ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST OPERATIVE CLOSED
FRACTURE FEMURE SINISTRA DI RUANG
DI RUANG BEDAH RSUD WAMENA
KABUPATEN JAYAWIJAYA

DI SUSUN OLEH:

WIWIK HANDAYANI
NIM : 2021 0604 0148

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KELAS WAMENA

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
2022
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2014). Fraktur lebih sering
terjadi pada laki – laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering
berhubungan dengan olahraga, pekerjaan, atau luka yang disebabkan kecelakaan kendaraan
bermotor, sedangkan pada orang tua wanita lebih sering mengalami fraktur dari pada laki –
laki yang berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan
perubahan hormon pada menopouse (Reeves, 2013). Fenomena pada zaman dahulu yang
terjadi di masyarakat orang fraktur atau patah tulang tidak harus dibawa ke rumah sakit
terlebih dahulu, tetapi yang sering kita jumpai di masyarakat fraktur atau patah tulang dibawa
ke sangkal putung. Sehingga fenomena di masyarakat sampai sekarang sering kita jumpai jika
fraktur atau patah tulang sering di bawah ke sangkal putung (Mulyono, 2006, dikutip oleh
Sari, 2013). Walaupun tulang dapat menyatu sendiri, namun jika posisinya tidak diatur, maka
penyatuan tulang dapat menimbulkan dampak negatif seperti gangguan pada saraf berupa
kesemutan sampai gangguan fungsi gerak dan bentuk yang tidak simetris (Habib, 2010)
Fraktur di sebabkan oleh beberapa penyebab seperti adanya trauma tumpul maupun
terbuka, penekanan, penekukan. Manifestasi klinis fraktur yaitu hilangnya fungsi anggota
gerak, nyeri pembengkakan dan deformitas akibat pergeseran fragmen tulang, krepitasi akibat
gesekan antar fragmen satu dengan lainnya, pembengkakan dan perubahan warna lokal pada
daerah fraktur akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Kehilangan fungsi tubuh
permanen merupakan kondisi yang di takutkan pasien fraktur (Smeltzer, 2010). Rasa nyeri
bisa timbul hampir pada setiap area fraktur, bila tidak diatasi dapat menimbulkan efek yang
membahayakan yang akan mengganggu proses penyembuhan dan dapat meningkatkan angka
morbiditas dan moralitas, untuk itu perlu penanganan yang lebih efektif untuk meminimalkan
nyeri yang dialami oleh pasien, secara garis besar ada dua manajemen untuk mengatasi nyeri
yaitu manajemen farmakologi dan non farmakologi dan non farmakologi. Salah satu cara
untuk menurunkan nyeri pada pasien fraktur secara non farmakologi adalah diberikan
kompres dingin pada area nyeri (Potter & Perry, 2013). Komplikasi awal yang muncul
yaitukerusakan arteri, kompartemen syndrom, fat embolism syndrome, infeksi, dan avaskuler
nekrosis serta syok, komplikasi dalam waktu yang lama delayed union, non union, mal union
(Wahid, 2013). Untuk mencegah terjadinya fraktur dapat dilakukan dengan upaya preventif
dengan menghindari terjadinya trauma, terjatuh atau kecelakaan lainnya. Dalam melakukan
aktifitas yang berat atau mobilisasi yang cepat dilakukan dengan cara hati – hati,
memperhatikan pedoman keselamatan dengan memakai alat pelindung diri. Sedangkan upaya
kuratif adalah perawat secara mandiri dapat merawat luka steril setelah dilakukan
pembedahan, mengajarkan manajemen nyeri kepada pasien dan keluarga tentang nyeri yang
dialami oleh pasien akibat teknik pembedahan dengan memberikan penyuluhan tentang
 teknik relaksasi nafas dalam, perawat dapat menganjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi
secara bertahap, serta berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat analgesik
untuk menghilangkan nyeri, pemberian terapi obat antibiotik untuk mencegah kelanjutan
terjadinya infeksi, melakukan fiksasi dengan gift atau spalk sebelum pembedahan serta
pemasangan plat dan wire pada saat pembedahan. Pada upaya rehabilitatif, yaitu dengan
memberikah Health Education ( pendidikan kesehatan ) tentang pencegahan infeksi lebih
lanjut dengan pemberian antibiotik dan rawat luka steril setelah dilakukan pembedahan,
menganjurkan untuk kontrol secara rutin untuk melihat perkembangan tulang setelah
pembedahan, menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein dan
kalsium untuk mempercepat regenerasi tulang,menganjurkan pasien untuk mengikuti progam
olahraga (di bawahbimbingan seorang terapis atau dokter) serta latihan dalam air untuk
mengurangi beban kerja otot, serta memotivasi pasien untuk melakukan mobilisasi dini secara
bertahap (Asmadi, 2008).

B. Rumusan Masalah
Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini maka penulis akan melakukan
kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan post operative closed fracture
femure dengan membuat rumusan masalah sebagai berikut “Bagaimana asuhan keperawatan
pada Tn.K dengan diagnosa medis post operative closed fracture femure sinistra di Ruang
Bedah RSUD Wamena.

