114

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
HIPERTENSI

ARUMIATI, S.Kep
( 20149011122)

Mata Kuliah : Keperawatan Gawat

Darurat
Dosen Pembimbing:Aris Citra Wisuda, S.Kep, Ners, M.Kes, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2020-2021
 115

LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

KONSEP DASAR
I. DEFINISI
Hipertensi merupakan tekanan darah persisten atau terus menerus sehingga melebihi batas
normal dimana tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolic diatas 90 mmHg
(Smelttzer & Bare, 2002) dalam Ode, S, L 2012)

II. ANATOMI FISIOLOGI

A. Lapisan Jantung
Berikut ini penjelasan ketiga lapisan jantung yaitu :
a. Perikardium (Epikardium)
Terdiri dari dua lapisan :
1. Perikarduim fibrosum (viseral), merupakan bagian kantong yang membatasi
pergerakan jantung terikat di bawah sentrum tendinium diafragma, bersatu dengan
pembuluh darah besar merekat pada sternum melalui ligamentum
sternoperikardial.
2. Perikarduim serosum (parietal), dibagi menjadi dua bagian, yaitu Perikardium
parietalis membatasi perikarduim fibrosum sering disebut epikardium, dan
Perikarduim fiseral yang mengandung sedikit cairan yang berfungsi sebagai
pelumas untuk mempermudah pergerakan jantung.
b. Miokardium
Myo berarti "otot", merupakan lapisan tengah yang terdiri dari otot jantung,
membentuk sebagian besar dinding jantung. Serat-serat otot ini tersusun secara spiral
dan melingkari jantung. Lapisan otot ini yang akan menerima darah dari arteri
koroner.
c. Endokardium
Endo berarti "di dalam", adalah lapisan tipis endothelium, suatu jaringan epitel unik
yang melapisi bagian dalam seluruh sistem sirkulasi peredaran darah

1
 2

B. Ruang-Ruang Jantung
a. Atrium
Berikut fungsi dari masing-masing atrium jantung tersebut yaitu :
1. Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan (reservoir) darah yang rendah
oksigen dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava superior,
vena kava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri.
Kemudian darah dipompakan ke ventrikel kanan dan selanjutnya ke paru. Atrium
kanan menerima darah de-oksigen dari tubuh melalui vena kava superior (kepala
dan tubuh bagian atas) dan inferior vena kava (kaki dan dada lebih rendah).
Simpul sinoatrial mengirimkan impuls yang menyebabkan jaringan otot jantung
dari atrium berkontraksi dengan cara yang terkoordinasi seperti gelombang. Katup
trikuspid yang memisahkan atrium kanan dari ventrikel kanan, akan terbuka untuk
membiarkan darah de-oksigen dikumpulkan di atrium kanan mengalir ke ventrikel
kanan
2. Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah
vena pulmonalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri dan selanjutnya ke
seluruh tubuh melalui aorta. Atrium kiri menerima darah beroksigen dari paru-
paru melalui vena paru-paru. Sebagai kontraksi dipicu oleh node sinoatrial
kemajuan melalui atrium, darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri
b. Ventrikel
Berikut adalah fungsi ventrikel yaitu :
1. Ventrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru-paru
melalui arteri pulmonalis. Ventrikel kanan menerima darah de-oksigen sebagai
kontrak atrium kanan. Katup paru menuju ke arteri paru tertutup, memungkinkan
untuk mengisi ventrikel dengan darah. Setelah ventrikel penuh, mereka kontrak.
Sebagai kontrak ventrikel kanan, menutup katup trikuspid dan katup paru terbuka.
Penutupan katup trikuspid mencegah darah dari dukungan ke atrium kanan dan
pembukaan katup paru memungkinkan darah mengalir ke arteri pulmonalis
menuju paru-paru.
2. Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke seluruh tubuh
melalui aorta. Ventrikel kiri menerima darah yang mengandung oksigen sebagai
kontrak atrium kiri. Darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri. Katup aorta
menuju aorta tertutup, memungkinkan untuk mengisi ventrikel dengan darah.
Setelah ventrikel penuh, dan berkontraksi. Sebagai kontrak ventrikel kiri, menutup
katup mitral dan katup aorta terbuka. Penutupan katup mitral mencegah darah dari
dukungan ke atrium kiri dan pembukaan katup aorta memungkinkan darah
mengalir ke aorta dan mengalir ke seluruh tubuh.

C. Peredaran Darah Jantung.

Peredaran jantung itu terdiri dari peredaran darah besar dan juga peredaran darah kecil. Darah
yang kembali dari sirkulasi sistemik (dari seluruh tubuh) masuk ke atrium kanan melalui vena
besar yang dikenal sebagai vena kava.Darah yang masuk ke atrium kanan berasal dari
 3

jaringan tubuh, telah diambil O2-nya dan ditambahi dengan CO2. Darah yang miskin akan
oksigen tersebut mengalir dari atrium kanan melalui katup ke ventrikel kanan, yang
memompanya keluar melalui arteri pulmonalis ke paru. Dengan demikian, sisi kanan jantung
memompa darah yang miskin oksigen ke sirkulasi paru. Di dalam paru, darah akan
kehilangan CO2-nya dan menyerap O2 segar sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui
vena pulmonalis.Darah kaya oksigen yang kembali ke atrium kiri ini kemudian mengalir ke
dalam ventrikel kiri, bilik pompa yang memompa atau mendorong darah ke semus sistim
tubuh kecuali paru.Jadi, sisi kiri jantung memompa darah yang kaya akan O2 ke dalam
sirkulasi sistemik. Arteri besar yang membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta.
Aorta bercabang menjadi arteri besar dan mendarahi berbagai jaringan tubuh.

III. ETIOLOGI
Sebagaian besar (90 %) hipertensi tidak diketahui penyebabnya disebut hypertensi esensial
atau primer, sedangkan 10 % penyebabnya diketahui disebut hipertensi sekunder.
Penyebab hypertensi sekunder, antara lain :
- Penyakit parenkim renal atau vaskuler renal.
- Gangguan endikrin.
- Coaretation Aorta (penyempitan aorta konginital)
- Neurogenik : tumor otak, ensefalitis, luka bakar, peningkatan volume intra
vaskuler atau gangguan psikiatri.
- Faktor resiko lain :
 Kegemukan.
 Pemasukan lemak saturasi tinggi, garam.
 Merokok sigaret.
 Stress.

