LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

A. Definisi Halusinasi
1. Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya
penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara
bisikan itu (Hawari, 2001).
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana
rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan
dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami
gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara
lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang),
sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono,
2004).
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu
itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien
yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)
2. Tanda dan Gejala Halusinasi
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
 Bicara sendiri.
 Senyum sendiri.
 Ketawa sendiri.
 Menggerakkan bibir tanpa suara.
 Pergerakan mata yang cepat
 Respon verbal yang lambat
 Menarik diri dari orang lain.
 Berusaha untuk menghindari orang lain.
 Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
 Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
 Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
 Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
 Sulit berhubungan dengan orang lain.
 Ekspresi muka tegang.
 Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
 Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
 Tampak tremor dan berkeringat.
 Perilaku panik.
 Agitasi dan kataton.
 Curiga dan bermusuhan.
 Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
 Ketakutan.
 Tidak dapat mengurus diri.
 Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.
3. Tahapan/Tingkatan Halusinasi
Menurut Stuart dan Laraia (2001), terdiri dari 4 fase :
Fase I :
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta
mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini
klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
Fase II :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin
mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi
peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda
vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
Fase III :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi
tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama
jika akan berhubungan dengan orang lain.
Fase IV :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

4. Klasifikasi Halusinasi
a. Halusinasi pendengaran :
karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien
mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b.Halusinasi penglihatan :
karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran
geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penciuman:
karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah,
urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke,
tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba :
karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap :
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik :
karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau
arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. (Menurut Stuart, 2007)
B. Rentang Respon
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu
yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
- Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
- Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului
oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di
luar dirinya.
- Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai
banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
- Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah
masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.
- Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar
individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
- Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal
melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak
kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
- Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau
kurang.
- Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang
berlaku.
- Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang
berlaku.
- Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari
hubungan dengan orang lain.
- Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.

C. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang
maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-
masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang
signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan
pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum).
Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis
klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik
sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

D. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian
individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan
kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk
menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

E. Mekanisme koping
1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. (Stuart, 2007).

II. Masalah Keperawatan dan Data Fokus Pengkajian

Konsep Dasar Keperawatan
Menurut Carpenito (1998) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan
proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga
atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah
atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian
Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari
proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam
menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimiliki klien.
Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian
proses keperawatan. Pengkajian menurut Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain:
a. Identitas klien dan penanggung
Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan,
dan alamat.
b. Alasan masuk rumah sakit
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu
merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah
sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
c. Faktor predisposisi
1). Faktor perkembangan terlambat
a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2). Faktor komunikasi dalam keluarga
a. Komunikasi peran ganda.
b. Tidak ada komunikasi.
c. Tidak ada kehangatan.
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan.
e. Komunikasi tertutup.
f. Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang
tua.
3). Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
4). Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri
rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5). Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan
bentuk sel korteks dan limbik.
6). Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun
demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam,
dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia,
sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya
mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang
tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.

d. Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
1. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi
di thalamus dan frontal otak.
2. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).
3. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan
tidak berdaya.

e. Faktor Pemicu
1. Kesehatan : Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan
infeksi, obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan.
2. Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan
hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang
lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja),
stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan.
3. Sikap : Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal
(kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi),
merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhan
spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya
kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan
ketidak adekuatan penanganan gejala.
4. Perilaku : Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak
aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil
keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak
nyata.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila
perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian
selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja.
Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:
a). Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika
halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau
apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan
apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
b). Waktu dan frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa
kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat
penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu
perhatian saat mengalami halusinasi.
c). Situasi pencetus halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu
perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk
memvalidasi pernyataan klien.
d). Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa
yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa
mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.

d. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan,
tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
Status Mental
Pengkajian pada status mental meliputi:
1). Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.
2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.
3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.
4). Alam perasaan: suasana hati dan emosi.
5). Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen
6). Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.
7). Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
8). Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat
mempengaruhi proses pikir.
9). Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
10). Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.

11). Memori
a. Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.
b. Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji.
12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung
sederhana.
13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat.
14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.
Kebutuhan persiapan pulang
yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur,
perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan.
Mekanisme koping
1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggung jawab kepada orang lain.
3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan,
pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.
Masalah Keperawatan
Menurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi
adalah:
- Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
- Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.
- Isolasi sosial : menarik diri.
- Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
- Intoleransi aktifitas.
- Defisit perawatan diri.
III. Diagnosa Keperawatan
- Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
- Isolasi Sosial : Menarik Diri
- Resti Perilaku Kekerasan
- Resti Mencederai diri (BD)
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

Hari : Selasa, 10 Februari 2015.

Pertemuan :1
Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
Pasien mampu :
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.
c. Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.
d. Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari.
e. Mengontrol halusinasi dengan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat secara teratur.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi.
c. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… perkenalkan nama saya Arik.
Saya mahasiswa praktek dari Fakultas keperawatan STIKKES Kesehatan Majapahit Mojokerto
yang akan dinas di ruangan Kutilang ini selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam
07:00 pagi sampai jam 14:00 siang. Saya akan merawat Tn. “S” selama di rumah sakit ini. Nama
Tn. “S” siapa? Senangnya mas di panggil siapa?
b. Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ?
c. Kontrak :
i. Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang
suara yang mengganggu Tn. “S” dan cara mengontrol suara-suara tersebut, Apakah
bersedia?
 ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau
20 menit?
iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di
ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.
2. Fase Kerja .
Apakah Tn. “S” mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya Tn. “S” mendengar suara
tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu. Apakah Tn. “S” mendengarnya terus-
menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Tn. “S” mendengar suara itu? Berapa
kali dalam sehari Tn. “S” mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada
waktu sendiri? Apa yang Tn. “S” rasakan ketika mendengar suara itu? Bagaimana perasaan Tn.
“S” ketika mendengar suara tersebut? Kemudian apa yang Tn. “S” lakukan? Apakah dengan cara
tersebut suara-suara itu hilang? Apa yang Tn. “S” alami itu namanya Halusinasi. Ada empat cara
untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik, bercakap-cakap, melakukan aktifitas dan minum
obat.
Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan menghardik, apakah Tn. “S”
bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah saya akan mempraktekan dahulu baru Tn. “S”
mempraktekkan kembali apa yang telah saya lakukan. Begini Tn. “S” jika suara itu muncul
katakan dengan keras “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara palsu” sambil menutup
kedua telinga Tn. “S” seperti ini ya Tn. “S”. coba sekarang Tn. “S” ulangi lagi seperti yang saya
lakukan tadi. Bagus sekali Tn. “S”, coba sekali lagi Tn. “S”. wah bagus sekali Tn. “S”.

3. Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita kita bercakap-cakap?
Jadi suara-suara itu menyuruh Tn. “S” untuk mengejek, terus menerus terjadi dan terutama kalau
sendiri dan Tn. “S” merasa kesal. Seperti yang telah kita perlajari bila suara-suara itu muncul Tn.
“S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu suara palsu”
b. RTL : Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu selama 3 kali sehari
yaitu jam 90:00, 14:00 dan jam 20:00 cara mengisi buku kegiatan harian adalah sesuai dengan
jadwal keegiatan harian yang telah kita buat tadi ya Tn. “S”? . Jika Tn. “S” melakukanya secara
mandiri makan Tn. “S” menuliskan M, jika Tn. melakukannya dibantu atau diingatkan oleh
keluarga atau teman maka Tn. “S” buat Tn. “S”, Jika Tn. “S” tidak melakukanya maka Tn. “S”
tulis T. apakah Tn. “S” mengerti? Coba Tn. “S” ulangi? Naah bagus Tn. “S”
c. Kontrak yang akan datang :
Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang cara yang
kedua yaitu denganminum obat untuk mencegah suara-suara itu muncul, apakah Tn. “S”
bersedia?
Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S” saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.
 STATEGI PELAKSANAAN SP 1 : CARA MENGHARDIK HALUSINASI

Hari : Rabu, 11 Februari 2015.

Pertemuan : 2
Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
Pasien mampu :
a. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… Tn. “S masih ingat sama saya?
b. Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ?
c. Kontrak :
i. Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau hari ini melanjutkan SP 1
(menghardik halusinasi)?
ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berapa berlatih cara menghardik
halusinasi? Bagaimana kalau 10 menit?
iii. Tempat : Tn. “S” mau berlatih dimana? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S”.
2. Fase Kerja .
“mengingat yang kemarin saya tawarkan, gimana Tn. “S” mau saya ajarkan cara menghardik
halusinasi?” “syukurlah kalau Tn. “S” mau, nanti jika bisikan itu datang lagi Tn. “S” harus bisa
mengusirnya dengan cara mengatakan [pergi... pergi... saya tidak mau dengar... kamu suara
palsu] coba Tn. “S” ulangi” “iya benar seperti itu, di coba sekali lagi bapak” “jadi nanti jika
suara itu datang lagi Tn. “S” harus bilang seperti itu”
3. Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif :
Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah belajar cara menghardik halusinasi? Seperti yang telah kita
perlajari bila suara-suara itu muncul Tn. “S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau
dengar kamu suara palsu”
b. RTL :
Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, jadi jangan lakukan itu jika suara- suara
itu muncul kembali.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berlatih cara kedua untuk
mengontrol suara-suara atau halusinasi Tn. “S” yaitu dengan cara berbincang-bincang,
apakah Tn. “S” bersedia?
ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa lama
Tn. “S” mau berlatih cara mengontrol halusinasi dengan berbincang-bincang?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok
Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.

STATEGI PELAKSANAAN SP 2 : BERCAKAP-CAKAP

Hari : Kamis, 12 Februari 2015.

Pertemuan : 3
Sp/Dx : 2/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
 A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
a. Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Evaluasi ke jadwal harian
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
c. Menganjurkan kepada klien agar memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan harian klien.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam Terapeutik.
Asalamualaikum Tn. “S” selamat pagi..
b. Evaluasi/validasi.
Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah Halusinasinya masih muncul? Apakah Tn.
“S” telah melakukan cara yang telah kita pelajari untuk menghilangkan suara-suara yang
menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan harian Tn. “S”? bagus sekali Tn. “S”,
latihan menghardik suara-suara sudah dilakukan dengan teratur. Sekarang coba ceritakan
pada saya apakah dengan cara tadi suara-suara yang Tn. “S” dengarkan berkurang? Coba
sekarang praktekkan cara menghardik suara-suara yang telah kita pelajari. Bagus sekali
Tn. “S”.
c. Kontrak.
i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan belajar
cara kedua dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu bercakap-
cakap dengan orang lain, Apakah bersedia?
ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit?
iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di
ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.
2. Fase Kerja.
Caranya adalah jika Tn. “S” mulai mendengar suara-suara, langsung saja Tn. “S” cari teman
untuk diajak berbicara. Minta teman Tn. “S” untuk berbicara dengan Tn. “S”. contohnya begini
Tn. “S”: tolong berbicara dengan saya.. saya mulai mendengar suara-suara. Ayo kita ngobrol
dengan saya! Atau Tn. “S” minta pada ibu/bpk perawat untuk berbicara dengannya seperti “
buk/pak tolong berbicara dengan saya karena saya mulai mendengar suara-suara:. Coba Tn. “S”
praktekkan, bagus sekali Tn. “S”.
3. Fase Terminasi.
 a. Evaluasi Subjektif dan Objektif :
Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berlatih tentang cara mengontrol suara-suara
dengan bercakap-cakap. Jadi sudah berapa cara yang telah kita pelajari untuk mengontrol
suara-suara? Coba sebutkan! Bagus sekali Tn. “S”.mari kita masukan kedalam jadwal
kegiatan harian ya Tn. “S”.
b. RTL :
Tn. harus bercakap-cakap ketika suara itu muncul. Jangan lupa Tn. “S” Lakukan juga
cara yang pertama agar suara-suara yang Tn. “S” dengarkan tidak mengganggu Tn. “S”
lagi.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
tentang manfaat bercakap-cakap dan berlatih cara untuk mengontrol halusinasi yang
ketiga Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.
apakah Tn. “S”bersedia?
ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa
besok Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.
STATEGI PELAKSANAAN SP 3 : MELAKUKAN KEGIATAN

Hari : Jum’at, 12 Februari 2015.

