LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) SISTEM

KARDIOVASKULER PADA Ny. “N” DENGAN
KASUS HIPERTENSI

OLEH : Jaldni Loboy,S.Kep

NIM : 032020118

CI LAHAN CI INSTITUSI

......................................... ......................................

PROGRAM STUDI NERS STIKES

KURNIA JAYA PERSADA
KOTA PALOPO
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Hipertensi adalah sebagai peningkatan Tekanan darah sistolik sedikitnya 140
mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg, Hipertensi tidak hanya beresiko
tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit
saraf, ginjal, dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besar
resikonya. Menurut price (dalam Nurarif A.H., & Kusuma H. 2016)
Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah peningkatan tekanan darah didalam
arteri. Arteri adalah pembuluh darah yang mengangkut darah dari jantung dan
dialirkan ke seluruh jaringan dan organ tubuh. Tekanan darah tinggi (hipertensi)
bukan berarti emosi yang berlebihan, walaupun emosi dan stres dapat meningkatkan
tekanan darah untuk sementara waktu. (DEPKES RI. 2006)
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140
mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg (Smeltzer, Bare, 2002)
2. ETIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan.
 Hipertensi Primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor
yang mempengaruhinya yaitu : genetik, lingkungan, hiperaktifitas saraf
simpatis sistem renin. Angiotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok, alkohol dan
polistemia.
 Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas:
 Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg
dan /atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
 Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160
mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
 Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada :
 Elastisitas dinding aorta menurun
 Katub jantung menebal dan menjadi kaku
 Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
 Kehilangan elastisitas pembuluh darah hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
 Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokan yaitu :
No Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
1 Optimal <120 <80
2 Normal 120-129 80-84
3 High Normal 130-139 85-89
4 Hipertensi
5 Grade 1 (ringan) 140-159 90-99
6 Grade 2 (sedang) 160-179 100-109
7 Grade 3 (berat) 180-209 100-119
8 Grade 4 (sangat berat) >210 >120

3. ANATOMI FISIOLOGI
a. Anatomi
Sistem kardiovaskuler adalah system transport (peredaran) yang membawa gas-gas
pernafasan, nutrisi, hormon-hormon, dan zat lain dari jaringan tubuh. Sistem
kardiovaskuler dibangun oleh :
1) Jantung
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung
merupakan jaringan istimewah karena dilihat dari bentuk dan susunannya sama
dengan otot lintang, tetapi cara kerjanya sama otot polos yaitu diluar kemauan kita
(dipengaruhi oleh susunan saraf otonom).
 Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul
(pangkal jantung) dan disebut basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing
yang disebut apeks kordis.
Letak jantung didalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastrium
anterior), sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, diatas diafragma,
dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta V dan VI dua jari
dibawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya jantung yang disebut
iktus kordis.
Ukuran jantung kurang lebih sebesar genggaman tangan kanan dan
beratnya kira-kira 250 – 300 gram
 Lapisan jantung
Endokardium merupakan lapisan jantung yang terdapat disebelah dalam
sekali yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender yang melapisi
rongga endotel atau selaput lender yang melapisi permukaan rongga
jantung.
Miokardium merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot-otot
jantung, otot jantung ini membentuk bundalan-bundalan otot yaitu :
 Bundalan otot atria, yang terdapat dibagian kiri/kanan dan basis
kordis yang membentuk serambi atau aurikula kordis.
 Bundalan otot ventrikel, yang membentuk bilik jantung, diulai dari
cincin atrioventrikular sampai apeks jantung
 Bundalan dari otot ventrikuler merupakan dinding pemisah antara
ruang serambi dan bilik jantung.
 Katup-katup jantung
Didalam jantung terdapat katup-katup yang sangat penting dalam susunan
peredaran darah dan pergerakan jantung manusia.
 Valvula biskuspidalis, terdapat antara atrium dextra dengan ventrikel
dextra terdiri dari 3 katup.
 Vena biskuspidalis, terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel
sinistra terdiri dari 2 katup.
  Vulva semilunaris arteri pulmonalis, terletak antara ventrikel dextra
dengan arteri pulmonali, tempat darah mengalir menuju ke paru-paru.
 Vena semilunaris aorta, terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta
tepat darah mengalir menuju keseluruh tubuh.
2) Pembuluh darah
 Pembuluh darah arteri
Arteri merupakan jenis pembuluh darah yang keluar dari jantung yang
membawa darah ke ventrikel sinistra disebut aorta. Arteri mempunyai 3
lapisan yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastis dan terdiri dari 3
lapisan.
 Tunika intima / interna. Lapisan paling dalam sekali berhubungan
dengan darah dan terdiri dari jaringan endotel.
 Tunika media. Lapisan tengah yang terdiri dari jaringan otot yang
terdiri dari jaringan otot yang polos.
 Tunika eksterna / adventesia. Lapisan yang paling luar sekali terdiri
dari jaringan ikat lembur yang menguatkan dinding arteri
 Kapiler
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil teraba dari cabang
terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah
mikroskop. Kapiler pembentuk anyaman diseluruh jaringan tubuh.
Kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang
lebih besar disebut vena.
 Vena (pembuluh darah balik)
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung
Beberapa vena yang penting:
 Vena cava superior
Vena balik yang memasuki atrium kanan membawa darah kotor dari
daerah kepala, thorax dan ekstremitas atas.
 Vena cava inferior
Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ
tubuh bagian bawah.
  Vena cava jugularis
Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung.
b. Fisiologi
Khusus sistem pengantar atrium ke ventrikel terdapat pelambatan 1/10 detik antara
jalan implus jantung dan atrium kedalam ventrikel. Hal ini memungkinkan atrium
berkontraksi mendahului ventrikel, atrium bekerja sebagai pompa primer bagi
ventrikel dan ventrikel kemudian menyediakan sumber tenaga utama bagi
pergerakan darah melalui sistem vaskuler.