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada Tn.K dengan diagnose medis post
operative closed fracture femure sinistra di Ruang Bedah RSUD Wamena.
2. Tujuan Khusus
a. Mengkaji pasien Tn.K diagnose medis post operative closed fracture femure
sinistra di Ruang Bedah RSUD Wamena.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.K dengan diagnose medis post
operative closed fracture femure sinistra di Ruang Bedah RSUD Wamena.
c. Merencanakan tindakan keperawatan pada Tn.K dengan diagnose medis post
operative closed fracture femure sinistra di Ruang Bedah RSUD Wamena.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. K dengan diagnose post operative
closed fracture femure sinistra di Ruang Bedah RSUD Wamena.
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada Tn.K dengan diagnose medis post
operative closed fracture femure sinistra di Ruang Bedah RSUD Wamena.
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Tn.K dengan diagnosa medis post
operative closed fracture femure sinistra di Ruang Bedah RSUD Wamena.
D. Manfaat
Terkait dengan tujuan maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberikan manfaat :
1. Akademis, hasil studi kasus ini merupakan sumbangan sebagai ilmu pengetahuan
khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada pasien post operative closed fracture
femure.
2. Secara praktis, tugas akhir ini akan bermanfaat bagi :
a. Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit
Hasil studi kasus ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di RS agar dapat
melakukan asuhan keperawatan klien dengan diagnosa post operative closed fracture
femure dengan baik.
b. Bagi peneliti
Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi peniliti berikutnya, yang
akan melakukan studi kasus pada asuhan keperawatan pada klien dengan post
operative closed fracture femure.
c. Bagi profesi kesehatan
Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan pemahaman yang
kebih baik tentang asuhan keperawatan pada klien post operative closed fracture
femure.

E. Metode Penulisan
1. Metode Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa atau
gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan yang
mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan proses
keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi.
2. Teknik pengumpulan data
a. Wawancara
Data diambil/diperoleh melalui percakapan baik dengan klien, keluarga, maupun tim
kesehatan lain.
b. Observasi
Data yang diambil melalui pengamatan pada klien.
c. Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat menunjang menegakkan
diagnosa dan penanganan selanjutnya.
d. Sumber Data
1) Data primer Data primer adalah data yang di peroleh dari klien.
2) Data sekunderData sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga atau orang
terdekat klien, catatan medis perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan
lain.
e. Studi Kepustakaan
Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan judul
studi kasus dan masalah yang di bahas.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
1. Pengertian Fraktur
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2014). Fraktur
adalah patahnya kontinuitas yang terjadi ketika tulang tidak mampu lagi menahan tekanan
yang diberikan kepadanya (Doenges, 2010).
Fraktur menurut Smeltzer (2013) adalah terputusnya kontiunitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis nya.
Fraktur adalah terputusnya kontiunitas tulang, retak atau patah pada tulang yang
utuh, yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan
luasnya trauma (Lukman dan Ningsih, 2012).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk dan kontraksi
otot ekstrem. Saat tulang patah, jaringan disekitar akan terpengaruh, yang dapat
mengakibatkan edema pada jaringan lunak, dislokasi sendi, kerusakan saraf. Organ tubuh
dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen
tulang (Brunner & Suddart, 2013).
Fraktur ekstremitas adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk lokasi
ekstremitas atas (tangan, pergelangan tangan, lengan, siku, lengan atas dan bahu) dan
ekstremitas bawah (pinggul, paha, lutut, kaki bagian bawah, pergelangan kaki) (UT
Southwestern Medical Center, 2016).

2. Etiologi
Menurut Doenges 2010, etiologi fraktur antara lain :
a. Trauma langsung, yaitu fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat
rudapaksa misalnya benturan pada anterbrachi yang mengakibatkan fraktur.
b. Trauma tak langsung, yaitu suatu trauma yang menyebabkan patah tulang ditempat
yang jauh dari tempat kejadian kekerasan.
c. Fraktur patologik, stuktur yang terjadi pada tulang yang abnormal (kongenital,
peradangan, neuplastik dan metabolik)
Menurut Sjamsuhidayat ( 2010) penyebab fraktur adalah

a. Trauma langsung yaitu benturan pada tulang, biasanya penderita terjatuh dengan
posisi miring dimana daerahb. Zona Statis trokhater mayor langsung terbentur
dengan benda keras (jalanan)
b. Trauma tak langsung yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya
jatuh terpeleset di kamar mandi
 c. Trauma ringan yaitu keadaan yang dapat menyebabkan fraktur bila tulang itu sendiri
sudah rapuh atau underlying eases atau fraktur patologis
Menurut Wahid (2013), penyebab fraktur meliputi :
a. Kekerasan Langsung
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari
tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah
dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
b. Kekerasan Tidak Langsung
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari
tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah
dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
c. Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa
pemuntiran, penekukan, dan penekanan, kombinasi dari ketiganya dan penarikan.