Klasifikasi Hipertensi menurut WHO

Klasifikasi Sistolik Diastolik

Optimal < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Normal tinggi 130 – 139 84 – 89
Hipertensi derajat 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensi derajat 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensi derajat 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensi sistolik terisolasi ≥ 140 dan < 90

IV. PATOFISIOLOGI
Tekanan arteri sistemik dihasilkan dari curah jantung dan tahanan perifer, sehingga semua
faktor yang mempengaruhi curah jantung dan tekanan perifer sehingga semua faktor yang
mempengaruhi tekanan darah. Secara mudah tekanan darah dapat dituliskan dengan
formulasi sebagai berikut : Tekanan darah = curah jantung x tahanan ferifer.
Curah jantung ditentukan oleh isi sekuncup dan denyut jantung. Pengontrolan tahanan perifer
dipertahankan oleh sistem syaraf otonom dan sirkulasi hormon. Dengan demikian, berbagai
faktor yang mengakibatkan perubahan tahanan perifer, denyut jantung, atau isi sekuncup
 4

akan mempengaruhi tekanan arteri sistemik. Stabilitas mekanisme yang ada dalam tubuh
mempengaruhi seluruh pengaturan sistem tekanan arteri dan mencegah kolap sirkulasi.
Empat sistem kontrol yang berperan dalam mempertahankan tekanan darah yaitu :
- Sistem Baroreseptor.
- Pengaturan volume cairan tubuh.
- Sistem renin angiotensin
- Autoregulasi vaskuler.
Gangguan pada sistem kontrol dapat menyebabkan hipertensi pada umumnya hipertensi
diklasifikasikan berdasarkan nilai diastollik :
- 90 – 104 mmHg Hypertensi ringan.
- 104 – 114 mmHg Hypertensi sedang.
- > 115 mmHg Hypertensi berat.
- > 130 mmHg Hypertensi maligna
 5

PATHWAY
Aliran darah makin cepat
keseluruh tubuhsedangkan
Faktor predisposisi : usia, jenis kelamin,
nutrisi dalam sel sudah
merokok, stress, kurang olahraga, genetic,
Beban kerja jantung ↑ mencukupi kebutuhan
alcohol, konsentrasi garam, obesitas

Kerusakan vaskuler Hipertensi Tek. Sistemik darah ↑ Metode koping tidak

pembuluh darah efektif

Perubahan struktur Perubahan situasi Krisis situasional Koping tidak efektif

Penyumbatan Informasi yang minim - Defisit pengetahuan - Ansietas

pembuluh darah
Gangguan pola
Retensi pembuluh
tidur
Vasokontriksi darah otak ↑ Nyeri kepala

Gangguan sirkulasi Otak Suplai O2 ke otak ↓ Risiko perfusi

serebral tidak
efektif
Ginjal Retina Pembuluh darah

Vasokontriksi Spasme arteriol Sistemik Koroner

pembuluh darah ginjal

Risiko cedera Vasokontriksi Iskemia miokard

Blood flow darah ↓

↓ curah jantung Afterload ↑ Nyeri dada

Respon RAA
Fatique
Merangsang
aldesteron Hipervolemi
Intoleransi
aktivitas
Retensi natrium Edema

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 6

V. MANIFESTASI KLINIK
a. Data Subyektik
- Sakit kepala.
- Pusing.
- Merasa tegang.
- Wajah terasa panas dan merah.
- Mata berkunang-kunang.
- Ingin tidur terus.
- Tremor
- Lemah
- Kadang-kadang epitaksis.
- Mudah tersinggung.
- Banyak keringat.
- Mual dan muntah
- Keresahan atau kegelisahan.
- Pola diet sehari-hari yang tak seimbang.
- Riwayat merokok
- Riwayat penyakit keluarga.
- Riwayat minum alkohol.

b. Data Obyektif.
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg
- Tekanan darah sistolik > 90 mmHg.
- Nadi : takikardi.
- Denyut jantung atau H.R. meningkat.
- Wajah tampak merah.
- Ekspresi wajah kesakitan.
- Kadang-kadang epistaksis.
- Dapat pula ditemukan adanya edema dan biasanya berat badan lebih 10 % diatas berat badan ideal.

VI. KOMPLIKASI
- Kerusakan pembuluh darah dengan manifestasi yang berhubungan dengan sistem organ tubuh,
sesuai lokasinya.

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 7

- Penyakit jantung koroner dengan angina.

- Hipertropi ventrikel kiri.
- Perubahan patologis ginjal.
- Perdarahan otak (Strok).
- Infark serebri.

VII. PROGNOSIS
Tanpa pengobatan maka hipertensi akan berakibat lanjut sesuai dengan target organ yang diserangnya. Factor-faktor
yang mempengaruhi prognosis seorang penderita hipertensi adalah :
1.      Etiologi hipertensi; hipertensi sekunder yang ditemukan pada tahap dini akan lebih baik prognosisnya
2.      Komplikasi; adanya komplikasi memperberat prognosis

VIII. PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK

Data Laboratorium.
Hasil pemeriksaan laboratorium tidak memberi gambaran spesifik pada hypertensi esensial. Pada penderita
hypertensi yang mengalami gangguan fungsi ginjal ditemukan :
- Urin : protein (+), sel darah merah (+).
- Ureum darah meningkat.
- Kreatinin darah meningkat..
- Trigliserid.
- Kolesterol.
Data pemeriksaan diagnostik
- Foto toraks : dapat ditemukan pembesaran ventrikel kiri.
- IVP (intra venous pylografi) : ditemukan kelahiran pada hypertensi renovaskuler.
- EKG : Menunjukkan kelainan bila sudah ada pengaruh pada jantung.

