LAPORAN PENDAHULUAN. HALUSINASI - Sritati Revisi

LAPORAN PENDAHULUAN
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

( Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah keperawatan jiwa )
DI SUSUSUN OLEH :
SRIHATI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU PERTAMEDIKA
JAKARTA
2020
LAPORAN PENDAHULUAN
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
Masalah Utama
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus)
misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada
sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001). Halusinasi adalah persepsi sensorik yang
keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada
saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada
saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan
kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan
oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui
panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa
melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu
rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005). Halusinasi adalah
kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Kesimpulannya bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera
terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
A. DEFINISI
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan
perubahan sensori persepsi, mersakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan perabaan atau penghiduan. Klien seakan stimulus yang sebenarnya tidak
ada (keliat).
Jenis halusinasi :
1. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang . suara berbentuk
kebisingan yang kurang jelas sampai kata2 yang jelas , berbicara tentang klien,
bahkan sampai pada percakan lengkap antara dua orang yang mengalami
halusinasi, pikiran yang mendengar dimana klien mendengar perkataan bahwa
kliendisuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
2
2. Penglihatan
Stimulasi visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geomatris , gambar
kartun,bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bias yang menyenangkan
atau menakutkan seperti melihat monster. Kejadian tersebut mengakibatkan
ketakutan dan selalu menunjuk- nunjuk kearah tertentu.
3. Penghidung
Membaui bau- bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-
bauan yang tidak menyenangkan, halusinasi penghidu sering akibat stroke,
tumor, kejang, atau dimensia.
4. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin, atau feses sehingga sering
meludah dan muntah.
5. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang dating dari tanah, benda mati atau orang lain, dan mersa
ada serangga di permukaan kulit.
Tahapan Halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) setiap
fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
1. Fase Pertama / comforting / menyenangkan

Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien
mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk
menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara. Klien masih
mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi
meningkat.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa
bersuara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asyik dengan
halusinasinya dan suka menyendiri.
2. Fase Kedua / comdemming
Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal,
klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi. Pemikiran internal menjadi
menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas
klien takut apabila orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya.
Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah
halusinasi datang dari orang lain.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa
membedakan dengan realitas.
3
3. Fase Ketiga / controlling
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak
berdaya pada halusinasinya. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya beberapa
menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor dan tidak mampu
mematuhi perintah.
4. Fase Keempat / conquering/ panik
Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya.
Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah
dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk
dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat,
beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah kompleks
dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
Mekanisme koping
1. Nasionalisasi adalah suatu usaha untuk menghindar konflik jiwa dengan membrikan
alasan yang rasional
2. Nopresi adalah konflik fikiran, impuls yang tidak dapat diterima dengan pikiran
ditekan kedalam sadar dan sengaja dilupakan
3. Supresi adalah menekan konflik, impuls-impuls yang tidak dapat diterima secara
sadar
4. Denial adalah prilaku penolakan terhadap suatu yang tidak menyenangkan
5. Menarik diri adalah saat menghadapi konflik frustasi lama, menarik diri dari
pergaulan dan lingkungan
A. ETIOLOGI
Menurut stuart (2007 ), Faktor penyebab terjadi nya halusinasi adalah :

1. Biologi
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
nueobiologis yang maladatif baru mulai dipahami, ini ditunjukan oleh penelitian–
penelitian yang berikut:
Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah prontal, temporal dan limbik berhubungan
dengan perilaku psikotik.
4
Beberapa zat kimia di otak seperti dopamine, neurostransmiter yang berlebihan dan
masalah–masalah pada sistem reseptor dopamine dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
Pembesaran ventrikel dan penurunan masa kortikel menunjukan terjadinya stropi yang
signifikan pada otak manusia . Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kritis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel , atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cereblum), temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post mortem).
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis klien, salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau Tindakan keekerasan dalam rentang hidup klien.
3. Sosial budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realitaseperti kemiskinan ,
konflik sosial budaya perang kerusuhan , bencana alam dankehidupan yang terisolasi
disertai stress
B. MANISFESTASI KLINIS
Menurut stuart dan sundeen (1998) yang dikutip oleh nasution (2003), seseorang yang
mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
2. Menggerakan bibir nya tanpa menimbulkan suara
3. Gerakan mata abnormal
4. Respon verbal yang lambat
5. Diam
6. Bertindak seolah -olah dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
7. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukan ansietas missal nya peningkatan
nadi, pernapasan dan tekanan darah.
8. Penyempitan kemampuan konsentrasi
9. Dipenuhi dengan pengalaman sensori
10. Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dan realitas
11. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang di berikan oleh halusinasinya dari pada
menolak nya
12. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
13. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik
14. Berkeringat banyak
15. Tremor
5
16. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk
17. Prilaku menyerang terror atau panik
18. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
19. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi
20. Menarik diri atau katatonik
21. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleksTidak mampu berespon
terhadap lebih dari satu orang.
Rentang Respon Neurobiologis
Adaftif Maladaftif
- Fikiran logis - Fikiran kadang - Delusi
- Persepsi akurat meyimpanng - Halusinasi
- Emosi konsisten - Ilusi - Ketidakmampuan
Dengan pengalaman - Reaksi emosional emosi
- Perilaku sesuai kurang / lebih - Isolasi sosial
- Hubungan social - Perilaku ganjil
Harmonis - Menarik diri
Pohon masalah
Effect Resiko perilaku kekerasan
Core problem
Gangguan sensori persepsi Halusinasi
Causa
Isolasi sosial
6
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien skizofrenia dengan gejala halusinasi adalah dengan pemberian
obat-obatan dan tindakan lain, yaitu :
1. Psikofarmakologis
Obat-obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang
merupaka gejala psikosispada klien skizofrenia adalah obat -oabatan anti psikosis
2. Terapi kejang listrik atau Elektro compolsiveTherapy (ECT)
3. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)
C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Resiko prilaku kekerasan terhadap diri sendiri b.d kurang nya sumber sosial (isolasi
sosial yang buruk dari keluarga dan lingkungan, depresi berat)
2. Resiko prilaku kekerasan terhadap terhadap orang lain b.d kerusakan kognitif
(halusinasi).
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan kognitip.
7
NAMA : SRIHATI
NIM : 21220032
FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKes PERTAMEDIKA
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17-11-2020 Nomor Register : -
Ruangan Rawat :- Diagnosa Medis : Skizoprenia paranoid
Tanggal Dirawat :-
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.. P (P) Suku Bangsa : Sunda
Umur : 38 tahun Pendidikan : D1
Status Perkawinan: Belum Menikah Alamat : Kp.Komplek
Pendidikan Rt/Rw 02/20 04/04 Ds.Muara ciujung timur, Kec. Rangkas bitung
Agama : Islam
Sumber Informasi: Klien dan keluarga
II. ALASAN MASUK
Menurut Inpormasi ibu klien, Klien menderita gangguan jiwa sudah lama kira- kira
tahun 2000, dan sudah berobat kemana -mana seperti ke RS Adjidarmo, ke RS. Marjuki
mahdi di bogor, ke RS. Jiwa di Grogol, dan ke orang pintar dan sempat tidak minum
obat selama dua tahun. Tetapi kemudian klien dibawa Kembali berobat ke RSUD
dr.Adjidarmo dan sampai saat ini klien masih menderita gangguan jiwa hanya tidak
aktip lagi, awal mula klien mengalami gangguan jiwa, klien pada saat SMA sampai
dengan kuliah D1 klien berpacaran cukup lama tetapi tiba-tiba laki-laki nya
meninggalkan dan menikah dengan orang lain, setelah itu klien sering melamun dan
menyendiri dan sering berbicara sendiri serta beberapa kali mencoba melukai tubuh nya
sendiri dengan cara memasukan jarum ketubuh nya dan sempat melompat ke sumur di
depan rumah saudara nya, setelah melihat apa yang terjadi pada anak nya keluaraga
membawa berobat, sedangkan pada saat dikaji tanggal 17 – 11 – 2020, klien ada dalam
keadaan tenang, klien mengatakan masih sering mendengar orang yang mengajak nya
ngobrol dan menyuruh untuk menyakiti diri sendiri, klien saat ini tidak pernah keluar
rumah karena merasa malu dan ibu serta adik nya melarang juga untuk bergaul dengan
lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Regiment theraupetik in efektif. HDR, GSP Hal, RBD
8
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil ( ) Kurang
Berhasil
( √ ) Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Ya, sudah sejak 20 tahun.
Masalah keperawatan :
- GSP Halusinasi
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya √ Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan
...................................... ............................ ...................................
Pengobatan/perawatan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
- Klien Pada saat SMA sampai kuliah D1 klien berpacaran dan di tinggal nikah
oleh pacar nya
Masalah Keperawatan :
9
- HDR
IV. PEMERKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD : 120/70 N : 88 S : 36 P: 20
2. Ukur : TB : 170 cm BB : 65 kg
3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan :
Pada saat melakukan pemeriksaan fisik klien tidak mengeluh gangguan kesehatan
yang berhubungan dengan fisiknya.
Tidak ditemukan masalah kesehatan fisik
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
10
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Klien
: Garis keturunan
: Meninggal
Jelaskan :
Klien anak ke 5 dari 6 bersaudara, sedangkan ayah klien sudah lama meninggal
sejak tahun 2002, sejak itu klien hanya tinggal bertiga yaitu dengan ibu dan adik
laki – laki nya, sedangkan saudara – saudara nya yang lain sudah berkeluarga dan
tinggal bersama keluarga nya .
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : Klein mengatakan semua anggota tubuh biasa saja dan
semua di sukai.
b. Identitas : Klien mengatakan anak anak ke 5 dari 6 saudara
c. Peran : Klien mengatakan hanya merepotkan ibu nya dan adik nya
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sehat dan ingin berumah tangga dan
melahirkan
e. Harga diri : Klien merasa malu untuk bergaul dengan orang.karena
kebanyakan perempuan se usia nya sudah menikah
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Orang yang sangat berarti bagi klien adalah ibu dan
adik nya.
b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok / Masyarakat :
11
Klien mengatakan sudah lama tidak pernah bergaul dengan masyarakat
sekitar nya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak pernah keluar rumah dan tidak pernah bergaul
dengan lingkungan nya
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama islam dan sangat yakin dengan agamanya.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan jarang melakukan sholat 5 waktu, tetapi ibu nya sering
mengingatkan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian √ Cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasa
Jelaskan :
Penampilan klien biasa saja cara perpakaian sesuai dan mampu memakai baju
sendiri.
Tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
12
Apatis Lambat Membisu tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien perlu dimotivasi dulu untuk berbicara sehingga setiap pembicaraan,
perawat harus memancing untuk memulai pembicaraan.
HDR
3. Aktifitas Motorik :
√ Lesu √ Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grmasen Tremor Kompulsip
Jelaskan :
Klien terlihat lesu dan agak tegang
RPK
4. Alam Perasaan
√ Sedih √ Ketakutan √ Putus asa √ Khawatir Gembira