3. Klasifikasi
Klasifikasi fraktur menurut (Wahid, 2013) adalah:
a. Berdasarkan komplit atau ketidakkomplitan fraktur.
1) Fraktur komplit,
bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks
tulang seperti terlihat pada foto.
2) Fraktur inkomplit,
bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:
a) Hairline fracture/stress fracture adalah salah satu jenis fraktur tidak
lengkap pada tulang. Hal ini disebabkan oleh ‘stres yang tidak biasa atau
berulang-ulang’ dan juga karena berat badan terus menerus pada
pergelangan kaki atau kaki.
b) Buckle atau torus fracture, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan
kompresi tulang spongiosa dibawahnya.
c) Green stick fracture, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks
lainnya yang terjadi pada tulang panjang.
b. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.
1) Fraktur transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan
merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.
2) Fraktur oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap
sumbu tulang dan merupakan akibat trauma angulasi juga.
3) Fraktur spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang
disebabkan trauma rotasi.
4) Fraktur kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma tarikan atau traksi otot
pada insersinya pada tulang.
 5) Fraktur avulsi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang
mendorong tulang kearah permukaan lain
c. Berdasarkan jumlah garis patah.
1) Fraktur komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling
berhubungan.
2) Fraktur segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tetapi tidak
berhubungan.
3) Fraktur multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tetapi tidak pada
tulang yang sama.
d. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.
1) Fraktur undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap tetapi kedua fragmen
tidak bergeser dan periosteum masih utuh.
2) Fraktur displace (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang juga disebut
lokasi fragmen.
e. Berdasarkan posisi fraktur.
Sebatang tulang terbagi menjadi 3 bagian yaitu 1/3 proksimal, 1/3 medial, dan 1/3
dista
f. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).
1) Fraktur terbuka (open/Compound), bila terdapat hubungan antar hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
2) Fraktur tertutup (closed), dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut dengan fraktur bersih (karena
kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi
tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:
a) Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak
sekitarnya.
b) Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan
subkutan.
c) Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian
dalam dan pembengkakan.
d) Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan
ancaman sindroma kompartement.

4. Patofisiologi
Fraktur adalah gangguan pada tulang yang disebabkan oleh trauma langsung, tidak
langsung, kontraksi otot dan kondisi patologis. Pergeseran fragmen tulang akibat fraktur
dapat menimbulkan nyeri akut. Hal ini juga dapat menyebabkan tekanan pada sumsum
tulang lebih tinggi dari kapiler lalu melepaskan katekolamin yang dapat mengakibatkan
metabolisme asam lemak yang menyebabkan emboli dan penyumbatan pembuluh darah.
Spasme otot dapat meningkatkan tekanan kapiler lalu menyebabkan protein plasma hilang
karena pelepasan histamine yang akhirnya menyebabkan edema. Pergeseran fragmen
tulang mengakibatkan gangguan fungsi ekstremitas. Laserasi kulit dapat menyebabkan
infeksi, putusnya arteri atau vena saat terjadi fraktur dapat menyebabkan kehilangan
volume cairan (perdarahan) yang berakibat terjadi syok hipovolemik.
Proses pemulihan fraktur menurut Muttaqin, (2008) meliputi:
a. Fase Inflamasi
Fase inflamasi terjadi segera setalah luka dan berakhir 3-4 hari, dua proses utama
yang terjadi pada fase ini yaitu hemostasis (penghentian perdarahan) terjadi akibat
fase kontriksi pembuluh darah besar didaerah luka dan fagositosis merupakan
perpindahan sel, leokosit ke daerah interestisial.
b. Fase Polifrasi
Fase polifrasi yaitu sel-sel berpolifrasi dari lapisan dalam periosteum sekitar lokasi
fraktur sel-sel ini menjadi osteoblast, sel ini aktif tumbuh kearahfragmen tulang dan
juga terjadi di jaringan sumsum tulang. Fase ini terjadi setelah hari ke-2 pasca
fraktur.
c. Fase Pembentukan Kallus
Pada fase ini pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh
mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang
dihubungkan dengan jaringan fibrus. Diperlukan waktu 3 sampai 4 minggu agar
fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.
d. Fase Konsolidasi
Pada fase ini kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi, fraktur teraba telah
menyatu secara bertahap menjadi tulang mature. Fase ini terjadi pada minggu ke 3-
10 setelah fraktur.
e. Fase Remodeling
Pada fase remodeling ini perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan
osteoblastik pada tulang serta kallus eksterna secara perlahan-lahan menghilang.
Kallus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan kallus bagian dalam
akan mengalami peronggaan untuk membentuk sumsum
 Pathway

Trauma Trauma tidak Kondisi

langsung langsung patologis

FRAKTUR

Adanya tindakan
pembedahan

Nyeri timbul saat gerak Pergeseran fragmen

Terputusnya kontuitas tulang
jaringan sekitar

Pembatasan aktivitas Nyeri

Perawatan luka kurang
dipersepsikan
steril
Gangguan mobilitas
fisik Nyeri
Kuman mudah masuk
akut