IX. PENATALAKSANAAN MEDIK

- Pemberian obat-obatan anti hipertensi.
 Angiotensin converting enzim (ACE) inhibitor, antara lain : captopril, ramipril.
 Beta andrenergic bioker, antara lain : Nipedipine, nicardipine.
 Alpa adrenergic yang bekerja pada sentral, antara lain : Methildopa, clonidine hydrochorde (catapres).
 Diuretik, antara lain : furosemide, chlosthalidone, hydrochlorothiazide.
 Anti adrenergic yang bekerja pada perifer, antara lain : resespine, guanadel.
X. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
a. Tirah baring.
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 8

b. Diet : rendah kalori, rendah garam.

c. Kendalikan berat badan
d. Hindari rokok, alkohol dan stress
e. Hindari obat hormonal/KB, kortikosteroid
f. Pembatasan kafein
g. Kendalikan gula darah
h. Modifikasi makanan berlemak
i. Olah raga/aerobik
j. Teknik relaksasi

XI. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi atau mengenali masalah-masalah yang
dialami klien, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
Pengkajian ini merupakan tahap awal proses keperawatan dan dasar utama di dalam memberikan asuhan
keperawatan.
Pengkajian menggunakan 13 Domain menurut Nanda :
1. Helth Promotion  (Peningkatan Kesehatan)
Kesadaran akan kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi-strategi yang diterapkan untuk
mempertahankan control dan meningkatkan kesehatan atau normalitas fungsi tersebut.
 Health Awareness (Kesadaran Kesehatan) : Pengenalan akan fungsi normal dan kesehatan
 Health Management (Manajemen Kesehatan) : Mengidentifikasi, mengontrol, memperlihatkan dan
mengintegrasikan kegiatan-kegiatan untuk mempertahankan kesehatan
2. Nutrition (Nutrisi)
Kegiatan memperoleh, mengasimilasi, dan menggunakan kandungan gizi untuk tujuan
mempertahankan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi tenaga
 Ingestion (Proses masuknya makanan) : Memasukkan makanan atau kandungan gizi ke dalam
tubuh
 Digestion (Pencernaan) : Kegiatan fisik dan kimiawi yang mengubah kandungan makanan ke
dalam zat-zat yang sesuai untuk penyerapan dan asimilasi
 Absorption (Penyerapan) : tahapan penyerapan kandungan gizi melalui jaringan-jaringan tubuh
 Metabolism (metabolisme) : Proses kimiawi dan fisik yang terjadi di dalam organisme dan sel-sel
hidup bagi pengembangan dan kegunaan protoplasma, produksi kotoran dan tenaga dengan
pelepasan tenaga untuk seluruh proses vital
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 9

 Hydration (Minum) : Perolehan dan penyerapan cairan dan larutan-larutan

3. Elimination (Pembuangan)
Keluarnya produk-produk kotoran dari tubuh
 Urinary system (Sistem Urinaria) : proses keluarnya urine
 Gastrointestinal system ( Sistem gastrointestinal) : Pengeluaran dan pengenyahan produk-produk
kotoran dari isi perut
 Integumentary system ( Sistem Integumen) : Proses keluarnya melalui kulit
 Pulmonary system ( Sistem Paru-paru) : Pembersihan produk-produk metabolis secara ikutan,
pengeluaran dan benda-benda asing dari paru-paru atau dua saluran bronkus.
4. Activity/Rest (Aktifitas /Istirahat)
Produksi, konservasi, pengeluaran atau keseimbangan sumber-sumber tenaga
 Sleep / Rest (Tidur/istirahat) : tidur, istirahat, ketenagaan atau tidak beraktifitas
 Activity / Exercise (Aktifitas/berolahraga) : Menggerakkan bagian-bagian tubuh (mobilitas),
melakukan pekerjaan atau sering melakukan kegiatan-kegiatan (tetapi tidak selalu) untuk
meningkatkan daya tahan tubuh (resisitensi)
 Energy Balance (Keseimbangan Energi) : Kondisi dinamis keharmonisan antara proses masuk dan
keluarnya sumber-sumber tenaga
 Cardiovascular-pulmonary Responses (respon jantung-paru-paru) : Mekanisme jantung-paru-paru
yang mendukung aktifitas/istirahat
5. Perception/Cognition (Cara Pandang/ Kesadaran)
Sistem pemrosesan informasi manusia, termasuk perhatian, orientasi (tujuan), sensasi, cara pandang,
kesadaran, dan komunikasi
 Attention( Perhatian) : Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati
 Orientation (Tujuan) : Kesadaran akan waktu, tempat dan orang
 Sensation/Perception (Sensasi/Cara Pandang) : Menerima informasi melalui sentuhan, rasa, bau,
penglihatan, pendengaran, dan kinestesi (gerakan otot) dan pemahaman akan data rasa hasil dari
penamaan, mengasosiasikan dan atau pengenalan pola
 Cognition (Kesadaran) :  Kegunaan memori, belajar, berfikir, penyelesaian masalah, abstraksi,
penilaian, pengetahuan, kapasitas intelektual, kalkulasi dan bahasa.
 Communication (Komunikasi) : Mengirim dan menerima informasi verbal (memakai kata-kata)
dan non verbal (memakai gerakan anggota badan yang mengandung arti)
6. Self Perseption (Persepsi Diri)
Kesadaran Akan diri sendiri
 Self-Concept (Konsep Diri) : persepsi tentang diri sendiri secara menyeluruh
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 10

 Self-Esteem (Penghargaan diri) : Penilaian akan pekerjaan sendiri, kapabilitas, kepentingan, dan
keberhasilan
 Body Image (Citra Tubuh) : Citra mental akan tubuh diri sendiri
7. Role Relationship (Hubungan Peran)
Hubungan atau asosiasi positif  dan negative antar individu atau kelompok-kelompok individu dan
sarananya. Hubungan-hubungan tersebut ditunjukkan oleh sarana tersebut.
 Caregiving Roles (Peran-peran yang memberi perhatian) : Pola perilaku yang diharapkan secara
social oleh individu-individu yang menyediakan perawatan dan bukan para professional perawatan
kesehatan
 Family Relationships (Hubungan keluarga) : Asosiasi orang-orang yang secara biologis saling
berkaitan
 Role Performance (Kinerja Peran) : Kualitas memfungsikan didalam pola-pola perilaku yang
diharapkan secara sosial
8. Sexuality /Seksualitas
Identitas seksual, fungsi seksual dan reproduksi
 Sexual Identity (Identitas Seksual) : Kondisi menjadi seseorang yang khusus dalam hal seksualitas
dan atau gender
 Sexual Function (Fungsi Seksual) : Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi didalam
aktifitas seksual
 Reproduction (Reproduksi) : Segala proses yang melahirkan individu-individu baru
9. Coping/ Stess Tolerance
Berkaitan dengan kejadian-kejadian  atau proses-proses kehidupan
 Post-Trauma Responses (Respon paska trauma) Reaksi-reaksi yang terjadi setelah trauma fisik atau
psikologis
 Coping Responses (Respon-respon penanggulangan) : Proses mengendalikan tekanan lingkungan
 Neuro-behavioral Responses (Respon-respon perilaku syaraf) Respon perilaku yang mencerminkan
fungsi saraf dan otak
10. Life Principles (Prinsip-prinsip hidup)
Prinsip-prinsip yang mendasari  perilaku, pikiran dan perilaku tentang langkah-langkah, adapt istiadat,
atau lembaga yang dipandang benar atau memiliki pekerjaan intrinsik
 Values: (Nilai-nilai) : Identifikasi dan pemeringkatan tentang bagaimana akhirnya bertindak yang
disukai
 Beliefs: (Kepercayaan) : Pendapat, harapan atau penilaian atas tindakan, adapt istiadat, atau
lembaga yang dianggap benar atau memiliki pekerjaan instrinsik
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 11

