LAPORAN PENDAHULUAN RESIKO JATUH DI WISMA

DAHLIA UPT PELAYANAN SOSIAL

TRESNA WERDHA (PSTW) JEMBER

(PERIODE 27 JANUARI- 8 FEBRUARI 2020)

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase

Keperawatan Gerontik

OLEH:
Rio Tri Wahyu, S.Kep.
NIM. 1901031023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN RESIKO
JATUH DI WISMA DAHLIA UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA
WERDHA (PSTW) JEMBER

(PERIODE 27 JANUARI- 8 FEBRUARI 2020)

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase

Keperawatan Gerontik

OLEH:
Rio Tri Wahyu, S.Kep.
NIM. 1901031023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada Ny.M dengan resiko jatuh di Wisma Dahlia UPT Pelayanan
Sosial Tresna Werdha telah dilakukan pada tanggal 30 Januari-6 Februari 2020 oleh
mahasiswa praktik profesi ners.
Nama : Rio Tri Wahyu, S. Kep.
NIM : 1901031023
Nama Pasien : Ny.M
Diagnosis Keperawatan:

1. Risiko Jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh sebelumnya

2. Nyeri Akut yang berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Fungsi gastrointestinal menurun
Jember, 06 Januari 2020

Rio Tri Wahyu, S.Kep.

1901031023

Mengetahui,

PJMK Departemen Keperawatan Gerontik Pembimbing Akademik

FIKES UM Jember

Ns. Sofia Rhosma Dewi, S. Kep., M. Kep. Ns. Sri Wahyuni, M. Kep. Sp. Kep. Kom.
NIDN. 0724128403 NIDN. 0720097502
 LAPORAN PENDAHULUAN RESIKO JATUH

A. Pengertian
Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Banyak faktor
berperan di dalamnya, baik faktor intrinsic dalam diri lansia tersebut
seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah,
kekakuan sendi, sinkope dan dizzines, serta faktor ekstrinsik seperti lantai
yang licin dan tidak rata, tersandung benda – benda, penglihatan kurang
karena cahaya kurang terang, dan sebagainya.
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi
mata, yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai / tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka ( Reuben, 1996 ).

B. Faktor resiko
Untuk dapat memahami faktor risiko jatuh, maka harus dimengerti bahwa
stabilitas badan ditentukan atau dibentuk oleh:
1. Sistem sensori
Yang berperan di dalamnya adalah: visus (penglihatan), pendengaran,
fungsi vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan atau perubahan
pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit
telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran. Vertigo tipe
perifer sering terjadi pada lansia yang diduga karpena adanya
perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati perifer
dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi propriosep tif
(Tinetti, 1992). Gangguan sensorik tersebut menyebabkan hampir
sepertiga penderita lansia mengalami sensasi abnormal pada saat
dilakukan uji klinik.
2. Sistem saraf pusat ( SSP )
SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input
sensorik. Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus tekanan
 normal, sering diderita oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi
SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input sensorik (Tinetti,
1992).
3. Kognitif
Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan
meningkatkan risiko jatuh.
4. Muskuloskeletal ( Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994;
Campbell, 1987; Brocklehurs, 1987 ).
Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang
benar – benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap
terjadinya jatuh.Gangguan muskuloskeletal. Menyebabkan gangguan
gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses menua yang
fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses menua tersebut
antara lain disebabkan oleh:
a. Kekakuan jaringan penghubung
b. Berkurangnya massa otot
c. Perlambatan konduksi saraf
d. Penurunan visus / lapang pandang
e. Kerusakan proprioseptif
Yang kesemuanya menyebabkan:
1) Penurunan range of motion ( ROM ) sendi
2) Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan
ekstremitas bawah
3) Perpanjangan waktu reaksi
4) Kerusakan persepsi dalam
5) Peningkatan postural sway ( goyangan badan )

Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak,

langkah yang pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan
basal.Kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan lebih cenderung
gampang goyah. Perlambatan reaksi mengakibatkan seorang lansia
 susah / terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti
terpleset, tersandung, kejadian tiba – tiba, sehingga memudahkan
jatuh.