Kelemahan anggota
Resiko infeksi gerak

Defisit
Gangguan perawatan diri
intergritas kulit
dan jaringan

5. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang muncul pada klien fraktur menurut Nanda, ( 2015) yaitu:
a. Tidak dapat menggunakan anggota gerak
b. Nyeri pembengkakan
c. Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas)
d. Jatuh dari ketinggian atau jatuh dikamar mandi pada orang tua
e. Penganiayaan
f. Tertimpa benda berat
g. Kecelakaan kerja
h. Trauma olah raga
i. Gangguan fungsio anggota gerak
j. Deformitas
k. Kelainan gerak keluar
l. Krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain
6. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fliraktur meliputi :
a. Rekognisi (Pengenalan )
Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan
tindakan selanjutnya. Contoh pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan
bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas
rangka
b. Reduksi
Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi
anatomis. Reduksi tertutup, mengembalikan fragmen tulang keposisinya (ujung-
ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Alat yang
digunakan biasanya traksi, bidai dan alat yang lainnya. Reduksi terbuka, dengan
pendekatan bedah. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku .
c. Retensi (Imobilisasi)
Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode eksterna dan interna mempertahankan dan
mengembalikan fungsi status neurovaskuler selalu dipantau meliputi peredaran darah,
nyeri, perabaan, gerakan. Perkiraan waktu imobilisasi yang dibutuhkan untuk
penyatuan tulang yang mengalami fraktur adalah sekitar 3 bulan.
d. Rehabilitasi
Menghindari atropi dan kontraktur dengan fisioterapi. Segala upaya diarahkan pada
penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Reduksi dan imobilisasiharus dipertahankan
sesuai kebutuhan. Pengembalian secara bertahap pada aktivitas semula diusahakan
untuk sesuai batasan. Fiksasi interna memungkinkan mobilisasi lebih awal (NANDA,
2015).
7. Komplikasi
a. Komplikasi menurut Suratun, ( 2008 ) awal fraktur meliputi:
1) Syok
2) Emboli lemak
3) Sindrom kompartemen
4) Infeksi dan trombo emboliK
5) oagulopati intravascular diseminata
6) Malunion/non union
7) Delayed union
8) Nekrosis avascular tulang
9) Reaksi terhadap alat fiksasi interna
b. Komplikasi fraktur menurut Arif Muttaqin (2008) dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Komplikasi Awal
a) Syok
 Syok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi ini biasanya terjadi
pada fraktur.
b) Emboli Lemak
Emboli lemak adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur.
Emboli lemak terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow
kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah
rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, takikardi, hipertensi,
tachypnea, demam.
c) Compartement Syndrome
Compartement Syndrome merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringanparut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan
pembebatan yang terlalu kuat.
d) Komplikasi awal lainnya seperti infeksi ,tromboemboli dan koagulopati
intravaskuler.
2. Komplikasi Dalam Jangka Waktu Lama
a) Delayed Union
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan
waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena
penurunan suplai darah ke tulang
b) Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi
sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion
ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang
membentuk sendi palsu. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. K Diagnosa Medis : Post Operative Closed
No.RM : 16.13.11 fracture femure (S)
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tgl.MRS : 1/11/ 2022
Tgl.Pengkajian : 3/11/ 2022
Alamat/ telp. : Sinakma
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Kristen
Suku : Dani
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja : 7 tahun
Sumber Informasi : Istri
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Tn.BP
Alamat/ telp. :-
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani

2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Nyeri di kaki kiri
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan kaki kirinya patah karena jatuh dari motor dan nyeri
saat di gerakkan

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( Mencakup P-Q-R-S-T )

P: Fraktur
Q: Berdenyut
R: Fraktur pada kaki kiri
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terus menerus
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan tidak pernah sakit parah, hanya sakit
demam, batuk dan flu biasa
2. Riwayat :
1) Kecelakaan : Tidak
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak
6) Kebiasaan: merokok : Ya, ket : Saat bersama teman - teman
7) Alcohol : Tidak
8) Kopi : Ya
9) Lain-lain : Tidak
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Genogram :

Ket :
: Meninggal
: Perempuan
: Laki - laki
: Pasien
: Tinggal serumah

6. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/ Minum 0 2
 2 Mandi 0 3
3 Berpakaian/ berdandan 0 2
4 Toileting 0 3
5 Berpindah 0 3
6 Berjalan 0 4
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain (partial) 3 = dibantu orang lain (total)
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker

7. POLA NUTRISI - METABOLIK

N SMRS MRS
O
1 Jenis makanan/ diet Tidak ada TKTP Extra
2 Frekuensi 3 x sehari dan tidak teratur 3 x sehari dan teratur
3 Porsi yang dihabiskan 1 porsi dihabiskan 1 porsi dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi, sayur dan terkadang Nasi, sayur, lauk dan buah
lauk
5 Pantangan Tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Baik Baik
7 Fluktuasi BB 6 bln Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
terakhir
8 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
9 Kesulitan makan Tidak ada Tidak ada

8. POLA ELIMINASI
NO Kriteria SMRS MRS
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi feces Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan BAB Tidak ada Posisi BAB susah
Upaya mengatasi Tidak ada Menggunakan pispot

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 6 x sehari 6 x sehari
 Jumlah Normal Normal
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Ganguan BAK Tidak ada Posisi BAB susah
Upaya mengata Tidak ada Menggunakan pispot

9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kriteria SMRS MRS
1 Tidur siang 2 Jam/ sehari 1 Jam/ hari
Nyaman setelah tidur Tidak nyaman setelah tidur karena nyeri
2 Tidur malam 8 Jam/ sehari 6 Jam/ hari
Nyaman setelah tidur Tidak nyaman setelah tidur karena nyeri
3 Kebiasaan Ada Ada
sebelum tidur Ket : Bedoa dan denerin radio Ket : Berdoa
4 Kesulitan Tidak ada Ada
tidur Ket : karena kaki kanan terasa nyeri
5 Upaya Tidak ada Mengatur posisi dan relaksasi
mengatasi

10. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x sehari 2 x sehari tetapi hanya dilap saja
2 Handuk Bergantian Pribadi
3 Keramas 3 x seminggu Selama masuk RS belum keramas
4 Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
5 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

11. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a) Pengambil keputusan: sendiri ( )/ dibantu orang lain (√) sebutkan: Orang tua dan
keluarga
b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit: Perawatan diri
c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah: Tidur atau ngobrol dengan
teman atau keluarga
d) Harapan setelah menjalani perawatan: Pasien mengatakan cepat sembuh dan dapat
beraktifitas seperti semula
e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit: Semua aktifitas sehari – hari dibantu keluarga
dan perawat
12. POLA PERAN HUBUNGAN
a) Peran dalam keluarga : Keluarga selalu mendukung dan mendoakan supaya pasien
cepat sembuh
b) Sistem pendukung : Orang tua
c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada, ket: Karena
selama sakit pasien tidak bisa kerja. Selain pasien sebagai anak pasien juga membantu
keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari - hari
d) Upaya untuk mengatasi: Selama sakit pekerjan di kerjakan oleh orang tua pasin

