LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Penyakit
Hipertensi adalah tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg menetap atau tekanan
diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg (Barbara Engram, 1998 ; 368).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan sistole, yang tingginya tergantung umur
individu yang terkena. Tekanan darah berfluktuasi dalam batas-batas tertentu tergantung
posisi tubuh, umur, dan tingkat stres yang dialami (dr. Jan Tambayong, 2000 ; 94).
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140
mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.
(Brunner and Suddarth, 2001 ; 896).
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik >
90 mmHg atau bila pasien memakai obat anti hipertensi. (Arief Mansjoer, 2001 : 518).
Dari beberapa pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa hipertensi adalah
meningkatnya tekanan darah yang menetap dengan hasil tekanan darah sistol > 140
mmHg dan distole > 90 mmHg yang biasanya ditemukan pada orang dewasa atau lanjut
usia.
2. Anatomi Fisiologi dan Gambar Anatomi
a. Anatomi Jantung
Jantung terletak di dalam rongga mediastinum, yaitu diantara kedua paru-paru dan
agak condong ke sisi kiri (pada orang dewasa). Bagian dasar terbentang setinggi
Intercosta ke-2 lebih kurang 3 cm dari sternum dan bagian puncak (apex) berada
setinggi Intercosta 5/6 kiri, jantung merupakan suatu organ kecil dengan berat sekitar
250-300 gram yang dibungkus oleh selaput tipis elastis yang disebut perikardium.
Perikardium terdiri dari 2 lapis yang lapisan sebelah dalam disebut perikardium
visceral yang mempunyai hubungan langsung dengan permukaan jantung dan lapisan
sebelah luar disebut perikardium parietal yang bagian depannya menempel pada
tulang belakang, serta bagian bawahnya menempel pada diagfragma. Diantara kedua
lapisan perikardium terdapat sedikit cairan yang berfungsi sebagai lubrikasi yaitu
mengurangi gesekan-gesekan yang disebabkan oleh gerakan memompa dari jantung
itu sendiri
Jantung terdiri dari 3 lapis, yaitu :
1) Epikardium yang merupakan lapisan terluar, mempunyai struktur yang sama
dengan perikardium viseral
2) Miokardium yang merupakan lapisan tengah yang terdiri dari otot yang
bertanggungjawab dalam menentukan kekuatan kontraksi.
3) Endokardium yang merupakan lapisan terdalam terdiri dari jaringan endotel yang
melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katup-katup jantung.
Jantung mempunyai 4 ruang yaitu atrium kiri dan kanan, serta ventrikel kiri dan
kanan. Antara rongga kiri dan kanan dipisahkan oleh septum, septum atrial adalah
bagian yang memisahkan antara atrium kiri dan kanan sedangkan septum ventrikel
adalah bagian yang memisahkan ventrikel kiri dan kanan.
Rongga atrium dan ventrikel dibatasi oleh katup yang disebut atrio ventrikuler.
Katup trikuspidalis adalah katup atrio ventrikuler yang membatasi atrium kanan dan
ventrikel kanan. Sedangkan katup mitralis adalah katup atrio ventrikuler yang
membatasi atrium kiri dan ventrikel kiri. Diantara ventrikel dan pembuluh darah besar
yang keluar dari jantung juga dibatasi oleh katup yang disebut semilunar. Katup
semilunar pulmonalis adalah katup yang membatasi katup ventrikel kanan dan arteri
pulmonalis. Katup semilunar aorta adalah katup yang membatasi ventrikel kiri dan
aorta.
Sistem konduksi jantung mempunyai sifat-sifat :
1) Otomatisasi, yaitu kemampuan membentuk impuls secara spontan
2) Ritmisitas, yaitu kemampuan untuk membentuk impuls secara teratur
3) Daya konduksi, yaitu kemampuan untuk menyalurkan impuls
4) Daya rangsang, yaitu kemampuan untuk menanggapi stimulus.
Bunyi jantung dibentuk dari 3 faktor yaitu :
1) Faktor otot yaitu kontraktilitas otot jantung : Pada saat jantung kontraksi akan
menghasilkan sejumlah bunyi
 2) Faktor katup yaitu menutupnya katup, membukanya katup tidak menghasilkan
bunyi karena terjadi secara pasif : Pada fase sistole akan terjadi penutupan katup
antrioventrikuler dan fase diastole akan terjadi penutupan katup semilunar.
3) Faktor pembuluh darah yaitu turbulensi pembuluh darah.
Sirkulasi Jantung