4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal
ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak
terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :
a. Mengeluh sakit kepala, pusing e. Mual
b. Lemas, kelelahan f. Muntah
c. Sesak nafas g. Epistaksis
d. Gelisah h. Kesadaran menurun

5. KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan.
a. Hipertensi Primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor
yang mempengaruhinya yaitu : genetik, lingkungan, hiperaktifitas saraf
 simpatis sistem renin. Angiotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok, alkohol dan
polistemia.
b. Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.

6. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di
pusat vasomotor, pada medulla dari otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumnna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor di
hantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak kebawah melalui sistem saraf simpatis
ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang
akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya norepeneprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai
faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah
terhadap vasokonstriksi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan
aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin, yang merangsang pembentukan
angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II. Suatu Vasokonstriktor
yang dapat merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon yang
menyebabkan retensi natrium yang menyebabkan peningkatan intravaskuler. Semua
faktor yang cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
 7. PATHWAY
Aliran darah makin
Faktor predisposisi : Usia, jenis kelamin, cepat keseluruh
merokok, stresss, kurang olahraga, tubuh sedangkan
genetic, alcohol, kosentrasi garam, nutrisi dalam sel
obesitas Beban kerja jantung sudah mencukupi
kebutuhan
Kerusakan vaskuler
HIPERTENSI Tekanan sistemik darah
pembuluh darah
Metode koping
Perubahan struktur Perubahan situasi Krisis sitoasional tidak efektif

Informasi yang Defisiensi Ketidakefektifan

Penyumbatan pengetahuan ansietas koping
minim
pembuluh darah
Resistensi
pembuluh darah Nyeri kepala Resiko
Vasokonstriksi
otak ketidakefektifan
perfusi jaringan ke
Gangguan sirkulasi Otak Suplai O2 ke otak otak

Ginjal Retina Pembuluh darah

Vasokontriksi pemb Spasme arteriol

Sistemik Koroner
darah ginjal
Resiko cedera Vasokontriksi Iskemia miokard
Blood flow darah

Penurunan Afterload Nyeri

Respon RAA
curah jantung

Merangsang Kelebihan Fatigue

Aldosteron volume cairan

Retensi Na Edema Intoleransi aktivitas

8. PEMERIKSAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Laboratorium
 Hb/Ht : Untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
 BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
 Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
 Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan DM
 CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
 EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
 IUP : Mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti batu ginjal, perbaikan ginjal
 Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.