 Value/Belief/Action Congruence: (Nilai, Kepercayaan, kesesuaian tindakan) : korespondensi atau

keseimbangan yang dicapai antara nilai-nilai, kepercayaan dan tindakan
11. Safety/Protektion (Keselamatan/Perlindungan)
Aman dari mara bahaya, luka fisik atau kerusakan system kekebalan, penjagaan akan kehilangan dan
perlindungan keselamatan dan keamanan
 Infection: (Infeksi)  : Respon-respon setempat setelah invasi patogenik
 Physical Injury: (luka Fisik) : Luka tubuh yang membahayakan
 Violence: ( kekerasan ) penggunaan kekuatan atau tenaga yang berlebihan sehingga menimbulkan
luka atau siksaan
 Environmental Hazards: (tanda bahaya lingkungan ) sumber-sumber bahaya yang ada dilinkungan
sekitar kita
 Defensive Processes: ( proses mempertahankan diri ) proses  seseorang mempertahankan diri dari
luar
 Thermoregulation: proses fisiologis untuk mengatur panas dan energi di dalam tubuh untuk tujuan
melindingi organisms.
12. Comfort
Rasa kesehatan mental, fisik, atau social, atau ketentraman
 Physical Comfort : merasakan tentram dan nyaman
 Social Comfort : merasakan tentram dan nyaman dari situasi social seseorang
13. Growth/ Development
Bertambahnya usia yang sesuai dengan demensi fisik, system organ dan atau tonggak perkembangan
yang dicapai
 Growth: kenaikan demensi fisik atau kedewasaan system organ
Development: apa yang dicapai, kurang tercapai, atau kehilangan tonggak perkembanga.

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 12

XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian
dengan: tindakan keperawatan nyeri secara
 Agen pencedera fisiologis selama 3x 24 jam pasien komprehensif termasuk
(iskemia) tidak mengalami nyeri, lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi,
DS:  Mampu mengontrol kualitas dan faktor
 Mengeluh nyeri nyeri (tahu penyebab presipitasi, skala nyeri
nyeri, mampu  Observasi reaksi
DO: menggunakan tehnik nonverbal dari
 Tampak meringis non farmakologi untuk ketidaknyamanan
 Bersikap protektif mengurangi nyeri,  Monitor vital sign
(waspada, posisi menahan mencari bantuan) sebelum dan sesudah
nyeri )  Melaporkan bahwa pemberian analgesic
 Gelisah nyeri berkurang  Tingkatkan istirahat
 Pucat dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang
 Rentang perhatian manajemen nyeri dapat mempengaruhi
terbatas  Mampu mengenali nyeri seperti suhu
 Frekwensi nadi nyeri (skala, ruangan, pencahayaan
meningkat intensitas, frekuensi dan kebisingan
 Sulit tidur dan tanda nyeri)  Berikan informasi
 Tekanan darah meningkat  Menyatakan rasa tentang nyeri seperti
nyaman setelah nyeri penyebab nyeri, berapa
 Pola nafas berubah
berkurang lama nyeri akan
 Nafsu makan berubah
 Tanda vital dalam berkurang dan antisipasi
 Proses berfikir terganggu
rentang normal ketidaknyamanan
 Menarik diri
 Tidak mengalami  Ajarkan tentang teknik
 Berfokus pada diri sendiri gangguan tidur non farmakologi: napas
 Diaforesis dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Jelaskan penggunaan
dosis, frekwensi, efek
samping obat
 Kolaborasi :
 Analgetik untuk
mengurangi nyeri
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan  Monitor waktu makan
berhubungan dengan: tindakan keperawatan dan minum dengan
 Gangguan ( nyeri, sesak) selama 3x24 jam waktu tidur
gangguan pola tidur  Catat kebutuhan tidur
DS: pasien teratasi dengan pasien setiap hari
Mengeluh sulit tidur kriteria hasil:  Berikan Fasilitasi untuk
Mengeluh sering terjaga  Jumlah jam tidur mempertahankan
Mengeluh tidak puas tidur dalam batas normal aktivitas sebelum tidur
Mengeluh pola tidur  Pola tidur,kualitas (membaca)
berubah dalam batas normal  Ciptakan lingkungan
Mengeluh istirahat tidak  Perasaan segar yang nyaman
cukup sesudah tidur /istirahat  Anjurkan untuk
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 13

Mengeluh kemampuan  Mampu menghindari konsumsi

beraktivitas menurun mengidentifikasi hal- makanan dan minuman
hal yang yang dapat mengganggu
DO : meningkatkan tidur tidur
Penurunan kemampuan  Jelaskan pentingnya
fungsi tidur yang adekuat
Penurunan proporsi tidur  Diskusikan dengan
REM pasien dan keluarga
Penurunan proporsi pada tentang tehnik tidur
tahap 3 dan 4 tidur. pasien
Peningkatan proporsi pada  Edukasikan :
tahap 1 tidur - Faktor yang mengganggu
Jumlah tidur kurang dari tidur ( stress, gaya hidup,
normal sesuai usia suhu )
-Menghindari konsumsi
makanan dan minuman
yang dapat mengganggu
tidur
 Kolaborasi dalam
pemberian terapi

3 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan  Catat adanya disritmia

berhubungan dengan : asuhan selama 3x24 jam jantung
 Perubahan afterload penurunan kardiak  Catat adanya tanda
output klien teratasi dan gejala
DS: dengan kriteria hasil: penurunan cardiac output
 Perubahan irama jantung :  Tanda Vital dalam  Monitor status
palpitasi rentang normal kardiovaskuler
 Perubahan preload : lelah (tekanan darah, Nadi,  Monitor status
 Perubahan afterload: respirasi) pernafasan yang
dispnea  Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung
 Perubahan kontraktilitas : aktivitas, tidak ada  Monitor abdomen
paroxysmal nocturnal kelelahan sebagai indicator
dyspnea, ortopnea, batuk  Tidak ada edema paru, penurunan perfusi
 Emosional : cemas, gelisah perifer, dan tidak ada  Monitor balance
asites cairan
DO :  Tidak ada penurun an  Monitor tanda-
 Perubahan irama jantung : kesadaran tanda vital
 Bradikardi/tachikardi  AGD dalam batas  Monitor toleransi
 Gambaran EKG aritmia normal aktivitas pasien
atau gangguan konduksi  Tidak ada distensi  Monitor adanya
 Perubahan afterload: vena leher dyspneu, fatigue, takipneu
 Tekanan darah  Warna kulit normal dan ortopneu
meningkat/menurun  Auskultasi TD
 Nadi perifer teraba pada kedua lengan dan
lemah bandingkan
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 14