Jelaskan :
Klien mengatakan sedih, takut dan khawatir serta malu untuk bergaul karena seusia
klien belum menikah
13
HDR
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Afek klien sesuai saat mengekspresikan perasaan nya, seperti bila menceritakan
masa lalu nya yang kurang menyenangkan maka klen mengekspresikan kesedihan
serta tampak mirung dan bila diajak bercanda tampak senang
Tidak ada masalah
6. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatip Mudah tersinggung
√ Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :
Pada saat wawancara kontak mata klien kurang, klien sering mengalihkan perhatian,
klien tidak pernah memulai pembicaran atau perkenalan.
HDR
7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
14
Pengecapan Pen, ghidu
Jelaskan :
Klien mengatakan kadang-kadang mendengar suara-suara bisikan pada
pagi,siang,malam dan paling sering di malam hari,sehingga klien sulit tidur,suara
itu mengajak ngobrol,respon klien mendengar suara tersebut berlari dan menutup
telinga,suara terdengar kurang lebih 5 -10 menit tapi sering,situasinya pada saat
sendiri.klien kadang melamun, tertawa sendiri dan komat-kamit
Masalah Keperawatan : Resiko GSP: Halusinasi pendengaran
8. Poses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas √ Blocking Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan : Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam dulu seolah-olah sedang
merenung lalu menjawab pertanyaan dengan singkat tapi jelas.
Tidak masalah
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
15
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Pada saat di lakukan pengkajian tidak di temukan ada nya suatu keyakinan yang
tidak sesuai dengan kenyataan, pada saat interaksi tidak di temukan phobia atau
waham
Tidak ada masalah
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien baik,klien ingat dimana berada, dan sangat jelas saat
ditanya dimana klien sekarang berada.
Tidak ada masalah
16
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
jangka panjang
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Kemampuan daya ingat klien baik, klien mampu mengingat kejadian di masa lalu
(masa panjang) missal nya : menceritakan asal nya, jumlah keluarga nya, klien dapat
menyebutkan jangka pendek seperti menyebutkan kejadian 1 hari yang lalu.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu barhitung sederhana
Jelaskan :
Klien mampu berhitung dan mampu menjawab soal dan pertanyan sederhana
Tidak ada masalah
17
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien dalam kemampuan penilaian baik,bisa mendahulukan yang seharusnya
didahulukan.
Klien tidak mengalami gangguan dalam penilaian
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal

yang diderita diluar dirinya
Jelaskan :
Saat ditanya klien menyadari diri nya sakit jiwa dan menyadri diri sedang
pengobatan tetapi belum sembuh.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB /BAK
18
3. Mandi
4. Berpakaian /berhias
5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 13.00.wib..s/d..jam .15.00 wib
√ Tidur malam lama : 21.00 Wib s/d 05.30 Wib
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak
19
9. Kegiatan diluar rumah
√
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya √ Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
Klien kadang – kadang membantu ibu nya dalam kegiatan sehari – hari seperti
mencuci piring atau menyapu.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktip Menghindar
Olah raga √ Mencedarai diri
Lainnya Lainnya
20
Jelaskan :
Apabila klien sedang menghadapi masalah, kadang -kadang bercerita ke ibu nya
atau adik nya, tapi kadang di simpan sendiri dan ingin melukai tubuh sendiri karena
merasa terhina seusia dia belum menikah
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
IX. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien merasa lebih nyaman berada di rumah
Masalah dengan diri nya sendiri
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien sudah pernah berobat ke beberapa Rumah Sakit Jiwa.
Jelaskan : .Kien mengatakan klien tidak pernah bergaul dengan linkungan nya
karena klien lebih senang tinggal di rumah, sedangkan hubungan dengan kakak nya
kurang harmonis sedangkan dengan ibu dan adik nya harmonis
- Koping keluarga in efektif
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipilisi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
21
Jelaskan : Klien mengetahui bahwa diri nya sedang mengalami gangguan jiwa
namun klien tidak mengetahui cara menyelesaikan masalah
Tidak ada masalah
XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik (Skizoprenia paranoid)
Terapi medic :
1. Injeksi sikzonoate
2. Injeksi dipenhidramine
3. Clozapin 2x100 mg
4. Amitrihilin 25 mg 1x1
5. Stelosi 3x5 mg
6. Trihexypenidol 3x2 mg
Rangkasbitung, 17 – 11 - 2020
(Srihati)
22
XII. ANALISA DATA
INITIAL NAMA: Nn. P NO RM
Tanggal/jam Data Fokus Masalah keperawatan

DS :
Klien mengatakan kadang-kadang Gangguan sensori
mendengar suara-suara bisikan pada persepsi: Halusinasi
pagi,siang,malam dan paling sering di pendengaran
malam hari,sehingga klien sulit
tidur,suara itu mengajak
ngobrol,respon klien mendengar
suara tersebut berlari dan menutup
telinga,suara terdengar kurang lebih 5
17-11-2020 -10 menit tapi sering,situasinya pada
saat sendiri.
Klien DO :
 Klien tampak melamun

 Klien terlihat kadang-kadang
tertawa sendiri, mulut klien tampak
komat-kamit
DS :
 Klien mengatakan tidak pernah Isolasi sosial

keluar rumah dan tidak pernah
17-11-2020 bergaul dengan lingkungan nya
DO :
 Klien sering menyendiri

 Klien tampak lebih banyak tinggal
di rumah
17-11-2020 DS :
 Klien mengatakan malu untuk Harga Diri Rendah

bergaul karena se usia klien belum
menikah
23
DO :
 Klien sering mengalihkan perhatian

 Kontak mata kurang
 Klien tidak pernah memulai
pembicaraan atau perkenalan
DS :
Klien mengatakan Hubungan klien Koping keluarga
dengan anggota keluarga nya terutama inefektif
kakak nya kurang harmonis, tetapi
dengan ibu dan adik nya harmonis
17-11-2020
DO :
Keluarga tampak kurang ramah pada
saat dikunjungi
Tampak dispungsi antara klien dan
kakak nya
DS :
 Klien mengatakan klien sudah Regiment theraupetik

berobat ke beberapa Rumah Sakit in efektif
Jiwa dan tidak ada perubahan.
Keluarga mengatakan klien sempat
17-11-2020
tidak minum obat selama dua tahun
DO :
Klien tampak datang Kembali ke RS
dr. Adjidarmo ke bagian poli jiwa
untuk berobat
DS :
Klien mengatakan kadang-kadang Resiko Perilaku
ingin menyakiti diri sendiri karena kekerasan
klien merasa terhina se usia klien
belum menikah, klien mengatakan
17 -11-2020
mudah tersinggung
DO :
 Tampak bekas luka sudah