Sumber : Evelyn C. Pearce, 2002

b. Fisiologi Jantung
1) Pengendalian Sistem Saraf
Kecepatan pembentukan impuls, konduksi dan kekuatan kontraksi diatur oleh
sistem saraf otonom yaitu saraf simpatis dan para simpatis melalui nervus vagus.
Dalam mengendalikan siklus jantung, saraf parasimpatis dalam hal ini nervus
vagus mempunyai pengaruh yang berlawanan dimana saraf simpatis
meningkatkan kecepatan pembentukan impuls, konduksi kekuatan kontraksi,
sedangkan nervus vagus sebaliknya yaitu menurunkan kecepatan pembentukan
impuls, kekuatan kontraksi.
2) Sirkulasi Sistemik
Darah masuk ke atas atrium kiri dari vena pulmonalis. Darah di atrium kiri
mengalir ke dalam ventrikel kiri melalui katup atrio ventrikel yang terletak
disambungan atrium dan ventrikel yang disebut katup mitralis. Semua katup
 jantung membuka ketika tekanan dalam ruang jantung atau pembuluh yang berada
di atasnya melebihi tekanan di dalam ruang atau pembuluh yang ada di bawah.
Aliran keluar darah dari ventrikel kiri menuju ke sebuah arteri besar berotot
yang disebut aorta. Darah mengalir dari ventrikel kiri ke aorta melalui katup aorta
disalurkan ke seluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriola dan kapiler yang
kemudian menyatu kembali untuk membentuk vena-vena dari bagian tubuh
mengembalikan darah ke vena terbesar yang disebut vena kava inferior. Vena dari
bagian atas tubuh mengembalikan darah ke vena kava superior. Kedua vena kava
bermuara di atrium kanan.
3) Sirkulasi Paru
Darah di atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan melalui katup atrio
ventrikel yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari
ventrikel kanan dan mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis ke
dalam arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis bercabang menjadi arteri pulmonalis
kanan dan kiri yang masing-masing mengalir ke paru kanan dan kiri, di paru
arteri-arteri pulmonalis bercabang menjadi arterio dan kemudian kapiler. Setiap
kapiler memberi perfusi kepada pernafasan melalui sebuah alveolus. Semua
kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula dan venula menjadi vena. Vena-
vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar. Darah mengalir di
dalam vena pulmonalis ke atrium kiri untuk menyelesaikan aliran darah ke
jantung, sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru.
4) Fungsi Sirkulasi Sistemik dan Paru
Pada sirkulasi sistemik sewaktu darah mengalir setiap sel tubuh,
karbondioksida dan produk-produk sisa sel lainnya diserap oleh darah, sedangkan
oksigen dan zat-zat gizi disalurkan ke sel. Pada sirkulasi paru karbondioksida
dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap melalui siklus darah yang kontinyu
mengelilingi sirkulasi dan paru, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa
dapat berlangsung bagi semua sel.
5) Aliran Darah Arteri Koroner
Dua arteri besar yang disebut arteri koroner kiri dan kanan merupakan cabang
dari aorta setelah aorta keluar dari ventrikel kiri dan menyuplai darah ke jantung.
 Arteri koroner kiri membentuk cabang menjadi arteri desenden anterior dan arteri
sirkumfleksa. Arteri desenden arterior kiri berjalan ke bawah ke bagian anterior
alur septum antara ventrikel kanan dan kiri dan kanan dan bercabang untuk
memperdarahi bagian anterior septum dan masa otot anterior ventrikel kiri. Arteri
sirkumfleksa kiri berjalan diantara atrium kiri dan ventrikel kiri dan
memperdarahi dinding lateral ventrikel kiri. Arteri koroner kanan berjalan di alur
antara atrium kanan dan ventrikel kiri dan bercabang memperdarahi bagian
posterior jantung, termasuk septum antara ventrikel posterior. Arteri koroner
kanan memperdarahi bagian pelistrikan jantung yang penting : nodus sinoatrium
(SA) dan nodus atrio ventrikel (AV). (Elizabeth J. Crowin, 2001 ; 116-119)

3. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di
pusat vasomotor pada medulla di otak. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini, neuran preganglion melepaskan asetikolin yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana akan melepaskan noreepinefrin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor. Pada saat bersamaan dimana sistem
saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar
adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi, medulla
adrenal mensekresi epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi.
Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriktor mengakibatkan penurunan
aliran darah ke ginjal menyebabkan pelepasan renin.
Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan reaksi natrium dan air oleh
tubulus ginjal menyebabkan peningkatan volume intravaskular. Semua faktor tersebut
cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
 Patofisiologi Hipertensi

Saraf Simpatis 

Renin 

Angiotensinogen (Hati)

Angiotensin I (di paru-paru)
  A CE (Angiotensin Converting Enzym)
Angiotensin II

Rangsang saraf Vasokonstriksi Aldosteron 
pusat halus

ADH Retensi Na
(antidiuretik hormon) 

Overvolume TD Over volume

Sumber : Buku Ajar Keperawatan Cardiovaskuler (2001 ; 116)