 CRT > 3 detik  Monitor TD, nadi,

 Oliguria RR, sebelum, selama, dan
 Warna kulit pucat setelah aktivitas
dan/ataau sianosisi  Monitor jumlah,
 PVR bunyi dan irama jantung
meningkat/menurun  Monitor frekuensi
 SVR dan irama pernapasan
meningkat/menurun  Monitor pola
 Emosional : cemas, gelisah pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Evaluasi adanya
nyeri dada
 Minimalkan stress
lingkungan
 Sediakan informasi
untuk mengurangi stress
 Atur periode
latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Jelaskan pada
pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Edukasikan :
Keakuratan masukan dan
haluaran
Penggunaan dosis,
frekwensi, efek samping
obat
Pembatasan aktivitas, diet
 Kolaborasi :
-Kelola pemberian obat
4 Hipervolemi Setelah dilakukan  Kaji luas dan lokasi
berhubungan dengan : tindakan keperawatan edema
 Gangguan mekanisme selama 3x24 jam  Monitor vital sign
regulasi hipervolemia teratasi  Monitor BB
( retensi natrium, air) dengan kriteria hasil: Monitor indikasi
 Terbebas dari edema, kelebihan cairan : edema,
DS : efusi CVP, distensi JVP, asites
 Keluhan badan  Bunyi nafas bersih, Monitor masukan
bengkak tidak ada dyspnea cairan/makan dan hitung
 Keluhan urin sedikit /ortopneu intake kalori
 Ortopnea  Terbebas dari distensi Monitor hasil lab yang
 Dyspnea vena jugularis sesuai dengan retensi
 PND  Memelihara tekanan cairan (BUN , Hmt
vena sentral, tekanan ,osmolalitas urin ,
DO : kapiler paru, output elektrolit, hb )
 Edema jantung dan vital sign Monitor tekanan darah
anasarka/perifer DBN orthostatic dan perubahan

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 15

 Berat badan irama jantung

meningkat pada waktu yang Monitor status
singkat hemodinamik
 Distensi vena Timbang popok/pembalut
jugularis jika diperlukan
 Intake lebih banyak Pertahankan catatan intake
dari output dan output yang akurat
 Kongesti paru Tinggikan ekstremitas
 Dispnea untuk meningkatkan aliran
balik vena
Ubah posisi tiap 2 jam
 Oliguri Batasi masukan cairan
 Kadar Hb/Ht turun pada keadaan
 Retensi natrium hyponatremia
 Asites Jelaskan tentang :
-Penyebab dan cara
mengatasi edema
-Pembatasan diet
-Penggunaan, dosis, efek
samping obat sesuai
program
-Kepatuhan terhadap
therapy medis dan
pengobatan
Kolaborasi dalam
tindakan :
-Pasang urin kateter jika
diperlukan
-Diuretik sesuai intsruksi

5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan  Kaji adanya faktor yang

berhubungan dengan : tindakan keperawatan menyebabkan kelelahan
 Kelemahan selama 3X24 jam pasien  Observasi adanya
 Ketidakseimbangan bertoleransi terhadap pembatasan klien dlm
antara suplai dan aktivitas dengan kriteria melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen hasil :  Monitor pasien akan
 Berpartisipasi dalam adanya kelelahan fisik
DS: aktivitas fisik tanpa dan emosi secara
 Mengeluh lelah disertai peningkatan berlebihan
 Mengeluh lemah tekanan darah, nadi  Monitor respon
 Ketidaknyamanan setelah dan RR kardivaskuler terhadap
beraktivitas  Mampu melakukan aktivitas (takikardi,
aktivitas sehari hari disritmia,sesak nafas,
DO : (ADLs) secara diaporesis ,
 Frekwensi janutng mandiri pucat,perubahan
meningkat >20% dari  Tanda vital normal hemodinamik)
kondisi istirahat  Status  Monitor nutrisi dan
 Tekanan darah berubah kardipulmonari sumber energi yang
>20% dari kondisi adekuat adekuat
istirahat  Sirkulasi status balik  Monitor pola tidur dan
 Gambaran EKG  Status respirasi : lama nya tidur/istirahat
menunjukkan aritmia pertukaran gas dan pasien
saat/setelah aktivitas ventilasi adekuat  Bantu klien untuk
 Gambaran EKG  Keseimbangan mengidentifikasi aktivitas
menunjukkan iskemia aktivitas dan istirahat yang mampu dilakukan
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 16

 Sianosis  Bantu untuk memilih

 Dispnea setelah aktivitas konsisten yang
beraktivitas sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Edukasikan terhadap :
Tanda dan gejala
intoleransi aktivitas
Pentingnya nutrisi yang
baik
Tehnik nafas terkontrol
selama aktivitas
Pengaturan aktivitas dan
tehnik manajemen waktu
untuk mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi tim medis :
- Fisioterapi

6 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan  Identifikasi tingkat

dengan : asuhan selama 3x24 jam kecemasan
 Krisis situasional kecemasan klien  Gunakan pendekatan yang
 Ancaman teratasi dgn kriteria
terhadap menenangkan
kematian hasil:  Nyatakan dengan jelas
 ( toksin, ppolutan, dll )  Klien mampu harapan terhadap prilaku
 Kurang terpaparmengidentifikasi dan pasien
informasi mengungkapkan  Pahami prespektif pasien
gejala cemas terhadap situasi stress
 Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk
DS: mengungkapkan dan memberikan keamanan
 Merasa bingung menunjukkan tehnik dan mengurangi takut
 Merasa khawatir dengan untuk mengontol  Dengarkan dengan penuh
akibat dari kondisi yang cemas perhatian
dihadapi  Vital sign dalam batas  Bantu pasien mengenal
 Sulit berkonsentrasi normal situasi yang
 Mengeluh pusing  Postur tubuh, ekspresi menimbulkan kecemasan
 Anoreksia wajah, bahasa tubuh  Dorong pasien untuk
 Palpitasi dan tingkat aktivitas mengungkapkan perasaan,
menunjukkan ketakutan, persepsi
 Merasa tidak berdaya
berkurangnya  Berikan informasi faktual
kecemasan mengenai diagnosis,
DO :
 Tampak gelisah tindakan prognosis
 Tampak tegang  Libatkan keluarga untuk
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 17