mengering di kaki, tampak postur
tubuh lesu dan tegang
24
XIII. POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan
↑
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
↑
Isolasi sosial
↑
Regimen terapi inefektip Harga diri rendah
↑
Koping keluarga inefektif
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
4. Koping keluarga inefektif
5. Regiment theraupetik in efektif
6. Resiko perilaku kekerasan
25
XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
INITIAL KLIEN : Nn. P RUANGAN : __________ RM NO :_________
No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan TUM: Klien dapat Setelah1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya
sensori persepsi: mengontrol menunjukkan tanda – tanda dengan menggunakan prinsip
halusinasi halusinasi yang percaya kepada perawat : komunikasi terapeutik :
(lihat/dengar/pe dialaminya 1. Ekspresi wajah  Sapa klien dengan ramah
nghidu/raba/kec TUK 1 : bersahabat. baik verbal maupun non
ap) Klien dapat 2. Menunjukkan rasa verbal
membina hubungan senang.  Perkenalkan nama, nama
saling percaya 3. Ada kontak mata. panggilan dan tujuan
4. Mau berjabat tangan. perawat berkenalan
5. Mau menyebutkan  Tanyakan nama lengkap
nama. dan nama panggilan yang
6. Mau menjawab disukai klien
salam.  Buat kontrak yang jelas
7. Mau duduk  Tunjukkan sikap jujur
berdampingan dengan dan menepati janji setiap kali
perawat. interaksi
8. Bersedia  Tunjukan sikap empati
mengungkapkan masalah dan menerima apa adanya
yang dihadapi.
 Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
 Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang dihadapi
klien
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering
Klien dapat menyebutkan : dan singkat secara
mengenal 1. Isi bertahap
halusinasinya 2. Waktu 2.2. Observasi tingkah laku
3. Frekunsi klien terkait dengan
4. Situasi dan kondisi halusinasinya (dengar
yang menimbulkan /lihat /penghidu /raba
halusinasi /kecap), jika menemukan
klien yang sedang
halusinasi:
1. Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
26
(halusinasi dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap)
2. Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang
sedang dialaminya
3. Katakan bahwa perawat
percaya klien
mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri
tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
4. Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
5. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
2.3 Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan
dengan klien :
1. Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore,
malam atau sering dan
kadang – kadang)
2. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2. Setelah 1x interaksi klien 2.4 Diskusikan dengan klien
menyatakan perasaan dan apa yang dirasakan jika
responnya saat terjadi halusinasi dan beri
mengalami halusinasi : kesempatan untuk
 Marah mengungkapkan
 Takut perasaannya.
 Sedih 2.3. Diskusikan dengan klien
 Senang apa yang dilakukan untuk
 Cemas mengatasi perasaan
 Jengkel tersebut.
2.4. Diskusikan tentang
dampak yang akan
27
dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.
TUK 3 : 1. Setelah 1x interaksi klien 3.1. Identifikasi bersama klien
Klien dapat menyebutkan tindakan cara atau tindakan yang
mengontrol yang biasanya dilakukan dilakukan jika terjadi
halusinasinya untuk mengendalikan halusinasi (tidur, marah,
halusinasinya menyibukan diri dll)
2. Setelah 1x interaksi klien 3.2. Diskusikan cara yang
menyebutkan cara baru digunakan klien,
mengontrol halusinasi  Jika cara yang
3. Setelah 1x interaksi klien digunakan adaptif beri
dapat memilih dan pujian.
memperagakan cara  Jika cara yang
mengatasi halusinasi digunakan maladaptif
(dengar/lihat/penghidu/ra diskusikan kerugian
ba/kecap ) cara tersebut
4. Setelah 1x interaksi klien 3.3. Diskusikan cara baru
melaksanakan cara yang untuk memutus/
telah dipilih untuk mengontrol timbulnya
mengendalikan halusinasi :
halusinasinya  Katakan pada diri sendiri
5. Setelah 1x pertemuan bahwa ini tidak nyata
klien mengikuti terapi ( “saya tidak mau
aktivitas kelompok dengar/ lihat/ penghidu/
raba /kecap pada saat
halusinasi terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
menceritakan tentang
halusinasinya.
 Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari yang
telah di susun.
 Meminta keluarga/teman/
perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan
latih untuk mencobanya.
3.5 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dipilih
28
dan dilatih.
3.6 Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih , jika
berhasil beri pujian
3.7Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi.
TUK 4 : 1. Setelah 1x pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan
Klien dapat keluarga, keluarga keluarga untuk pertemuan (
dukungan dari menyatakan setuju untuk waktu, tempat dan topik )
keluarga dalam mengikuti pertemuan 4.2 Diskusikan dengan
mengontrol dengan perawat keluarga ( pada saat
halusinasinya 2. Setelah 1x interaksi pertemuan keluarga/
keluarga menyebutkan kunjungan rumah)
pengertian, tanda dan  Pengertian halusinasi
gejala, proses terjadinya  Tanda dan gejala
halusinasi dan tindakan halusinasi
untuk mengendali kan  Cara yang dapat
halusinasi. dilakukan klien dan
3. Setelah 1x pertemuan keluarga untuk memutus
klien menyebutkan akibat halusinasi
berhenti minum obat  Obat- obatan halusinasi
tanpa konsultasi dokter.  Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama,
memantau obat – obatan
dan cara pemberiannya
untuk mengatasi
halusinasi )
 Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah.
 Anjurkan klien konsultasi
kepada dokter atau
perawat jika terjadi hal-
hal yang tidak di
29
inginkan.
TUK 5 : 1. Setelah 1x interaksi klien 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat menyebutkan; tentang manfaat dan
memanfaatkan obat  Manfaat minum obat kerugian tidak minum
dengan baik  Kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis,
obat cara , efek terapi dan efek
 Nama,warna,dosis, efek samping penggunan obat
terapi dan efek
samping obat 5.2 Pantau klien saat
2. Setelah 1x interaksi klien penggunaan obat
mendemontrasikan 5.3 Beri pujian jika klien
penggunaan obat dgn menggunakan obat dengan
benar. benar
3. Setelah 1x interaksi klien 5.4 Diskusikan akibat berhenti
menyebutkan akibat minum obat tanpa konsultasi
berhenti minum obat dengan dokter
tanpa konsultasi dokter 5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di
inginkan.
2 Isolasi Sosial TUM: Klien dapat Setelah 1X interaksi klien Bina hubungan saling percaya
berinteraksi dengan menunjukkan tanda-tanda dengan meggunakanprinsip
orang lain percaya kepada / terhadap komunikasi terapetik.
perawat:  Sapa klien setiap dengan
TUK 1:  Ekspresi wajah ramah baik verbal dan non
Klien dapat bersahabat. verbal.
membina hubungan  Menunjukan rasa  Perkenalkan nama, nama
saling percaya senang. panggilan perawat dan
 Ada kontak mata tujuan perawat berkenalan.
 Mau berjabat tangan  Tanyakan nama lengkap dan
 Mau menyebutkan nama panggilan yang
nama. disukai klien.
 Mau menjawab  Buat kontrak yang jelas.
salam.  Tunjukkan sikap jujur dan
 Mau duduk menepati janji setiap kali
berdampingan dengan berinteraksi.
perawat.  Tunjukan sikap empati dan
 Bersedia menerima apa adanya.
menceritakan  Beri perhatian pada klien
perasaan dan perhatian kebutuhan
 Bersedia dasar kliean.
30
mengungkapkan  Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang paling dekat dengan klien
dihadapi. dirumah/ ruang perawatan.
 Apa yang membuat klien
dekat orang tersebut.
 Orang yang tinggal dengan
klien dirumah/ ruang
perawatan.
 Apa yang membuat klien
tidak dekat dengan masalah
yang dihadapi klien.
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 Setelah 1 x interaksi klien 1. Tanyakan pada klien
Klien mampu dapat menyebutkan minimal tentang:
menyebutkan satu penyebab menarik diri • Orang yang tinggal
penyebab menarik dari: serumah / teman sekamar
diri  diri sendiri klien
 orang lain • Orang yang paling dekat
 lingkungan dengan klien di rumah/ di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien
dekat dengan orang
tersebut
• Orang yang tidak dekat
dengan klien di rumah/di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien
tidak dekat dengan orang
tersebut
• Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang lain
2. Diskusikan dengan klien
penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan
orang lain.
3. Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya
TUK 3 Setelah 1x interaksi dengan 1. Tanyakan pada klien tentang
Klien mampu klien dapat menyebutkan :
31
menyebutkan keuntungan berhubungan • Manfaat hubungan sosial.
keuntungan sosial, misalnya • Kerugian menarik diri.
berhubungan sosial  banyak teman 2. Diskusikan bersama klien
dan kerugian  tidak kesepian tentang manfaat
menarik diri  bisa diskusi berhubungan sosial dan
 saling menolong, kerugian menarik diri.
 dan kerugian menarik 3. Beri pujian terhadap
diri, misalnya: kemampuan klien
mengungkapkan
 sendiri
perasaannya.
 kesepian
 tidak bisa diskusi
TUK 4 Setelah 1x interaksi klien 1. Observasi perilaku klien saat
Klien dapat dapat melaksanakan berhubungan sosial .
melaksanakan hubungan sosial secara 2. Beri motivasi dan bantu
hubungan sosial bertahap dengan: klien untuk berkenalan /
secara bertahap  Perawat berkomunikasi dengan :
 Perawat lain • Perawat lain
 Klien lain • Klien lain
• Kelompok
3. Libatkan klien dalam
4. Diskusikan jadwal harian
yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan
klien bersosialisasi
5. Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah
dibuat.
6. Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah
dibuat.
TUK 6 Setelah 1X pertemuan 1. Diskusikan pentingnya peran
Klien mendapat keluarga dapat menjelaskan serta keluarga sebagai
dukungan keluarga tentang : pendukung untuk mengatasi
dalam memperluas  Pengertian menarik diri prilaku menarik diri.
hubungan sosial  Tanda dan gejala menarik 2. Diskusikan potensi keluarga
diri untuk membantu klien
 Penyebab dan akibat mengatasi perilaku menarik
menarik diri diri
Cara merawat klien menarik 3. Jelaskan pada keluarga
diri tentang :
• Pengertian menarik diri
32
• Tanda dan gejala menarik
diri
• Penyebab dan akibat
menarik diri
• Cara merawat klien
menarik diri
6.4. Latih keluarga cara
merawat klien menarik
diri.
4. Tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang
dilatihkan
5. Beri motivasi keluarga agar
membantu klien untuk
bersosialisasi.
6. Beri pujian kepada keluarga
atas keterlibatannya merawat
klien di rumah sakit
3 Harga Diri TUM: Setelah 1 kali unteraksi, 1. Bina hubungan saling
Rendah (HDR) Klien dapat klien menunjukan wajah percaya dengan
mengontrol bersahabat, menunjukkan mengungkapkan prinsip
perilaku kekerasan rasa senang, ada kontak komunikasi tcrapeutik
pada saat mata, mau berjabat tangan 2. Sapa klien dengan ramah
berhubungan tangan, mau menyebutkan laik verbal maupun non
dengan orang lain nama, mau menjawab salam, verbal
TUK 1: klien mau duduk 3. Perkenalkan diri dengan
Klien dapat berdampingan dengan sopan
membina hubungan perawat, mau mengutarakan 4. Tanyakan nama iengkap
saling percaya masalah yang di hadapi. klien dan nama panggilan
disukai klien
5. Jelaskan tujuan pertemuan
6. Jujur dan menepati janji
7. Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
8. Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
TUK 2: Setelah 2 kali interaksi klien 1. Diskusikan kemampuan dan
Klien dapat menyebutkan : aspek positif yang dimiliki
mengidentifikasi  Aspek positif dan buat daftarnya
kemampuan dan kemampuan yang di 2. Setiap bertemu klien
aspek positif yang miliki klien dihindarknn dari memberi
dimilik  Aspek positif keluarga penilaian; negatif
 Aspek posotif 3. Utamakan memberi pujian
33
lingkungan yang realistic pada
kemampuan dan aspek
positif klien
TUK 3: Setelah 2 kali interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien
Klien dapat menilai menyebutkan kemampuan yang masih
kemampuan yang kemampuanyang dapat di dapat digunakan selama
digunakan laksanakan sakit
2. Diskusikan kemampuan
yang dapat dilanjutkan
pengguna di rumah sakit
3. Berikan pujian
TUK 4: Setelah 1 kali interaksi klien 1. Meminta klien untuk:
Klien dapat membuat rencana kegiatan memilih satu kegiatan yang
menetapkan dan harian mau dilakukan di rumah
merencanakan sakit
kegiatan sesuai 2. Bantu klien melakukannya
dengan kemampuan jika perlu beri contoh
yang dimiliki 3. Beri pujian atas keberhasilan
klien.
4. Diskusi kaji jadwal kegiatan
harian atas kegiatan yang
telah dilatih
5. Catatan : Ulangi untuk
kemampuan lain sampai
semua selesai
TUK 5: Setelah 3 kali interaksi klien 1. Anjurkan klien untuk
Klien dapat melakukan kegiatan sesuai melaksanakan kegiatan yang
melakukan kegiatan jadwal yang di buat telah direncanakan
sesuai rencana yang 2. Pantau kegiatan yang
dibuat dilaksanakan klien
3. Beri pujian atas usaha yang
dilakukan klien
4. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan setelah
pulang
TUK 6: Setelah 4 kali interakasi 1. Beri pendidikan kesehatan
Klien dapat klien memanfaatkan sistem pada keluarga tentang cara
memanfatkan pendukung keluarga yang merawat klien dengan harga
system pendukung ada di keluarga diri rendah
yang ada 2. Bantu keluarga memberikan
dukungan selama klien
dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah
34
4. Jelaskan cara pelaksmann
jadwal kegiatan klien di
rumah
5. Anjurkan memberi pujian
pada klien setiap berhasil
4 Koping keluarga TUM : 1. Setelah dilakukan 1x 2. Bina hubungan saling
inefektif Klien interaksi keluarga dapat percaya. Dalam membina
mengekspresikan memberikan terapi yang hubungan saling percaya
pandangan positif efektif atau terkontrol perlu dipertimbangkan rasa
untuk masa datang  Keluarga mengatakan aman dan nyaman keluarga
dan memulai secara lisan untuk saat berinteraksi. Tindakan
kembali tingkatan mengikuti petujuk ini yang dapat dilakukan
fungsi sebelumnya yang ditentukan dalam rangka membina
 Keluarga hubungan saling percaya,
TUK : menunjukkan adalah:
 Mendiskusikan kompetensi yang  Mengucapkan salam
masalah yang dibuthuhkan terapeutik
dihadapi oleh  Keluarga mengenali  Berjabatan tangan
keluarga sumber daya yang sambal mengenalkan
 Mengidentifika tepat nama
si koping yang  Keluarga  Menjelaskan tujuan
dimiliki menunjukkan interaksi
keluarga kepatuhan terus  Membuat kontark,
 Mendiskusikan menerus terhadap waktu, tempat setiap kali
tindakan atau rencana perawatan pertemuan dengan
koping yang 2. Menilai keadaan yang keluarga
dilakukan terkait yang dapat 3. Identifikasi masalah yang
keluarga untuk mempengaruhi resolusi dihadapi dari keluarga,
mengatasi secara negative dengan meliputi asal masalah,
masalah mengikuti program jumlah sifat dan waktunya.
 Mendiskusikan 3. Menilai upaya 4. Diskusikan koping atau
alternatif sebelumnya untuk upaya yang bisa dikalakukan
koping cara mengikuti anjuran keluarga
penyelesaian perawat  Mekanisme koping yang
masalah yang 4. Evaluasilah keyakinan selalu digunakan
baru klien dalam menghadapi masalah
 Melatih kemampuannya untuk  Mengungkapkan
kemampuan melakukan perilaku yang perasaan setelah
koping atau diinginkan menggunakan koping
cara mengatasi 5. Eveluasilah pikiran klien yang biasa digunakan
masalah yang tentang masalah 5. Diskusikan alternatif koping
baru Kesehatan  Keterbukaan dalam
 Mengevaluasi 6. Menilai kemampuan keluarga. Membahas
35
kemampuan klien untuk mencapai masalah yang dihadapi
keluarga aktifitas yang diinginkan dalam keluarga,
menggunakan Menilai kemampuan klien membahas cara-cara
koping yang untuk menyerap atau penyelesaian masalah
efektif mengenali kegiatan yang dan membagi tugas
berhubungan dengan penyelesaian masalah
kesehatan yang diinginkan  Melakukan kegiatan
yang disukai (olahraga,
jalan-jalan) untuk
mengembalikan energi
dan semangat (break
sesaat)
 Mencari dukungan sosial
yang lain
 Memohon pertolongan
pada Tuhan
 Melatih keluarga
menggunakan koping
yang efektif
 Mengevaluasi
kemampuan keluarga
menggunakan koping
yang efektif
5 Regimen terapi TUM : 1. Setelah dilakukan 1x 1. Ijinkan partisipasi pasien
inefektif Klien interaksi keluarga dapat dalam merencaranakn
mengekspresikan memberikan terapi yang program perawatan
pandangan positif efektif atau terkontrol 2. Beritahu pasien tentang
untuk masa datang  Klien mengatakan manfaat mengikuti regimen
dan memulai secara lisan untuk yang ditentukan
kembali tingkatan mengikuti regiment 3. Jelaskan regimen dengan
fungsi sebelumnya yang ditentukan benar namun mudah
 Klien menunjukkan dimengerti oleh klien
TUK : kompetensi yang 4. Koordinasi terapi dengan
 Mendiskusikan dibuthuhkan gaya hidup klien
masalah yang  Klien mengenali sum 5. Hindari kunjungan klinik
dihadapi oleh  ber daya yang tepat yang tidak perlu
keluarga  Klien menunjukkan 6. Kembangkan dengan
 Mengidentifika kepatuhan terus klien suatu metode
si koping yang menerus terhadap penghargaan yang mengikuti
dimiliki rencana perawatan tindak lanjut yang berhasil
keluarga 2. Menilai keadaan yang 7. Kembangkan sistem
 Mendiskusikan terkait yang dapat untuk klien untuk
tindakan atau mempengaruhi resolusi mengamati kemajuannya
36
koping yang secara negative dengan sendiri
dilakukan mengikuti program 8. Jelaskan bahwa efek
keluarga untuk 3. Menilai upaya samping atau efek negate
mengatasi sebelumnya untuk dari perawatan dapat
masalah mengikuti regimen dikelola atau dihilangkan
 Mendiskusikan 4. Evaluasilah keyakinan 9. Focus pada perilaku
alternatif klien dalam yang akan memberikan
koping cara kemampuannya untuk kontribusi terbesar terhadap
penyelesaian melakukan perilaku yang efek terapeutik
masalah yang diinginkan 10. Lakukan rujukan ke
baru 5. Eveluasilah pikiran klien kelompok pendukung jika
 Melatih tentang masalah klien tidak memiliki sistem
kemampuan Kesehatan pendukung yang cukup
koping atau 6. Menilai kemampuan dalam regimen pengobatan
cara mengatasi klien untuk mencapai beriku yang ditentukan
masalah yang aktifitas yang diinginkan 11. Libatkan orang lain yang
baru 7. Menilai kemampuan signifikan dalam penjelasan
 Mengevaluasi klien untuk menyerap dan pengajaran
kemampuan atau mengenali kegiatan
keluarga yang berhubungan
menggunakan dengan kesehatan yang
koping yang diinginkan
efektif
6 Resiko Perilaku TUM: Klien Tidak Setelah 1 x Interaksi klien 1. Bina hubungan saling
kekerasan akan menunjukkan tanda-tanda percaya dengan
membahayakan percaya kepada perawat: menggunakan prinsip
dirinya sendiri  Ekspresi wajah komunikasi terapeutik :
secara fisik bersahabat  Sapa klien dengan ramah
TUK 1:  Menunjukan rasa senang baik verbal maupun non
Klien dapat  Ada kontak mata verbal
membina hubungan  Mau berjabat tangan  Perkenalkan nama, nama
saling percaya Mau menyebutkan nama panggilandan tujuan
Mau menjawab salam perawat berkenalan
Mau duduk  Tanyakan nama lengkap
berdampingan dengan dan nama panggilan
perawat yang disukai klien
Bersedia  Buat kontrak yang jelas
mengungkapkan  Tunjukkan sikap jujur
masalah yang dihadapi dan menepati janji
setiapkali interaksi
 Tunjukan sikap empati
dan menerima apa
adanya
37
 Beri perhatian pada klien
dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
 Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
 Dengarkan dengan
penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 Klien dapat mengurangi  Obsevasi dengan ketat