C. Penyebab Jatuh Pada Lansia

Penyebab jatuh pada lansia biasanya merupakan gabungan beberapa
faktor, antara lain: ( Kane, 1994; Reuben , 1996; Tinetti, 1992; campbell,
1987; Brocklehurs, 1987 ).
1. Kecelakaan : merupakan penyebab jatuh yang utama ( 30 – 50% kasus
jatuh lansia ), Murni kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung.
Gabungan antara lingkungan yang jelek dengan kelainan – kelainan
akibat proses menua misalnya karena mata kurang awas, benda –
benda yang ada di rumah tertabrak, lalu jatuh, nyeri kepala dan atau
vertigo, hipotensi orthostatic, hipovilemia / curah jantung rendah,
disfungsi otonom, penurunan kembalinya darah vena ke jantung,
terlalu lama berbaring, pengaruh obat-obat hipotensi, hipotensi
sesudah makan
2. Obat – obatan
a. Diuretik / antihipertensi
b. Antidepresen trisiklik
c. Sedativa
d. Antipsikotik
e. Obat – obat hipoglikemia
f. Alkohol
3. Proses penyakit yang spesifik
4. Idiopatik ( tak jelas sebabnya)
5. Sinkope : kehilangan kesadaransecara tiba-tiba
6. Drop attack ( serangan roboh )
7. Penurunan darah ke otak secara tiba – tiba
8. Terbakar matahari
D. Faktor Lingkugan Yang Berhubungan Dengan Kecelakaan Pada
Lansia
1. Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua, tidak stabil,
atau tergeletak di bawah
2. tempat tidur atau WC yang rendah / jongkok
3. tempat berpegangan yang tidak kuat / tidak mudah dipegang
4. Lantai yang tidak datar baik ada trapnya atau menurun
5. Karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang tebal / menekuk
pinggirnya, dan benda-benda alas lantai yang licin atau mudah tergeser
6. Lantai yang licin atau basah
7. Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan)
8. Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara
penggunaannya.

E. Faktor Situasional ( Reuben, 1996; Campbell, 1987 )

1. Aktivitas
Sebagian besar jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas biasa
seperti berjalan, naik atau turun tangga, mengganti posisi. Hanya
sedikit sekali ( 5% ), jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas
berbahaya seperti mendaki gunung atau olahraga berat. Jatuh juga
sering terjadi pada lansia dengan banyak kegiatan dan olahraga,
mungkin disebabkan oleh kelelahan atau terpapar bahaya yang lebih
banyak. Jatuh juga sering terjadi pada lansia yang imobil ( jarang
bergerak ) ketika tiba – tiba dia ingin pindah tempat atau mengambil
sesuatu tanpa pertolongan.
2. Lingkungan
Sekitar 70% jatuh pada lansia terjadi di rumah, 10% terjadi di tangga,
dengan kejadian jatuh saat turun tangga lebih banyak dibanding saat
naik, yang lainnya terjadi karena tersandung / menabrak benda
perlengkapan rumah tangga, lantai yang licin atau tak rata, penerangan
ruang yang kurang
 3. Penyakit Akut
Dizzines dan syncope, sering menyebabkan jatuh. Eksaserbasi akut
dari penyakit kronik yang diderita lansia juga sering menyebabkan
jatuh, misalnya sesak nafas akut pada penderita penyakit paru
obstruktif menahun, nyeri dada tiba – tiba pada penderita penyakit
jantung iskenmik, dan lain – lain.

F. KOMPLIKASI
Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi – komplikasi seperti : ( Kane,
1994; Van – der – Cammen, 1991 )
1. Perlukaan ( injury )
Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau
tertariknya jaringan otot, robeknya arteri / vena, Patah tulang (fraktur) :
Pelvis, Femur (terutama kollum), humerus, lengan bawah, tungkai
bawah, kista, Hematom subdural.
2. Perawatan rumah sakit
a. Komplikasi akibat tidak dapat bergerak ( imobilisasi )
b. Risiko penyakit – penyakit iatrogenik
3. Disabilitas
a. Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik.
b. Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan
pembatasan gerak
4. Resiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan (nursing home)
5. Mati

G. PENCEGAHAN
Usaha pencegahan merupakan langkah yang harus dilakukan karena bila
sudah terjadi jatuh pasti terjadi komplikasi, meskipun ringan tetap
memberatkan.
Ada 3 usaha pokok untuk pencegahan, antara lain : ( Tinetti, 1992; Van –
der – Cammen, 1991; Reuben, 1996 )
 1. Identifikasi faktor resiko
2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan ( gait )
3. Mengatur / mengatasi fraktur situasional

H. PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Setiap penderita lansia jatuh, harus dilakukan assesmen seperti dibawah
ini: (Kane, 1994; Fischer, 1982)
1. Riwayat Penyakit (Jatuh)
Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh
atau keluarganya. Anamnesis ini meliputi :
a. Seputar jatuh
b. Gejala yang menyertai : nyeri dada, berdebar – debar, nyeri kepala
tiba-tiba, vertigo, pingsan, lemas, konfusio, inkontinens, sesak
nafas.
c. Kondisi komorbid yang relevan : pernah stroke, Parkinsonism,
osteoporosis, sering kejang, penyakit jantung, rematik, depresi,
defisit sensorik.
d. Review obat – obatan yang diminum : antihipertensi, diuretik,
autonomik bloker, antidepresan, hipnotik, anxiolitik, analgetik,
psikotropik.
e. Review keadaan lingkungan : tempat jatuh, rumah maupun tempat-
tempat kegiatannya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital
b. Kepala dan leher : penurunan visus, penurunan pendengaran,
nistagmus, gerakan yang menginduksi ketidakseimbangan, bising.
c. Jantung : aritmia, kelainan katup
d. Neurologi : perubahan status mental, defisit fokal, neuropati
perifer, kelemahan otot, instabilitas, kekakuan, tremor.
e. Muskuloskeletal : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi
problem kaki ( podiatrik ), deformitas.
 3. Assesmen Fungsional
Dilakukan observasi atau pencarian terhadap :
a. Fungsi gait dan keseimbangan : observasi pasien ketika dari
bangku langsung duduk dikursi, ketika berjalan, ketika membelok
atau berputar badan, ketika mau duduk dibawah.
b. Mobilitas : dapat berjalan sendiri tanpa bantuan, menggunakan alat
bantu, memakai kursi roda atau dibantu
c. Aktifitas kehidupan sehari – hari : mandi, berpakaian, bepergian,
kontinens.

I. PENATALAKSANAAN ( Reuben, 1996; Kane, 1994; Tinetti, 1992 )

Tujuan penatalaksanaan ini untuk mencegah terjadinya jatuh
berulang dan menerapi komplikasi yang terjadi, mengembalikan fungsi
AKS terbaik, mengembalikan kepercayaan diri penderita.
Penatalaksanaan penderita jatuh dengan mengatasi atau
meneliminasi faktor risiko, penyebab jatuh dan menangani komplikasinya.
Penatalaksanaan ini harus terpadu dan membutuhkan kerja tim yang terdiri
dari dokter (geriatrik, neurologik, bedah ortopedi, rehabilitasi medik,
psikiatrik, dll), sosiomedik, arsitek dan keluarga penderita.
Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap
kasus karena perbedaan factor – factor yang bekerjasama mengakibatkan
jatuh.Bila penyebab merupakan penyakit akut penanganannya menjadi
lebih mudah, sederhanma, dan langsung bisa menghilangkan penyebab
jatuh serta efektif.Tetapi lebih banyak pasien jatuh karena kondisi kronik,
multifaktorial sehingga diperlukan terapi gabungan antara obat
rehabilitasi, perbaikan lingkungan, dan perbaikan kebiasaan lansia itu.
Pada kasus lain intervensi diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh
ulangan, misalnya pembatasan bepergian / aktifitas fisik, penggunaan alat
bantu gerak.
Untuk penderita dengan kelemahan otot ekstremitas bawah dan
penurunan fungsional terapi difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot sehingga memperbaiki nfungsionalnya.Sayangnya sering
terjadi kesalahan, terapi rehabilitasi hanya diberikan sesaat sewaktu
penderita mengalami jatuh, padahal terapi ini diperlukan terus – menerus
sampai terjadi peningkatan kekuatan otot dan status fumgsional. Penelitian
yang dilakukan dalam waktu satu tahun di Amerika Serikat terhadap
pasien jatuh umur lebih dari 75 tahun, didapatkanpeningkatan kekuatan
otot dan ketahanannya baru terlihat nyata setelah menjalani terapi
rehabilitasi 3 bulan, semakin lama lansia melakukan latihan semakin baik
kekuatannya.
Terapi untuk penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan
difokuskan untuk mengatasi / mengeliminasi penyebabnya/faktor yang
mendasarinya. Penderita dimasukkan dalam program gait training, latihan
strengthening dan pemberian alat bantu jalan. Biasanya program
rehabilitasi ini dipimpin oleh fisioterapis.Program ini sangatmembantu
penderita dengan stroke, fraktur kolum femoris, arthritis, Parkinsonisme.
Penderita dengan dissines sindrom, terapi ditujukan pada penyakit
kardiovaskuler yang mendasari, menghentikan obat-obat yang
menyebabkan hipotensi postural seperti beta bloker, diuretik, anti
depresan, dll.
Terapi yang tidak boleh dilupakan adalah memperbaiki lingkungan
rumah / tempat kegiatan lansia seperti di pencegahan jatuh.
 DAFTAR PUSTAKA

Gallo, Joseph.1998. Buku Saku Gerontologi. Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Nugroho, Wahjudi.1995. Perawatan Lanjut Usia. Jakarta : Buku Kedokteran

EGC

http://stikeskabmalang.wordpress.com/2009/09/27/pengkajian-dan-pancegahan-
jatuh-pada-lansia/
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104 Jember
Website : http://www.unmuhjember.ac.id Email :
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Seruni Tgl. Pengkajian : 29 Januari
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.M
Umur : 81 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Cerai mati
Tingkat Pendidikan : -
Alamat Asal : Manggisan, Tanggul

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : Nyeri lutut
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan :
Klien mengatakan jika nyeri lutut , skala nyeri 4. klien mencoba untuk istirahat,
duduk-duduk di depan wisma serta pergi ke petugas kesehatan di PSTW untuk
memeriksakan diri.

3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU

a. Status kesehatan secara umum :
Klien mengatakan mengalami nyeri lutut sudah seminggu yang lalu berturut-turut
dan kaki kiri linu-linu sulit untuk di tekuk karena riwayat jatuh 3 tahun yang lalu
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
klien mengatakan tidak tahu sakit parah pada saat anak anak, hanya demam atau
batuk
c. Penyakit kronis yang diderita :
Hipertensi
d. Riwayat MRS, pembedahan :
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya apalagi sampai
dilakukan pembedahan
e. Riwayat penggunaan obat/jamu :
Klien mengatakan kadang-kadang minum jamu pegalinu setiap ada penjual jamu
yang berjualan di dalam lingkungan PSTW.
f. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

g. Riwayat jatuh
Klien mengatakan pernah jatuh 3 tahun yang lalu saat menuruni tangga

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
Klien mengatakan lupa tentang penyakit yang diderita oleh keluarga

5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
Klien mengatakan suaminya meninggal karena kecelakaan
b. Riwayat pekerjaan terdahulu :
Klien mengatakan dulu bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan tukang pijat
c. Hobi dan aktifitas yang disukai :
Klien mengatakan mengisi waktu luangnya untuk istirahat dengan duduk-duduk
didepan wisma dan bercerita dengan teman sekamar.
d. Pola kebiasaan :
Klien mengatakan kebiasaan duduk di depan kamar, menyapu dan tidur
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :
Klien mengatakan tinggal sekamar dengan Ny.L, kamar mandi klien berada di luar
kamar, pencahayaan kamar cukup terang
f. Jejaring sosial:
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di PSTW seperti senam, bernyanyi di
aula maupun kegiatan lainnya
g. Cakupan asuransi kesehatan :
-

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
Klien mengatakan sering mengalami nyeri kepala dan kaki terasa kesemuutan
b. Tanda – Tanda Vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,4oC
c. Integument :
Kulit tidak ada bekas luka, warna sawo matang dan tampak keriput
d. Hematopoetic :
Tidak ada perdarahan
e. Kepala :
Rambut bersih, tampak acak-acakan, warna putih beruban, kulit kepala bersih,
kepala simetris, tidak ada tanda-tanda trauma kepala
f. Mata :
Penglihatan mulai rabun, alis dan bulu mata (+), anemis (-), sklera putih, pergerakan
mata atas bawah samping normal
g. Telinga:
Telinga bersih, Pendengaran baik
h. Hidung :
Hidung bersih, penciuman baik, perdarahan (-), inflamasi membran mukosa (-)
i. Mulut dan tenggorokan :
Mulut: warna bibir merah kehitaman, tidak ada lesi, pedarahan pada gusi (-), gigi
bersih, gigi tidak lengkap, tidak bau mulut
j. Leher :
Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, gerak sendi pada leher baik,
nadi karotis (+)
k. Pernafasan :
I : dada simetris,
P : nyeri tekan (-)
P : sonor
A : vesikuler
l. Punggung :
Punggung normal tidak ada kelainan
Lordosis (-)
Skoliosis (-)
Kifosis (-)
m. Cardiovaskuler :
I : dada simetris, tidak ada bekas luka, ictus cordis (-)
P : nyeri tekan (-)
P : sonor
A : reguler
n. Gastrointestinal :
I : perut flat
P : nyeri tekan (-)
P : timpani
A : BU 12 x/menit
o. Perkemihan :
- BAK klien 4-5 x/hari
- BAK klien mandiri
p. Genitalia :
-
q. Persarafan :
- GCS : 4 5 g
- Penciuman baik, pendengaran baik, perabaan baik
r. Muskuloskeletal
- Edema (-)
- Sianosisi (-)
- Trisep dan bisep normal
- Kekuatan otro
5 3

5 3
7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB :44kg TB : 160 cm BBI: 47,3 kg

Screening Sko
a.     Adakah penurunan  1
intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan  nafsu makan,
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan yang berat
1 = penurunan intake makanan moderat
b.     Penurunan BB selama 3 bulan terakhir 1
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c.     Mobilitas 2
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan bebas
2 = dapat berpindah dengan bebas
d.     Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bula 0
n terakhir?
0 = ya
e.     Masalah psikoneurologis 1
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji
F2. Lingkar lengan atas 0
0 = LLA kurang dari 31 cm
3 = LLA lebih dari 31 cm
Total 5
Interpretasi : Malnutrisi
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN

TUG = 13 detik
Interpretasi : resiko jatuh

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. ADL
No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
1 Makan/minum 5 10 10
Berpindah dari kursi roda ke tempat
2 tidur/sebaliknya 5–10 15 15
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15 15
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 100
Interpretasi : ADL Mandiri
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan
1. nomor telefon
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga
Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan
2. menata tempat
Tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan
 3. Tidak mampu mencuci pakaian
F. Transportasi
Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun
1. kendaraan
Pribadi
Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian
2. dengan moda
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang
2. terpisah
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri
Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam
2. mengatur
Rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0
Skor : 4

10. PENGKAJIAN FUNGSI

KOGNITIF
a. MMSE

NO. TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 3
Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit),
2 (lantai/kamar) 5
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,
3 pasien disuruh 1
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
4 setelah 5 0
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai
diberikan pada huruf 0
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 2
BAHASA
Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil,
6 buku) 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 0
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan 1
 Anda, lipatlah
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata
9 Anda” 0
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 0

TOTAL 15

b. SPSMQ

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?

 2 Hari apa sekarang?

 3 Apa nama tempat ini?

 4 Di mana alamat Anda?

 5 Kapan Anda lahir?

 6 Berapa umur Anda?

 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

 9 Siapa nama ibu Anda?

 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

4 6 Jumlah
 FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK

11. PENGKAJIAN
STATUS
DEPRESI
Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan
tertekan ? (ya/tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat
dalam beraktifitas ? (ya/tidak)
Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya

2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1)
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1)
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1)
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya
Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui
6. Anda? Ya (1)
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1)
Apakah Anda selalu
9. bahagia? Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1)
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1)
Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah dari pada keluar dan
12. beraktifitas? Ya (1)
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1)
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1)
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1)
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1)
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1)
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1)
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Tidak (1)
Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki
22. harapan? Ya (1)
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1)
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1)
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1)
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 )
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1)
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Tidak (1)
Skor total 20 4
 Interpretasi :
………………………………………………………………………………………
12. PENGKAJIAN
SPIRITUAL
a. Agama yang dianut : Islam
b. Aktifitasibadahyang : Sholat di masjid PSTW
Dilakukan

Hambatan dalam
c. beribadah : Tidak kuat berdiri lama, dan menekuk kaki

d. Yang dirasakan saat tidak : Merasa sedih

dapat menunaikan ibadah

e. Makna dan tujuan hidup : Untuk beribadah kepada tuhan

f. Persepsi tentang kematian : Pasrah dengan kematian dan ingin dimakamkan di rumah

13. PENGKAJIAN SOSIAL

Uraian Skor
1        ADAPTATION 1
Saya puas dapat  kembali pada keluarga (teman –  teman) saya untuk memba
ntu saya saat
2        PARTNERSHIP 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicaraka
n sesuatu atau
3        GROWTH 2
Saya  puas  terhadap  cara  keluarga  (teman  –  teman)  saya  menerima  dan  
mendukung  saya
4        AFFECTION 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresi
kan perasaan
5        RESOLVE 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam 
menluangkan waktu
Skor total 6

Interpretasi : disfungsi sedang

 ANALISA DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
29/01/202 DS: Klien mengatakan kalau kakinya Resiko jatuh Riwayat jatuh
0 sakit saat berjalan, sakit dirasa sebelumnya

pada kaki sebelah kiri

DO :
- Kekuatan otot
5 5
4 3
- Gangguan sikap berjalan
(Pincang)
- Klien nyeri persendian
- Klien berjalan lambat
- Riwayat jatuh 3 tahun yang lalu
- Tidak kuat berdiri lama
- TUG 13 detik

Ds : klien mengatakan sering pusing,

nyeri lutut, nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri terasa saat klien beraktifitas dan
nyeri hilang saat istirahat Gangguan rasa Agen cidera
29/01/202 Do : nyaman nyeri biologis
0 - Keadaan umum klien cukup
- Klien tampak memegangi
lututnya
- Wajak klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak kesulitan
menekuk kakinya
- Td : 150/80 mmHg
- N : 85 x/menit
- S : 36,4oC
- R : 20 x/menit

Ds : klien mengatakan makan 3x tetapi

tidak habis
Do :
- klien makan sedikit, porsi
tidak habis Gangguan Fungsi
- napsu makan menurun
pemenuhan gastrointestinal
29/01/202 - klien hanya 4 gelas sehari nutrisi kurang menurun
0 - mukosa bibir kering dari kebutuhan
- makan 2x sehari tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Paraf
29-01- Risiko Jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh sebelumnya Rio
20
Nyeri Akut yang berhubungan dengan agen cidera biologis Rio

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Rio

berhubungan dengan Fungsi gastrointestinal menurun
 RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Tujuan dan Kriterian Hasil Tindakan Rasional
29-01-20 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Nursing treatment 1. nursing treatment
keperawatan risiko jatuh lansia a. Mengkaji tingkat keseimbangan klien a. Mengantisipasi dan
teratasi dalam waktu 7x24 jam b. Ajarkan penggunaan alat alternatif untuk meminimalkan resiko jatuh
Kriteria hasil : berjalan b. Alat bantu yang tepat dapat
- Klien dapat mempertahankan c. Bersihkan atau tata benda-benda yang yang mempermudah klien
keseimbangan tubuhnya berserakan dilingkungan atau benda-benda yang beraktifitas
- Klien dapat mengantisipasi berbahaya c. Dapat meminimalkan
terjadinya jatuh d. Mengkaji TUG klien resiko jatuh
- Menggunakan alat bantu e. Memberikan alas kaki yang tepat d. TUG normal <14 detik
jalan yang tepat f. Memberikan alat bantu jika perlu 2. Untuk melakukan intervesi
- Menggunakan alas kaki yang g. Memberikan bantuan kepada klien saat selanjutnya
tepat melakukan aktifitas 3. Menambah pengetahuan
- TUG <14 detik 2. Monitoring aktivitas ringan tentang meminimalkan
- Klien tidak jatuh saat berdiri a. Klien dapat mempertahankan keseimbangan resiko jatuh
maupun berjalan tubuhnya
- Klien tidak terjatuh saat ke b. Klien dapat mengantisipasi terjadinya jatuh
kamar mandi c. Menggunakan alat bantu jalan yang tepat
d. Menggunakan alas kaki yang tepat
e. TUG <14 detik
f. Klien tidak jatuh saat berdiri maupun berjalan

29-01-20 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan nyeri klien dapat
teratasi dalam waktu 7x24 jam
Kriteriahasil :
- Skala nyeri 0
- Wajah klien rileks
- Nyeri Lutut Hilang
- Klien dapat berjalan dengan
baik
- Klien dapat melaporkan nyeri
berkurang
- Klien dapat berdiri lama
- Klien dapat melakukan
aktifitas secara mandiri
g. Klien tidak terjatuh saat ke kamar mandi
3. Berikan edukasi tentang resiko jatuh
1. Nursing Treatment 1. a. Posisi yang nyaman dapat
a. Bantu klien dalam posisi yang nyaman membuat klien melupakan
b. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi apabila nyerinya
nyeri timbul b. Keberhasilan mengatasi
c. Bantu klien dalam pengalihan nyeri misalnya nyeri yang sudah dilakukan
mendengarkan radio atau menonton TV dapat diaplikasikan kembali
d. Lakukan massase pada daerah yang sakit yaitu untuk mengurangi rasa nyeri
lutut dan lakukan kompres serih hangat pada yang dirasakan
area nyeri. d. Memberikan kegiatan
e. Anjurkan klien istirahat yang cukup pada klien akan membantu
2. Monitoring dan evaluasi klien melupakan rasa
a. Monitoring skala nyeri nyerinya
b. Monitoring ekspresi wajah klien e. Membantu mengurangi
c. Monitoring intensitas nyeri nyeri
d. Monitoring tehnik berjalan klien 2. monitoring bertujuan untuk
e. Monitoring laporan klien terhadap nyeri yang mengetahui perkembangan
dirasakan kondisi klien
f. Monitoring tehnik berjalan klien 3. Memberi pengetahuan pada
g. Monitoring aktivitas klien klien agar klien lebih memahami
h. Monitoring vital sign klien dan mengerti tentang

29-01-20 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. manajemen
keperawatan nutrisi klien teratasi
dalam waktu 7x24 jam
Kriteria hasil :
- Napsu makan bertambah
- Klien makan 1 porsi habis
- napsu makan meningkat
- minum klien cukup
- mukosa bibir lembab
- klien makan 3x sehari
3. HE Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit penyakitnya
yang diderita, tanda dan gejala, resiko, pencegahan 4. Obat antipiretik dapat
dan faktor pencetus nyeri mengurangi nyeri
4. Kolaborasi dengan tim medis
Pemberian obat antipiretik
1. manejemen
a. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering a. Untuk memenuhi
b. Anjurkan klien untuk memakan makanan yang kebutuhan nutrisi
disukainya b. Untuk meningkatkan
c. Sajikan makanan selagi hangat nafsu makan
d. Membuat jadwal makan klien c. Untuk meningkatkan
e. Memotivasi klien untuk makan sesuai napsu makan
kebutuhan d. Menentukan jadwal
2. monitoring makan klie
a. Napsu makan bertambah e. Supaya klien makan
b. Klien makan 1 porsi habis dengan teratur
c. napsu makan meningkat 2. monitoring dilakukan untuk
d. minum klien cukup mengetahui perkembangan klien
e. mukosa bibir lembab 3.Dengan pengetahuan yang
f. klien makan 3x sehari adekuat diharapkan napsu
3. memberikan Edukasi tentang pentingnya nutrisi bagi makan klien dapat bertambah
tubuh
 IMPLEMENTASI
Dx Tgl / jam Implementasi Paraf
1,2,3 29-01-20 1. Melakukan BHSP dengan klien Rio
R/ Klien dapat menerima dengan baik

2. Memonitoring & Evaluasi

a. Karakteristik nyeri
R/ Nyeri seperti ditusuk-tusuk
b. Skala nyeri
R/ Skala nyeri 4
c. Ekspresi wajah
R/ Wajah klien meringis
d. TTV
R/ TD: 140/80 mmHg, N: 83x/m, RR: 20x/m, S:
36,50c

3. Memberikan HE tentang pengertian, faktor penyebab,

cara mengatasi dan cara mencegah nyeri
R/ Klien mendengarkan dan kooperatif

4. Membersihkan benda-benda yang dapat memicu klien

terjatuh

5. Memonitoring keseimbangan tubuh klien

6. Melakukan massase pada daerah yang nyeri

R/ Melakukan pemijatan pada lutut yang sakit

7. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering

R/ Klien mau menerima saran dari perawat

8. Menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan

dan minuman yang dapat meningkatkan hipertensi
R/ Klien mendengarkan dengan baik dan kooperatif
 9. Memberikan HE tentang fungsi nutrisi bagi tubuh
R/ Klien mendengarkan dan koopratif

10.Memonitoring jadwal makan klien

IMPLEMENTASI
Dx Tgl / jam Implementasi Paraf
2 30-01-20 1. Memonitoring & Evaluasi Rio
- Karakteristik nyeri
R/ Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri saat berjalan
- Skala nyeri
R/ Skala nyeri 4
- Ekspresi wajah
R/ Wajah klien meringis
- TTV
R/ TD: 140/80 mmHg, N: 83x/m, RR: 20x/m, S:
36,50c

2. Memberikan HE tentang pengertian, faktor penyebab,

cara mengatasi dan cara mencegah nyeri
R/ Klien mendengarkan dan kooperatif

3. Melakukan massase pada daerah yang nyeri

R/ Melakukan pemijatan pada lutut yang sakit

4. Memonitoring tingkat keseimbangan klien

5. Memberikan alat bantu jalan jika perlu

R/ klien tidak menggunakan alat bantu jalan

6. Memonitoring jadwal makan klien

R/ klien makan 3x sehari

7. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering

 R/ Klien mau menerima saran dari perawat

8. Menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi

makanan dan minuman yang dapat meningkatkan
hipertensi
R/ Klien mendengarkan dengan baik dan kooperatif

11.Memberikan HE tentang fungdi nutrisi bagi tubuh

R/ Klien mendengarkan dan koopratif

12. Menciptakan lingkungan yang nyaman

R/ kamar klien tampak bersih dan rapi

13. Menanyakan makanan yang disukai klien

R/ klien menyukai makanan yang berkuah

IMPLEMENTASI
Dx Tgl / jam Implementasi Paraf
31-01-10 1. Memonitoring & Evaluasi Rio
- Karakteristik nyeri
R/ Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri saat berjalan
- Skala nyeri
R/ Skala nyeri 4
- Ekspresi wajah
R/ Wajah klien meringis
- TTV
R/ TD: 150/70 mmHg, N: 85x/m, RR: 19x/m, S: 360c

2. Melakukan massase pada daerah yang nyeri

R/ Melakukan pemijatan pada lutut yang sakit
3. Membantu aktifitas klien

4. Memberikan edukasi kepada klien terkait resiko jatuh

R/ Klien mendengarkan dengan baik dan kooperatif
 5. Memonitoring jadwal makan klien
R/ klien makan 3x sehari

6. Memberikan minuman hangat

7. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering

R/ Klien mau menerima saran dari perawat

8. Menganjurkan makan makanan selagi hangat

R/ Klien mau menerima saran dari perawat

9. Menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi

makanan dan minuman yang dapat meningkatkan
hipertensi
R/ Klien mendengarkan dengan baik dan kooperatif

10. Memberikan HE tentang fungdi nutrisi bagi tubuh

R/ Klien mendengarkan dan koopratif

11. Anjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan

lingkungan
R/ kamar klien tampak bersih dan rapi

EVALUASI
Dx Tgl / jam Evaluasi Paraf
I 29-01-20 S : Klien mengatakan sakit sudah pada kaki saat berjalan Rio
 O:
- Klien berjalan dengan perlahan
- Klien berjalan tidak menggunakan alat bantu
- Gangguan keseimbangan skor 90
- Sakit pada saat berjalan
- Tidak terdapat cedera
A :Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
II
S : Klien mengatakan lututnya masih nyeri, skala nyeri 4,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasa saat beraktivitas dan nyeri hilang saat
beraktivitas
O:
- Skala nyeri 3
- Wajah klien tampak meringis
- Klien memegangi bagian yang sakit
- TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,2 °C
RR : 19 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan

III S : Klien mengatakan masih tidak napsu makan

O:
- Klien makan ½ porsi
- Napsu makan menurun
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Dx Tgl / jam Evaluasi Paraf
I 30-01-20 S : Klien mengatakan sakit sudah pada kaki saat berjalan Rio
O:
- Klien berjalan dengan perlahan
- Klien berjalan tidak menggunakan alat bantu
- Gangguan keseimbangan skor 90
- Sakit pada saat berjalan
- Tidak terdapat cedera
A : Masalah belum teratasi
II P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan lututnya masih nyeri, skala nyeri 3,

nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasa saat beraktivitas dan nyeri hilang saat
beraktivitas
O:
- Skala nyeri 3
- Wajah klien tampak meringis
- Klien memegangi bagian yang sakit
- Klien tampak kesulitan berjalan
- TTV
III TD : 150/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,2 °C
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan sudah makan tetapi tidak habis

O:
- Klien makan ½ porsi
- Makan minum kurang
- Klien makan 3x sehari
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Dx Tgl / jam Evaluasi Paraf
I 31-01-20 S : Klien mengatakan sakit sudah berkurang pada kaki Rio
saat berjalan
O:
- Klien dapat berjalan dengan baik
- Klien berjalan tidak menggunakan alat bantu
- Gangguan keseimbangan skor 90
- Sakit pada saat berjalan
- Tidak terdapat cedera
A :Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan Rio
II
S : Klien mengatakan lututnya masih nyeri, skala nyeri 4,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasa saat beraktivitas dan nyeri hilang saat
beraktivitas
O:
- Skala nyeri 4
- Wajah klien tampak meringis
- Klien memegangi bagian yang sakit Rio
- Klien tampak memijat kakinya
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan sudah makan

III O:
- Klien makan 1 porsi habis pagi hari
- Makan minum kurang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Dx Tgl Evaluasi Paraf
I 1-02-2020 S: Klien mengatakan sakit sudah berkurang Rio
pada kaki saat berjalan
O:
- Klien dapat mempertahankan
keseimbangan tubuhnya
- Klien berjalan secara perlahan
- Klien tidak enggunakan alat bantu
jalan
- Klien menggunakan alas kaki sandal
dari bahan karet
- Klien tidak jatuh saat berdiri maupun
berjalan
- Klien tidak terjatuh saat ke kamar
mandi
A: masalah resiko jatuh tertatasi
P: intervensi dihentikan
II S : Klien mengatakan lututnya masih nyeri, Rio
skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri hilang timbul, nyeri dirasa saat
beraktivitas dan nyeri hilang saat
beraktivitas
O:
- Skala nyeri 3
- Wajah klien tampak rileks
- Klien dapat berjalan jauh
- Klien tampak memijat kakinya
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan
III S : Klien mengatakan sudah makan Rio
O:
- Klien makan 1 porsi habis pagi hari
- Klien makan 2x/hari
- Napsu makan kurang
- Minum 2 botol/hari
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
Dx Tgl Evaluasi Paraf
I 2-02-2020 S: Klien mengatakan sakit sudah berkurang pada kaki saat Rio
berjalan
O:
- Klien dapat mempertahankan
keseimbangan tubuhnya
- Klien berjalan secara perlahan
- Klien tidak enggunakan alat bantu jalan
- Klien menggunakan alas kaki sandal dari bahan
karet
- Klien tidak jatuh saat berdiri maupun berjalan
- Klien tidak terjatuh saat ke kamar mandi
A: masalah resiko jatuh tertatasi
P: intervensi dihentikan
II S : Klien mengatakan lututnya masih nyeri, skala nyeri 3, Rio
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasa saat beraktivitas dan nyeri hilang saat
beraktivitas
O:
- Skala nyeri 3
- Wajah klien tampak rileks
- Klien tampak duduk di depan kamar
- Klien tampak memijat kakinya
- Klien dapat berjalan jauh
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan
III S : Klien mengatakan sudah makan Rio
O:
- Klien makan 1 porsi habis pagi hari
- Klien makan 3x/hari
- Napsu makan meningkat
- Minum 2 botol/hari
- Mukosa bibir lembab
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan