LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

(POLI)

Koordinator Mata Kuliah :

Ns. Mareta Akhriansyah S.Kep., M.Kep

Disusun oleh :

Elis Sagita 21149011133

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA
PALEMBANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

1. DEFINISI

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah

di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas dan angka kematian

( mortalitas ) ( Adib, 2009 ).

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah

di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas dan angka kematian atau

mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan

darah di atas normal atau kronis dalam waktu yang lama (Saraswati,2009).

Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanann darah di dalaam arteri.Secara umum,

hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi didalam

arteti menyebabkan meningkatnya resiko tekanan stroke, aneurisma, gagaal jantung, serangan

jantung dan kerusakan ginjal (Faqih, 2007).

Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang

ditandai dengan peningkatan tekanan darah.WHO (World Health Organization) memberikan

batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg. Batasan ini tidak membedakan antara usia

dan jenis kelamin (Marliani, 2007).

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan padapembuluh darah yang

mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah, terhambat sampai ke jaringan

tubuh yang membutuhkannya (Sustrani,2006).

 2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Menurut Guyton Arthur C 1997 sistem sirkulasi adalah sarana untukmenyalurkan

makanan dan oksigen dari traktusdisvitus dan dari paru –paru ke seluruh tubuh .Selain itu juga

sistem sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa – sisa metabolisme dari sel – sel ke

ginjal paru –paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa metabolisme.Organsirkulasi

mencakup jantung pembuluh darah dan darah.

Jantung itu terdiri atas tiga tipe otot jantung utama yakni : ototatrium, otot ventrikel, dan

serat otot khusus pengantar rangsangan danpencetus rangsangan. Tipe otot atrium dan ventrikel

berkontraksi dengancara yang sama yaitu otot rangka, hanya saja lama kontraksi otot –

otottersebut lebih lama. Sebaliknya, serat-serat ini hanya mengandung sedikitserta kontraktif,

malahan serat- serat ini menghambat irama dan berbagaidan berbagai kecepatan konduksi ,

sehingga serat ini bekerja sebagaisystem pencetus rangasangan bagi jantung.

1. Jantung
 Merupakan organ yang berbentuk kerucut , terletak di dalam thorax,diantara paru- paru

dan agak lebih kekiri.Strukturjantung:

a. Atrium Kanan

Atrium kanan berada di sepanjang sebelah kanan jantung danterbuka pada bagian

kirinyakedalam segitiga ventrikel kanan.Atrium kanan ini berfungsi sebagai tempat

penyimpanandarah, dan sebagai penyalur darah dari vena-vena sirkulasi sistemikkedalam

ventrikel kanan dan kemudian ke paru-paru.

b. Ventrikel kanan

Atrium ini berada pada bagian depan jantung, danmemompakan darah keatas masuk ke

arteri pulmonalis. Padakontraksi vertikel, maka tiap ventrikel harus menghasilkan kekuatanyang

cukup besar untuk dapat memompakan darah yang diterimanyadari atrium ke sirkulasi pulmonal

ataupun sirkulasi sistemik.Ventrikel kanan yang berbentuk bulan sabit yang unik berguna

untukmenghasilkan kontraksi bertekanan rendah , dengan resistensi yangjauh lebih kecil

terhadap aliran darah dari sisi ventrikel kanan, dibandingakan tekanan tinggi sirkulasi sistemik

terhadap aliran darahdari ventrikel kiri. Karena itu beban kerja ventrikel kanan lebihringan di

bandingkan dengan ventrikel kiri.

c. Atrium kiri

Atrium ini berbentuk persegi tidak beraturan dengan venapulmonalis masuk kedalam

setiapsudutnya.Atrium kiri inimenerima darah yang dioksigenasikan dari paru-paru melalui

empatvena pulmonalis antara vena pulmonalis dan atrium kiri tidakterdapat katup sejati. Karena

itu perubahan tekanan dalam atrium kirimudah sekali membalik retrograde kedalam pembuluh

paru-paru.

d. Ventrikel Kiri
 Dinding vertikel kiri jauh lebih tebal dibandingkan dindingvetrikel kanan namun

strukturnya sama. dinding yang lebih tebal diperlukan untuk memompa darah teroksigenasi

dengan tekanan tinggimelalui sirkulasi sistemik.

e. Katup bikuspidalis

Katup yang menjaga aliran darah dari atrium kiri ke ventrikelkanan.

f. Katuptrikuspidalis

Katup yang terdapat antara atrium kanan dengan ventrikelkanan yang terdiri dari 3 katup.

g. Endokardium

Merupakan lapisan jantung yang terdapat di sebelah dalamsekali, yang terdiri dari

jaringan indotel atau selaput lendir yangmelapisi rongga jantung.

h. Myocardium

Merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot-ototjantung, otot jantung ini

membentuk bundalan-bundalan otot.

i. Pericardium

Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaputpembungkus, terdiri dari 2

lapisanyaitu lapisan perieatal dan visceralyang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung

jantung.

2. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu

a. Arteri (Pembuluh Nadi)

Arteri meninggalkan jantung pada ventrikel kiri dan kanan beberpapembuluh darah arteri

yang penting :

1) Arteri Koronia
 Arteri yang mendarahi dinding jantung

2) Arteri subklavikula

Arteri bawah selangka yang bercabang kanan kiri leher danmelewati aksila.

3) Arteri brachialis

Arteri pada lengan atas

4) Arteriradialis

Arteri yang teraba pada pangkal ibu jari

5) Arterikarotis

Arteri yang mendarahi kepala dan otak

6) Arteri temporalis

Arteri yang teraba denyutan di depan telinga

7) Arteri facialis

Teraba denyutan di sudut kanan bawah

8) Arteri fulmonalis

Arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha menujukebelakang lutut

9) Arteri tibia

Arteri pada kaki

10)Arteri pulmonalis

Arteri yang menuju ke paru-paru

b. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil teraba daricabang terhalus dari arteri

sehingga tidak tampak kecuali dari bawah mikroskop.Kapiler pembentuk anyaman di seluruh
jaringantubuh. Kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadidarah yang lebih besar

disebut vena.

c. Vena ( pembuluh darah balik )

Vena membawa darah kotor kembali kejantung

Beberapa vena yang penting :

1. Vena cava superior

Vena balik yang memasuki atrium kanan membawa darahkotor dari daerah kepala, thorax

dan ektremitas atas.

2. Vena cava inferor

Vena yang mengembalikan darah kotor kejantung dari semuaorgan tubuh bagian bawah.

3. Vena cava jugularis

Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak kejantung.

4. Vena pulmonalis

Vena yang mengembalikan darah istor kejantung dari paruparu.

3. ETIOLOGI

Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi essensial (primer)

merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada kemungkinan karena faktor

keturunan atau genetik (90%). Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang merupakan akibat dari

adanya penyakit lain. Faktor ini juga erat hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang

kurang baik. Faktor makanan yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak (obesitas),

konsumsi garam dapur yang tinggi, merokok dan minum alkohol.

 Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka kemungkinan

menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang mendorong terjadinya

hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola makan, merokok (M.Adib,2009).

4. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala klinis pada klien dengan hipertensi adalah:

1. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg

2. Sakit kepala

3. Pusing/migrain

4. Rasa berat ditengkuk

5. Penyempitan pembuluh darah

6. Sukar tidur

7. Kelemahan

8. Nokturia

9. Azotemia

10. Sulit bernafas saat beraktivitas

5. KLASIFIKASI

1. Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar

yaitu :

a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya

b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain

2. Klasifikasi hipertensi menurut WHO:

 a. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan

diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg

b. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolik 91-

94 mmHg.

c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160

mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg.

3. Klasifikasi tekanan darah menurut Laporan JointNational Committee on Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Presure (1993)

Klasifikasi Tekanan Darah Orang Dewasa Berusia 18 Tahun Ke Atas

Kategori Sistolik, mmHg Diastolik, mmHg

Normal <130 <85

Normal tinggi 130-139 85-89

Hipertensi

Stadium 1 (ringan) 140-159 90-99

Stadium 2 (sedang) 160-179 100-109

Stadium 3 (berat) 180-209 110-119

Stadium 4 ( sangat berat) ≥210 ≥120

4. Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah.

Dibagi menjadi dua:

a. Hipertensi emergensi

b. Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat

antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif target akut

atau progresif. Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif dan

di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam.

c. Hipertensi urgensi

Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala yang

berat atau kerusakan organ target progresif bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau

kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam.

Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam (penurunan tekanan darah

dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari).

 6. PATOFISIOLOGI ( BAGAN/ALUR )

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat

vasomotor, pada medula di otak.Dari pusat vasomotor itu bermula jaras saraf simpatis yang

berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ke ganglia

simpatis di thoraks dan abdomen.Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls

yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron

masing-masing ganglia melepaskan asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf pusat ganglia

ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi

pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons

pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor.Individu dengan hipertensi sangat sensitif

terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa

terjadi.Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai

respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang yang mengakibatkan tambahan

aktivitas vasokonstriksi.Medulla adrenal mensekresi epinefrin yang pada akhirnya menyebabkan

vasokonstriksi korteks adrenal serta mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat

memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah.Vasokonstriksi tersebut juga

mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal yang kemudian menyebabkan pelepasan

renin.Renin merangsang pembentukan angiotensin I, yang kemudian diubah menjadi angiotensin

II, yaitu suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh

korteks adrenal.Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,

menyebabkan peningkatan volume Intravaskuler.Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan

keadaan hipertensi.
 Tekanan darah tinggi selain dipengaruhi oleh keturunan juga disebabkan oleh beberapa

faktor seperti peningkatan aktifitas tonus simpatis, gangguan sirkulasi.Peningkatan aktifitas

tonus simpatis menyebabkan curah jantung menurun dan tekanan primer yang meningkat,

gangguan sirkulasi yang dipengaruhi oleh reflek kardiovaskuler dan angiotensin menyebabkan

vasokonstriksi. Sedangkan mekanisme pasti hipertensi pada lanjut usia belum sepenuhnya jelas.

Efek utama dari penuaan normal terhadap sistem kardiovaskuler meliputi perubahan aorta dan

pembuluh darah sistemik.Penebalan dinding aorta dan pembuluh darah besar meningkat dan

elastisitas pembuluh darah menurun sesuai umur.Penurunan elastisitas pembuluh darah

menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler perifer, yang kemudian tahanan perifer meningkat.

Faktor lain yang juga berpengaruh terhadap hipertensi yaitu kegemukan, yang akan

mengakibatkan penimbunan kolesterol sehingga menyebabkan jantung harus bekerja lebih

keras untuk memompa darah. Rokok terdapat zat-zat seperti nikotin dan karbon monoksida yang

diisap melalui rokok, yang masuk ke dalam aliran darah dapat merusak lapisan endotel pembuluh

darah arteri dan mengakibatkan proses aterosklerosis dan tekanan darah tinggi. Konsumsi

alkohol berlebihan dapat meningkatkan kadar kortisol dan meningkatkan sel darah merah serta

kekentalan darah berperan dalam menaikan tekanan darah.

Kelainan fungsi ginjal dimana ginjal tidak mampu membuang sejumlah garam dan air

dari dalam tubuh.Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga

meningkat.Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka didalam urine bisa ditemukan

adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon epinefrin dan norepinefrin (Ruhyanudin, 2007).

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat

vasomotor, pada medulla diotak.Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang

berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis
di toraks dan abdomen.Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang

bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron

preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke

pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi

pembuluh darah.

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh

darah terhadap rangsang vasokonstriksi.Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap

norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai

respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokonstriksi.Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.Korteks

adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor

pembuluh darah.Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan

pelepasan renin.Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi

angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron

oleh korteks adrenal.Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,

menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.Semua faktor ini cenderung mencetuskan

keadaan hipertensi (Rohaendi, 2008).

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urinalisis untuk darah dan protein, elektrolit dan kreatinin darah

Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau disebabkan oleh hipertensi.

2. Glukosa darah
 Untuk menyingkirkan diabetes atau intoleransi glukosa.

3. Kolesterol, HDL dan kolesterol total serum

Membantu memperkirakan risiko kardiovaskuler di masa depan.

4. EKG

Untuk menetapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.

5. Hemoglobin/Hematokrit

Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (Viskositas)

dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.

6. BUN/kreatinin

Memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.

7. Glukosa Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) Dapat diakibatkan oleh

peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).

8. Kalium serum

Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek

samping terapi diuretic.

9. Kalsium serum

Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.

10. Kolesterol dan trigliserida serum

Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak

ateromatosa (efek kardiovaskuler).

11. Pemeriksaan tiroid

Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.

12. Kadar aldosteron urin/serum

Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).

13. Urinalisa

Darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya diabetes.

14. Asam urat

Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya hipertensi.

15. Foto dada

Dapat menunjukkan abstraksi kalsifikasi pada area katup, deposit pada dan atau takik aorta,

pembesaran jantung.

16. CT Scan

Mengkaji tumor serebral, ensefalopati, atau feokromositama

8. TINDAKAN UMUM YANG DILAKUKAN

1. Terapi tanpa Obat

Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan

suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :

a. Diet

Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah:

1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr

2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

3) Penurunan berat badan

4) Penurunan asupan etanol

5) Menghentikan merokok
b. Latihan Fisik

Latihan fisik atau olah raga yang teratur dapat megendalikan tekanan darah bahkan

dapatmenstabilkan tekanan darah seperti lari, jogging, bersepeda, berenang, dan lain-lain.

Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut

nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20-25 menit berada

dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 kali perminggu dan paling baik 5 kali

perminggu

c. Edukasi Psikologis

Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :

1) Tehnik Biofeedback

Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-

tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal.

Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala

dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.

2) Tehnik relaksasi

Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi

ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat

otot-otot dalam tubuh menjadi rileks

3) Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )

Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang

penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya

dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

2. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga

mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah

kuat.Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita.

Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (Joint National

Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure, USA, 1988)

menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE

dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan

penyakit lain yang ada pada penderita.

9. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Aktivitas / istirahat
 Kelemahan,letih,napas pendek,gaya hidup monoton.
 Frekuensi jantung meningkat
 Perubahan irama jantung
 Takipnea
2. Integritas ego
 Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau marah kronik.
 Faktor faktor stress multiple (hubungan, keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan).
3. Makanan dan cairan
 Makanan yang disukai, dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi
kolesterol (seperti makanan yang digoreng,keju,telur)gula-gula yang berwarna hitam,
kandungan tinggi kalori.
 Mual, muntah.
 Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat atau menurun).
4. Nyeri atau ketidak nyamanan
 Angina (penyakit arteri koroner /keterlibatan jantung)
  Nyeri hilang timbul pada tungkai.
 Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
 Nyeri abdomen.
5. Sirkulasi
 Riwayat hipertensi, ateroskleorosis, penyakit jantung koroner atau katup dan penyakit
cerebro vaskuler.
 Episode palpitasi dan perspirasi.
6. Eleminasi
 Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu seperti infeksi atau obtruksi atau riwayat
penyakit ginjal masa lalu.
7. Neurosensori
 Keluhan pusing.
 Berdenyut, sakit kepala subokspital (terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan
setelah beberapa jam).
8. Pernapasan
 Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja
 Takipnea, ortopnea, dispnea noroktunal paroksimal.
 Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum.

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigitas ventrikuler, iskemia miokard.
2. Nyeri akut berhubungan penigkatan tekanan vaskular serebral dan iskemia.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan O2.
11. TUJUAN RENCANA KEPERAWAATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi,

hipertrofi/rigitas ventrikuler, iskemia miokard.
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantung NOC: NIC:
berhubungan dengan  Vital sign status  Vital sign monitoring
peningkatan afterload, Kriteria hasil: 1. Monitor TD, nadi, suhu,
1. Tanda-tanda vital dalam dan pernapasan
vasokonstriksi,
rentang normal 2. Auskultasi TD pada kedua
hipertrofi/rigitas 2. TD pada kedua lengan lengan
ventrikuler, iskemia kanan dan kiri tidak
mengalami perbedaan Cardiac care
miokard.
yang jauh 3. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, dan
 Cardiac pulmo durasi)
effectiveness 4. Catat kemungkinan adanya
Kriteria hasil: disritmia jantung
3. Tidak terdapat nyeri dada
4. Irama jantung normal
2. Nyeri akut berhubungan penigkatan tekanan vaskular serebral dan iskemia.
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
penigkatan tekanan vaskular
 Pain control  Pain management
serebral dan iskemia.
Kriteria hasil: 1. Kaji nyeri secara
1. Mampu mengontrol komprehensif
nyeri (tahu penyebab 2. Observasi isyarat non-
nyeri, mampu verbal ketidaknyamanan
menggunakan teknik 3. Berikan posisi yang
non-farmakologis nyaman
untuk mengurangi 4. Ajarkan teknik
nyeri). nonfarmakologi: nafas
2. Melaporkan bahwa dalam, relaksasi, atau
nyeri berkurang flashback pengalaman
dengan menggunakan yang menyenangkan .
manajemen nyeri
 Medicine administration
 Pain level 5. Kolaborasi terhadap
Kriteria hasil: pemberian antihipertensi
3. Mampu mengenali
nyeri (skala intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)

 Comfort level
Kriteria hasil:
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan O2.
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktifitas NOC: NIC:
berhubungan dengan  Activity tolerance  Activity therapy
kelemahan, Kriteria hasil: 1. Monitor tanda-tanda vital
ketidakseimbangan 1. Menunjukkan peningkatn 2. Berikan posisi
suplai dan kebutuhan O2. toleransi terhadap aktifitas trendenlenburg pada klien
fisik. 3. Bantu klien untuk
2. Mampu melakukan mengidentifikasi aktifitas
aktifitas sehari-hari yang dapat dilakukan
(ADLs) secara mandiri
3. Mampu berpindah tanpa  Self care
bantuan alat 4. Pantau adanya defisit
perawatan diri
 Vital sign
Kriteria hasil:  Energy management
4. Tanda-tanda vital normal 5. Pantau asupan nutrisi
5. Sirkulasi status baik untuk memastikan sumber
energi yang adekuat: tinggi
 Energy conservation protein, rendah lemak, dan
Kriteria hasil: serat yang cukup
6. Tercukupinya kebutuhan
protein dan serat yang
adekuat
7. Kadar Hb dalam darah
dalam rentang normal (Lk:
14-18 g/dL)
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. (2009). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke.
Edisi I. Yogyakarta: CV. Dianloka.

Gleadle, J. (2005). Anamesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga.

Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.

Ruhyanudin, F. (2007). Asuhan keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Jakarta: UPT Penerbitan Universitas Muhammadiyah Malang.

Sudoyo, A. W; Bambang, S & Idrus, A, et al. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi
Keempat Jilid 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Wilkinson, Judith M. & Nancy R. Ahern.2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9
Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC
NamaMahasiswa : Elis Sagita
Semester/Tingkat: 1/ Kelas Reg 2
TempatPraktek : RS Bhayangkara Palembang
TanggalPengkajian..............................................................: November 2021

DATA PASIEN
A. DATA UMUM
1.NamaInisialKlien : Ny.F
2.Umur : 39th
3.Alamat : Jln. Said Toyib Kebun sirih dlm No 74 RT/RW 03/01 bukit
sangkal Kalidoni Palembang
4.Agama :Islam
5.TanggalMasukRS/RB......................: 20 November 2021
6.NomorRekamMedis : 2021.19.72.00
7.Bangsal : Poli

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll) :

Klien mengatakan tidak pernah minom alkohol dan lainya, klien sering berolahraga
bersepeda

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. KesehatanUmum :
- Alasan masuk rumah sakit :
pasien mengatakan nyeri kepala, tengkuk tegang, sering pusing, mual sejak 3 hari
yang lalu.
 DS : klien mengatakan nyeri kepala, tengkuk tegang, mual.
 DO :
- Tekanan darah :180/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 38,3
- Respirasi : 24x/menit
b. Riwayatmasalalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
DS :Klien mengatakan ada riwayat Hipertensi, dan jantung
c. Riwayat pengobatan
NamaObat/Jamu Dosis Keterangan
1 Amlodipin 5mg Menurun darah
tinggi
d. Kemampuan mengontrol kesehatan :
Berolahraga ringan
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransikesehatan, dll) : BPJS
f. Pengobatan sekarang :
No NamaObat Dosis Kandungan Manfaat
1. Omeparazol 1x1
2. Cefteriaxone 2x1
aminoflluid
3. Pct tab 3x1
4. candesartan 1x1
 Analisa Data

Nama Pasien : Ny.F Diagnosa Medis : hipertensi

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :2021.19.72.00

No. Kamar Bed : Hari/tanggal :20 November 2021

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 DS : Pasien Peningkatan Tekanan Darah Nyeri Akut
mengatakan nyeri
kepala, pusing
dan leher terasa
tegang. Pasien
tampak meringis
kesakitan, kondisi
badan lemah.
DO :
TD: 180/90
mmHg N:
80x/menit,
RR: 24x/menit,
T: 38,3
2 DS : pasien Ketidakmampuan Memasukan Makanan Perubahan nutrisi
mengatakan mual kurang dari kebutuhan
saat makan, tubuh
pasien tampak
lemah, makanan
yang disajikan
hanya habis 1/3
porsi
3 DS : pasien Kelemahan Fisik Intoleransi Aktivitas
mengatakan sulit
untuk beraktivitas
D0 : aktivitas
dibantu keluarga.
MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual/muntah
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

Nursing Planing

Nama Pasien : Ny.F Diagnosa Medis : hipertensi

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :2021.19.72.00

No. Kamar Bed : Hari/tanggal : 20 November 2021

No Diagnosa NOC (Tujuan&Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC :
agen injuri Pain control : Pain management :
biologis  Kaji nyeri secara
Kriteria hasil : komprehensif
• Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi isyarat
penyebab nyeri, mampu non verbal
menggunakan teknik non ketidaknyamanan
farmakologis untuk mengurangi  Observasi tanda-
nyeri). tanda vital
• Melaporkan bahwa nyeri  Berikan posisi yang
berkurang dengan menggunakan nyaman
manajemen nyeri.  Ajatkan teknik
Pain level : nonfarmakologi :
Kriteria hasil : napas dalam,
• Mampu mengenali nyeri (skala relaksasi, atau
intensitas dan tanda nyeri). flashback
Comfort level : pengalaman yang
Kriteria hasil : menyenangkan.
• Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang Medicine administration
Kolaborasi dalam
pemberian antihipertensi
2. Perubahan NOC : NIC :
nutrisi kurang Status nutrisi indikator : Monitor nutrisi :
 dari kebutuhan  Asupan gizi • Timbang berat badan
tubuh b.d  Asupan makanan pasien • Monitor adanya
mual/muntah  Asupan cairan penurunan berat badan
 Energi Nafsu makan : • Monitor kekeringan,
 Hasrat/keinginan untuk rambut kusam dan patah
makan • Monitor turgor kulit
 Mencari makanan • Identifikasi perubahan
nafsu makan
 Energi
• Monitor adanya mual
muntah
untuk makan
 Intake makanan
Terapi nutrisi
 Intake nutrisi • Kaji kebutuhan nutrisi
 Rangsangan keinginan parental
untuk makan • Ciptakan lingkungan yang
membuat suasana
menyenangkan
• Pastikan makanan lunak,
lembut dan sesuai
kebutuhan.
3 Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas b.d Activity Tolerance Activity theraphy
kelemahan fisik Kriteria hasil : • Monitor tanda-tanda vital.
• Menunjukkan peningkatan • Berikan posisi senyaman
toleransi terhadap aktivitas fisik. mungkin.
• Mampu melakukan aktivitas • Bantu klien untuk
sehari-hari secara mandiri. mengidentifikasi aktivitas
• Mampu berpindah tanpa yang dapat dilakukan.
bantuan alat.
Self care
Vital sign : • Pantau adanya defisit
Kriteria hasil : perawatan diri
• Tanda-tanda vital normal
• Sirkulasi status membaik Energy management :
• Pantau asupan nutrisi
Energy conservation : untuk memastikan sumber
Kriteria hasil : energi yang adekuat, tinggi
• Tercukupinya kebutuhan protein, rendah garam, dan
protein dan serat yang adekuat serat yang cukup
• Kadar HB dalam darah dalam
batas norma
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny.F Diagnosa Medis : hipertensi

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :2021.19.72.00

No. Kamar Bed : Hari/tanggal :20 November 2021

No Dx Jam Evaluasi TTD PERAWAT

1 Nyeri akut b.d 14.00 S : pasien mengatakan nyeri di
agen injuri bagian kepala
biologis O : skala nyeri 3,
Td: 130/90, n: 80x/menit,
rr: 20x/menit, s: 36,5
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan
2 Perubahan 14.00 S : pasien mengatakan
nutrisi kurang mual/muntah saat makan
dari kebutuhan O : pasien menghabiskan setengah
tubuh b.d porsi makanan
mual/muntah A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan
3 Intoleransi 14.00 S : pasien mengatakan susah untuk
aktivitas b.d beraktivitas
kelemahan fisik O : pasien tampak lemas
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan

No Dx Jam Evaluasi TTD PERAWAT

1 Nyeri akut b.d 14.00 S : pasien mengatakan nyeri di
agen injuri bagian kepala hilang
biologis O : skala nyeri 0,
TD: 120/80, N: 80x/menit,
RR: 20x/menit, S: 36,5
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Perubahan 14.00 S : pasien mengatakan sudah tidak
nutrisi kurang mual/muntah
dari kebutuhan O : pasien menghabiskan makanan
tubuh b.d yang diberikan
mual/muntah A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3 Intoleransi 14.00 S : pasien mengatakan sudah mulai
aktivitas b.d bisa beraktivitas
kelemahan fisik O : pasien tampak tenang dan
nyaman
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENGUKURAN SUHU TUBUH

A. Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilakukan dengan
meletakkan alat pengukur suhu (thermometer) di bawah ketiak pasien.

B. Tujuan Mengetahui suhu tubuh pasien.

C. Indikasi Pasien dengan keadaan demam (suhu tubuh > 37ºc).

D. Prosedur Tindakan
1. Tahap Pra Interaksi
a. Persiapan diri perawat
b. Verifikasi catatan keperawatan medis
c. Persiapan alat :
 Termometer badan untuk ketiak
 Larutan disinfektan dalam botol/gelas
 Larutan sabun dalam botol/gelas
 Air bersih dingin dalam botol/gelas
 Kain kassa kering/tissu dalam tempatnya.
 Lab/handuk kering
 Bengkok untuk tempat kotoran
 Buku catatan dan pulpen/pensil
 Jaga privasi klien, bila perlu tutup pintu dan jendela.
2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam terapeutik
b. Identifikasi klien
c. Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang dipakai oleh
klien
d. Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
e. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
f. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap kerja Mengukur suhu tubuh ada 3 cara yaitu :

a. Melalui oral:
 Bersihkan termometer
 Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka 35°C
 Letakkan termometer di bawah lidah
  Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir hingga 3-8 menit
 Angkat dan baca termometer
 Bersihkan termometer
 Cuci termometer dengan air antiseptik, air sabun, bilas dengan air DTT (desinfeksi
tingkat tinggi), keringkan, serta letakkan kembali di tempatnya
 Cuci tangan
b. Melalui rektal :
 Mengatur lingkungan
 Bersihkan termometer
 Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan angka 35°C
 Beri gel pada ujung termometer
 Atur posisi klien dengan posisi Sims
 Masukkan termometer ke dalam anus
 Tahan termometer selama 2-4 menit
 Angkat termometer
 Bersihkan termometer
 Baca dengan teliti
 Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
 Bantu klien ke posisi semula
 Cuci termometer dan letakkan kembali ke tempatnya
c. Mengukur suhu melalui aksila/ketiak :
 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan dikeringkan dengan
handuk/ lap kering
 Membasuh termometer dengan air dingin bila termometer direndam dalam larutan
disinfektan
 Mengeringkan termometer dengan tissu/kassa kering dari ujung (berisi air raksa)
ke arah pegangan
 Membuang kasa/tissu kotor ke dalam bengkok
 Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai angka 35 atau di bawahnya
 Memberi tahu klien bahwa tindakan akan segera dilaksanakan.
 Membawa alat-alat ke dekat pasien
 Meminta dan membantu pasien membuka pakaian pada daerah ketiak
 Mengeringkan salah satu ketiak pasien dengan lab/handuk kering
 Memasang termometer pada tengah ketiak
 Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah di dada
 Membiarkan termometer di ketiak selama 6-8 menit
 Mengambil termometer dari ketiak pasien
 Membersihkan termometer dengan tissu/kassa dari pangkal ke arah ujung
 Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
  Membaca tinggi air raksa di dalam termometer
 Mencatat hasil pengukuran pada buku atau catatan keperawatan
 Menurunkan air raksa di dalam termometer
 Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan
 Merapikan kembali pakaian pasien
 Mengembalikan posisi pasien pada posisi yang nyaman
 Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan
 Membilas termometer dengan kassa/tissu yang dibasahi larutan sabun
 Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
 Mencelupkan termometer ke dalam air bersih
 Mengeringkan termometer dengan kassa/tissu kering
 Membuang kassa / tissu kotor ke dalam bengkok

4. Tahap terminasi
a. Evaluasi respon dan perasaan pasien
b. Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah
c. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
d. Cuci tangan
e. Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan darah, respon klien
dan hasil pengukuran
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

MENGUKUR TEKANAN DARAH

A. Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui tekanan darah/tensi.

B. Tujuan Mengetahui tekanan darah.

C. Indikasi
1. Semua pasien baru datang ataupun di rawat
2. Pasien yang memiliki penyakit hipertensi, jantung dan penyakit kronis lainnya.

D. Prosedur Tindakan
1. Tahap Preinteraksi
a. Persiapan diri perawat
b. Verifikasi catatan keperawatan medis
c. Persiapan alat :
 Sphignomanometer air raksa/jarum yang siap pakai
 Stetoskop
 Buku/alat tulis
 Jam/alroji

2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam terapeutik
b. Identifikasi klien
c. Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang dipakai oleh klien
Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
d. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
e. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja
a. Mengatur posisi pasien
b. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
c. Letakkan lengan yang hendak di ukur
d. Pasang mangset pada lengan atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti
e. Tentukan denyut nadi arteri radiais secara perlahan
f. Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis
g. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmhg lebih tinggi dari titik radialis tidak
teraba
h. Kempeskan balon udara mangset secara perlahan
4. Tahap Terminasi
a. Evaluasi respon dan perasaan pasien
b. Sampaikan hasil kegiatan tekanan darah
c. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
d. Cuci tangan
e. Dokumentasi : catat waktu melakukan tindakan pengukuran tekanan darah, respon klien dan
hasil pengukuran
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PENGKAJIAN NYERI DAN MANAGEMENT NYERI

A. Pengertian
Menyiapkan pasien dan keluarga tentang strategi mengurangi nyeri atau menurunkan
nyeri ke level kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.

B. Tujuan Mengetahui nyeri pasien

Memfasilitasi pasien untuk tindakan pengurangan nyeri

C. Prosedur Tindakan
1. Tahap Pra Interaksi
a. Persiapan diri perawat
b. Verifikasi catatan keperawatan medis
c. Persiapan alat
 Kertas pengkajian nyeri
 Alat tulis
 Jaga privasi klien, bila perlu tutup pintu dan jendela.

2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam terapeutik
b. Identifikasi klien
c. Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang dipakai oleh klien
d. Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
e. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
f. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja
a. Perawat cuci tangan gunakan sarung tangan bila perlu
b. Melakukan pengkajian nyeri dengan “PQRST”
P : penyebab nyeri itu dapat timbul, hal-hal yang membuat nyeri itu semakin bertambah
atau dapat berkurang ?
Q : rasa nyeri yang dirasakan seperti apa ? tertusuk, terhantam benda keras, dipukul?
R : daerah nyeri? Menyebar atau tidak ?
S : nyeri teringan yang pernah dirasakan, seberapa menganggu dari nyeri yang dirasakan
terhadap aktifitas yang dilakukan ?
T : terapi yang digunakan untuk mengurangi nyeri oleh pasien
c. Melakukan teknik pereda nyeri
 d. Mengatur posisi klien Bertujuan untuk memperlancar sirkulasi dari darah pada bagian
tubuh tertentu sehingga suplai oksigen akan meningkat dan dapat mengurangi nyeri yang
dirasakan
e. Mengarahkan pasien untuk miring kiri atau kanan
f. Menaikkan bed pasien 45o
g. Menaikkan bed pasien 90o
h. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
i. Mengajarkan teknik distraksi : bertujuan untuk mengalihkan pikiran dari pasien agar
tidak terfokus pada nyeri yang dirasakan.
j. Menanyakan ke klien tentang hal-hal yang suka dilakukan , misal membaca koran,
mendengarkan musik, bercerita dsb
k. Menginstruksikan klien untuk melakukan teknik distraksi saat nyeri timbul 1
l. Mengajarkan teknik guided imagry : bertujuan untuk membuka kembali memori jangka
pendek ataupun panjang yang menyenangkan sehingga otak dengan sendirinya akan
mengeluarkan hormon pereda nyeri.
m. Menanyakan hal-hal yang membuat klien merasa senang dan nyaman, misal : memori
bertamasya bersama keluarga, kegiatan kumpul dan bermain bersama anak.
n. Memberikan sugesti postif, menginstruksikan klien untuk membayangan sesuatu yang
indah (ulangi sampe klien benar-benar bisa memasuki suasana tersebut)
o. Mengevaluasi hasil dari pengkajian dan managemen nyeri non farmakologi

4. Tahap Terminasi
a. Evaluasi respon klien
b. Kontrak selanjutnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
c. Dokumentasi (nama tindakan, waktu pelaksanaan, respon klien)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM

A. Pengertian
Nafas dalam adalah bernapas (inhalasi dan ekhalasi) untuk mengambil oksigen secara
maksimal.

B. Tujuan
1. Mengurangi nyeri
2. Memberikan kenyamanan
3. Meningkatkan kapasitas paru
4. Mencegah terjadinya atelektasis

C. Prosedur Tindakan :
1. Tahap Preinteraksi
a. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
b. Cek catatatan medis keperawatan pasien
c. Persiapan alat : Bantal

2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam terapeutik
b. Identifikasi klien
c. Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan dengan gelang yang dipakai oleh klien
d. Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu, topik/kegiatan, tempat)
e. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
f. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja
a. Atur posisi yang dirasa enak oleh klien (semi fowler) dengan lutut ditekuk, punggung dan
kepala diberi bantal atau posisi supine dengan kepala diberi bantal dan lutut ditekuk,
untuk membantu otot abdomen rileks.
b. Anjurkan klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen, untuk
menambah kekuatan dan tahanan pada bagian otot perut
c. Latih pasien melakukan pernapasan perut (perintahkan klien menarik napas dalam
melalui hidung dengan mulut ditutup hingga 3 hitungan)
d. Anjurkan klien tetap rileks. Meminta klien menahan napas hingga 3 hitungan
e. Perintahkan klien untuk mengerutkan bibir seperti sedang bersiul dan mengeluarkan
udara dengan pelan dan tenang hingga 3 hitungan
f. Anjurkan klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot.
 g. Menginstruksikan ke klien untuk melakukan nafas dalam saat nyeri yang dirasakan
timbul dan anjurkan klien melakukan latihan napas dalam paling sedikit 5 pernafasan
empat kali perhari
h. Rapikan klien

4. Tahap Terminasi
a. Evaluasi perasaan pasien dan mencuci tangan
b. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
c. Akhiri kegiatan