Klien tidak akan ancaman terhadap integritas  Pindahkan benda yang
melakukan aktivitas fisik atau sistem diri klien berbahaya
yang mencederakan dalam sifat, jumlah, asal,  Siapkan lingkungan yang
dirinya atau waktu aman
 Berikan kebutuhan fisiologis
dasar
 Pantau pengobatan
TUK 3 Klien dapat menyebutkan  Identifikasi kekuatan-
Klien akan aspek positif yang dimiliki kekuatan klien
mengidentifikasika klien, keluarga, lingkungan  Ajak klien untuk berperan
n aspek-aspek serta kemampuan yang serta dalam aktifitas yang
positif yang ada dimiliki klien disukai dan dapat dilakukan
pada dirinya nya
 Dukung kebersihan diri dan
keinginan untuk berhias
 Tingkatkan hubungan
interpersonal yang sehat
TUK 4 Klien dapat menyebutkan  Permudah kesadaran,

Klien akan dan mengimplementasikan penamaan, dan ekspresi
mengimplementasi dua mekanisme koping perasaan
kan satu respons adaptif yang efektif bagi diri  Bantu klien mengenal
protektif diri yang sendiri guna mencegah mekanisme koping yang
adaptif perilaku mencederai diri tidak sehat
sendiribsecara fisik  Identifikasi alternatif cara
koping
 Beri imbalan untuk perilaku
koping yang sehat
TUK 5 Klien dapat menyebutkan  Bantu orang terdekat untuk
Klien akan satu sumber dukungan sosial berkomunikasi secara
mengidentifikasi yang bermanfaat guna konstruktif dengan klien
satu sumber mencegah perilaku  Tingkatkan hubungan
38
dukungan sosial mencederai diri sendiri keluarga yang sehat
yang bermanfaat  Identifikasi sumber
komunitas yang relefan
 Prakarsai rujukkan untuk
menggunakan sumber
komunitas
TUK 6 Klien dapat menggunakan  Libatkan klien dan orang
Klien akan mampu obat dengan benar baik terdekat dalam perencanaan
menguraikan jumlah, jenis, waktu dan asuhan
rencana pengobatan dosis obat, serta manfaat nya  Jelaskan karakteristik dari
dan rasional nya Obat di minum sesuai aturan kebutuhan pelayanan yang
Klien mengungkapkan telah diidentifikasi,
perasaan nya selama minum diagnosis medik, dan
obat rekomendasi
 Tindakan dan medikasi
 Dapatkan respons terhadap
rencana asuhan keperawatan
Modifikasi rencana
berdasarkan unpan balik
klien
Jakarta, 17 – 11 - 2020
Mahasiswa
(Srihati)
39
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Initial Nama : Nn N Ruangan : No RM :
No Tanggal Dx, SP Implementasi Evaluasi
1 17-11-2020 Halusinasi 1. Mengeidwntifikasi jenis
halusinasi klien
/ S : Klien mengatakan dapat
2. Mengidentifikasi isi halusinasi
SP 1 P klien melakukan menghardik
3. Mengidentifikasi waktu
suara-suara yang muncul
halusinasi klien
4. Mengidentifikasi frekuensi O : Klien tampak termenung
halusinasi klien
A : SP 1 Halusinasi Tercapai
5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi klien P : Lanjutkan SP 2
6. Mengidentifikasi resfon klien
Halusinasi
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan klien menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan klien
memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
Halusinasi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan S : Klien mengatakan senang
harian klien
/ bercakap-cakap
2. Melatih klien mengendalikan
SP 2 P halusinasi dengan cara O : Klien terlihat dapat
bercakap-cakap dengan orang
mempraktekkan cara
lain
3. Menganjurkan klien bercakap- cakap dengan
memasukkan dalam jadwal
orang lain Volume
kegiatan harian
suara pelan
A : SP 2 halusinasi tercapai
P : Lanjutkan Intervensi SP 3
Halusinasi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan S : Klien mengatakan
/ harian klien melakukan kegiatan harian
SP 3 P 2. Melatih klien mengendalikan seperti : menyapu dan
halusinasi dengan melakukan mencuci piring
kegitan harian yang biasa O : Klien tampak sedang
dilakuakan klien menyapu
3. Menganjurkan klien A : SP 3 halusinasi tercapai
memasukan dalam jadwal P : Lanjutkan Intervensi SP 4
kegiatan harian
Halusinasi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan S : Klien mengatakan tau
40
/ harian klien obat-obat yang biasa di
SP 4 P 2. Memberikan Pendidikan minum
Kesehatan tentang pengguaan O ; Klien dapat menyebutkan
obat secara teratur 3 jenis obat yang biasa di
3. Menganjurkan klien minum
memasukan dalam jadwal A ; SP 4 halusinasi tercapai
kegiatan harian P : Lanjutkan intervensi SP 2
isolasi sosial
41
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
SP……Satu
PERTEMUAN PERTAMA
TANGGAL 17 -11-2020
PERTEMUAN …..PERTAMA
HARI……………SELASA
NAMA KLIEN (Nn. P)
RUANGAN ……………
A. PROSES KEPERAWATAN
1. KONDISI KLIEN
Klien terlihat tenang, tapi kadang – kadang bengong , dan berbicara sendiri
sambal mendekatkan telinga nya kea rah tertentu, klien mengatakan ada yang
mengajak nya mengobrol dan menyuruh nya melakukan perbuatan yang
berbahaya untuk diri nya sendiri.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan persepsi sensori : halusinasi
3. TUJUAN KHUSUS
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria sebagai
berikut :
1. Ekspresi wajah bersahabat
2. Menunjukan rasa senang.
3. Klien bersedia diajak berjabat tangan
4. Klien bersedia menyebutkan nama
5. Ada kontak mata
6. Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat
7. Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapi nya
b. Membantu klien mengenal halusinasi nya
c. Mengajarkan klien mengontrol halusinasi nya dengan menhardik
42
4. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Bina hubungan saling
percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
2) Perkenalkan diri dengan sopan
3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang di sukai klien
4) Jelaskan tujuan pertemuan
5) Jujur dan menepati janji
6) Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa ada nya
7) Beri perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar klien
2. Bantu klien mengenal
halusinasi nya yang meliputi isi, waktu, terjadi halusinasi nya , frekuensi,
situasi pencetus dan perasaan saat terjadi halusinasi.
3. Latih klien untuk
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, tahapan Tindakan yang
dapat dilakukan meliputi ha -hal sebagai berikut:
i. Jelaskan cara menghardik halusinasi
ii. Peragakan cara menghardik halusinasi
iii. Minta klien memperagakan ulang
iv. Pantau penerapan car aini dan beri penguatan pada perilaku klien yang
sesuai
v. Masukan dalam jadwal kegiatan klien
B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. ORIENTASI
a. Salam terapeutik
Selamat siang, assalamualaikum……boleh saya kenalan dengan kakak?
Nama saya suster Srihati boleh di panggil Sri. Perkenalkan saya perawat
yang sedang praktek di wilayah ini, kalau boleh tahu nama kakak siapa dan
senang dipanggil dengan sebutan apa?
i. Evaluasi / validasi
Bagaimana perasaan pita hari ini? Bagaimana mana tidur nya tadi
malam? Ada keluhan tidak?
ii. Kontrak
Topik
“ Apakah pita tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya? Menurut pita
sebaik nya kita ngobrol apaya ?Bagaimana kalua kita ngobrol tentang
suara dan sesuatu yang selama ini pita dengar dan lihat tetapi tidak
Nampak wujud nya ?”
Waktu
43
“ Berapa lama kira -kira kita bisa ngobrol ? pita mau nya berapa menit?
Bagaimana kalua 10 menit? Bisa?”
Tempat.
“ Dimana kita akan berbincang – bincang??? Bagaimana kalua diteras
sini aja???”
2. KERJA (Menjambarkan Langkah – Langkah Tindakan Keperawatan secara

