar aspek pengamanan dan hak akses dokumen rekam

medis bisa lebih maksimal.

 DAFTAR PUSTAKA

Buku pedoman Praktik Kerja Lapangan (PKL) 2 tahun ajaran 2021.

Pasal 499 KUH Perdata Tentang “Hukum Benda” Tersedia pada web
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_pendidikan_dir/e3e052b3f4ef47971
bef9be05daad0fa.pdf (diakses pada tanggal 21 juni 2021)
Profil RSU Mitra Delima tahun 2019.
Reksohadiprodjo dan Handoko, 1992. Pengertian Struktur Organisasi. Tersedia
di web https://syahrulanam.com/pengertian-struktur-organisasi/ (diakses
pada tanggal 20 juni 2021)

SK direktur RSU Mitra Delima No.0139/VII/SK/RSMD/2712/2017 Tentang

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSU Mitra Delima.
WHO (World Health Organization) 2018, Tentang Pengertian Rumah Sakit.
Tersedia di web https://rspkriopanting.bangkaselatankab. go.id/profile/
detail/179-definisi-tugas-dan-fungsi#:~:text=DEFENISI%20RUMAH%20
SAKIT,penyakit%20(preventif)%20kepada%20masyarakat. (diakses pada
tanggal 28 juni 2021)

37