9. KOMPLIKASI
Komplikasi hipertensi menurut WHO, jika tidak terkontrol hipertensi dapat
menyebabkan terjadinya komplikasi seperti :
 Penyakit Jantung
 Stroke
 Penyakit Ginjal
 Retinopati (kerusakan retina)
 Penyakit pembuluh darah tepi
 Gangguan saraf
10. TINDAKAN MEDIS
Tujuan dari setiap tindakan medis adalah untuk mencegah kematian dan
komplikasi dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah arteri pada atau
kurang dari 140/90 mmHg (130/90 mmHg untuk penderita diabetes melitus atau
penderita penyakit ginjal kronis), kapanpun jika memungkinkan.
a. Pendekatan nonfarmakologis mencakup penurunan berat badan, pembatasan
alkohol dan natrium, olahraga teratur dan relaksasi, tinggi buah dan sayur, dan
produk susu rendah lemak telah terbukti menurunkan tekanan darah tinggi.
b. Pilih kelas obat yang memiliki efektivitas terbesar, efek samping terkecil dan
pelung terbesar untuk diterima pasien. Dua kelas obat tersedia sebagai terapi
lini pertama : diuretik dan penyekat beta.
c. Tingkatkan kepatuhan dengan menghindari jadwal obat yang kompleks
(Brunner & Suddarth; 2013).
Penderita Hipertensi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kembali setelah 7-
14 hari untuk melakukan pengukuran tekanan darah, rata-rata pengukuran tekanan
darah pada pemeriksaan yang kedua digunakan sebagai kriteria untuk diagnosis
dan kontrol hipertensi. Kondisi tekanan darah tinggi yang terus-menerus akan
menyebabkan jantung bekerja lebih keras, sehingga kondisi ini akan
mengakibatkan terjadinya kerusakan pada pembuluh darah, jantung, ginjal, otak,
dan mata (Cherly, et al, 2012)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu proses penting komponen asuhan
keperawatan bagi klien. Pengkajian keperawatan merupakan proses yang dilakukan oleh
seorang perawat guna menggali masalah keperawatan yang diderita klien. Pada bahasan
klien dengan gangguan sistem penglihatan, maka perawat menggali informasi yang
berhubungan dengan sistem penglihatan guna menentukan diagnosa pada langkah
selanjutnya. Kegiatan menggali informasi tersebut harus sistematis, akurat dan menyeluruh
serta saling berhubungan. Pengumpulan data secara umum mutlak dilakukan oleh seorang
perawat dalam pengkajian keperawatan (Nursalam, 2002). Adapun macam data yang perlu
dikumpulkan oleh perawat adalah:
a. Data Subyektif
Data yang didapatkan berdasarkan hasil wawancara oleh perawat kepada klien
ataupun keluarga klien yang sifatnya tidak dapat diukur dengan jelas karena
merupakan suatu penilaian subyektif.
b. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diukur hasilnya. Data obyektif diperoleh
melalui hasil pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang lainnya seperti hasil
pemeriksaan laboratorium. Adapun hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan
gangguan sistem pencernaan antara lain; (1) Riwayat Kesehatan, (2) Kajian per
Sistem, (3) Pengkajian Psikososial.

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang perlu dikaji adalah riwayat kesehatan sekarang dan masa lalu.
Serta perlu dikaji pula riwayat kesehatan keluarga klien, apakah ada penyakit yang
diturunkan secara genetis atau tidak.
a. Keluhan utama
 Dalam membuat riwayat kesehatan yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler,
maka sangat penting untuk mengenal tanda serta gejala umum gangguan sistem
kardiovaskuler seperti sakit kepala, gelisah.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Meliputi riwayat penyakit yang penuh diderita serta kebiasaan sehingga menimbulkan
gangguan pada sistem kardiovaskuler. Sebagai contoh: melakukan anamnesa kepada
pasien mengenai apakah pernah mengalami gejala serupa sebelumnya, kemudian
apakah meiliki faktor alergi seperti alergi obat-obatan dan makanan. Tanyakan
kepada pasien apakah selalu makan makanan yang dapat memicu penyakitnya.
Apabila pasien mengeluhkan penyakitnya kambuh, tanyakan obat apa saja yang
pernah dikonsumsi sehingga sakitnya reda serta kapan terakhir kali rasa sakit itu
muncul.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga perlu ditanyakan kepada klien guna mengetahui apakah
ada potensi penyakit yang dapat diturunkan atau ditularkan secara genetis atau tidak.
Hal ini akan membantu perawat mengetahui sumber penularannya jika memang ada
penyakit serupa yang pernah terjadi dalam lingkup keluarganya.
d. Riwayat sosial
1) Kaji bagaimana perilaku individu dalam kelompok
2) Tanyakan apakah didalam anggota keluarganya ada yang menderita penyakit
yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler.
e. Riwayat psikologis
1) Adakah perasaan cemas pada diri klien saat menghadapi suatu penyakit?
2) Kaji tingkat stres klien.