Operasional)
“ Apakah pita mendengar suara – suara tanpa ada wujud nya ?”
“ Apa yang dikatakan suara itu?”
“ Apakah melihat sesuatu atau orang atau bayangan atau mahluk?”
“ Seperti apa yang keliatan ?”
“ Apakah terus menerus terlihat atau terdengar , atau hanya sewaktu -waktu
saja?”
“ Kapan paling sering pita melihat sesuatu atau mendengar suara tersebut?”
“ Berapa kali sehari pita mengalaminya?”
“ Pada keadaan apa, apakah pada waktu sendiri ?”
“ Apa yang pita rasakan saat melihat sesuatu?”
“ Apa yang pita lakukan saat melihat sesuatu?”
“ Apa yang pita lakukan saat mendengar suara tersebut?”
“ Apakah dengan car aitu suara dan bayangan tersebut hilang ?”
“ Bagaimana kalua kita belajar lagi cara untuk mencegah suara – suara atau
bayangan agar tidak muncul?”
“ pita ada empat cara untuk mencegah suara – suara muncul “
“ Pertama, dengan menghardik suara tersebut”
“ Kedua, dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain”
“ Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal”
“ Keempat, minum obat dengan teratur”
“ Bagaimana kalua kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”
“ Cara nya seperti ini :
a. Saat suara – suara itu muncul, langsung pita bilang dalam hati, “ Pergi sya
tidak mau dengar….Saya tidak dengar, kamu suara palsu, begitu di ulang –
ulangsampai suara itu tidak terdengar lagi, coba pita peragakan, Nah
begitu……bagus , coba lagi, ya bagus pita sudah bisa.”
b. Saat melihat wajah itu muncul , langsung pita bilang, pergi say tidak mau
lihat ……..Say tidak mau liahat , kamu palsu , Begitu di ulang – ulang
sampai bayangan itu tak terlihat lagi, Coba pita peragakan , nah
begitu……………bagus coba lagi, Ya bagus pita sudah bisa.”
3. Terminasi
44
a. Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan pita dengan obrolan kita tadi ? pita merasa senang
tidak dengan Latihan tadi ?”
b. Evaluasi obyektif
“ Setelah kita mengobrol tadi, Panjang lebar, sekarang coba pita simpulkan
pembicaraan kita tadi.”
“ Coba sebutkan cara untuk mencegah suara atau bayangan itu agar tidak
muncul lagi”
c. Rencana tindak lanjut
“ Kalau bayangan dan suara – suara itu muncul lagi , sialhkan pita cob acara
tersebut , Bagaimana kalua kita buat jadwal latihannya , mau jam berapa saja
sLatihan nya?”
( Masukkan kegiatan Latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian klien, jika pita melakukan secara mandiri makan, pita menuliskan M,
Jika pita melakukan nya di bantu atau di ingatkan oleh keluarga tau teman
maka pita tuli TM, jika pita tidak melakukan nya maka pita tulis T, apakah
mengerti ? )
d. Kontrak yang akan datang
Topik
“ Pita, bagaimanan kalua besok kita ngobrol lagi tentang cara nya berbicara
dengan orang lain saat bayangan dan suara – suara itu muncul ?”
Waktu
“ Kira – kira waktu nya kapan ya?. Bagaimana kalua jumat sore jam 13.00,
bisa ?
Tempat
“ Kira – kira tempat nya yang enak buat kita ngobrol dimana ya? Sampai
jumpa jum’at.
Wassalamualaikum………
45
STRATEGI PELAKSANAAN ( SP 2 )
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN
Pertemuan……: 2
Hari/ tanggal….: 20 – 11 – 2020
Tempat………….: Rumah klien
Nama klien……: Nn.P
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Data subjektif
Klien mengatakan mendengar suara mengejek nya dan menyuruh melukai
badan sendiri
Klien mengatakan suara itu timbul ketika sendiri
Data objektif
Klien tampak pasif, terlihat suka menyendiri, berbicara sendiri.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan keperatan

a. Evaluasi kejadwal harian
b. Melatih pasien mengendalikan halisinasi dengan cra bercakap – cakap
dengan orang lain
c. Menganjurkan kepada klien agar memasukan kegiatan ke jadwal
kegiatan harien klien
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“ Selamat siang Pita. Apakah Pita . masih ingat dengan suster?
b. Evaluasi validasi.
“ Bagaimana persaan pita hari ini? Apakah halusinasi nya masih muncul?
Apakah pita telah melakukan cara yang telah kitapelajari kemarin untuk
menghilangkan suara – suara yang mengganggu? Coba suster lihat
jadwal kegiatan harian pita? Bagus sekali Latihan menghardik suara =
suara telah pita lakukan dengan teratur. Sekarang coba ceritakan pada
suster apakah dengan cara latihan tadi suara – suara yang pita dengar
berkurang? Coba sekarang praktekkan cara menghardik suara – suara
palsu kalua sedang muncul.
46
c. Kontrak
Topik : “ Baiklah pita sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan belajar
cara kedua dari empat cara mengendalikan suara – suara yang muncul
yaitu bercakap – cakap dengan orang lain, Apakah pita bersedia?
Waktu, “Bagaimana kalua kita berbincang – bincang dimana?
Bagaimana kalau disini?, “ Bagaiman kalua 10 menit? “apakah pita
bersedia?
2. Fase kerja
“caranya adalah jika jika pita mualai mendengarsuara – suara, langsung saja
pita cari teman untuk di jak berbicara. Minta teman pita untuk berbicara
dengan ibu, contoh nya begini: “tolong berbicara dengan saya. Saya mulai
mendengar suara- suara. Ayo kita ngobrol” atau pita minta pada suster
untuk berbicara dengan nya sperti “Suster tolong berbicara dengan pita
karena pita mulai mendengar suara – suara, Coba pita praktekkan , bagus
sekali pita
3. Fase terminasi
a. Evaluasi subjektif: “Bagaimana Perasan pita setelah kita berlatih tentang
cara mengontrol suara – suara dengan bercakap – cakap?”
b. Evaluasi Objektif: “Jadi sudah berapa cara yang kita latihuntuk
mengontrol suara – suara? Coba sebutkan, Bagus sekali pita, Tentang
carayang baru saja yang kita pelajari,Coba pita peragakan bagaimana
ketika muncul suara – suara yang mengganggu pita? Wah bagus pita,
mari kita masukan ke dalam jadwal kegiatan harian ya pita”
c. RTL: “Berapa kali pita akan bercakap – cakap, ya dua kali, jam berapa
sajapita? Baiklah pita jam 09,00 dan jam 16,00. Jangan lupa pita lakukan
cara yang kedua agar suara – suara yang pita dengarkan tidak
mengganggu pita lagi.”
d. Kontrak yang akan datang
- Topik: “Baik lah pita bagaimana kalua besok kita berbincang –
bincang danberlatih cara ketiga untuk mengontrol suara – suara atau
halusinasi yaitu dengan cara melakukan kegiatan aktifitas fisik,
apakah pita bersedia?
- Waktu: “Pita mau jam berapa?”Bagaimana kalua jam 10.00? Berapa
lama pitamau berbincang – bincang?”
- Tempat: “Pita mau nya dimana kita berbincang – bincang?
Bagaimana kalua di teras? Baiklah pita besok saya akan kesini jam
10.00 sampai jumpa besok, saya permisi, Selamat siang”.
47
48
Pertemuan : KE 3
Hari/ Tgl : 23 – 11 - 2020
Tempat : Rumah klien
Nama : Nn. P
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien:
Data subjektif
- Klien mengatakan mendengar suara yang menyuruh nya melukai diri sendiri
- Klien mengatakan suara itu muncul ketka klen sendiri
Data objektif :
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan Tindakan Keperawatan

Agar klien dapat memahami tentang cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan aktivitas/kegiatan harian
4. Tindakan Keperawatan
Ajarkan klien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktifitas harian
klien
A. Strategi Komunikasi
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik,
“Assalamualaikum ….pita, sudah semakin cerah wajah nya, Apakah pita
masih ingat dengan suster?”
b. Evaluasi /validasi,
“ Pita tampak segar hari ini, bagaimana perasaan nya hari ini? Sudah siap kita
berbincang-bincang? Masih ingat dengan kesepakatan kita tadi, apa itu?
Apakah pita sudah melakukan cara Latihan menghardik suara-suara dan cara
bercakap-cakap dengan anggota keluarga?, Coba pita praktekkan.
49
c. Kontrak - Topik
“ Baiklah pita, sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan belajar cara ketiga,
yaitu cara melakukan aktivitas/kegiatan harian, yang bertujuan untuk
mengurangi dan mengontrol halusinasi yang sering pita dengar, Apakah pita
bersedia?”
Waktu, “ Berapa lama kita Latihan? Bagaimana kalua kita berckap – cakap 10
menit
Tempat, “ Mau bercakap -cakap dimana? Bagaimana kalua di sini saja?
2. Fase Kerja
“ Pita , Cara mengontrol halisinasi ada beberapa cara, kita sudah berdiskusi cara
pertama dan kedua, cara lain dalam mengontrol halusinasi yaitu cara ketiga
adalah menyibukkan diri dengan berbagai kegiatan yang bermanfaat, jangan
biarkan waktu luang untuk melamun saja”
“ jika pita mulai mendengar suara-suara , segera menyibukkan diri dengan
kegiatan sperti menyapu, mengepel, atau menyibukkan dengan kegiatan lain”
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi sujektif :
“ Tidak teras akita sudah berbincang-bincang lama, Bagaimana perasaan pita
sesudah kita berbincang-bincang?
b. Evaluasi objektif
“jadi sudah berapa cara latihan yang pita pelajari? Coba sebutkan , Bagus
sekali pita”
“Tadi suster sudah jelaskan cara mengontrol halusinasi yang ketiga, coba pita
jelaskan?......Bagus sekali pita sudah berupaya untuk mengingat nya, Bagus..
“Baiklah pita dua hari lagi suster akan balik lagi kesini yaitu belajar cara
Latihan yang ke empat yaitu cara benar minum obat.
“Pita, kegiatan kita ini kita masukan dalam ke jadwal kegiatan harian ya,
“Pita, dimana kita Latihan nya? Jam berapa pita?, Baiklah berarti kita dua
hari lagi bertemu untuk Latihan cara yang ke empat dengan cara benar minum
obat, disini jam tujuh pagi ,
“Baiklah suster permisi dulu ya, jangan lupa dilakukan kegiatan nya sesuai
dengan jadwal yang telah kita buat ya. Permisi…Assalamualaikum….
50
STRATEGI PELAKSANAAN ( SP 4)
Pertemuan : KE 4
Hari/ Tgl : 25 – 11 - 2020
Nama : Nn. P
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien:
Data subjektif
- Klien mengatakan mendengar suara yang menyuruh nya melukai diri sendiri
- Klien mengatakan suara itu muncul ketka klen sendiri
Data objektif :
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan Tindakan keperawatan
Untuk mengurangi dan mengontrol halusinasi dengan cara enam benar minum
obat
4. Tindakan keperawatan
a. Evaluasi ke jadwal harian
B. Melatih klien mengendalikan halusinasi nya dengan cara enam benar minum
obat
C. Menganjurkan kepada klien agar memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan
harian klien.
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik,
“Assalamualaikum ….pita, sudah semakin cerah wajah nya, Apakah pita
masih ingat dengan suster?”
b. Evaluasi /Validasi,
“ bagaimana perasaan pita hari ini? Apakah halusinasi nya masih muncul?
Apakah pita telah melakukan cara yang telah kita pelajari kemarin untuk
menghilangkan suara – suara yang mengganggu?Boleh lihat jadwal Latihan
pertama, wah pita lakukan secara mandiri ya , bagus sekali, pita masih
51
ingatkah cara menghardik suara – suara halusinasi nya, coba pita praktekkan
cara menghardik halusinasi nya.
c. Kontrak - Topik
“ Baiklah pita, sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan belajar cara ketiga,
yaitu cara benar minum obat, yang bertujuan untuk mengurangi dan
mengontrol halusinasi yang sering pita dengar, Apakah pita bersedia?”
Waktu, “ Berapa lama kita Latihan? Bagaimana kalua kita berckap – cakap 10
menit
Tempat, “ Mau bercakap -cakap dimana? Bagaimana kalua di sini saja?
2. Fase Kerja
“ Pita , Apakah pita diberi obat sama pak dokter? Boleh suster tau dan lihat
obatnya,
Oh..ada tiga obat nya , Baiklah suster jelaskan , Yang pertama ini nama obat nya
clorfomazin warna nya orange diminum 3x sehari gunanya untuk lebih rileks,
mengurangi rasa marah pita dan mondar – mandir pita, Yang puttih nama nya
Trihexilpenidol diminum 3x sehari yang berguna untuk membuat pita lebih
tenang dan mengurangi kaku – kaku di badan pita, sedangkan yang merah jambu
ini nama nya haloperidol berguna untuk mengurangi suara – suara yang pita
dengar,Sampai disini pita paham?
“Bagus sekali berarti masih ingatya, warna, cara, dan nama – nama nya,
Nah sekarang suster jelaskan ya waktu – waktu minum obat nya, tadi suster
sudah bilang waktu minum obat nya ada 3x dalam sehari waktu nya, yaitu jam 7
pagi, jam satu siang dan jam stengah delapan malam, Nah pita untuk penghentian
dan pengurangan dosis obat harus konsultasi dulu dengan dokter untuk mencegah
kekambuhan apabila obat habis, 2 hari sebelum obat habis, pita harus kontrol ke
RS supaya tidak terputus minum obat nya. “ sebelum
minum obat pita juga harus melihat kemasan obat nya, apakah benar ada nama
pita nya dan di lihat di dalam kemasan nya apakah benar obat pita supaya tidak
terjadi kesalahan obat dan pita perhatikan juga berapa buah obat yang harus pita
minum dalam sehari.
“ misalkan pada saat minum obat sering merasakan bibir kering sebaiknya pita
menghisap – hisap es batu untuk memberikan kelembaban pada bibir, dan
misalkan pada saat minum obat juga mengalami mata berkunang – kunang pita
cukup beristirahat dan tidak melakukan aktifitas yang lain serta banyak minum
air putih supaya obat nya bekerja optimal
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi sujektif :
“ Bagaimana perasaan pita setelah kita bercakap – cakap tentang cara benar
minum obat?”
52
b. Evaluasi objektif
“jadi sudah berapa cara latihan yang pita pelajari? Coba sebutkan , Bagus
sekali pita”
“Pita masih ingatkan obat apa aja yang biasa pita minum?....
Kalau waktu minum obat, coba pita jelaskan? …bagus sekali pita…
“Tadi suster sudah jelaskan cara benar minum obat, harus di perhatikan
beberapa hal coba pita jelaskan?......Bagus sekali pita sudah berupaya untuk
mengingat nya, Bagus..
“Baiklah pita dua hari lagi suster akan balik lagi kesini yaitu dengan bercakap
– cakap manfaat dari dua Latihan yang sudah kita lakukan dan belajar
Latihan yang kedua ( isolasi sosial ) dengan cara mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang
“Pita, kegiatan kita ini kita masukan dalam ke jadwal kegiatan harian ya,
“Pita, dimana kiata Latihan nya? Jam berapa pita?, Baiklah berarti kita dua
hari lagi bertemu untuk Latihan cara yang ke dua ( isolasi sosial ) dengan cara
mempraktekkan cara berkenalan denngan satu orang, disini jam tujuh pagi ,
“Baiklah suster permisi dulu ya, jangan lupa dilakukan kegiatan nya sesuai
dengan jadwal yang telah kita buat ya. Permisi…Assalamualaikum….
53
STRATEGI PELAKSANAAN ( SP1 )
ISOLASI SOSIAL
Pertemuan : Pertama
Hari/tgl : 23-11-2020
Nama : Nn.P
STRATEGI PELAKSANAAN 1 ( SP1 ) ISOLASI SOSIAL

c. Proses Keperawatan
i. Kondisi Klien
Data subjektif
 Klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain
 Klien mengatakan orang-orang jahat dengan diri nya
 Klien mengatakan orang lain tdak menyayanginya
Data obyektif
 Klien tampak menyendiri

 Klien terlihat mengurung diri
 Klien tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain
ii. Diagnosa keperawatan : isolasi sosial
iii. Tujuan
4. Klien dapat membina hubungan saling percaya
5. Klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial
6. Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian dan kerugian hobungan
dengan orang lain.
7. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
8. Klien mampu menjelaskan perasaan nya setelah berhubungan dengan orang
lain
9. Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan dengan
sosial
10. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
i. Tindakan Keperawatan
54
a. Membina hubungan saling percaya
b. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
c. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain
d. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain
e. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
f. Menganjurkan pasien memasukan kegiatan latihan berinteraksi dengan orang
lain dalam kegiatan harian
b. Proses Pelaksanaan
i. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalamualaikum….selamat siang …..perkenalkan nama saya srihati biasa
di panggil sri, saya perawat yang sedang praktek diwilayah ini, saya akan
merawat ibu kurang lebih 3 minggu, Nama nya siapa biasa di panggil apa?
b. Evaluasi Validasi
Bagaimana perasaan pita hari ini? O…jadi pita mersa bosan dan tidak
berguna, Apakah pita masih suka menyendiri??
c. Kontrak
Topik : Baiklah pita, bagaimanakalau kita berbincang-bincangtentang
perasaan pita dan kemampuan yang pita miliki? Apakah bersedia? Tujuan
nya agar pita dengan saya dapat saling mengenal sekalian pita dapat
mengetahui keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain.
Waktu : Berapa lama pita mau berbincang-bincang? Bagaimana kalua 10
menit saja ya
Tempat : Pita mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalua diters
saja?
ii. Fase Kerja

Dengan siapa pita tinggal se rumah ?
Siapa yang paling dekat dengan pita?
Apa yang menyebabkan pita dekat dengan orang tersebut?
Siapa anggita keluarga dan teman pita yang tidak dekat dengan pita?
Apa yang membuat pita tidak dekat dengan orang lain?
Apa saja kegiatan yang biasa pita lakuakan saat bersama keluarga?
Bagaimana dengan teman-teman yang lain?
Apakah ada pengalaman yang tidak menyenangkan ketka bergaul dengan orang
lain?, Apakah yang menghambat pita dalam berteman atau bercakap-cakap
dengan oran lain?
Menurut pita apa ke untungan kita kalaumempunyai teman?
Wah benar, kita mempunyai teman untuk bercakap-cakap.
Apalagi pita? (sampai pasien dapat menyebutkan beberapa )
55
Nah kalau kerugian nya kita tidak mempunyai teman apa pita? Ya apa lagi?
( sampai menybutkan beberapa ) jadi banyak juga rugi nya tidak punya teman
Kalau begitu pita belajar berteman dengan orang lain ?
Nah untuk memualainya sekarang pita latihan berkenalan dengan saya terlebih
Dahulu, begini pita untuk berkenalan dengan orang lain kita sebut dulu nama
kita dan nama panggilan yang kita sukai.
Contoh nya, nama saya srihati senang dipanggil sri, selanjut nya pita
menanyakan nama orang yang di ajak berkenalan, Contohnya nama bapak
siapa? Senang dipanggil apa?
Ayo pita coba praktekkan, misal nya saya belum kenal dengan pita, coba pita
berkenalan dengan saya.
Ya bagus sekali pita, coba sekali lagi…bagus sekali pita.
Setelah berkenalan dengan pita orang tersebut di ajak ngobrol tentang hal-hal
yang menyenangkan, misal nya tengtang keluarga, tentang hobi, pekerjaan dan
sebagainya.
Nah bagaimana kalau sekarang kita latihan bercakap-cakap dengan teman pita
(damping paaien bercakap-cakap)
iii. Terminasi
a. Evaluasi Subyektip dan Obyektif
Bagaimana perasaan pita setelah kita latihan berkenalan?
Nah sekarang coba ulangilagi dan peragakan Kembali cara berkenalan
dengan orang lain.
b. RTL
Baiklah pita, dalam satu hari mau berapakalipita latihan bercakap-cakap
dengan teman?dua kali ya pita? Jam berapa pita akan latihan? Ini ada jadwal
kegiatan , kita isi jam 11 .00 dan 15.00, kegiatan pita adalah bercakap- cakap
dengan teman satu rumah, jika pita tidak melakukan kita tulis T. apakah pita
mengerti? Coba pita ulangi? Naah bagus pita.
c. Kontrak yang akan datang

Topik :
Baiklah pita bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang
pengalamanpita bercakap-cakap dengan teman-teman baru dan latihan
bercakap-cakap dengan topik tertentu, apakah pita bersedia?
Waktu :
Pita mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 15.00?
Tempat;
Pita mau nya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ters ?
Baiklah pita, besok saya akan kesini jam 15.00 sampai jumpa besok pita,
saya permisi Assalamualaikum Wr.Wb….
56
STRATEGI PELAKSANAAN 1 (SP 1 )
RESIKO PERILAKU KEKERSAN
Pertemuan : Pertama
Hari/tgl : Minggu/26 November 2020
Tempat : Rumah Klien
Nama : Nn. P
Strategi Pelaksanaan ( SP1 )

i. PROSES KEPERAWATAN
a. Kondisi Klien
Klien mengatakan pernah melakukan tindak kekerasan terhadap diri sendiri,
merasa ada orang yang menyuruh nya, karena merasa diri jahat, muka tampak
tegang, kadang-kadang mondar-mandir.
b. Diagnosa Keperawatan
Perilaku kekerasan
c. Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang di gunakan
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
6. Klien dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan
7. Klien dapat mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik
d. Tindakan Keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mendikusikan penyebab perilaku
kekerasan
3. Mendiskusikan tanda dan gejala perilaku
kekerasan
4. Mendiskusiksn perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan
5. Mendiskusikan akibat perilaku kekerasan
57
6. Melatih mencgah perilaku kekerasan
dengan cara fisik: Tarik napas dalam
7. Memasukan ke jadwal kegiatan harian
e. Tahapan Orientasi :
i. Salam terapeutik
“ Selamat siang Nona, perkenalkan nama saya srihati sering dipang sri.
Nama Nona siapa? Lebih suka dipanggil siapa?. Saya adalah perawat yamg
praktek diwilayah ini, saya praktek kurang lebih 3 minggu disini.
ii. Kontrak
a. Topik “ Bagaimana kalau kita berbincang-bincang sebentar tentang hal
hal positip yang biasa pita lakukan sehari-hari? Tujuan nya agar pita
dapat menilai kemampuan positip yang masih pita miliki”
b. Waktu : “Berapa lama kitaberbincang-bincang? Bagaimana kalau 15
menit”
c. Tempat : “Pita mau berbincang -bincang dimana? Bagaimana kalau
diteras”
f. Tahap Kerja
“ Nah sekarang coba pita ceritakan , apa yang membuat pita merasa marah ?”
Apakah sebelum nya pita pernah marah? Terus penyebab nya apa? samakah
dengan yang sekarang?”
“ Lalu saat sedang marah apa yang pitarasakan?Apakah pita merasa sangat
kesal, dada berdebar lebih kencang, mata melotot, rahang terkatup rapatdan
ingin mengamuk?
“ Setelah itu apa yang pita lakukan?
“ Apakah dengan cara marah kesal pita terselesaikan? “ Ya tentu tidak ,
Kerugian apa yang pita alami?”
“ Menurut pita adakah cara lain yang lebih baik? Maukah pita belajar cara
mengungkapkan kemarahan dengan baik tanpa menimbulkan kerugian?”
“ Jadi ada berapa cara untuk mengontrol kemarahan, pita salah satu nya adalah
dengan cara fisik, jadi melalui kegiatan fisik, rasa marah pita dapat tersalurkan.”
“ Ada berapa cara, bagaimana kalau kita belajar 1 cara dulu? Nama nya tehnik
napas dalam” Begini pita. Kalau tanda-tanda marah tadi sudah pita rasakan,
maka pita berdiri atau duduk dengan rileks, lalu Tarik napas dalam dari hidung,
tahan sebentar, lau keluarkan / tiup perlahan-lahan melalui mulut”
58
“ Ayo pita coba lakukan apa yang saya praktekkan tadi, pita berdiri atau duduk
dengan rileks Tarik napas dari hidung, bagus…, tahan, dan tiup melalui mulut,
Nah lakukan 5 kali”.
“ Bagus sekali, pita sudah bisa melakukan”
“ Nah pita tadi telah melakukan, latihan tehnik napas relaksasi napas dalam ,
sebaik nya latihan ini pita lakukan secara rutin, sehinggabila sewaktu-waktu ras
marah itu muncul pita sudah terbiasa melakukan nya”
g. Tahap Terminasi :
i. Evaluasi ( Respon Klien Terhadap Tindakan keperawatan )
Data subyektip
“ Bagaimana persaan pita setelah melakukan latihan tehnik napas dalam
tadi?”
Data obyektip
“ Coba pita praktekkan lagi bagaimana cara melakukan tehnik napas dalam.”
ii. Tindak Lanjut :