4. Tanda dan Gejala
Pada klien dengan penyakit hipertensi bisaanya mengeluh :
- Sakit kepala
- Pusing
- Lemas
- Sesak nafas
- Kelelahan
- Kesadaran menurun
- Gelisah
- Mual
- Muntah
- Epistaksis
- Kelemahan otot atau perubahan mental

5. Manajemen Medik
Tujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkan mobiditas dan mortalitas dengan
menimalnya atau tanpa efek samping, bila mungkin tekanan darah bisa dipertahankan
sistol 140 mmHg dan diastole 90 mmHg.
a. Perubahan non farmakologi
- Perubahan cara hidup
- Mengurangi asupan garam dan lemak
- Mengurangi asupan alcohol
- Berhenti merokok
- Mengurangi berat badan bagi penderita obesitas
- Meningkatkan aktivitas fisik
- Olah raga teratur
- Menghindari ketegangan
- Istirahat cukup
- Berdoa
b. Pengobatan farmakologi
- Diuretik
 - Beta bloker
- Kalsium antagonis
- Ace inhibitor
- Alpa-adrenergic bloking agen

6. Data Fokus Pengkajian

a. Wawancara
1) Identitas
Nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnosa medik, suku bangsa, No. Register dan alamat identitas
penanggung jawab terdiri dari nama, usia, pendidikan, pekerjaan, jenis kelamin,
agama, hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat kesehatan
- Keluhan utama
Merupakan keluhan yang ditemukan saat pengkajian
- Riwayat kesehatan sekarang
Menceritakan kapan klien mengalami kejadian seperti sekarang, sifat klien,
lamanya kejadian, serta gejala-gejala kejadian yang mengalami riwayat
kesehatan.
- Riwayat kesehatan keluarga
Perlu diketahui untuk memperoleh data apakah dalam keluarga klien terdapat
penyakit keturunan atau penyakit-penyakit karena lingkungan yang dapat
memperberat penyakit klien

b. Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Seperti pengkajian
pada BB, TB, mata, JVP, paru (irama pernapasan, frekuensi, jenis suara napas,
adanya ronchi), jantung (mengukur tekanan darah, denyut nadi, suara bunyi jantung),
abdomen (peristaltik usus), ekstremitas (refleks, edema).
Pemeriksaan jantung dan aorta
1) Atrium kanan
Paling jauh disisi kanan (2 cm disebelah kanan tepi sternum, setinggi sendi kosto-
sternalis ke 3-6).
2) Ventrikel kanan
Menempati sebagian besar dari proyeksi jantung pada permukaan dada. Batas
bawah adalah garis yang menghubungkan sendi kostosternalis ke 6 dengan apeks
jantung.
3) Ventrikel kiri
Tidak begitu tampak dari depan. Daerah tepi kiri atas 1,5 cm merupakan daerah
ventrikel kiri. batas kiri jantung merupakan garis yang menghubungkan apeks
jantung dengan sendi kosto sternalis ke 2 sebelah kiri.
4) Atrium kiri
Letaknya paling posterior, tak terlihat dari depan kecuali sebagian kecil saja yang
terletak di belakang kostosternalis kiri ke 2.
5) Inspeksi
Menentukan :
a) Bentuk prekordium
(1) Normal kedua belah dada simetris
(2) Bila cekung/cembung sesisi berarti ada penyakit jantung/paru
sesisi

(3) Cekung
Pada perikarditis menahun, fibrosis/atelektasis paru, skoliosis,
kifoskoliosis, akibat beban yang menekan dinding dada (pemahat, tukang
kayu, dan lain-lain).
(4) Cembung/menonjol
Pada pembesaran jantung, efusi perikard, efusi pleura, tumor paru, tumor
mediastinum, skoliosis atau kifoskoliosis. Penonjolan akibat efusi
pleura/perikard merupakan penonjolan daerah inter kostalis. Penonjolan
akibat kelainan jantung menahun/bawaan merupakan penonjolan iga.
 b) Denyut pada apeks jantung
Pada umumnya denyut jantung tampak di daerah apeks. Pemeriksaan
dilakukan sambil penderita berbaring atau duduk dengan sedikit
membungkuk.
(1) Normal dewasa
Terletak di ruang sela iga ke 4 kiri 2-3 cm dari garis mid klavikularis.
Daerah yang berdenyut seluas kuku ibu jari.
(2) Normal anak
Terletak di ruang sela iga ke 4 kiri. Bila denyut jantung berada di belakang
tulang iga payudara besar, dinding toraks tebal, emfisema, efusi perikard
maka denyut tersebut tak tampak.

Denyut apeks tergeser ke samping kiri pada keadaan patologis, misalnya :

Penyakit jantung, skoliosis/kifoskoliosis, efusi pleura, pneumothoraks, tumor
mediastinum, abdomen membuncit (asites, hamil, dan lain-lain).

c) Denyut nadi pada dada

(1) Timbul denyutan di sela iga 2 kanan anuerisma aorta
(2) Timbul denyutan di sela iga 2 kiri : dilatasi arteri pulmonalis
(PDA), anuerisma a. adesiva, insufisiensi trikuspid/aorta.
d) Denyut Vena :
Vena di dada dan punggung tak tampak denyutannya. Denyutan kelihatan
berdenyut hanya vena jugularis interna dan eksterna.
2) Palpasi
a) Tujuannya adalah antara lain mendeteksi kelainan yang tampak pada
inspeksi.
b) Mula-mula dengan telapak tangan, kemudian disusul dengan ujung-ujung
jari. Semula tekanan ringan saja, kemudian tekan keras-keras.
c) Pemeriksaan berdiri di kanan penderita, semula penderita duduk kemudian
berbaring terlentang, telapak tangan pemeriksa di prekordium dan memeriksa
denyut apeks.
d) Selanjutnya palpasi dengan ujung jari telunjuk dan tengah. Palpasi daerah
prekordial disamping sternum, menilai denyutan, tarikan dan getaran.
Urutan Palpasi :
- Teliti denyutan dan gerakan (thrill) di prekordium.
- Teliti pergerakan trakhea.
Denyut apeks :
- Normal di sela iga ke 5 (2-3 cm medial garis mid klavikularis). Bisa
tak teraba oleh karena kegemukan, dinding toraks tebal, emfisema dan lain-
lain.
- Meningkat bila curah jantung besar misalnya pada infusiensi
aorta/mitral.
- Sedikit meningkat pada hipertensi dan stenosis aorta.
Getaran (thrill) :
- Bising jantung yang keras (derajat IV/6 atau lebih) akan teraba sebagai
getaran pada palpasi.
- Lokasi di sela iga 2 kiri sternum, misalnya pada pulmonal stenosis.
- Lokasi di sela iga 4 kiri sternum misalnya pada ventrikular septal
defek.
- Lokasi di sela-sela iga 2 kanan sternum (basis) misalnya pada aortik
stenosis.
- Getaran tersebut lebih mudah diraba bila penderita membungkuk ke
depan, dengan nafas ditahan waktu ekspirasi, kecuali getaran MS yang lebih
mudah teraba bila penderita berbaring pada sisi kiri.

Gerakan trakhea :
Anatomi trakhea berhubungan dengan arkus aorta, karenanya trakhea perlu
diperiksa. Pada aneurisma aorta denyutnya akan menjalar ke trakhea, dan
denyutan ini dapat diraba.
 Cara : Pemeriksa berdiri di belakang penderita dan kedua jari telunjuk diletakan
pada trakhea sedikit di bawah krikoid. Kemudian larings dan trakhea diangkat ke
atas oleh kedua telunjuk itu. Jika ada aneurisma aorta, tiap kali jantung berdenyut
terasa oleh kedua jari telunjuk bahwa trakhea dan larings tertarik ke bawah.
3) Perkusi
Peranannya menurun sesudah pada foto rontgen toraks. Tetapi tetap bermanfaat
pada efusi perikard dan anuerisma aorta, dimana daerah redup jantung melebar.
Daerah redup jantung mengecil pada emfisema.

4) Auskultasi
Waktu kedua atrium kontraksi darah dialirkan ke dua ventrikel, di sebelah kanan
melewati katup trikuspid, sedang disebelah kiri melewati katup mitral. Kemudian
kedua ventrikel berkontraksi dan darah dipindahkan dari ventrikel kanan ke a.
pulmonalis, sedang dari ventrikel kiri ke aorta. Permulaan kontraksi ventrikel
(sistolik) terjadi waktu katup mitral dan trikuspid menutup, dimana kedua katup
ini terbuka selama atrium berkontraksi. Permulaan relaksasi ventrikel (diastol)
terjadi waktu katup aorta dan pumonal menutup, yang selama ventrikel
berkontraksi tetap terbuka.
Arteri karotis berdenyut segera setelah sistolik ventrikel, kemudian disusul oleh
denyutan a. radialis. jadi hendaknya denyut a. karoris yang dijadikan pegangan
untuk menentukan sistolik ventrikel.
a) Katup pulmonal
Persambungan iga-3 kiri dengan sternum
b) Katup aorta
Pada sternum, lebih rendah dan lebih medial daripada katup pulmonal.
c) Katup mitral
Pada sternum, dekat batas atas sendi antara iga-4 dengan sternum
d) Katup trikuspid
Pada sternum (arah menyilang sternum), sesuai garis penghubung proyeksi
katup mitral dengan sendi antara sternum dengan iga kanan ke-5.
 Bila ada kelainan jantung proyeksi katup berpindah, misalnya stenosis mitral
maka katup mitral bergerak ke kiri bawah.
Proyeksi katup bukan menunjukan tempat bunyi jantung yang terdengar
paling keras, meskipun bunyi-bunyi jantung dibangkitkan di sekitar katup-katup
jantung.
Bunyi jantung dibangkitkan oleh katup :
(1) Mitral – paling jelas terdengar di apeks
(2) Trikuspid – di sternum dekat sendi sternum sela iga 5 kanan
(3) Aorta – pada sendi antara sternum sela iga 2 kanan/apeks
(4) Pulmonal – pada sela iga 2 kiri dekat tepi sternum
Menurut (Heni Rokhaeni, SMIP. CCRN dkk. 2001 : 116).