Pertemuan : 4
Sp/Dx : 3/ gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan.
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
a. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian.
b. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan yang mampu
klien lakukan.
c. Menganjurkan klien memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan sehari-hari klien.
B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.
1. Fase Orientasi.
a. Salam Terapeutik.
 Asalamualaikum Tn. “S”.. selamat pagi.. masih ingat dengan saya?
b. Evaluasi validasi.
Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah
melakukan dua cara yang telah dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu?
Coba saya lihat jadwal kegiatan hariannya? Bagus sekali Tn. “S”, Tn. “S” apakah latihan cara
menghardik dan bercakap-cakap dengan teman atau perawat sudah dilakukan dengan teratur.
Sekarang coba ceritakan pada saya apakah dengan kedua cara tadi membuat suara-suara yang
Tn. “S” dengarkan berkurang? Bagus sekali , dengan suara-suara itu sudah berkurang. Coba
sekarang Tn. “S” praktekkan lagi bagaimana cara menghardik suara-suara yang telah kita
pelajari dan dengan siapa W bisa bercakap-cakap. Bagus sekali Tn. “S”, Tn. “S” sudah bisa
mempraktekkannya.
c. Kontrak.
i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan
cara yang muncul yaitu melakukan aktivitas fisik yaitu membersih kamar tujuannya
kalau Tn. “S” sibuk maka kesempatan muncul suara-suara akan berkurang. Apakah
bersedia?
ii. Waktu : Bagaimana kalau 20 menit? Tn. “S” mau berbincang-bincang
dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.
iii. Tempat : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang?
2. Fase Kerja.
Baiklah mari kita merapikan tempat tidur. Tujuan nya agar Tn. “S” dapat mengalihkan suara
yang didengar. Diaman kamar tidur Tn. “S”? nah kalau kita akan merapika tempati tidur, kita
pindahkan dulu bantal, guling dan selimutnya. Bagus sekali sekarang kita pasang sepraynya lagi,
kita mulai dari arah atas.. ya sekarang bagian kaki, tarik dan masukkan, lalu bagian pinggir
dimasukkan. Sekarang ambil bantal dan letakkan dibagian atas kepala selanjutnya kita lipat dan
rapikan selimutnya dan letakan dibawah kaki. Bagus sekali Tn. “S”. Tn. “S” dapat
melakukannya dengan baik dan rapi.
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita membereskan tempat
tidur apakah selama kegiatan berlangsung suara-suara itu datang? O bagus sekali Tn. “S” jadi
selama latihan suara-suara itu tidak ada ya Tn. “S” jadi Tn. “S” dapat melakukan kegiatan untuk
menghilangkan suara-suara nah sekarang coba ulangi langkah-langkah yang tadi telah kita
lakukan!
b. RTL : Bagus sekali Tn. “S” sekarang masukan kedalam jadwal kegiatan harian. Bagus sekali Tn.
“S”. Jam berapa akan melakuan kegiatan ini? Baiklah Tn. “S” jam 06:00 dan jam 15:00 setelah
bangun tidur ya? Bagus.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
tentang kebersihan diri. apakah W bersedia?
ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa lama
W mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok
Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.
STATEGI PELAKSANAAN SP 4 : ENAM BENAR MINUM OBAT
 Hari : Sabtu, 14 Februari 2015.
Pertemuan : 5
Sp/Dx : 4/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
a. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
a. Pasien mampu mengontrol halusinasi pendengaran dengan enam benar minum obat.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa.
c. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program.
d. Jelaskan akibat bila putus obat.
e. Jelaskan cara mendapatkan obat.
f. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat, benar pasien, benar
cara, benar waktu, benar dosis dan kontinuitas.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam Terapeutik.
Assalamualaikum Tn. “S”, bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini?
b. Evaluasi/validasi.
Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah melakukan tiga cara yang telah
dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan
hariannya? Bagus sekali Tn. “S”.
c. Kontrak.
i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan
cara yang keempat dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu cara
minum obat yang benar, Apakah bersedia?
ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit?
 iii. Temapat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di
ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.
2. Fase Kerja.
Tn. “S” sudah dapat obat dari bapak Perawat? Tn. “S” perlu meminum obat ini secara teratur
agar pikiran jadi tenang, dan tidurnya juga menjadi nyenyak. Obatnya ada 1 macam yaitu
namanya Risperidon minum 2 kali sehari gunanya supaya tenang, berkurang rasa marah dan
mondar mandirnya, itu harus Tn. “S” minum 2 kali sehari yaitu jam 7 pagi dan jam 7 malam.
Bila nanti mulut Tn. “S” terasa kering, untuk membantu mengatasinya Tn. “S” bisa menghisap
es batu yang bisa diminta pada perawat. Bila Tn. “S”merasa mata berkunang-kunang, Tn.
“S”sebaiknya istirahat dan jangan beraktivitas dulu. Jangan pernah menghentikan minum obat
sebelum berkonsultasi dengan dokter ya Tn. “S”. Sebelum Tn. “S” meminum obat lihat dulu
label yang menempel di bungkus obat, apakah benar nama Tn. “S” yang tertulis disitu. Selain itu
Tn. “S” perlu memperhatikan jenis obatnya, berapa dosis, satu atau dua butir obat yang harus
diminum, jam berapa saja obatnya harus diminum, dan cara meminum obanya. Tn. “S” harus
meminum obat secara teratur dan tidak menghentikannya tanpa konsultasi dengan dokter.
Sekarang kita memasukan waktu meminum obat kedalam jadwal ya Tn. “S”.
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berbincang-bincang
tentang obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mengontrol suara-suara? Coba Tn. “S”
sebutkan.
b. RTL : Jadwal minum obatnya sudah kita buat yaitu 07:00 dan 19:00 pada jadwal kegiatan Tn.
“S”. Nah sekarang kita masukan kedalam jadwal minum obat yang telah kita buat ya Tn. “S”.
jangan lupa laksanakan semua dengan teratur ya Tn. “S”.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk
melihat manfaat minum obat.
ii. Waktu : Tn. “S”mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok
Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat : 1 Februari 2015

Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2015
Ruang Rawat : Kutilng

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “S”
Umur : 38 tahun
Alamat : Mojokerto
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
JenisKel. : Laki-laki
No RM : 105388
2.ALASAN MASUK
- Data Primer
Klien mengatakan di bawah kesini karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya
untuk membenturkan kepalanya ke tembok.
- Data Sekunder
Klien diantarkan oleh keluarga ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena
beberapa kali mencoba menabrakkan diri ke mobil.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien berasal dari Mojokerto, sakit + 2 minggu dengan gejala bicara sendiri, sering mencoba
menabrakkan diri ke mobil dan membenturkan kepalanya ke tembok, lari-lari ke jalan raya,
klien mengaku tidak ada niat untuk bunuh diri namun disuruh suara-suara bisikan.

4. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa, tapi klien
mengatakan dulu pernah mendengar suara-suara namun tidak separah yang dialami saat
ini. Menurut status klien baru pertama masuk rumah sakit jiwa.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatankan pernah berobat ke Kiai, namun Kiai bilang tidak ada apa-apa dan
klien mengatakan tidak pernah berobat kerumah sakit sebelumnya.
Diagnosa keperawatan : Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan
3. Riwayat Trauma
a. Pernah mengalami penyakit fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik hanya pusing-pusing saja
b. Riwayat NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang atau minum-
minuman keras
c. Riwayat Trauma
 Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga,
tindakan kriminal, dan aniaya fisik baik sebagai pelaku, korban maupun saksi. Klien
mengatakan pernah membenturkan kepalanya ke tembok dan mencoba menabrakkan diri
ke mobil.
DiagnosaKeperawatan : Resiko tinggi kekerasan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman tidak menyenangkan.
DiagnosaKeperawatan : -

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa.
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan seperti klien.
Diagnosa Keperawatan : -

5. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 10 Februari 2015
1. Keadaan umum :
- Rambut rapi dan tidak berketombe
- Mulut bersih
- Badan tidak bau
- Kuku pendek dan bersih
2. Tanda vital:
TD : 110/80 mm/Hg
N : 72 x/m
S : 36,7 C
P : 20 x/m
3. Ukur:
BB : 45 kg
 TB : 158 cm
4. Keluhan fisik:
Klien mengatakan pusing namun dari pemeriksaan fisik dan cara berjalan klien tidak
menunjukkan adanya pusing.
Diagnosa Keperawatan :-

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram: Keterangan Gambar

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal
 =
Tinggal serumah

= Pasien

= Garis pernikahan

= Garis keturunan
= Orang
terdekat
Penjelasan :
Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien telah menikah dan memiliki dua
orang anak. Klien tinggal serumah dengan ibu, istri dan kedua anaknya, pola
komunikasi dalam keluarga cukup baik jika ada masalah selalu dibicarakan dengan istri.
Pola asuh yang diberikan orang tua klien cukup baik karena kedua orang tua cukup
sabar. Pengambilan keputusan dalam keluarga biasanya dimusyawarahkan terlebih
dahulu dengan istrinya
Diagnosa Keperawatan : -
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena sudah tidak ada kekurangan pada
anggota tubuhnya dan Klien menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas :
Klien mengatakan adalah kepala rumah tangga, bekerja senbagai kukli bangunan,
klien mengatakan puas walaupun bekerja sebagai kuli bangunan karena sekolahnya
hanya sebata SD dan klien mengatakan sudah merasa puas sebagai lelaki karena bisa
mengatur dan memnuhi kebutuhan rumah tangga.
 c. Peran :
Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga untuk memenuhi kebutuhan hidup
sehari-hari dengan bekerja sebagi kuli bangunan. Klien mengatakan saat di rumah juga
mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin tiap hari kamis, klien juga
mengatakan dulu pernah akatif didalam lingkungan masyarakat, misal pernah menjadi
bendahara RT
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa berkumpul bersama
keluarga dan agar bisa bekerja lagi untuk membantu memenuhi kebutuhan ekonomi.
e. Harga diri :
Klien mengatakan bahwa klien merasa malu berada di RSJ Lawang karena klien
mengetahui bahwa tempat ini adalah tempat bagi orang yang memiliki sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah Istrinya karena menurut klien jika
ada masalah selalu dibicarakan dengan istri, istrinya adalah orang yang paling
mengerti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan
rutin tiap hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah aktif didalam lingkungan
masyarakat, misal pernah menjadi bendahara RT, di RSJ Lawang klien hanya duduk-
duduk, tiduran mau mengikuti giatan misal, menyapu jika diajak perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan lebih suka
menyendiri karena susah untuk memulai pembicaraan.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
 Klien mengatakan bahwa beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dengan
menjalankan sholat, pada saat ditanya penyebab sakit jiwa dipandang dari segi
agamanya tidak dapat menjelaskan, pada saat ditanya gangguan jiwa menurut
pandangan klien tinggal karena stres.
b. Kegiatan ibadah
Klien Mengatakan bahwa klien mengikuti Tahlilan rutin setiap hari Kamis malam
Jum’at, di rumah kadang sholatnya tidak teratur. Pada saat ditanya tentang
pentingnya kegiatan ibadah klien menjawab sebagai hamba untuk mendektkan diri
pada Tuhan, hidup supaya tenang
Diagnosa Keperawatan : -

7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan cukup rapi menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik, rambut potong
pendek ada ketomber, gigi hitam-hitam bekas rokok, kuku pendek dan bersih.
Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Nada bicara pelan, seperlunya, jawaban singkat sesuai dengan pertanyaan perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Klien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering duduk menyendiri, klien mengatakan
malas untuk melakukan kegiatan di ruangan
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas
4. Afek dan Emosi
Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang
bertemu dengan Istri, Anak dan Keluarga tetapi keinginannya belum bisa terwujud klien
menceritakan masalahnya dengan wajah yang sedih.
Diagnosa Keperawatan : -
5. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata kurang karena klien lebih banyak menunduk dan klien
mau menjawab pertanyaan dari perawat.
 Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi – Sensorik
Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya
untuk membentur-benturkan kepalanya, suara itu muncul terutama pada saat sendiri jika
suara itu muncul klien tidak menghiraukannya.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan bentuk pikir:
Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai dengan pertanyaan
perawat.
b. Isi Pikir
Klien selalu mengatakan ingin cepat pulang untuk bertemu dengan anak dan istrinya
c. Bentuk pikir:
Realistik, Karena klien jauh dari anak istrinya
Diagnosa Keperawatan : -
8. Kesadaran
Kesadaran klien komposmentis GCS : 4-5-6, terbukti klien mampu melakukan kegiatan
sehari-hari dengan mandiri namun kesadaran klien berubah terbukti suka menyendiri dan
berdiam diri.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Orientasi
Klien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat dan orang terbukti pada
saat diatanya sekarang jam berapa? Klien menjawab Jam 11.00, termasuk pagi, siang,
sore apa malam? Klien menjawab Siang Mas. Pada saat ditanya sekarang bapak berada
dimana klien menjawab di RSJ Lawang, bapak ngerti RSJ Lawang tempatnya orang apa?
Ya Mas, tempatnya orang dengan sakit jiwa dan pada saat ditanya siapa yang pakai kaos
hijau klien menjawab pasien dan pada saat ditanya siapa yang memakai seragam putih-
putih, klien menjawab mahasiswa perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
10. Memori
 Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek dan saat
ini, terbukti klien mampu bercerita pernah kerja di Irian Jaya pada tahun 2007, klien juga
bercerita bahwa diantar ke RSJ Lawang oleh keluarga, pak Sugeng dan pak Mulyono dan
pada saat ditanya apa kegiatan yang barusan dilakukan klien menjawab baru selesai
mengikuti senam.
Diagnosa Keperawatan : -
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi klien baik terbukti pada saat disuruh menghitung mundur dari angka 27 – 15
klien mampu melakukannya, klien juga mampu berhitung secara sederhanan baik
penjumlahan, pengurangan pembagian dan perkalian, misal 13 + 8 = 21, 13 – 8 = 5, 12 : 4
= 3,
4 x 4 = 16
Diagnosa Keperawatan : -
12. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada waktu klien ditanya ngepel dulu
apa nyapu dulu? klien menjawab disapu dulu agar lantai bersih dan klau dipel tidak kotor
lagi.
Diagnosa Keperawatan : -
13. Daya tilik diri
Klien mengatakan tau kalau sekarang berada di rumah sakit jiwa tapi klien mengatakaan
bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan dan makan 3x sehari dengan menu diet
yang disediakan dari rumah sakit, makan di ruang makan bersama-sama dengan
temannya, makan pakai sendok
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi
dan WC ketika BAB/BAK.
 3. Mandi
Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi kadang dengan memakai sabun
lalu di bilas dengan air dan menyikat gigi dengan sikat gigi dan pasta gigi, mencuci
rambut bila ada yang menjenguk
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu memakai pakaian dan memilih pakaiannya sendiri tanpa bantuan
5. Istirahat dan tidur deskripsikan
Klien mengatakan saat di rumah jarang tidur siang saat di rumah sakit klien selalu
tidur siang, klien mengatakan kalau tidur malam biasanya sehabis sholat isyak dan
bangun jam 04.00, pada saat akan tidur malam tidak ada kegiatan yang dilakukan
6. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan jadwal namun cara
menggunakan obat di bantu oleh perawat sesuai 5B (benar, obat, pasien, dosis dan
waktu)
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri pada Bidan. Dan bila kerumah
sakit memakai fasilitas BPJS.
8. Aktifitas dalam rumah
Klien mengatakan saat dirumah kadang-kadang membantu membersihkan ruangan
tapi setelah selesai klien langsung tidur dan menyendiri.

9. Aktifitas di luar rumah

Klien mengatakan kegiatan diluar rumah bekerja sebagai kuli bangunan juga
mengikuti kegiatan tahlilan rutin.

MEKANISME KOPING
Klien mengatakan jika ada masalah klien langsung membicarakan dengan isrtinya.
Diagnosa Keperawatan : -

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

  Masalah dengan dukungan kelompok.
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan.
 Masalah dengan pendidikan.
Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SD karena terbentur dengan kebutuhan
Ekonomi.
 Masalah dengan pekerjaan.
Klien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai kuli bangunan.
 Masalah dengan perumahan.
Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut bersama orang
tua.
 Masalah dengan ekonomi.
Klien mengatakan termasuk dalam kategori ekonomi pra sejahtera.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Klien mengatakan berobat kerumah sakit dengan menggunakan kartu BPJS.

PENGETAHUAN KURANGTENTANG
Klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda orang sakit
jiwa, tidak seperti orang biasanya, jalan terus, berbicara sendiri, suka menyendiri dan orang
sakit jiwa itu harus diobati supaya sembuh.
Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.

ASPEK MEDIS

1. Diagnosis medik :

Psikotik akut
2. Diagnosa multi axis

Axis 1 : Psikotik akut

Axis 2 : C.K Pendiam dan tertutup

Axis 3 : Riwayat Hemorhoid dan obeservasi hiperglikemia
Axis 4 : tidak jelas
Axis 5 : GAF MRS : 20-11
3. Terapi medik :
Risperidon 2mg 1 - 0- 1
ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Koping keluarga inefektif
- Klien mengatakan hanya berobat ke pak : kurang pengetahuan
kyai.
- Klien mengatakan tidak pernah berobat
kerumah sakit sebelumnya.
DO:
- Baru pertama kali di bawak ke rumah
sakit
2. DS: Resiko tinggi kekerasan
- Klien mengatakan saat di rumah pernah
membenturkan kepalanya ke tembok dan
mencoba menabrakkan diri ke mobil.
DO:
-
3. DS: Gangguan konsep diri :
- Klien mengatakan merasa malu berada di Harga diri rendah
RSJ Lawang karena klien mengetahui
bahwa tempat ini adalah tempat bagi
orang yang memiliki sakit jiwa.
DO:
- Klien sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan
4. DS: Kerusakan interaksi sosial
- Klien mengatakan jarang bercakap-cakap
dengan orang lain dan lebih suka
menyendiri karena susah untuk memulai
pembicaraan
- Klien mengatakan sulit untuk memulai
pembicaraan
DO:
- Sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan
 5. DS: Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan malas untuk
melakukan kegiatan di ruangan
DO:
- Klien lesu
- Kurang bersemangat
- Sering duduk menyendiri
6. DS: Gangguan persepsi sensori
- Klien mengatakan sering mendangar :Halusinasi Pendengaran
suara bisikan seorang lelaki yang
menyuruhnya untuk membentur-
benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah
7. DS: Gangguan proses pikir
- Klien mengatakan tau kalau sekarang
berada di rumah sakit jiwa tapi klien
mengatakaan bahwa dirinya merasa tidak
sakit jiwa.
DO:
- Suka menyendiri
- Jarang berinteraksi dengan pasien lain
8. DS: Kurang pengetauan :
- Klien mengatakan tidak tau penyebab tentang gangguan jiwa.
sakit jiwa
DO:
-

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan
2) Resiko tinggi kekerasan
3) Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
4) Kerusakan interaksi sosial
5) Intoleransi aktivitas
6) Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran
7) Gangguan proses pikir
8) Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.
 Resikoperilaku kekerasan
(efek)

POHON MASALAH
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. CM : 105388

Jenis kelamin : Laki-laki Dx. Medis : Psikotik
akut
Ruang : Kutilang

Diagnosa Perencanaan
Tgl Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Gangguan TUM: Klien R/ Klien yang
sensori dapat sudah percaya
persepsi: mengontrol Setelah 1 x pertemuan klien kepada perawat
1.1 Bina hubungan saling percaya
halusinasi halusinasi yang mampu membina hubungan akan membantu
dengan menggunakan prinsip
(lihat/dengar/ dialaminya saling percaya dengan perawat mempermudah
komunikasi terapeutik
penghidu/rab Tuk 1 : dengan kriteria evaluasi : kerjasama
a. Sapa klien dengan ramah baik
a/kecap) Klien dapat ekspresi wajah bersahabat, sehingga klien
verbal maupun non verbal.
membina menunjuk-kan rasa senang, lebih koop
b. Perkenalkan nama, nama panggilan
hubungan saling ada montak mata, mau
dan tujuan perawat berkenalan
percaya berjabat tangan, mau
c. Tanyakan nama lengkap dan
menyebutkan nama, mau
nama panggilan yang disukai klien
membalas salam, mau duduk
d. Buat kontrak yang jelas
berdampi-ngan dengan
e. Tunjukkan sikap jujur dan
perawat mau mengutarakan
menepati janji setiap kali interaksi
masalahnya.
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
h. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
i. Dengarkan ungkapan klien dengan
penuh perhatian ekspresi perasaan
klien
 Diagnosa Perencanaan
Tgl Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
TUK 2 : R/ mengurangi
Klien dapat Setelah 1x interaksi klien 2.1 Adakan kontak sering dan singkat waktu kosong
mengenal dapat menyebutkan : secara bertahap. bagi pasien
halusinasinya a. Isi Observasi tingkah laku klien terkait sehingga pasien
b. Waktu halusinasinya(dengar /lihat dapat mengurangi
c. Frekunsi /penghidu /raba /kecap), jika frekwensi
d. Situasi dan kondisi yang menemukan klien yang sedang halusinasi
menimbulkan halusinasi halusinasi: bicara dan tertawa tanpa
stimulus, memandang ke kanan /
kekiri / kedepan seolah-olah ada
teman bicara.
Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Jika menemukan klien sedang
halusinasi, tanyakan apakah ada
bisikan yang didengar/melihat
bayangan yang tanpa wujud atau
merasakan sesuatu yang tidak
ada wujudnya

b. Jika klien menjawab ada,

lanjutkan apa yang dialaminya
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat sendiri
tidak mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa menuduh
atau menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain juga
ada yang seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan
 Diagnosa Perencanaan
Tgl Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
membantu klien
Jika klien tidak sedang berhalusinasi
Setelah 1x interaksi klien klarifikasi tentang adanya
menyatakan perasaan dan pengalaman halusinasi, diskusikan
responnya saat mengalami dengan klien :
halusinasi : a. Isi, waktu dan frekuensi
 Marah terjadinya halusinasi ( pagi, siang,
 Takut sore, malam atau sering dan
 Sedih kadang – kadang )
 Senang b. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2 Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih,
senang,bingung)beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut.
Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.
TUK 3 : 1. Setelah 1x interaksi klien R/ dengan
Klien dapat menyebutkan tindakan 3.1 Identifikasi bersama klien cara mengontrol
mengontrol yang biasanya dilakukan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasinya
halusinasinya untuk mengendalikan halusinasi (tidur,marah, menyibukan dengan beberapa
halusinasinya diri, dll). cara halusinasi
klien dapat
2. Setelah 1x interaksi klien 3.2 Diskusikan cara yang digunakan berkurang sedikit
 Diagnosa Perencanaan
Tgl
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
menyebutkan cara baru
mengontrol halusinasi
3. Setelah 1x interaksi klien
dapat memilih dan 3.3 Diskusikan cara baru untuk
memperagakan cara
mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/rab
a/kecap )
4. Setelah 1x interaksi klien
melaksanakan cara yang
telah dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya
5. Setelah 1x pertemuan 3.4 Bantu klien memilih cara yang
klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok
Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
klien demi sedikit
a. Jika cara yang digunakan adaptif
beri pujian.
b. Jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan kerugian
cara tersebut
memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi :
1. Menghardik halusinasi :Katakan
pada diri sendiri bahwa ini tidak
nyata (“saya tidak mau dengar/
lihat/ penghidu/ raba /kecap pada
saat halusinasi terjadi)
2. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk menceritakan
tentang
halusinasinya./bercakaakap
3. Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari hari yang
telah di susun.
4. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
obat untuk mengendalikan
halusinasi.
sudah dianjurkan dan latih untuk
mencobanya.
 Diagnosa Perencanaan
Tgl Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan

cara yang di pilih dan dilatih.
Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil
beri pujian

Anjurkan klien mengikuti terapi

aktivitas kelompok, orientasi
realita, stimulus persepsi
TUK 4 : R/ dengan
Klien dapat 1. Setelah 1x pertemuan mengontrol
4.1 Buat kontrak dengan keluarga
dukungan dari keluarga, keluarga halusinasinya
untuk pertemuan ( waktu, tempat
keluarga dalam menyatakan setuju untuk dengan beberapa
dan topik )
mengontrol mengikuti pertemuan cara halusinasi
halusinasinya dengan perawat klien dapat
berkurang sedikit
4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada
2. Setelah 1x interaksi demi sedikit
saat pertemuan keluarga/
keluarga menyebutkan
kunjungan rumah)
pengertian, tanda dan
1. Pengertian halusinasi
gejala, proses terjadinya
2. Tanda dan gejala halusinasi
halusinasi dan tindakan
3. Proses terjadinya halusinasi
untuk mengendali kan
4. Cara yang dapat dilakukan
halusinasi
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
5. Obat- obatan halusinasi
6. Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah ( beri
 Diagnosa Perencanaan
Tgl Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama, memantau obat –
obatan dan cara pemberiannya
untuk mengatasi halusinasi )
7. Beri informasi waktu kontrol ke
rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi
tidak tidak dapat diatasi di
rumah

TUK 5 : R/ meningkatkan
Klien dapat 1. Setelah 1x interaksi klien 5.1 Diskusikan dengan klien tentang kesadaran pasien
memanfaatkan menyebutkan; manfaat dan kerugian tidak minum akan pentingnya
obat dengan a. Manfaat minum obat obat, nama , warna, dosis, cara , efek minum obat
baik b. Kerugian tidak minum terapi dan efek samping penggunan
obat obat
c. Nama,warna,dosis,
efek terapi dan efek
samping obat R/ mencegah
2. Setelah 1x interaksi klien 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat pasien membuang
mendemontrasikan Beri pujian jika klien menggunakan obat yang
penggunaan obat dengan obat dengan benar seharusnya
benar 5.3 Diskusikan akibat berhenti minum diminum
3. Setelah 1x interaksi klien obat tanpa konsultasi dengan dokter
menyebutkan akibat Anjurkan klien untuk konsultasi R/ berikan
berhenti minum obat tanpa kepada dokter/perawat jika terjadi motivasi kepada
konsultasi dokter hal – hal yang tidak di inginkan pasien untuk
minum obat
sesuai aturan
 TINDAKAN dan EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S Ruangan : Kutilang
No. CM : 105388 Dx. Medis : Psikotik
akut
Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
1 10/2/2015 Gangguan SP 1 S:
11.00 persepsi sensori : 1. Membina hubungan saling percaya
Halusinasi “Selamat siang pak?” “Siang”
Pendengaran “Kenalkan nama saya Arik Mega
Sandi, saya mahasiswa yang sedang
praktik disini”
“Nama bapak siapa?” “ S”
“Asalnya dari mana pak?” “Mojokerto”

2. Mengidentifikasi jenis halusinasinya “Saya mendengar bisikan suara”

“Apa yang bapak rasakan?”
3. Mengidentifikasi isi halusinasinya “Suara laki-laki yang menyuruh
“Bisikan apa yang bapak dengar?” untuk menabrakkan diri ke
mobil”
4. Mengidentifikasi waktu
halusinasinya “Suara-suara itu sewaktu-waktu
“Biasa pada saat apa bisikan itu saya dengar”
terjadi?”
“tidak sering terkadang”
5. Mengidentifikasi Frekuensi
halusinasinya
“Bisikannya sering ya bapak?”
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan

“biasanya pada saat saya lagi sendiri”

6. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
“pada saat bapak sedang apa bisikan “Saat di rumah ketika suara itu
itu datang?” muncul saya langsung mencoba
menabrakkan diri ke mobil dan
7. Mengidentifikasi respon pasien membenturkan kepala ke tembok”
terhadap halusinasi “Saya biarkan saja”
“ketika di rumah apa yang bapak
lakukan saat bisika itu datang?” “suaranya tetap ada Cuma sudah tidak
saya hiraukan”

“Saya tidak mau di ajarkan

“Klau disini jika suara itu muncul apa menghardik suara-suara”
yang bapak lakukan”
“Jika suara itu dibiarkan, apakah O :
suara bisikan itu bisa hilang?”  Mau menjawab salam
 Mau berjabat tangan
8. Mengajarkan pasien menghardik  Mau menyebutkan nama
halusinasi  Mau mengungkap perasaannya
“saya akan mengajarkan bapak cara  Kontak mata kurang
menghardik halusinasi”  Pasien menolak di ajari menghardik
halusinasi

A:
 Pasien mampu mengidentifikasi
jenis, waktu, isi, frekwensi, situasi
dan respon terhadap halusinasinya
 Pasien belum mau memperagakan
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
cara menghardik halusinasi

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien latihan mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik
bila halusinasi muncul
Perawat :
 Ulangi SP 1 cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik

11/2/2015 Gangguan SP 1 : S:
persepsi sensori : 1. Bina hubungan saling percaya
Halusinasi “salamat pagi bapak” “pagi mas”
Pendengaran
“Masih ingat nama saya siapa?” “lupa mas”

“nama saya Arik pak, di ingat ya bapak” “iya mas Arik”

“saya baik mas”

“Gimana kabar hari ini bapak??”

2. Mengajarkan pasien menghardik

halusinasi “iya saya mau diajari cara
“mengingat yang kemarin saya tawarkan, menghardik”
gimana bapak mau saya ajarkan cara
menghardik halusinasi?”

“syukurlah kalau bapak mau, nanti jika “pergi... pergi... saya tidak mau
bisikan itu datang lagi bapak harus bisa dengar... kamu suara palsu”
mengusirnya dengan cara mengatakan
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
[pergi... pergi... saya tidak mau dengar...
kamu suara palsu] coba bapak ulangi”

“iya benar seperti itu, di coba sekali lagi “pergi... pergi... saya tidak mau
bapak” dengar... kamu suara palsu”

“jadi nanti jika suara itu datang lagi bapak “iya mas”
harus bilang seperti itu”

O:
 Pasien mau memperagakan cara
mengontrol halusinasi dengar
menghardik.
 Kontak mata bersahabat

A:
Pasien mampu memperagakan cara
menghardik halusinasi

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien menghardik
halusinasi bila halusinasi muncul
Perawat :
 Lanjutkan SP 2
12/2/2015 Gangguan SP 2 S:
persepsi sensori : Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
Halusinasi 1. Bina hubungan saling percaya “pagi mas, alhamdulillah”
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
Pendengaran “pagi bapak, gimana sudah membaik pak?”
“setalah saya mengajari cara menghardik “iya mas, saya masih mendengar
halusinasi, apa bisikan itu masih suara-suara itu meski jarang”
terdengar?”
2. Melatih mengendalikan halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain.
“kalau begitu sekarang saya akan
mengajari bapak cara mengendalikan “gimana cara mas?”
halusinasi”
“bapak harus sering bercakap-cakap
dengan pasien lain agar suara-suara itu “iya mas akan saya coba tapi saya
tidak terdengar lagi” susah kalau harus memulai
pembicaraan dengan orang lain”

“kalau begitu bapak harus sering menyapa

pasien-pasien lain disini, agar bisa lebih “iya mas”
akrab dan bapak akan mudah untuk
memulai pembicaraan”

O:
 Pasien bercakap-cakap dengan
pasien lain

A:
 Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap dengan
pasien lain

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien menggunakan cara
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
menghardik dan bercakap-cakap saat
suara itu muncul

Perawat :
 Lanjutkan SP3
13/2/2015 Gangguan SP3 : S:
persepsi sensori : Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, SP
Halusinasi 2) “sudah mas, sepertinya bisikan itu
Pendengaran 1. Mengevaluasi kegiatan pasien sudah mulai berkurang”
“gimana bapak? Apa bapak sudah mencoba
cara yang saya ajarkan?”

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi

dengan cara melakukan kegiatan “iya mas, saya akan lakukan yang
“syukurlah kalau begitu, jadi bapak harus penting semua itu untuk mempercepat
lebih menyibukkan diri supaya halusinasi kesembuhan saya”
itu benar-benar hilang dengan cara
melakukan kegiatan-kegiatan yang ada”
O:
 Pasien mau membantu
membersihkan ruangan seperti
mengepel dan menyapu

A:
 Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan aktivitas

P:
Pasien :
 Anjurkan sering aktivitas di ruangan
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
Perawat :
 Lanjutkan SP4

16/2/2015 Gangguan SP 4 : S:
persepsi sensori : 1. Mengevaluasi semua yang telah di ajarkan
Halusinasi ke pasien
Pendengaran “gimana? Apa bapak sudah terbiasa dengan “alhamdulillah semua itu sangat
semua yang sudah saya ajarkan?” membantu saya”

“bapak harus terus melakukannya” “iya mas”

2. Memberikan pendidikan kesehatan
mengenai penggunaan obat secara teratur
“apa bapak mengerti akibat dari tidak
teratur minum obat?” “saya tidak tau mas”
“jika bapak tidak meminum obat dengan
teratur maka sakit yang bapak alami akan “begitu ya mas? Tapi selama ini saya
kambuh” tidak pernah tidak meminum obat”
“bagus kalau begitu, bapak harus
mempertahankannya” “iya mas”

O:
 Pasien meminum obat yang telah di
berikan pada pasien

A:
 Pasien dapat memanfaatkan obat
dengan baik
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien untuk meminum
obat sesuai jadwal minum obat secara
teratur dan rutin
Perawat :
 Pertahankan SP4,
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1-
SP 3)
 Libatkan untuk mengikuti TAK
 BAB IV
PENUTUP

1. Kesimpulan
Saat memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Halusinasi ditemukan adanya perilaku menarik diri sehingga
perlu melakukan pendekatan secara terus menerus, membina hubungan saling percaya yang menciptakan suasana yang terapiutik
dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan
Dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien khususnya dengan halusinasi, pasien dapat membutuhkan kehadiran
keluarga sebagai sistem pendukung yang mengerti keadaaan dan permasalahan dirinya. Disamping itu perawat atau petugas
kesehatan juga membutuhkan kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama memberi
Asuhan Keperawatan pada pasien.
2. Saran
Dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah- langkah proses keperawatan dan
melaksanakannya secara sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil dan optimal.
Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan secara bertahap dan terus-menerus untuk
membina hubungan saling percaya antara perawat dan klien sehingga tercipta suasana terapiutik dalam pelaksanaan Asuhan
Keperawatan yang diberikan.
Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien di rumah sakit, sehingga keluarga dapat mengetahui
perkembangan kondisi klien dan dapat membantu perawat bekerjasama dalam pemberian Asuhan Keperawatan kepada klien.

DAFTAR PUSTAKA
 Keliat Budi, Anna, Peran serta keluarga dalam perawatan klien gangguan jiwa, EGC, 1995
 Maramis, W.F, ilmu kedokteran jiwa, erlangga universitas press, 1999
 Residen bagian psikiatri UCLA, buku saku psikiatri, EGC, 1997
 Stuart, GW.2002. buku saku keperawatan jiwa. Edisi 5. Jakarta : EGC.
 Tarwoto dan Wartonah.2000. kebutuhan dasar manusia. Jakarta.
 Townsend, Marry C. 1998. Buku saku diagnosa keperawatan pada perawatan psikiatri. Edisi 3. Jakarta.EGC.