 Sulit tidur mendampingi klien

 Frekwensi nafas  Instruksikan pada pasien
meningkat untuk menggunakan
 Frekwensi nadi tehnik relaksasi
meningkat  Jelaskan semua prosedur
 Tekanan darah meningkat dan apa yang dirasakan
 Diaforesis selama prosedur
 Tremor  Edukasikan tentang :
 Muka tampak pucat -Gejala ansietas
 Suara bergetar -Informasi faktual
 Kontak mata buruk menyangkut : diagnosis,
terapi, prognosis
 Sering berkemih
-Tehnik relaksasi
 Berorientasi pada masa
 Kolaborasi :
lalu
-Pemberian obat anti cemas
7 Risiko perfusi cerebral Setelah dilakukan  Monitor TTV
tidak efektif asuhan  Monitor AGD, ukuran
keperawatanselama pupil,
Faktor risiko : 3x24 jam risiko ketajaman, kesimetrisan
 Hipertensi ketidakefektifan perfusi dan reaksi
jaringan cerebral  Monitor adanya
teratasidengan kriteria diplopia, pandangan
hasil: kabur, nyeri kepala
 Tekanan systole dan  Monitor level
diastole dalam kebingungan dan
rentang yang orientasi
diharapkan  Monitor tonus otot
 Tidak ada ortostatik pergerakan
hipertensi  Monitor tekanan
 Tidak ada tanda intrakranial dan respon
peningkatan TIK nerologis
 Komunikasi jelas  Catat perubahan pasien
 Menunjukkan dalam merespon
konsentrasi dan stimulus
orientasi  Monitor status cairan
 Membuat keputusan  Monitor adanya
dengan benar tromboplebitis
 Tingkat kesadaran  Monitor kemampuan
membaik, tidak ada BAB
gerakan involunter  Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya
peka terhadap panas /
dingin / tajam / tumpul
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45°
tergantung pada kondisi
pasien dan order medis
 Edukasi :
 Meminimalkan
stimulus lingkungan
 Prosedur dan sensasi
yang diperkirankan
terjadi pada pasien
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 18

 Kolaborasi :
 Pemberian analgetik
 Pertahankan
parameter
hemodinamik

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 19

DAFTAR PUSTAKA

(Smelttzer & Bare, 2002) dalam Ode, S, L 2012) (1987), Medical Surgical nursing. A. Psychophysiologic.
Approach. Edisi. III. Philadelpia : W.B. Saunders Company.
Mubarak Wahid Iqbal, Cahyatin Nurul, Susanto Joko. 2015. Standar Asuhan keperawatan dan Prosedur Tetap
Dalam Praktik Keperawatan. . Jakarta : Salemba Medika
Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi ASKEP Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA, Jilid 1. .
Yogyakarta : Mediaction Jogja
Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi ASKEP Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA, Jilid 2. .
Yogyakarta : Mediaction Jogja
Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi ASKEP Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA, Jilid 3. .
Yogyakarta : Mediaction Jogja
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. . Jakarta : DPP PPNI

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 20

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis: 0000893677 Diagnosa Medis : hipertensi

IDENTITAS

Nama : Tn.A Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 66 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Pensiunan Sumber informasi : Anak Kandung Alamat : TL.Kelapa

Tanggal Masuk : 22-03-2021 Jam Datang ke IGD: 04.00 WIB Jam pengkajian : 10.00

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : nyeri kepala sampai ketengkuk

Mekanisme Cedera : ± 5 SMRS, pasien mengeluh kepalanya pusing, dada terasa berdebar-debar
sehingga mengganggu istirahat tidurnya dan badan terasa lemas

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, GCS : E4M6V5
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Inspeksi : NOC : -

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Darah  Benda Asing

 Spasme jalan nafas  Lendir/sputum warna........

Auskultasi : NIC : -

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Normal

Keluhan Lain:

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 21

Diagnosa Keperawatan:

BREATHING

Inspeksi : NOC : -

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris

NIC : -
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal

Nafas : √ Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada Pola

Nafas : √ Teratur

 Tidak Teratur

 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea

 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes

Retraksi otot dada :  Ada √ tidak ada

Cuping hidung :  Ada √ tidak ada

Bentuk dada : √ Normal  Barrelchest  Fanel chest

 Pigeont chest  Skoliosis  Kyposis  Lordosis

Palpasi :

Vokal fremitus :

Perkusi :

 resonan  hiperresonan √ Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas : √ Normal  Wheezing  Ronkhi

 Rales  Ronkhi  Krekels

RR 24 x/mnt

Keluhan Lain:

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 22

Diagnosa Keperawatan: Penurunan

PRIMER SURVEY
CIRCULATION
curah jantung berhubungan dengan
peningkatan beban kerja jantung

Nadi : √ Teraba lemah  Tidak teraba NOC :

1. Tanda vital dalam rentang normal
Akral :  Hangat √ Dingin
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
Sianosis :  Ya √ Tidak kelelahan
CRT :  < 2 detik √ > 2 detik 3. Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
Perdarahan :  Ya , lokasi..........√ Tidak ada
4. Tidak ada penurunan kesadaran
Pucat :  Ya √ Tidak 5. Tidak ada distesnsi vena leher
Kehilangan cairan :  Diare √ muntah  luka bakar.......% 6. Warna kulit normal
Kelembapan cairan : √ Lembab  Kering
Turgor :  normal √ Kurang NIC :
1. Monitor tanda-tanda vital
Nyeri dada : √ Ya  Tidak 2. Monitor toleransi aktivitas pasien
3. Monitor adanya dyspneu, takipneu
Suhu : 36,1°C
4. Atur periode latihan dan istirahat untuk
TD : 170/100 mmHg menghindari kelelahan
Nadi : 84 x/menit 5. Menjelaskan pada pasien tujuan dari
Keluhan Lain: - pemberian oksigen
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi anti hipertensi
DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon :√ Alert √ Verbal  Pain  Unrespon NOC : -

Kesadaran: √ CM  Delirium  Somnolen  sopor NIC : -
 Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi √ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal :  Ada √ Tidak Ada
Keluhan Lain : -

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 23

Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya √ Tidak NOC : -

Abrasi :  Ya √ Tidak NIC : -
Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : Ya √ Tidak
Keluhan Lain: -

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 24

DOMAIN I HEALTH PROMOTION

Diagnosa Keperawatan: nyeri akut

berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :

Pasien mengatakan ingin mendapatkan pengobatan Mampu mengontrol nyeri
1.
karena pasien mengalami nyeri kepala sampai 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
ketengkuk disertai dada terasa berdebar-debar dan dengan menggunakan manajemen nyeri
badan terasa lemas 3. Mampu mengenali nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
6. Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :
Riwayat Penyakit Sebelumnya: 1. Kaji skala nyeri, lokasi, karakteristik,
 DM √ HT  Jantung  Ashma  Paru  Lainnya
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
Tahun : 2017 Medikasi : Amlodipin 10mg
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
Kemampuan mengontrol kesehatan : ketidaknyamanan
Yang dilakukak bila sakit : Pasien minum obat rutin anti 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
hipertensi, berobat ke Puskesmas terdekat, berobat ke pemberian analgetik
Rumah Sakit bila tekanan darahnya masih terus tinggi 4. Tingkatkan istirahat
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) : pasien jarang
olah raga dan suka makan-makananan yang asin

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi

kesehatan):
Pasien menggunakan kartu Indonesia sehat (KIS)

Alergi :  Obat  Makanan  Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Amlodipin 10mg

Makan Minum Terakhir: 7 jam SMRS

Even/Peristiwa Penyebab: nyeri kepala dan rasa tidak

nyaman di dada

Tanda Vital :
TD : 170/100mmHg N : 84x/menit S: 36,1°C RR :
24x/menit

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 25

Keluhan lain : -

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 26

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

SECONDARY SURVEY ( Domain 2: Nutrisi) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

a. Antopometri : NOC :
1. BB sblm MRS : 63 kg - Nutritional Status : food and Fluid intake
- Nutritional Status: nutrient intake
2. BB MRS : 61 kg
NIC :
3. IMT : 23,71 kg/m² (normal)
1. Observasi dan catat asupan pasien (cair
dan padat)
b. Biochemical : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Monitor kalori dan asupan makanan
3. Atur diet yang diperlukan
c. Clinical : rambut hitam sedikit memutih, turgor kulit (menyediakan makanan protein tinggi,
menambah atau menguragi kalori,
elastis, mukosa bibir lembab, conjungtiva tidak anemis
vitamin, mineral atau suplemen)
4. Ciptakan lingkungan yang optimal
d. Diet : Diet nasi biasa, pasien mengatakan mual dan pada saat mengkonsumsi makan
tidak nafsu makan (misalnya; bersih, santai, dan bebas
dari bau yang mneyengat)
5. Berikan informasi tentang kebutuhan
e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS): Pasien lemas nutrisi
dan terbaring di tempat tidur 6. Kolaborasi pemberian obat-obatan
sebelum makan (contoh obat anti nyeri
f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ): Baik
lambung, antiemetik)

g.Cairan masuk dan keluar :

Cairan masuk : 2000 ml dalam 4 jam

Cairan keluar : 1800 ml

h. Balance cairan : 200 ml

i. Keluhan lain : Pasien tidak nafsu makan, mual

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 27

Diagnosa Keperawatan:
( Domain 3: ELIMINASI)
PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem Urinary NOC : -

1. Jumlah : 250 ml per jam
NIC : -
2. Frekuensi : 4 jam sekali
3. Warna: kuning jernih
4. Bau : khas amoniak
5. Distensi kandung kemih: tidak ada
6. Retensi urine : tidak ada
7. Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada

8. Keluhan lain : tidak ada

B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lunak

2. Keluhan lain : tidak ada

C. Sistem Integumen
1. Turgor : elastis
2. Warna : sawo matang
3. Akral : dingin
4. Kelembapan : lembab
5. Kelainan kulit : tidak ada

6. Keluhan lain : tidak ada

A Pola istirahat : Pasien mengatakan susah tidur, dan Dx : Gangguan pola tidur
( Domain 4:ACTIVITY)

sering terbangun di malam hari karena rasa tidak NOC :

nyaman di dada.Lama tidur 4 jam di malam hari
B Aktivitas :
1. Jumlah tidur dalam batas normal
2. Pola tidur, kualiras dalam batas normal
3. Perasaan segar sesudah tidur/istirahat
4. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur

1. ADL :
NIC :
a. Makan/minum : Pasien mampu makan sendiri, namun 1. Monitor waktu makan dan minum
tidak dihabiskan dengan waktu tidur
2. Catat kebutuhan tidur pasien setiap
b. Toileting: dibantu sebagian hari
3. Berikan Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum
c. Berpakaian : dibantu sebagian tidur (membaca)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Anjurkan untuk menghindari konsumsi
d. Kebersihan : Personal hygiene dibantu sebagian
By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.
 28

makanan dan minuman yang dapat

mengganggu tidur
6. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
7. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang tehnik tidur pasien
8. Edukasikan :
- Faktor yang mengganggu tidur ( stress,
gaya hidup, suhu )

9. Kolaborasi dalam pemberian terapi

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 29

2. Kekuatan otot : 4/4 4/4

3. ROM : aktif

4. Resiko cedera : sedang

C. Cardio respon :
1. Inspeksi : bentuk dada simetris

2. Palpasi : tidak ada nyeri dada

3. Perkusi : sonor

4. Auskultasi : bunyi jantung normal Lup-Lup

D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi : Gerakan dinding dada normal

2. Palpasi : tidak ada kelainan

3. Perkusi : sonor

4. Auskultasi : vesikuler

Keluhan lain :-

Diagnosa keperawatan : Kecemasan

( Domain 5,6, 7, 8, 9,10,11,12 )

A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :

NOC :
Pasien mengetahui tentang penyakitnya, karena 1. Klien mampu mengungkapkan gejala
penyakit ini sudah diderita semenjak ± 3 tahun ini cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol
B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :
Pasien merasa cemas mengenai kondisi sakitnya saat cemas
ini 3. Vital sign dalam batas normal
4.Ekspresi wajah menunjukkan
berkurangnya cemas
C. Role Relationship :
Pasien seorang suami yang memiliki seorang isteri dan
memiliki dua orang anak NIC :
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
D. Sexuality :- 2. Intruksikan klien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
3. Berikan informasi faktual mengenai
E. Coping Respon/Stress :- diagnosis, prognosis
F. Life Principles :-

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 30

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 31

G. Safety / Protection :

H. Comfort :
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)
Pasien mengatakan nyeri kepala sampai ketengkuk

Tindakan/ pengobatan :
√ Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya......
Pengobatan :
1. Infus RL 20 gtt/i
2. Oksigenisasi via nasal kanul O2 4 L/menit
3. Ceftriaxone 2x1gr
4. Furosemide 1 amp/12 jam
5. Amlodipine 1x10mg
6. Ondansentron 2mg 3x1 ampul
7. Paracetamol 500mg 3x1
8. Vitamin B-Complex 1x1
TANDA TANGAN PENGKAJI
(MAHASISWA):

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021 NAMA TERANG :

Jam : 10.00 WIB
Arumiati
keterangan :

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 32

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :

1. Penurunan curah jantung
2. Nyeri akut
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Gangguan pola tidur
5. kecemasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DIANGKAT

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban kerja jantung
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

NURSING IMPLEMENTASI

Nama : Tn. A Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin : Laki - laki No. Medis Record : 0000893677
Ruangan : IGD RS Bunda Hari/tanggal : Senin, 22-03-2021

No Nomor JAM Tindakan Keperawatan Respon Nama dan

Diagnosa TT Perawat
1 DX : 1 10.30 1. Memonitor tanda-tanda Hasil tanda-tanda vital Arumiati
vital :
TD : 170/100 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
10.30 2. Memonitor toleransi Pasien melakukan Arumiati
aktivitas ADL secara mandiri,
aktivitas dilakukan
dengan mandiri

10.30 3. Memonitor adanya Pernapasan pasien Arumiati

dyspneu, takipneu normal 20x/menit,
pernapasan cuping
hidung tidak ada

10.30 4. Mengatur periode latihan Pasien kooperatif, dan Arumiati

dan istirahat untuk menyatakan akan
menghindari kelelahan beraktivitas yang

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 33

ringan saja ketika

dirumah dan
memperbanyak
istirahat

10.30 5. Menjelaskan tujuan dari Pasien kooperatif saat Arumiati

pemberian oksigen diberikan oksigen

10.30 6. Melakukan kolaborasi Terapi amlodipine Arumiati

dengan dokter dalam 1x10 mg
pemberian terapi anti
hipertensi
2 DX: 2 11.00 1. Memonitor waktu Pasien mengatakan Arumiati
makan dan minum jam makan malam
dengan waktu tidur saat sore hari, dan
minum terakhir saat
makan
11.00 2. Mencatat kebutuhan Jam tidur pasien jika Arumiati
tidur pasien setiap hari tidak sakit 6-8 jam
per hari

11.00 3. Menganjurkan pasien Pasien bisa tidur Arumiati

untuk istirahat, walaupun sebentar-
menciptakan lingkungan sebentar
yang nyaman

11.00 4. Menganjurkan untuk Pasien mengatakan Arumiati

menghindari konsumsi tidak makan dan
makanan dan minuman minum lagi saat mau
yang dapat mengganggu tidur
tidur

11.00 5. Mengedukasi tentang Pasien mengatakan Arumiati

faktor yang kadang terbangun
mengganggu tidur tidurnya dimalam hari
( stress, gaya hidup, hanya untuk
suhu ) memikirkan
penyakitnya saja

11.00 6. Melakukan Kolaborasi Terapi vitamin B- Arumiati

dalam pemberian terapi complex 1x1 tablet
3 DX:3 11.30 1. Mengkaji skala nyeri, Nyeri pasien dengan Arumiati
lokasi, karakteristik, Skala 5 (sedang),
durasi, frekuensi, kualitas nyeri yang dirasakan

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 34

dan faktor presipitasi didaerah kepala-

tengkuk, nyeri seperti
ditusuk dan hilang
timbul, lama terjadi
nyeri ± 10 detik

11.30 2. Mengobservasi reaksi Pasien tampak Arumiati

non verbal dari sesekali memijat
kepala sampai
ketidaknyamanan
ketengkuk, ekspresi
wajah sesekali tampak
meringis

11.30 3.Memonitor vital sign Hasil tanda vital : Arumiati

sebelum sesudah pemberian TD : 170/100 mmHg
analgetic RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
Suhu : 36,5 ºC

11.30 4.Memberikan informasi Pasien mengerti Arumiati

tentang nyeri seperti tentang nyeri,
penyebab nyeri, berapa lama penyebab, durasi dan
cara mengatasinya
nyeri akan berkurang, dan
antisipasi ketidaknyamanan

11.30 5.Mengajarkan teknik Pasien memapu Arumiati

nonfarmakologi : nafas
dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/dingin
mempraktikan tekhnik
relaksasi tarik napas
dalam melalui hidung
dan dihembuskan
melalui mulut secara
perlahan-lahan

11.30 6.Melakukan kolaborasi Therapi Paracetamol Arumiati

dengan dokter dalam 500mg 3x1 tablet
pemberian therapy analgetic

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Diagnosa Medis : Hipertensi

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 35

Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Medis Record : 0000893677

Ruangan : IGD RS Bunda Hari/tanggal : Senin, 22-03-2021

No Diagnosa Jam Evaluasi

Keperawatan
1 Penurunan curah 13.00 S : Pasien mengatakan sakit kepala-tengkuk Arumiati
jantung berhubungan berkurang, berdebar-debar sudah tidak dirasakan
dengan peningkatan
lagi
beban kerja jantung
O:
- Tanda vital :
TD : 160/95 mmHg RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit Suhu : 36,2 ºC
- Pasien tampak rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan no 1-4,6
2 Gangguan pola tidur 13.00 S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur meskipun Arumiati
berhubungan dengan belum nyenyak
dengan nyeri yang
O:
dirasakan
- Tanda vital :
TD : 160/95 mmHg RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit Suhu : 36,2 ºC
- Skala nyeri : 3 (ringan)
- Keadaan umum lemah
- Pasien dan keluarga kooperatif setelah
diberikan edukasi oleh petugas kesehatan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan no 1-6
3 Nyeri Akut 13.00 S : Pasien mengatakan sakit kepala sampai Arumiati
berhubungan dengan ketengkuk berkurang
peningkatan tekanan
O:
vaskuler serebral.
- Tanda vital :
TD : 160/95 mmHg RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit Suhu : 36,2 ºC
- Skala nyeri : 3 (ringan)

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.

 36

- Pasien tampak rileks

A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan no 1-3,6

By. Ns. Aris Citra Wisuda, M.Kes., M.Kep.