c. Pemeriksaan Diagnosa
 Urinalisa terutama untuk deteksi adanya darah, protein, gula.
 Darah perifer lengkap
 Kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol
total)
 Kolesterol HDL, LDL, trigliserida, asam urat
 EKG  kemungkinan ada pembesaran ventrikel kiri, pembesaran atrium
kiri, adanya penyakit jantung koroner atau aritmia)
 Foto rontgen  kemungkinan ditemukan pembesaran jantung,
vaskularisasi atau aorta yang lebar
 Echokardiogram  tampak penebalan dinding ventrikel kiri, mungkin
juga terjadi dilatasi dan gangguan fungsi
 Ultrasonografi pembuluh darah besar
 Ultrasonografi ginjal bila diduga adanya kelainan
Sumber : Arief Mansjoer, dkk, (2001 ; 518)

7. Analisa Data
 Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data tersebut dengan konsep, teori dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan keperawatan klien (Drs. Nasrul Effendy, 1995 ; 24)

8. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubahnya (Carpenito, 2000 Dikutip dari Nursalam, 2001 : 35).
Menurut (Marillyn Doenges, 2000 ; 42-48) diagnosa yang mungkin timbul pada
pasien hipertensi :
1) Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan
dengan iskemia miokardia.
2) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3) Nyeri akut atau sakit kepala berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral.
4) Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
pola hidup yang monoton.
5) Koping individual inefektif berhubungan dengan relaksasi tidak
adekuat.
6) Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai kondisi, dan
rencana pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien bronkhitis (menurut
Marilynn E. Doenges, 2000 : 156).
a. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
9. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam
menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi (Nursalam, 2001 : 51).
 Perencanaan tindakan pada hipertensi menurut Marilynn E. Doenges, 2000 : 42-
51adalah :
a. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemia
miokard.
Faktor resiko meliputi : Peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemi miokarditis
hipertropi/rigiditas.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda, gejala-
gejala yang menetapkan diagnosa.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi : Berpartisipasi dalam aktivitas yang
menurunkan tekanan darah
.
NO INTERVENSI RASIONAL
1 2 3
1 Pantau tekanan darah, ukur pada kedua tangan Perbandingan dan tekanan memberikan gambaran yang lebih
(paha untuk evaluasi awal, gunakan ukuran lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskuler.
mansel yang tepat dan tehnik yaang akurat.
2 Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan Denyutan carotis, jugularis, radialis mungkin
perifer. teramati/terpalpasi
3 Catat edema Dapat mengidentifikasi gagal jantung, kerusakan
ginjal/vaskuler.
4 Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi Membantu untuk menurunkan rangsang simpatik
aktivitas/keributan lingkungan, batasi jumlah meningkatkan relaksasi.
pengunjung.
5 Kolaborasi pemberian obat vasodilator, misal Mungkin diperlukan untuk mengobati hipertensi berat bila
minoksidil (loniten), hidralazine (apresoline), kombinasi diuretik dan inhibitor simpatis tidak berhasil
blokersaluran kalsium, misal nifedipine, mengontrol TD. Vasodilatasi vaskuler jantung sehat dan
verapamil (calan) meningkat aliran darah koroner keuntungan sekunder dari
terapi vasodilator

b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Mungkin berhubungan dengan : Kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Laporan verbal tentang kelemahan atau keletihan,
Frekuensi jantung/respon TD terhadap aktivitas abnormal.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Berpartisipasi dalam aktivitas
yang diinginkan/diperlukan.
NO INTERVENSI RASIONAL
1 2 3
1 Kaji respons pasien terhadap aktivitas, perhatikan Menyebutkan parameter membantu dalam
frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit diatas mengkaji respons fisiologi terhadap stres aktivitas
frekuensi istirahat ; peningkatan TD yang nyata dan bila ada merupakan indikator dari kelebihan
selama/sesudah aktivitas (tekanan sistolik meningkat yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
40 mmHg atau tekanan diastolik meningkat 20
 mmHg) ; dispnea atau nyeri dada ; keletihan dan
kelemahan yang berlebihan ; diaforesis; pusing atau
pingsan.
2 Instruksikan pasien tentang teknik penghematan
energi, misalnya menggunakan kursi saat mandi,
duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi,
melakukan aktivitas dengan perlahan.
3 Berikan dorongan untuk melakukan
aktivitas/perawatan diri terhadap jika dapat
ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan
energi, juga membantu keseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
Kemajuan aktivitas bertahap mencegah
peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong
kemandirian dalam melakukan aktivitas.

c. Nyeri akut atau sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler serebral.
Mungkin berhubungan dengan : Peningkatan tekanan vaskular cerebral
Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan tentang nyeri berdenyut yang terletak
pada region suboksipital, terjadi pada saat bangun dan hilang secara spontan.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melaporkan
nyeri/ketidaknyamanan hilang atau terkontrol.
NO INTERVENSI RASIONAL
1 2 3
1 Mempertahankan tirah baring selama fase akut Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi
2 Berikan tindakan nonfarmakologi untuk Tindakan yang menurunkan tekanan vaskular
menghilangkan sakit kepala misalnya kompres serebral dan yang memperlambat/memblok respons
dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala
tenang, redupkan lampu kamar, teknik relaksasi dan komplikasinya.
(panduan imajinasi, distraksi waktu senggang.

3 Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi Aktivitas yang meningkatkan vasokonstriksi

yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan
mengejan saat BAB, batuk panjang, tekanan vaskular serebral.
membungkuk.
4 Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan. Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan
dengan sakit kepala. Pasien juga dpat mengalami
episode hipotensi postural.
d. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan nutrisi sehubungan dengan pola
hidup yang monoton.
Mungkin berhubungan dengan : Masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan
metabolik, pola hidup monoton
Kemungkinan dibuktikan oleh : Berat badan 10-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan
bentuk tubuh.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mengidentifikasi hubungan
antara hipertensi dan kegemukan.
NO INTERVENSI RASIONAL
1 2 3
1 Kaji pemahanan pasien tentang hubungan Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah
langsung antara hipertensi dan kegemukan. tinggi karena disproporsi antara kapasitas aorta dan
 peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan
massa tubuh.
2 Bicarakan pentingnya menurunkan Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya
masukan kalori dan batasi masukan lemak, atterosklerosis dan kegemukan, yang merupakan
garam dan gula sesuai indikasi predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya misalnya
stroke penyakit ginjal, gagal jantung. Kelebihan masukan
garam memperbanyak volume cairan intravaskular dan
dapat merusak ginjal, yang lebih memperburuk hipertensi.
3 Tetapkan keinginan pasien menurunkan Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal.
berat badan. Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat
badan, bila tidak maka program sama sekali tidak
berhasil.
4 Kaji ulang masukan kalori harian dan Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program diit
pilihan diet. terakhir. Membantu dalam menentukan kebutuhan
individu untuk menyesuaikan/penyuluhan.

e. Koping individual inefektif berhubungan dengan relaksasi tidak adekuat

Mungkin berhubungan dengan : Krisis situasional/maturasional, perubahan hidup
beragam, nutrisi buruk.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Menyatakan ketidakmampuan untuk mengatasi atau
meminta bantuan, ketidakmampuan untuk memenuhi harapan peran/kebutuhan dasar
atau memecahkan masalah.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mengidentifikasi perilaku
koping efektif dan konsekuensinya.
NO INTERVENSI RASIONAL
1 2 3
1 Kaji kefektifan strategi koping dengan Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup
mengobservasi perilaku misalnya seseorang, mengatasi hipertensi kronik, dan
kemampuan menyatakan perasaan dan mengintegrasikan terapi, yang diharuskan ke dalam
perhatian, keinginan berpartisipasi dalam kehidupan sehari-hari.
rencana pengobatan.
2 Catat laporan gangguan tidur, peningkatan Manifestasi mekanisme koping maladaptif mungkin
keletihan, kerusakan konsentrasi, peka merupakan indikator merah yang ditekan dan diketahui
rangsang, penurunan toleransi sakit kepala, telah menjadi penentu utama TD diastolik.
ketidakmampuan untuk
mengatasi/menyelesaikan masalah.

3 Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor
spesifik dan kemungkinan strategi untuk
mengatasinya.
4 Libatkan pasien dalam perencanaan
perawatan dan beri dorongan partisipasi
maksimun dalam rencana pengobatan.
Pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama
dalam mengubah respons terhadap stresor.
Keterlibatan memberikan pasien perasaan kontrol diri
yang berkelanjutan, memperbaiki keterampilan koping,
dan dapat meningkatkan kerja sama dalam regimen
terapeutik.

f. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai kondisi, dan

rencana pengobatan sehubungan dengan keterbatasan kognitif.
 Mungkin berhubungan dengan : Kurang pengetahuan/daya ingat, keterbatasan
kognitif, menyangkal diagnosa.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Menyatakan masalah, meminta informasi.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Menyatakan pemahaman
tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.

NO INTERVENSI
1 2
1 Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar.
Termasuk orang terdekat.
2 Tetapkan dan nyatakan batas TD normal.
Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya
pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan
otak.
3 Hindari mengatakan TD “normal” dan
gunakan istilah “terkontrol dengtan baik”
saat menggambarkan TD pasien dalam
batas yang diinginkan.
4 Bantu pasien dalam mengidentifikasi
faktor-faktor resiko kardiovaskuler yang
dapat diubah, misalnya obesitas, diet tinggi
lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup
monoton, merokok, dan minum alkohol
(lebih dari 60cc/hari dengan teratur), pola
hidup penuh stres.
RASIONAL
3
Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena
perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati
mempengaruhi minatpasien/orang terdekat untuk
mempelajari penyakit, kemajuan, dan prognosis. Bila
pasien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan
pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan
dipertahankan.
Memberikan dasar untuk pemahaman tentang
peningkatan TD dan mengklarifikasi istilah medis yang
sering digunakan. Pemahaman bahwa TD tinggi dapat
terjadi tanpa gejala adalah ini untuk memungkinkan
pasien melanjutkan pengobatan meskipun ketika merasa
sehat.
Karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang
kehidupan, maka dengan penyampaian ide “terkontrol”
akan membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk
melanjutkan pengobatan/medikasi.
Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan
dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler
serta ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Arifin, E. Zaenal. 2000. Dasar-Dasar Penulisan Karangan Ilmiah. Jakarta : PT. Gramedia.

Brunner and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta : EGC.

Corwin J Elizabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Effendi, Nasrul. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta : EGC.

Engram, Barbara. 1998. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif, et all. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi Pertama. Jakarta : Salemba
Medika.

Price, Sylvia Anderson and Lorraine M, Wilson. 1995. Patofisiologi. Edisi IV. EGC. Jakarta.

Priharjo Robert. 1996. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : ECG.

Rokhaeni, Heni. 2001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Bidang Pendidikan
Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian : 22-04-2021
Ruangan :
Diagnosa Medis : Hipertensi

I. Identitas
A. Nama : Tn. N
B. Umur : 63 tahun
C. Alamat : Kp. Ranca pinang Rt01/Rw16, kel. Mct timur, kec.
rangkasbitung
D. Pendidikan : SD
E. Tanggal masuk panti:
F. Jenis Kelamin : Laki-Laki
G. Suku : Sunda
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Menikah

II. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan kadang-kadang merasa pusing dan sering pegal-pegal daerah bahu.
III. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi kira-kira 6 bulan yang lalu, klien rajin kontrol
ke RS Adjidarmo 1bulan sekali, Klien juga mengatakan pernah mempunyai penyakit paru-paru 3
tahun yang lalu

IV. Riwayat kesehatan keluarga

klien mengatakan
( Genogram )

Klien

Laki laki

Perempuan
Tinggal serumah
V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di bawah
meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )
a.Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

2) GCS : E : 4, M : 6, V : 5

3) TTV : 150/90 mmHg

4) BB/TB : 70/160
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia :
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
6) Keluhan : tidak ada

b. Indeks Massa Tubuh

1) BMI : BB(63kg)
(TB(160) x TB(160))

Klasifikasi nilai :
 a) Kurang : < 18.5
b) Normal : 18.5 – 24.9
c) Berlebih : 25 – 29.9
d) Obesitas : > 30

c. Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : bersih
b) Kerontokan rambut : Tidak/
c) Keluhan : tidak
d) Jika ya, jelaskan : kepala klien bersih tetapi rontok, keluhan
klien merasa pusing
2) Mata
a) Konjungtiva : tidak
b) Sklera : tidak
c) Stabismus : tidak
d) Penglihatan : tidak
e) Peradangan : tidak
f) Katarak : ya/tidak
g) Penggunaan kacamata : ya/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan :
3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak , ompong/tidak
e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah

h) Telinga :bersih/tidak
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu/tidak
 d) Jika ya , jelaskan : pendengaran agak sedikit terganggu

5) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : ya/tidak
c) Kaku kuduk : ya/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah

6) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest
b) Payudara : ya/tidak
c) Retraksi dinding dada : ya/tidak
d) Suara nafas : vesikuler/tidak
e) Wheezing : ya/tidak
f) Ronchi : ya/tidak
g) Suara jantung tambahan : ada/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
……………………………………………………………………………………………………

7) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
b) Nyeri takan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya/tidak
e) Bising Usus : ada/tidak , frekuensi : 15x/menit
f) Massa : ya/tidak , regio
g) Keluhan : ya/tidak
Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah

8) Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Frekuensi BAK : 5x/hari
c) Frekuensi BAB : 1hari sekali
d) Haemoroid : ya/tidak
e) Hernia : ya/tidak
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah

9) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) :
 Ket : 5555 5555
1 = Lumpuh
2 = Ada Kontraksi 5555 5555
3 = Melawan gravitasi dengan sokongan
4 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
5 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal/terbatas

c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya/tidak , jenis ………………………………………..
g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT : 2detik
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya , jelaskan : ...........................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………,

10) Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Warna : pucat/tidak
c) Kelembapan : kering/lembab
d) Lesi/Luka : ya/tidak
e) Perubahan tekstur : ya/tidak
f) Gangguan pada kulit : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : ...........................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

11) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS : 81
b) Asam Urat : 4,5
c) Kolestrol : 213

VI. Pola aktifitas sehari – hari

Klien mengatakan bangun pagi kadang jam 5 subuh, lalu siang hari klien hanya
melakukan aktvitas ringan seperti membantu imenyiapkan dagangan sore mandi
kadang ikut sholat berjamaah pada waktu magrib, lalu malam hari klien menonton tv
dan tidur pukul 21.00 WIB.
VII. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang
lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam membina
hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : Emosi klien stabil , klien bisa mengontrol emosinya.
Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
 (1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? ya kadang-kadang
 Apakah klien sering gelisah? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih
dari satu )
Pertanyaan tahap dua
 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? tidak
 Ada banyak masalah atu fikiran ? tidak
 Ada masalah dengan keluarga ? tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cendrung mengurung diri ? tidak
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian
dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Klien mengatakan rajin beribadah setiap hari, klien mengatakan rutin mengikuti
pengajian 1 minggu sekali, pada saat jam kosong klien mengatakan sering berdzikir.

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
 D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)

NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
2x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : makanan
biasa
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8X
Jumlah : 1
gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok 2x/hari
gigi )
5 Keluar masuk toilet 5 10
( mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
 2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x
hari
Konsistensi :
padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
5x/hari
Warna : kuning
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :
1x/minggu
Jenis : jalan
santai
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : jalan-
waktu luang jalan
Frekuensi :
1x/minggu

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

* 01 Tanggal berapa hari ini ? 22
* 02 Hari apa sekarang ini ? senin
* 03 Apa nama tempat ini ? tegal murni
 * 04 Dimana alamat anda ? ceplak
* 05 Berapa umur anda ? 95
* 06 Kapan anda lahir ? mei-24
* 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
jokowi
* 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
sby
* 09 Siapa nama Ibu anda ? embi
* 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

0
Score =

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun 2020
 Musim kemarau
 Tanggal 22
 Hari senin
 Bulan juni
 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang  Negara indonesia
ada dimana)  Propinsi banten
 Kota tangerang
 PSTW ……..
 Ruangan ............
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
benda. Masing-masing benda
mendapatkan nilai 1.
 Kursi
 Meja
 Kertas
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan)

3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari

dan kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat (Nilai 1
untuk jawaban benar, hentikan
setelah 5 jawaban)93,86,79,72,65
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
kembali ketiga benda pada No. (registrasi)
(Recall) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing benda
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien.
 (misal jam tangan) : bangku
 (misal pensil) : meja

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
 “tanpa kalau dan atau
tetapi”.0
 Bila benar, nilai satu point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah: Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (Bila aktifitas sesuai
dengan perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.0

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
 Tulis satu kalimat. (mau makan
siang)

Responden diminta menyalin

gambar
 Menyalin Gambar.

Total :……….

Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
 dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
0
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15 0
 Berpegangan pada benda-benda disekitar
30
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 0

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar.
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi.
 1. Data pokus

Data Subyektif Data Obyekktif

- Klien mengatakan mempunyai penyakit - K/U baik
hipertensi sejak 6 bulan yang lalu - Kesadaran komposmentis
- Tn.N mengatakan pusing kadang-kadang, - GCS 15
dan mengeluh pegal-pegal pada kedua - Usia Klien 63 Tahun
bahu. - TD saat pengkajian 150/90 mmHg
- Tn.N mengatakan - BB 63 kg
- Tb 160 cm
- Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

2. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Sesuai prioritas )

No Diagnosa Keperawatan ( P&E ) Tanggal Tanggal Nama jelas

ditemukan Teratasi

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
( Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Iterdependen )

Tgl No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Rencana tindakan Paraf &

Kriteria hasil Nama
jelas

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl/Wakt No Tindakan Keperawatan dan hasil Paraf dan Nama

u Dx Jelas
 D. EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil ( SOAP ) ( Mengacu Pada Tujuan ) Paraf dan Nama
D Jelas
K