3. Pemeriksaan Fisik Sistem Kardivaskuler

Pemeriksaan fisik merupakan serangkaian tindakan pemeriksaan secara holistik yang
bertujuan melihat kondisi klien serta mendapatkan data obyektif secara valid dan didukung
dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik pada sistem kardivaskuler meliputi:
4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk melengkapi pengkajian sistem Kardiovaskuler
terdiri atas pemeriksaan laboratorium, CT Scan, EKG, IUP dan Photo dada. Secara umum,
peran perawat pada pasien yang menjalani pemeriksaan diagnostik meliputi:
a. Berperan dalam memenuhi informasi umum tentang prosedur diagnostik yang akan
dilaksanakan.
b. Memberikan informasi waktu atau jadwal yang tepat kapan prosedur diagnostik akan
dilaksanakan.
c. Memberikan informasi mengenai aktifitas yang harus dilakukan oleh pasien,
memberikan instruksi mengenai perawatan pasca prosedur, serta pembatasan diri dan
aktifitas.
d. Memberikan dukungan psikologis untuk menurunkan tingkat kecemasan.
e. Mengajarkan tehknik distraksi dan relaksasi untuk menurunkan ketidaknyamanan.
f. Mendorong anggota keluarga atau orang terdekat untuk memberikan dukungan emosi
pada pasien selama tes.

5. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi penyakit, menentukan resiko,
memantau perkembangan penyakit, memantau perkembangan pengobatan.

6. Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan CT Scan dilakukan yaitu untuk kondisi tertentu, seperti : Memperoleh
diagnosis kelainan otot dan tulang, seperti tumor atau keretakan pada tulang dan
menentukan lokasi tumor, infeksi, atau bekuan darah.
7. Pemeriksaan EKG
Merupakan tindakan lengkap yang dapat menunjukkan pola renggangan, dimana luas,
peninggian gelombang P.
8. Pemeriksaan Photo Dada
Pemeriksaan Photo dada bertujuan untuk menunjukan destruksi pada area katup,
pembesaran jantung.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia.
3. Kelebihan volume cairan.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
5. Ketidakefektifan koping
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
7. Resiko cidera
8. Defisiensi pengetahuan.
9. Ansietas.