13. POLA KOMUNIKASI

a) Bahasa utama : Indonesia dan daerah
b) Bicara : Normal
c) Afek : Baik
d) Tempat tinggal : Rumah sendiri
e) Penghasilan keluarga: ( ) < Rp.250.000 ( √ ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta

14. POLA SEKSUALITAS

a) Masalah hubungan seksual selama sakit: Tidak ada
b) Upaya mengatasi: -

15. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a) Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya, ket : pasien memohon dan berdoa supaya
cepat sembuh
b) Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: Berdoa
c) Harapan terhadap sakitnya : Cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti semula

2. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum: Lemah
a. Kesadaran: Compos mentis
b. GCS : 15
c. TTV : - TD : 110/ 70 mmHg
- ND : 94 x/ menit
- SB : 37,8 oC
- RR : 24 x/ menit

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : Tidak ada
 Inspeksi : Bentuk Simetris, rambut warna hitam keriting dan bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
B. Mata
Keluhan : Tidak ada
Visus : ( + ) ka / ( + ) ki, Lapang pandang : normal
Inspeksi : Pasien tidak memakai kaca mata
C. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung normal
Palpasi : Tidak ada benjolan /massa, tidak ada tanda - tanda krepitasi dan
tidak ada nyeri tekan
D. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Bentuk mulut normal, tidak ada stomatitis atau luka, tidak tampak
ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri telan
E. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga normal, simetris kana kiri, telinga tampak bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri dan benjolan/ massa di area telinga
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Tes rinne : Tidak dilakukan…....ka / …..ki ; Weber: ……, scwabach :
F. Leher
Inspeksi : Tidak tampak ada pembesaran kelenjar tiroid di leher, tidak
tampak ada luka
Palpasi : Tidak teraba massa di area leher, tidak ada nyeri tekan
3) Dada/ Thorax
Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak
tampaksesak
Palpasi : Tidak ada tanda-tanda krepitasi tidak ada peningkatan kekuatan denyutan,
ictus cordis teraba di intercostae ke5, CRT <2dtk
Auskultasi:
- Jantung : Reguler
- Paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
Perkusi : Tidak ada kelainan
4) Payudara & Ketiak
Inspeksi : Tidak benjolan pada area payudara, tidak tampak ada luka
Palpasi : Tidak teraba massa di area payudara dan ketiak
5) Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak adanya distensi dan jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa di area abdomen
Auskultasi : Bising usus normal, terdengar,15x/mnt
Perkusi : Kuadran I pekak, Kuadran II, III, IV tympani
6) Genetalia
 Inspeksi : Tidak ada luka pada area genetalia
7) Rectum & Anus
Inspeksi : Tidak ada luka pada area rectum dan anus
Palpasi (rectal tusse): Tidak teraba massa/tumor
8) Ekstremitas
Ekstermitas atas: Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tts/ manit
Ekstermitas bawah: Tampak ada luka terbuka di kaki kiri dan terpsang spalk pada
kaki kiri
9) Kulit & Kuku
Kulit: Turgor normal, tampak ada luka di kaki kanan,
Kuku: Bentuk kuku normal dan tidak ada kelainan

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil RO:
Fraktur 1/3 proksimal os femur dextra disertai soft tissue swilling di sekitarnya
- Laboratorium
1. Darah rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 14,5 5,00-10,0 10ˆ3/ul
RBC 4,94 4,00-6,00 10ˆ6/ul
HGB 14,5 13,0-16,0 Gr/dl
HCT 42,2 37,0-48,0 %
MCV 85,4 80,0-97,0 fL
MCH 29,4 26,5-33,5 Pg
MCHC 34,4 31,5-35,0 gr/dl
PLT 342 150-400 10ˆ3/ul
RDW-CV 13,1 10,0-15,0
PDW 8,9 10,0-18,0 fL
MPV 8,9 6,50-11,0 fL
PCT 0,39 0,15-0,50 %
NEUT 4,15 52,0-75,0 %
LYMPH 42,8 20,0-40,0 %
MONO 1,32 2,00-8,00 10ˆ3/ul
EO 0,27 1,99-3,00 10ˆ3/ul
BASO 0,04 0,00-0,10 10ˆ3/ul

2. Golongan darah : B Rh (+)

3. GDS : 108 mg/ dL
4. TERAPI/ PENGOBATAN
- Infus RL 20 tts/ menit
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam / IV
- Injeksi Dexametasone 1 amp/ 8 jam / IV
- Injeksi Metronidazole 500 mg/ 8 jam / IV
- Injeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam / IV
- Infus Ranitidine 1 amp/ 8 jam / IV
- Injeksi Vit. K 1 amp/24 jam / IM
- Injeksi Asam Traneksamat 250 mg/ 8 Jam / IV
 ANALISA DATA
NO TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 03/11/202 DS : Trauma Nyeri akut (D.007)
2 1. Pasien mengatkan nyeri pada
luka bekas operasi di kaki Fraktur
kiri
2. Pasien mengatakan nyeri Adanya tindakan
berdenyut pembedahan

DO :
Pergeseran fragmen
1. Tampak ada luka bekas
tulang
operasi di kaki kiri
2. Tampak terpasang infus RL
Nyeri dipresepsikan
di tangan kiri
3. Expresi wajah tegang
Nyeri akut
4. Pasien tampak meringis
kesakitan dengan skala nyeri
7
5. TTV:
1. TD:110/70 mm/Hg
2. ND : 94 x/ menit
3. SB: 37,8oC
4. RR: 24 x/ menit

2 03/11/202 DS : Adanya tindakan Gangguan mobilitas

2 1. Pasien mengatakan takut pembedahan fisik (D.0054)
menggerakkan kaki kirinya
2. Pasien mengatakan saat Nyeri timbul saat
beraktifitas di bantu oleh bergerak
keluarganya
3. Pasien mengatakan masih Pembatasan aktivitas
kesulitan berpindah dari
baring ke duduk Gangguan mobilitas fisik

DO :
1. Ku lemah
2. Pasien tampak hanya baring-
baring di atas tempat tidur
3. Tampak verban di kaki kiri
karena luka bekas operasi
4. Terpasang infus RL di tangan
 kiri
5. Pasien tampak di bantu oleh
keluarganya saat beraktifitas
6. TTV:
5. TD: 110/70 mm/Hg
6. ND: 94 x/ menit
7. RR: 24 x/ menit
7. Kekuatan otot kaki kanan 3

3 03/11/202 DS : Fraktur Resiko infeksi (D.0142)

2 1. KU lemah
2. Pasien mengatkan ada luka Adanya tindakan
bekas operasi pada kaki kiri pembedahan
3. Pasien mengatakan luka bekas
operasi belum kering Terputusnya kontiunitas
jaringan
DO :
1. Tampak terpasang verban pada
Perawatan luka kurang
luka bekas operasi di kaki kiri
steril
2. Luka tampak basah
3. Terpasang infus RL di tangan
Kuman mudah masuk
kiri
4. Expresi wajah tegang
Resiko infeksi
5. TTV:
- TD:110/80 mm/Hg
- ND: 100 x/ menit
- SB: 37,8 oC
- RR: 24 x/ menit
6. Hasil Lab : WBC : 9900/ul

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan adanya nyeri pada luka
bekas operasi
2. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan terpasangnya verban
pada luka bekas operasi dan untuk pemenuhan kebutuhan dibantu keluarga
3. Resiko infeksib/ Efek prosedur invasive ditandai tampak adanya luka post operasi di kaki kiri
 NURSING CARE PLAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

1. Nyeri akut b/d Tujuan: Managemen nyeri Managemen nyeri
agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi: Observasi:
fisik (prosedur keperawatan 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengidentifikasi nyeri yang dirasa klien
diharapkan masalah nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui sebera besar nyeri yang dirasakan
operasi )
dapat teratasi
2. Identifikasi skala nyeri klien
Kriteria hasil :
3. Untuk mengetahi rasa tidak nyaman klien secara non
1. Keluhan nyeri menurun
3. Identifikasi respon nyeri non verbal verbal
2. Meringis menurun
4. Untuk mengidentifikasi faktor nyeri
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan 5. Untuk mengetahui efektifitas obat analgetic terhadap

5. Denyut nadi normal memperingan nyeri nyeri

6. Ekspresi wajah rileks 5. Monitor penggunaan efek samping Terapeutik:
7. Pola tidur membaik penggunaan analgetik 1. Untuk mengurangi nyeri
Terapeutik: 2. Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 3. Untuk mengurangi nyeri
mengurangi nyeri Edukasi:
2. Kontrol lingkungan yang memperberat 1. Untuk membantu klien mengatasi nyeri
rasa nyeri 2. Pasien dapat mengetahui sendiri karakteristik,
3. Fasilitasi istirahat tidur penyebab,lokasi saat nyeri muncul
Edukasi: 3. Pasien dapat mengetahui sendiri karakteristik,
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
 nyeri penyebab,lokasi saat nyeri muncul
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Pemberian analgetic yang tepat dapat meredakan
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri nyeri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara 5. Untuk mengurangi nyeri secara non farmakologis
tepat Kolaborasi:
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk 1. Terapi analgetic ntuk mengurangi nyeri
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2 Gangguan Tujuan: Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Untuk mengetahui keluhan lain pasien dan rencana
b/d gangguan keperawatan 3 x 24 jam fisik laiannya Tindakan berikutnya yang dapat dilakukan
muskuloskeleta diharapkan masalah aktifitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan 2. Untuk mengetahui kemampuan dan Batasan pasien
l dapat teratasi ambulasi terkait Latihan /gerak yang akan dilakukan
Kriteria hasil: 3. Monitor kondisi umum selama melakukan 3. Untuk mengetahui keadaan klien selama Latihan
1. Pergerakan ekstremitas mobilisasi mobilisasi
meningkat 4. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat 4. Untuk memudahkan pasien melakukan ambulasi
2. Nyeri menurun bantu (mis. pagar tempat tidur) 5. Keluarga dapat secara mandiri membantu pasien
3. Gerakan terbatas 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien 6. Untuk mengetahui prosedur Tindakan yang akan
menurun dalam meningkatkan pergerakan dilakukan
4. Cemas menurun 6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 7. Untuk mencegah kekakuan otot
5. Kekuatan otot meningkat 7. Anjurkan mobilisasi secara dini 8. Untuk melatih kekukatan otot
 6. Rentang gerak (ROM) 8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
meningkat dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,
duduk di sisi temapt tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

b/ d Efek keperawatan 3x24 jam Observasi : Observasi:
prosedur diharapkan kondisi luka 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
1. Untuk mengetahui tindakan yang akan dilakukan dan
invasive membaik dengan kriteria sistemik
memonitor kerentanan terhadap infeksi
hasil:
Terapeutik: Terapeutik:
1. Tidak ada tanda-tanda
1. Batasi jumlah pengunjung 1. Untuk mencegah kntaminasi mikroorganisme dari
infeksi
orang lain
2. Nyeri berkurang
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak 2. Untuk mencegah infeksi lebih lanjut
3. Tampak tumbuh jaringan
dengan pasien dan lingkungan pasien
baru
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien 3. Untuk mencegah infeksi nasokomial
beresiko tinggi
Edukasi:
Edukasi :
1. Untuk mencegah infeksi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Meningkatkan penyembuhan luka dan menghindari
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar infeksi pada luka
3. Untuk mengetahui tentang adanya tanda dan gejala
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka infeksi pada luka
 4. Untuk mempercepat proses penyembuhan
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 5. Untuk mempertahan cairan tubuh
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
Kolaborasi :
1. Untuk meningkatkan imunitas tubuh
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI

No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Jam
1 Kamis, 3 Nyeri akut b/d agen 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, S:
November 2022 pencedera fisik (luka durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri ketika kaki digerakkan dan
Jam 14.00 WIT operasi) 2. Mengdentifikasi skala nyeri nyeri dirasa seperti berdenyut
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 2. Pasien mengatakan nyeri pada area bekas operasi di kaki
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat kiri
dan memperingan nyeri O:
5. Memonitor penggunaan efek samping 1. KU tampak lemah
penggunaan analgetik 2. Pasien tampak gelisah dan ekspresi wajah tampak tegang
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk serta meringis kesakitan
mengurangi nyeri 3. Terpasang infus di tangan kiri
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat 4. Skala nyeri 7
rasa nyeri 5. Tampak luka post operasi dibungkus verban pada kaki
8. Menjelaskan penyebab, periode, pemicu dan kiri
strategi meredakan nyeri nyeri 6. Pasien paham dan bisa mempraktekkan cara mengurangi
9. Memberikan terapi analgetik dan antibiotic nyeri seperti yang sudah diajarkan petugas seperti teknik
secara tepat nafas dalam
7. Terapi Ketorolac 3 x 1 ampul
8. TTV:
- TD:110/70 mm/Hg
 - ND: 94 x/ menit
- SB: 37,8 oC
- RR: 24 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
2 Kamis, 3 Gangguan mobilitas 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan S :
November 2022 fisik b/d gangguan ambulasi 1. Pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas normal seperti
Jam 14.00 WIT musculoskeletal 2. Memonitor kondisi umum selama biasanya karena kaki kanan yang baru di operasi
melakukan mobilisasi 2. Pasien mengatakan dalam memenuhi kebutuhan dibantu
3. Memberikan alat bantu untuk membabtu oleh keluarganaya
mobilisasi O:
4. Melibatkan keluarga untuk membantu 1. Tampak ada luka bekas operasi yang terbungkus verban
pasien dalam meningkatkan pergerakan di kaki kiri
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Tampak terpasang infus di tangan kiri
6. Menganjurkan mobilisasi secara dini 3. Kekuatan otot pada ektremitas kiri bawah 3
7. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang 4. Tampak dalam memenuhi kebutuhannya dibantu oleh
harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, keluarganya
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari 5. Klien tampak mengikuti perintah yang diberikan oleh
tempat tidur ke kursi) perawat dalam melakukan Latihan ROM

A: Masalah Belum Teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
3 Kamis, 3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S :
Resiko infeksi b/ d
Oktober 2022 dan sistemik 1. Pasien mengatakan ada luka bekas operasi pada kaki kiri
Efek prosedur
Jam 14.00 WIT 2. Membatasi jumlah pengunjung dan tampak basah
invasive
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah O :
kontak dengan pasien dan lingkungan 1. Tampak ada luka bekas operasi yang terbungkus verban
pasien pada kaki kiri
4. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien 2. Tampak terpasang infus RLdi tangan kiri
beresiko tinggi 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
5. Menganjurkan pasien meningkatkan asupan pasien dan lingkungan pasien
nutrisi 4. Terapi injeksi yang diberikan
6. Memberikan terapi antibiotic anti inflamasi
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
- Injeksi Dexametasone 1 amp/ 8 jam
- Infus Metronidazole 1 fl/ 8 jam
5. Pasien mau menghabiskan diat yang diberikan
6. Tidak banyak keluarga yang berkunjung

A : Masalah Teratasi Sebagian

P :Lanjutkan Intervensi

No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Jam
1 Jumat, 4 Nyeri akut b/d agen 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
November 2022 pencedera fisik (luka 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 1. Klien mengatakan nyeri dirasa saat kaki digerakkan
operasi) 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat sudah berkurang
dan memperingan nyeri O:
4. Monitor keberhasilan terapi komplementer 1. Skala nyeri 6
yang sudah diberikan 2. Ku masih lemah
5. Monitor penggunaan efek samping 3. Ekspresi wajah tampak rileks tetapi sesekali tampak
penggunaan analgetic meringis kesakitan
6. Memberian terapi analgetik 4. Terpasang infuse cairan RL ditangan kiri
5. Terapi injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul
6. TTV :
- TD:110/80 mm/Hg
- ND: 92 x/ menit
- SB: 37,0 oC
- RR: 20 x/ menit

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2 Jumat, 4 Gangguan mobilitas 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S :
November 2022 fisik b/d gangguan fisik laiannya 1. Klien mengatakan belumbisa beraktifitas normal seperti
muskuloskeletal 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan biasanya
ambulasi 2. Klien mengatakan dalam memenuhi kebutuhan masih
3. Memonitor kondisi umum selama dibantu oleh keluarganaya
melakukan mobilisasi O:
4. Memberikan alat bantu untuk mobilisasi 1. KU baik
(mis. pagar tempat tidur, kursi) 2. Tampak ada luka bekas operasi yang terbungkus verban
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pada kaki kiri
pasien dalam meningkatkan pergerakan 3. Terdapat pagar tempat tidur dan kursi
6. Menganjurkan mobilisasi secara dini 4. Terpasang infus di tangan kiri
7. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang 5. Kekuatan otot pada ektremitas kiri bawah 5
harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, 6. Tampak dalam memenuhi kebutuhannya dibantu oleh
duduk di sisi temapt tidur, pindah dari keluarganya
tempat tidur ke kursi) 7. Klien tampak mengikuti perintah yang diberikan oleh
perawat dalam melakukan Latihan ROM

A:
Masalah Belum Teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
3 Jumat, 4 Resiko infeksi b/ d 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S :
November 2022 Efek prosedur dan sistemik 1. Pasien mengatakan ada luka bekas operasi pada kaki
invasive 2. Membatasi jumlah pengunjung kiri masih basah
3. Memberikan perawatan kulit pada area yang 2. Klien mengatakan hari ini hari k-2 operasi
luka/ oedema O:
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah 1. KU baik
kontak dengan pasien dan lingkungan 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien pasien dan lingkungan pasien
5. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien 3. Luka bekas operasi masih tampak basah
beresiko tinggi 4. Keluarga pasien tidak banyak berkunjung
6. Meningkatkan asupan nutrisi 5. Pasien menghabiskan diet yang diberikan
7. Meningkatkan asupan cairan 6. Pasien minum banyak
8. Memberiakn terapi antibiotic dan 7. Terapi injeksi yang diberikan
antiinflamasi
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
- Injeksi Dexametasone 1 amp/ 8 jam
- Infus Metronidazole 1 fl/ 8 jam
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi
Jam
1 Sabtu, 5 Nyeri akut b/d agen 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
November 2022 pencedera fisik (luka 2. Mengidentiikasi respon nyeri non verbal 1. Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang saat kaki kiri
operasi) 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat digerakkan
dan memperingan nyeri O:
4. Memonitor keberhasilan terapi komplementer 1. KU membaik
yang sudah diberikan 2. Skala nyeri 5
5. Memonitor penggunaan efek samping 3. Infus masih terpasang di tangan kiri
penggunaan analgetic 4. Ekspresi wajah rileks dan terlihat sedikit meringis saat
6. Memberikaan analgetik muncul nyeri
5. Terapi injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul
6. TTV :
- TD:110/80 mm/Hg
- ND: 88 x/ menit
- SB: 37,0oC
- RR: 20 x/menit

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
2 Sabtu, 5 Gangguan mobilitas 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S :
 November 2022 fisik b/d gangguan fisik laiannya 1. Pasien mengatakan kaki kiri sudah bisa digerkkan
muskuloskeletal 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan sedikit-sedikit
ambulasi 2. Pasien mengatakan masih belum bisa beraktifitas normal
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan seperti biasanya
mobilisasi 3. Pasien mengatakan sudah bisa memenuhi kebutuhannya
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dengan sebagian dibantu keluarganya
dalam meningkatkan pergerakan O:
5. Memonitor mobilisasi sederhana yang harus 1. Tampak ada luka bekas operasi yang terbungkus verban
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk pada paha kiri
di sisi temapt tidur, pindah dari tempat tidur 2. Infus masih terpasang di tangan kiri
ke kursi) 3. Kekuatan otot pada ektremitas kiri bawah 4
4. Tampak tampak bisa memenuhi kebutuhannya dengan
sebagian kecil dibantu keluarganya
5. Klien tampak mengikuti perintah yang diberikan oleh
perawat dalam melakukan Latihan ROM

A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi

3 Sabtu, 5 Resiko infeksi b/ d 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S :
November 2022 Efek prosedur sistemik 1. Pasienmengatakan ada luka bekas operasi pada kaki kiri
invasive 2. Memberikan perawatan kulit pada area yang masih terlihat agak basah
oedema O:
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak 1. KU membaik
dengan pasien dan lingkungan pasien 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
4. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien pasien dan lingkungan pasien
beresiko tinggi 3. Luka masih tampak agak basah
5. Meningkatkan asupan nutrisi 4. Pasien menghabiskan diet yang diberikan
6. Meningkatkan asupan cairan 5. Pasien minum banyak
7. Memberikan terapi injeksi antibiotic dan anti 6. Terapi injeksi yang diberikan
inflamasi - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
- Injeksi Dexametasone 1 amp/ 8 jam
- Infus Metronidazole 1 fl/ 8 jam
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
 PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya,
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket
Rawat jalan ke : ………………………………………………… Frekuensi :
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
………………………DI……………………………………………………………………

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tgl MRS :
No Reg : Tgl Pengkajian :
Jenis kelamin : Alamat :
Umur : Diagnosa Medis :
II. DATA FOKUS
Data Subyektif (Keluhan Pasien) :

Data Obyektif :

III. Dx. KEPERAWATAN (PRIORITAS)

IV. PLANNING

V. IMPLEMENTASI

VI. EVALUASI