Coba selama saya tidak ada, ingat-ingat lagi penyebab marah pita yang lalu,
apa yang pita lakukan kalau marah, dan jangan lupa latihan napas dalam nya
ya pita. Sekarang kita buat jadwal latihan nya ya pita, berapa kali sehari pita
mau latihan napas dalam? Jam berapa saja?
iii. Kontak topik yang akan datang

2. Topik : “ Baik pita kita sudah selesai berbincang-bincang, besok suster
akan menemui pitakembali untuk melihat perkembangan kondisi pita dan
mengajarkan tehnik relaksasi yang lain”
3. Tempat : “ Dimana sebaik nya kita bertemu besok pita? Bagaimana
disini saja?”
4. Waktu : “ Pita mau jam berapa kita bertemu besok? Bagaimana kalau
jam 16.00 sore?
Baiklah pita, suster permisi dulu sampai jumpa besok,
assalamualaikum…
59
JADWAL KEGIATAN HARIAN
No. MEDICAR RECORD :
Nama : Nn. P Bulan : Nopember
Tanggal
No Jam Kegiatan 1 1 2 2 2 2 2 2
17 20 24 26 28 30
8 9 1 2 3 5 7 9
1 07.00 Bangun pagi dan membersihkan tempat tidur M M M M M M M M M M M M M M
2 07.30 Mandi pagi M M M M M M M M M M M M M M
3 08.00 Makan pagi M M M M M M M M M M M M M M
4 08.15 Minum obat pagi D D D D D D D D D D D D D D
5 08.30 Senam pagi M M M M M M M M M M M M M M
6 09.30 Makan tambahan M M M M M M M M M M M M M M
Latihan mengontrol halusinasi dengan cara
7 10.00 T T T T D D D M M M M M M M
menghardik
8 11.00 Melakukan kegiatan M M M M M M M M M M M M M M
9 11.30 T T T T T T T T T D D M M M
bercakap-cakap dengan orang lain
10 11.45 Menyiapkan makan siang D M M M M M M M M M M M M M
11 12.00 Makan siang M M M M M M M M M M M M M M
12 13.00 Minum obat siang D D D D D D D D D D D D D D
13 13.30 T D M M M M M M M M M M M M
menghardik
14 13.30 T D M M M M M M M M M M M M
bercakap-cakap dengan orang lain
15 14.00 Tidur siang M M M M M M M M M M M M M M
16 17.00 Bangun tidur M M M M M M M M M M M M M M
17 18.00 Mandi sore M M M M M M M M M M M M M M
18 19.10 Makan malam M M M M M M M M M M M M M M
19 19.15 Minum obat D D D D D D D D D D D D D D
60
20 19.45 Santai M M M M M M M M M M M M M M
21 20.30 Tidur malam M M M M M M M M M M M M M M
Keterangan:
T : Tidak dilakukan
D : Dibantu
E : Mandiri
61
ANALISA PROSES INTERAKSI
Inisial klien : Nn.P Nama Mahasiswa : Srihati, S.Kep

Status Interaksi Perawat Klien : Fase kerja Tanggal : 20-11-2020
Lingkungan : Tempat interaksi di rumah klien, perawat dan klien Jam : 15.00 WIB
sama-sama duduk di kursi berhadap-hadapan Tempat : Rumah Klien
Deskripsi klien : Penampilan klien tampak biasa saja, memakai blouse lengan Panjang bunga-bunga, celana panjang,
dan berkerudung
Tujuan ( berorientasi pada klien ) : Klien mendapat perawatan sesuai kebutuhan
Analisa Berpusat pada Analisa Berpusat pada