C. Intervensi & Implementasi Keperawatan

Dx NOC NIC
Penurunan curah jantung  Cardiac Pump  Cardiac Care
berhubungan dengan effectiveness -Monitor status
peningkatan afterload,  Circulation status kardiovaskuler
vasokonstriksi,  Vital sign status -Monitor adanya perubahan
hifertrofi/rigiditas Kriteria hasil : tekanan darah
ventrikuler, iskemia  Tanda Vital dalam rentang -Atur periode latihan dan
miokard. normal (Tekanan istirahat untuk menghindari
Batasan karakteristik: darah,nadi, respirasi) kelelahan
 Perubahan frekuensi  Dapat mentoleransi -Anjurkan untuk
irama jantung aktivitas, tidak ada menurunkan stress
-Aritma kelelahan  Vital Sign Monitoring
-Bradikardi, takikardi  Tidak ada edema paru, -Monitor TD, nadi, suhu,
-Perubahan EKG perifer, dan tidak ada asites dan RR
-Palpitasi -Monitor TD, nadi, RR,
 Tidak ada penurunan
 Perubahan preload kesadaran sebelum, selama, dan
-Penurunan tekanan setelah aktivitas
 vena central (central -Monitor jumlah dan irama
venous pressure, jantung
CVP)
-Penurunan tekanan
arteri paru
(pulmonary artery
wedge pressure,
PAWP)
-Edema, keletihan
 Perubahan Afterload
-Kulit lembab
-Penurunan nadi
perifer
Dispnea
 Perubahan
konraktilitas
-Batuk,crackle
-penurunan indeks
jantung
 Perilaku emosi
-Ansietas, gelisah.
Nyeri akut berhubungan  Pain level Pain Management
dengan tekanan vaskuler  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri
serebral dan iskemia  Comport level secara komprehensif
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: termasuk lokasi,
 Perubahan tekanan  Mampu mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
darah (tahu penyebab nyeri, frekuensi, kualitas, dan
 Perubahan frekwensi mampu menggunakan faktor presipitasi
jantung tehknik nonfarmakaologi  Observasi reaksi nonverbal
 Perubahan frekwensi untuk mengurangi nyeri, dari ketidaknyamanan
pernapasan  Gunakan tehknik
 Mengespresikan mencari bantuan) komunikasi terapeutik
perilaku (mis., gelisah,  Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui
merengek, menangis) berkurang dengan pengalaman nyeri pasien
 Sikap melindungi area mennggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga
nyeri nyeri untuk mencari dan
 Melaporkan nyeri  Mampu mengenali nyeri menemukan dukungan
secara verbal (skla, intensitas, frekuensi  Kontrol lingkungan yang
 Gangguan tidur dan tanda nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Ajarkan tentang tehknik
non farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istrahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
Kelebihan volume cairan  Electrolit and acid base Fluid management
 Pertahankan catatan
Batasan karakteristik: balance intakedan output yang akurat
 Gangguan elektrolit  Fluid balance  Pasang urine kateter jika
 Ansietas  Hydration diperlukan
 Perubahan tekanan Kriteria hasil:  Monitor vital sign
darah  Terbebas dari edema, dan  Monitor indikasi
 Perubahan pola efusi. retensi/kelebihan cairan
pernapasan  Bunyi nafas bersih, tidak (cracles, CVP, edema,
 Dispnea ada dyspneu/ortopneu distensi vena leher, asites)

 Edema  Terbebas dari distensi vena  Kolaborasi dokter jika tanda

 Peningkatan tekanan jugularis, reflek cairan berlebih muncul

vena sentral hepatojugular (+) memburuk

 Gelisah  Memelihara tekanan vena Fluid monitoring

sentral, tekanan kapiler  Tentukan riwayat jumlah dan
paru, output jantung dan tipe intake cairan dan
vital sign dalam batas eliminasi
normal  Tentukan kemungkinan
 Terbebas dari kelelahan, faktor resiko dari ketidak
kecemasan atau seimbangan cairan
kebingungan (Hipertermia, terapi diuretik,
 Menjelaskan indikator kelainan renal, gagal jantung,
kelebihan cairan dioperasi, disfungsi hati, dll)
 Catat secara akurat intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
Intoleransi aktivitas  Energy conservation Activity Therapy
berhubungan dengan  Activity tolerance  Bantu klien mengidentifikasi
kelemahan, aktivitas yang mampu
ketidakseimbangan  Self care : ADLs dilakukan
suplai dan kebutuhan Kriteria hasil:  Bantu untuk memilih
oksigen  Berpartisipasi dalam aktivitas aktivitas konsisten yang
Batasan karakteristik : fisik tanpa disertai sesuai dengan kemampuan
 Respon tekanan darah peningkatan tekanan darah, fisik, psikologi dan social
abnormal terhadap nadi dan RR  Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas  Mampu melakukan aktivitas aktivitas yang disukai
 Respon frekwensi sehari (ADLs) secara mandiri  Bantu pasien/keluarga untuk
jantung abnormal  Tanda tanda vital normal mengidentifikasi kekurangan
terhadap aktivitas  Energy psikomotor dalam beraktivitas
 Ketidaknyamanan  Level kelemahan  Sediakan penguatan positif
setelah beraktivitas  Mampu berpindah: dengan bagi yang aktif beraktivitas
 Dispnea setelah atau tanpa bantuan alat  Bantu pasien untuk
beraktivitas  Status kardiopulmonari mengembangkan motivasi
 Menyatakan merasa adekuat diri dan penguatan
letih  Sirkulasi status baik  Monitor respon fisik, emosi,
 Menyatakan merasa  Status respirasi: pertukaran social dan spiritual
lemah gas dan ventilasi adekuat
Ketidakefektifan koping  Decision making Dicision making
Batasan karakteristik:  Role inhasmet  Menginformasikan pasien
 Perubahan dalam pola  Sosial support alternatif atau solusi lain
komunikasi yang biasa Kriteria hasil : penanganan
 Penurunan penggunaan  Mengidentifikasi pola koping  Menfasilitasi pasien untuk
dukungan sosial yang efektif membuat keputusan
 Perilaku destruktif  Mengungkapkan secara  Bantu pasien
terhadap orang lain verbal tentang koping yang mengidentifikasi keuntungan,
 Perilaku destruktif efektif kerugian dan keadaan
terhadap diri sendiri  Mengatakan penurunan strees Role inhancemet
 Ketidak mampuan  Klien mengatakan telah  Bantu pasien untuk
memenuhi kebutuhan menerima tentang indentifikasi bermacam-
 dsar keadaannya macam nilai kehidupan
 Pemecahan masalah  Mampu mengidentifikasi  Bantu pasien indentifikasi
yang tidak adekuat strategi tentang kopings strategi positif untuk
 Kurangnya perilaku mengatur pola nilai yang
yang berfokus pada dimiliki
pencapaian tujuan Coping enhancement
 Kurangnya resolusi  Anjurkan pasien untuk
masalah mengidentifikasi gambaran
 Kosentrasi buruk perubahan peran yang
 Mengungkapkan realistis
ketidakmampuan  Gunakan pendekatan tenang
meminta bantuan dan meyakinkan
 Mengungkapkan  Hindari pengambilan
ketidakmampuan untuk keputusan pada saat pasien
mengatasi masalah berada dalam stress berat
 Pengambilan resiko,  Berikan informasi actual
gangguan tidur yang terkait dengan
 Menggunakan koping diagnosis, terapi dan
yang mengganggu prognosis
perilaku adaptif

Resiko ketidakefektifan  Circulation status Peripheral Sensation

perpusi jaringan otak  Tissue Prefusion: cerebral Management (Manajement
Batasan Karakteristik: Kriteria hasil : sensasi perifer)
 Massa tromboplastin  Mendemonstrasikan status  Monitor adanya daerah
parsial abnormal sirkulasi yang ditandai tertentu yang hanya peka
 Fiblirasi atrium dengan : terhadap
 Tumor otak  Tekanan systole dan panas/dingin/tajam/tumpul

 Kardiomiopati dilatasi diastole dalam rentang yang  Monitor adanya paratese

 Trauma kepala diharapkan  Instruksikan keluarga untuk
 Tidak ada ortostatik mengobservasi kulit jika ada
 Hipertensi hipertensi isi tau laserasi
 Neoplasma otak  Tidak ada tanda-tanda  Gunakan sarung tangan
peningkatan tekanan untuk proteksi
intrakranial  Batasi gerakan pada kepala,
 Mendemonstrasikan leher dan punggung
kemampuan kognitif yang  Monitor kemampuan BAB
ditandai dengan :  Kolaborasi pemberian
 Berkomunikasi dengan jelas analgetik
dan sesuai dengan  Monitor adanya
kemampuan tromboplebitis
 Menunjukkan perhatian,  Diskusikan mengenai
kosentrasi dan orientasi penyebab perubahan sensasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan
benar
 Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter
Resiko cidera  Risk Kontrol Environment Management
Kriteria hasil (Manajemen lingkungan)
 Klien terbebas dari cidera  Sediakan lingkungan yang
 Klien mampu menjelaskan aman untuk pasien
cara/metode untuk  Identifikasi kebutuhan
mencegah injury/cedera keamanan pasien, sesuai
 Klien mampu menjelaskan dengan kondisi fisik dan
factor resiko fungsi kognitif pasien dan
dari/lingkungan/perilaku riwayat penyakit terdahulu
personal pasien

 Mampu memodifikasi gaya  Menghindarkan lingkungan

 hidup untuk mencegah yang berbahaya (misalnya
injury memindahkan perabotan)
 Menggunakan fasilitas  Memasang side rail tempat
kesehatan yang ada tidur
 Mampu mengenali  Menyediakan tempat tidur
perubahan status kesehatan yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

Defisiensi pengetahuan  Knowledge : disease proces Teaching : disease Process

Batasan karakteristik:  Knowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang
 Perilaku hiperbola Kriteria hasil tingkat pengetahuan pasien
 Ketidak akuratan tentang proses penyakit
mengikuti perintah  Pasien dan keluarga yang spesifik
 Ketidak akuratan menyatakan pemahaman  Gambarkan tanda dan
tentang penyakit, kondisi, gejala yang biasa muncul
 melakukan tes prognosis dan program pada penyakit, dengan cara
 Perilaku tidak tepat pengobatan yang tepat
(mis., histeria,  Pasien dan keluarga mampu  Sediakan informasi pada
bermusuhan, agitasi, menjelaskan kembali apa pasien tentang kondisi,
apatis) yang dijelaskan perawat/tim dengan cara yang tepat
 Pengungkapan kesehatan lainnya  Diskusikan perubahan gaya
masalah hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang
akan datang dan atau proses
pengontrol penyakit
Ansietas  Anxiety self –control Anxiety Reduction
Batasan karakteristik:  Anxiety level (penurunan kecemasan)
 Perilaku  Coping  Gunakan pendekatan yang
 Affektif Kriteria hasil : menenangkan
 Fisiologis  Klien mampu  Nyatakan dengan jelas
 Simpatik mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku

 Parasimpatik mengungkapkan gejala pasien

 Kognitif cemas  Jelaskan semua prosedur

 Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
mengungkapkan dan selama prosedur
menunjukkan tehknik untuk  Pahami prespektif pasien
mengontrol cemas terhadap situasi stres
 Vital sign dalam batas  Temani pasien untuk
normal memberikan keamanan dan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, mengurangi takut
bahasa tubuh dan tingkat  Dengarkan dengan penuh
aktivitas menunjukkan perhatian
berkurangnya kecemasan  Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
 situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan tehknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

D. Evaluasi
1. Penurunan curah jantung dapat diatasi
2. Nyeri akut pada pasien dapat diatasi
3. Kelebihan volume cairan dapat ditangani
4. Intoleransi aktivitas dapat diatasi
5. Ketidakefektifan koping dapat ditangani
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat diatasi
7. Resiko cidera dapat diatasi
8. Defisiensi pengetahuan dapat ditangani
9. Ansietas dapat diatasi.

E. Discharge Planning
1. Berhenti merokok
2. Pertahankan gaya hidup sehat
3. Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress
 4. Batasi konsumsi alkohol
5. Penjelasan mengenai hipertensi
6. Jika suda menggunakan obat hipertensi teruskan penggunaannya secara rutin
7. Diet garam serta pengendalian berat badan
8. Periksa tekanan darah secara teratur

DAFTAR PUSTAKA

Brunnerth & Sudarth. 2013. Dalam Dewi Puspita Sandra, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP,
2015.
 Cherly, et al. 2012. Dalam Dewi Puspita Sandra, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015.
DEPKES RI. 2006. Definisi Hipertensi. Diakses Pada 27 Februari 2021, dari
http://WWW.google.com/search?safe=pengertian+hipertensi+menurut+DEPKES+RI+2006.
Jennifer,kowalak,.Weish.2011. Buku Ajar Patofisiologi. Alih Bahasa Andry Hartono,
Jakarta : Buku Kedokteran EGC
KEMENKES RI. 2017. Buku Ajar Kebidanan Anatomi Fisiologi. Diakses pada 27
Februari 2021, dari http://WWW.google.com/search?
q=KEMENKES+RI+buku+ajar+kebidanan+anatomi+fisiologi+2017
Nic-Noc 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA.
Penyusun. Amin Huda Nurarif Hardhi Kusuma. Dicetak oleh : Mediaction Publiahing.
Jogjakarta.
Price dalam Nurarif A.H., & Kusuma H. 2016. Definisi Hipertensi. Dikses pada tanggal
27 Februari 2021, dari http://WWW.google.com/search?
ei=definisi+hipertensi+menurut+price+dalam+Nurarif+A.H,%2C+26%+Kusuma+H+2016.
Smeltzer dan Bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Alih bahasa Yasinin
Asih. Jakarta : Buku Kedokteran EGC