Komunikasi Verbal Komunikasi Non Verbal Rasional
Perawat Klien
P. “Selamat siang Vita” P. Menyapa berjalan P. Berharap K mau K. Senang ada yang Ucapan salam
menuju klien menerima mengajaknya berbicara merupakan
K. Melihat perawat lalu P. Karena ini sudah penghargaan dan
tersenyum interaksi ke dua perhatian perawat
terhadap klien
K. “Iya, siang Suster” K. Tersenyum kepada P. Senang karena K mau Klien menerima sapaan Klien menanggapi
perawat sambal duduk menerima kehadiran P dari perawat sapaan perawat. Hal
P. Membalas senyuman tersebut
klien mengindikasikan
62
bahwa klien bisa
menerima kehadiran
perawat
P. “Bagaimana kabar P. Memandang K, badan P. Berharap K mau K. tampak berbicara Pertanyaan pembuka
Ibu hari ini?” condong ke depan mengutarakan sesuatu dengan P pelan-pelan memberi kesempatan
K. Menatap P kadang pada P klien untuk bebas
menunduk mengungkapkan isi hati
pikirannya.
K. “Iya lumayan senang, K. Menatap perawat P. Merasa senang K. Menginginkan P Dengan menanyakan
kemarin saya bisa tidur P. Memperhatikan klien K. Mulai mau mengerti akan kondisinya kabar, maka klien akan
dengan nyenyak” menceritakan apa yang lebih rileks
dirasakan
P. “Wah alhamdulillah P. Tersenyum menatap P. Berharap klien mau K. Merasa senang P mau Pertanyaan terbuka
Vita tampak lebih segar klien memberitakan kondisi mengerti kondisinya memberikan
sekarang. Bagaimana K. Tersenyum klien kesempatan pada klien
jika kita menceritakan memandang perawat untuk mengungkapkan
tidur semalam seperti pendapat.
apa?”
K. “Iya begitu Suster. K. Menatap perawat P. Merasa senang klien K. Mulai terbuka terhadap Mengetahui kondisi
Kalau saya belum tidur sebentar kemudian mau berbagi cerita tentang P klien yang sebenarnya
saya sering mendengar menunduk keadaan klien sangat penting untuk
suara-suara tidak jelas. P. Memperhatikan klien, menentukan intervensi
Tapi kalau saya tidur badan condong ke depan selanjutnya.
semua itu hilang. Saya
dapat tidur nyenyak jam
20.00 malam, bangun
pagi jam 04.30 pagi, lalu
63
saya menunggu subuh
tapi saya tidak solat,
kemudian makan pagi
jam 07.00 serta minum
obat”
P. “Oooh, begitu Vita, P. Mengangguk-angguk P. Berharap keluarga klien K. Sudah terbuka terhadap Kontrak tujuan yang
baiklah. Hari ini kita kepala memandang klien mau berdiskusi P jelas membantu
akan mulai berdiskusi K. Menunduk keluarga memahami
tentang masalah yang maksud interaksi.
Vita alami dan cara
membantu masalah yang
Vita alami.
Bagaimana?”
K. “Oh iya Suster” K. Mengangguk- P. Lega karena klien mau K. Merasa senang dan Tujuan interaksi yang
anggukan kepala diajak berdiskusi terbina hubungan saling jelas, sangat penting
memandang perawat percaya dalam proses interaksi
P. Kontak mata terhadap untuk menantukan arah
klien pembicaraan
P. “Berapa lama kira- P. Mempertahankan P. Berharap K mau K. Mengukuti arahan dari Kontrak waktu penting
kira kita bisa ngobrol? kontak mata dengan klien menanggapi ucapan P P dalam interaksi untuk
Vita maunya berapa sambal menunjukkan jam memberikan arahan
menit? Bagaimana kalau K. Menoleh kea rah jam selama interaksi
10 menit? Bisa?” dinding
P. “Kita mau ngobrol di P. Memandang klien P. Berharap K mau K. Tampak Kontrak awal penting
mana? Bagaimana kalau K. Menatap perawat menerima ajakan P berkonsenterasi pada dalam memberi arahan
di sini?” pembicaraan selama proses interaksi
K. “Iya di sini saja” K. Tersenyum sambil P. Merasa lega K K menunjukkan Kesepakatan sebelum
64
membenarkan posisi menerima ajakan P kesediaannya untuk interaksi penting untuk
duduk berinteraksi meningkatkan
P. Menatap klien hubungan saling
percaya
P : “Oh iya Vita, Vita P : Badan condong ke P ingin menggali K konsenterasi terhadap Pertanyaan berfokus
sering mendengar suara- depan menatap klien pengetahuan klien pertanyaan perawat dan terbuka berguna
suara tidak jelas itu, K : Memperhatikan terhadap kondisinya untuk mendapatkan
Vita tahu Vita sedang perawat mempertahankan informasi yang spesifik
mengalami apa?” kontak mata tentang suatu hal
K : “Wah saya tidak K : Mengerutkan dahi P senang karena keluarga K memberikan respon Pengetahuan awal klien
tahu Suster, memangnya menatap perawat dapat mengungkapkan terhadap pertanyaan tentang kondisi klien
kenapa itu?” P : Memperhatikan pengetahuannya perawat dapat menentukan
respon klien pendidikan kesehatan
yang harus diberikan
P : “Ya, gejala yang P : Menatap klien sambil P ingin menjelaskan K mulai focus dan senang Teknik informasi
dialami oleh Vita itu memberikan penjelasan kepada klien tentang atas penjelasan P merupakan teknik
dinamakan halusinasi, dengan gerakan tangan kondisi yang dialami klien komunikasi terepeutik
yaitu mendengar sesuatu K : Memperhatikan dengan memberika
yang beneranya tidak perawat informasi yang
ada. Tandanya bicara diperlukan klien
dan tertawa sendiri atau
marah-marah tanpa
sebab”
K : “Iya Suster, saya K : Mengangguk- P senang karena klien K mulai bersemangat Tanggapan dari klien
suka mendengar suara- anggukan kepala, kontak dapat memberikan terhadap topik dapat digunakan
suara tidak jelas, tiap mata ada tanggapan dari penjelasan pembicaraan sebagai validasi atas
hari dan tiap saat” P : Memperhatikan klien yang sudah diberikan kondisi klien
65
P : “Jadi kalau kita itu P : Menatap klien P berharap pemberian K mulai bersemangat Focusing merupakan
mengatakan mendengar K : Memperhatikan tambahan penjelasan terhadap topik salah satu komunikasi
suara-suara, ada yang perawat dapat menambah pembicaraan terapeutik yang
mengajaknya ngobrol pemahaman klien bertujuan memusatkan
padahal disitu tidak ada terhadap penjelasan perhatian klien pada
orang, sebenarnya suara sebelumnya satu pokok bahasan
itu tidak ada”
K : “Iya Suster” K : Mengangguk- P senang karena klien K mulai focus dan senang Tanggapan dari klien
anggukkan kepala, dapat memberikan terhadap penjelasan P dapat digunakan
mengubah posisi duduk tanggapan dari penjelasan sebagai validasi atas
P : Memperhatikan yang sudah diberikan kondisi klien
kontak mata klien
P : “Iya biasanya hal itu P : Memandang kilen, P berharap klien dapat K mulai focus pada Penggalian data lebih
terjadi kalau kita sedang bertanya sambil memberikan penjelasan interaksi mendalam untuk
sendirian. Vita biasanya menggerakkan tangan yang lebih dalam validasi data
ngomong sendirian K : Memperhatikan mengenai kondisi klien
sambal mondar-mandir perawat
ya?”
K : “Iya Suster” K : Menganggukkan P cukup senang terhadap K tampak rileks dan mulai Penjelasan klien
kepala, teertunduk tanggapan klien terbuka terhadap perawat penting sebagai
P : Memperhatikan klien pemahaman klien
terhadap kondisi klien
P : “Oh begitu, nah nanti P : Menatap klien P berharap K mengerti K tampak mengerti Penguatan terhadap
kalau kita sudah mulai K : Kontak mata dengan penjelasan yang diberikan penjelasan yang diberikan penjelasan penting
duduk sendirian dan perawat untuk meningkatkan
melamun, harus hati- pemahaman
hati ya, berarti Vita
66
mengalami halusinasi
pendengaran”
K : “Iya Suster” K : Mengangguk- P senang K mengerti akan K tampak terhadap Anggukkan kepala
anggukan kepala penjelasan yang diberikan penjelasan merupakan respon non
P : Tersenyum focus verbal yang dapat
terhadap klien menandakan bahwa
klien mengerti akan
penjelasan yang
diberikan
P : “Biasanya apa yang P : Menjaga kontak mata P berharap K dapat K tampak berkonsenterasi Pertanyaan terfokus
dilakukan kalau Vita K : Menatap perawat memiliki cara yang tepat terhadap pertanyaan yang dan terbuka berguna
mendengar suara-suara dalam menangani klien diberikan untuk mendapatkan
tidak jelas itu?” informasi yang spesifik
tentang suatu hal
K : “Iya saya biarkan K : Mengagkat bahu P senang mendapatkan K berusaha Tanggapan dari klien
saja” dengan tetap memandang respon dari pertanyaannya mengungkapkan hal yang dapat digunakan
perawat dilakukan sebagai bahan acuan
P : Mempertahankan untuk
kontak mata mempertimbangkan
penjelasan yang akan
diberikan selanjutnya
P : “Nanti kalau Vita P : Memandang klien P berharap klien paham K tampat berusaha focus Teknik informasi
mulai mendengar suara- dengan memberikan akan penjelasan yang dan memahami penjelasan merupakan Teknik
suara tidak jelas dan penjelasan melalui gerak diberikan perawat komunikasi terapeutik
tidak ada wujudnya , tangan dengan memberikan
Vita harus lawan dengan K : Memperhatikan informasi yang
cara menghardiknya. perawat diperlukan klien
67
Vita bilang seperti ini
“pergi, pergi kamu suara
palsu…. Jangan ganggu
saya, kamu tidak ada””
K : “ Iya Suster, nanti K : Tersenyum sambil P senang K menyetujui K menyetujui sara perawat Klien tampak siap
akan saya lakukan” menganggukkan kepala saran yang diberikan melakukan seperti yang
P : Memperhatikan diajarkan perawat
respon klien
P : “Vita juga jangan P : Memandang klien P berusaha memberikan K berkonsenterasi Penguatan atau
sendirian di sini, kalau dengan memberikan penguatan dan informasi terharap penjelasan yang informasi tambahan
Vita pulang, Ibu diajak penjelasan melalui tambahan untuk diberikan penting untuk lebih
bercakap-cakap dengan gerakan tangan meningkatan pemahaman meningkatkan
teman dan diskusi K : Memperhatikan pemahaman klien
masalah yang ringan- perawat
ringan saja sambil
nonton tv atau sebelum
tidur”
K : “Iya Suster” K : Tersenyum P senang K memberikan K dapat memahami Tanggapan yang positif
mengubah posisi duduk tanggapan yang positif penjelasan yang diberikan menunjukkan
sambil menunjuk kea rah pemahaman klien
belakang terhadap penjelasan
P : Memperhatikan klien yang diterima
P : “Nah sekarang P : Memandang klien P berharap K dapat K tampat rileks dan Menggali perasaan
bagaimana perasaan K : Mendengarkan, mengungkapkan senang terhadap interaksi klien dapat digunakan
Vita setelah kita diskusi tersenyum perasaannya sebagai evaluasi
tentang halusinasi ini?”
K : “Iya saya sekarang K : Tersenyum menatap P senang K mau K menunjukkan respon Tujuan belajar dapat
68
tahu cara perawat mengungkapkan positif terhadap apa yang tercapai ketika tidak
menghilangkan suara- P : Memperhatikan klien perasaannya telah didiskusikan terjadi kesenjangan
suara itu” antara tujuan dan hasil
belajar
P : “Bagus sekali. Coba P : Menatap klien P berharap K dapat K berusaha memahami Evaluasi diperlukan
kita ingat lagi K : Memandang perawat memahami ucapan P perkataan P untuk melihat adakah
bagaimana caranya atau kesenjangan antara apa
apa yang harus Vita yang dijelaskan
lakukan kalau perawat denga napa
mendengar suara-suara yang dipahami klien
itu””
K : “Ya, hardik Suster” K : Menjawab sambil P menunjukkan rasa K menunjukkan jawaban Mengevaluasi apakah
berpikir senang terhadap jawaban positif terhadap apa yang sesuai teori bahwa
P : Tersenyum keluarga klien diperbincangkan P klien telah mampu
melakukan baik dari
afektik, kognitif, dan
psikomotor
P : “Vita kalau Vita P : Memandang kilen P berusaha memberikan Berkonsenterasi terhadap Penguatan atau
mendengar suara-suara dengan memberikan penguatan dan informasi penjelasan yang diberikan informasi tambahan
ingat caranya ya. Hardik penjelasan melalui gerak tambahan untuk serta rencana tindak
halusinasi ini agar pergi tangan meningkarkan lanjut penting untuk
hilang K : Memperhatikan pemahaman lebih meningkatkan
perawat pemahaman klien dan
kemampuan keluarga
dalam merawat klien
K : “Iya Suster” K : Tersenyum P senang K memberikan K dapat memahami Tanggapan yang positif
P : Memperhatikan klien tanggapan yang positif penjelasan yang diberikan menunjukkan
69
pemahaman klien
terhadap penjelasan
yang diterima
P : “Bagaimana kalau P : Menatap klien P berharap K mau untuk K tampak mulai bosan Terminasi dan kontrak
kita besok ngobrol lagi K : Menoleh ke belakang diajak interaksi yang akan datang
tentang cara merawat selanjutnya penting untuk
Vita supaya meningkatkan interaksi
halusinasinya hilang?” dan membina hubungan
saling percaya
K : “Oh iya Suster” K : Mengangguk P merasa senang K mau K menyanggupi ajakan P Proses terminasi
menatap perawat diajak interaksi penting untuk
P : Tersenyum selanjutnya mengakhiri terminasi
P : “Kira-kira waktunya P : Menatap klien P berharap mendapatkan K ingin segera mengakhiri Terminasi untuk
kapan ya? Bagaimana K : Menoleh ke samping waktu yang pasti untuk interaksi menentukan kontrak
kalau jam 15.00?” pertemuan selanjutnya selanjutnya
K : “Iya Suster, saya K : Menoleh kea rah jam P senang K memberi K menyetujui ajakan P Kesepakatan kedua
istirahat dulu sambil dinding tanggapan atas belah pihak penting
menunggu jadwal P : Memperhatikan klien pertanyaannya untuk meningkatkan
makan” hubungan saling
percaya
P : “Baik Vita, saya P : Berdiri mengulurkan P berharap K mau berjabat K memahami maksud P Salam merupakan tanda
permisi dulu, selamat tangan untuk berjabat tangan perpisahan dari
siang” tangan interaksi yang telah
K : Berjabat tangan dilakukan
K : “Siang Suter, terima K : Tersenyum berjalan P merasa lega K K tampak senang selama Proaes terminasi
kasih banyak” ke kamar tidur klien kooperatif selama interaksi penting untuk
P : Mengantarkan klien interaksi mengakhiri terminasi
70
sampai pintu masuk
rumah
71
HARGA DIRI RENDAH
Pertmuan : Pertama
Hari/tgl : 20-11-2020
Nama :Nn.P
72
A.PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Klien selalu terlihat menyendiri dan tidak mau bergaul
2.Diagnosa keperawatan
Harga diri rendah
3.Tujuan khusus
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
4.Tindakan keperawatan
a. Sapa klien dengan nama baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa ada nya
g. Berikan perhatian kepada klien
B.PROSES PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Orientasi
73
a. Salam terapetik
“ Selamat siang Nn, Perkenalkan nama saya srihati biasa dipanggil sri, saya perawat yang sedang praktek diwilayah ini , Nama Nn.
Siapa? Senang di panggil apa?
b.Evaluasi
“ Bagaimana perasaan pita sekarang? Apa semalam pita bisa tidur nyenyak?
c.Kontrak
“ Pita, suster bertugas disini untuk merawat pita , ssuster harap selama suster merawat pita, suster dapat memberikan pelayanan yang
terbaik”
Topik : “ Baiklah pita, disini kita akan berbincang-bincang untuk saling mengenal”
Waktu : “ Pita mau bercakap-cakap berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit?
Tempat : “ Kita akan bercakap-cakap dimana pita? Bagaimana kalau kita bercakap-cakap disini saja?
2.FASE KERJA
a. “ Pita, tadi sudah menyebutkan nama pita, lalu berapa umur pita sekarang?”
b. “ Sudah berapa lama sakit seperti ini?”
c. “ Pita asli orang sini?”
d. “ Pita bersaudara berapa?”
e. “ Siapa saja yang tinggal satu rumah?”
f. “ Pita masih ingat tidak kapan mulai pita sakit?
g. “ Menurut pita, pita sakit apa?”
74
h. “ Selama sakit , hal apa yang sudah pita lakukan?”
i. “ Bagaimana saat pita melakukan kegiatan tersebut?”
J. “ Wah kegiatan pita bagus sekali?”
3.TERMINASI
a. Mengakhiri kontrak
“ Sesuai janji kita tadi, kita sudah mengobrol 15 menit, untuk saat ini kita akhiri dulu ya pita. Tadi pita sudah bagus sekali mau
mendengarkan saya dan menjawab dengan baik”
b.Evaluasi
( subyektip ) : Setelah kita ngobrol tadi , Bagaimana perasaan pita?”
( obyek ) :” klien mau menjawab pertanyaan perawat dan sesekali melihat perawat.
c.Rencana tindak lanjut
“ Nah pita, sekarang sudah jam 15. 00, pembicaraa kita, kita cukupkan saja sampai disini ya, sekarang pita istirahat dulu
Kalau nanti pita mau menceritakan sesuatu atau mau nanyakan sesuatu besok suster balik lagi.
d.Kontrak yang akan datang
Topik : “ Bagaimana kalau besok kita bertemu lagi membicarakan tentang keluarga, kemampuan, serta, kelebihan dan kekurangan
yang dimiliki?”
Waktu : “ Jam berapa kita besok bertemu pita? Bagaimana kalau jam 15,00 ?
75
Tempat : “ Pita mau bercakap-cakap dimana? Bagaimana kalau disi saja? Baiklah pita kalau begitu suster permisi dulu, sampai
jumpa besok assalamualaikum….
76

LAPORAN PENDAHULUAN. HALUSINASI - Sritati Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN. HALUSINASI - Sritati Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

1. Fase Pertama / comforting / menyenangkan

Menurut stuart (2007 ), Faktor penyebab terjadi nya halusinasi adalah :

Rentang Respon Neurobiologis

Effect Resiko perilaku kekerasan

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan : Regiment theraupetik in efektif. HDR, GSP Hal, RBD

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

IV. PEMERKSAAN FISIK

3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

VI. STATUS MENTAL

Cepat Keras Gagap Inkoheren

√ Lesu √ Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grmasen Tremor Kompulsip

√ Sedih √ Ketakutan √ Putus asa √ Khawatir Gembira

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatip Mudah tersinggung

√ Kontak mata kurang Defensif Curiga

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Masalah Keperawatan : Resiko GSP: Halusinasi pendengaran

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight of ideas √ Blocking Pengulangan Pembicaraan

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Waktu Tempat Orang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu barhitung sederhana

Gangguan ringan Gangguan bermakna

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

5. Istirahat dan tidur

√ Bantuan minimal Bantuan total

8. Kegiatan didalam rumah

Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya √ Tidak

Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktip Menghindar

Olah raga √ Mencedarai diri

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung