ANALISIS DATA

KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS: Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi
1. Pasien mengeluh sakit perut tembus ke serviks
belakang disertai pengeluaran lendir Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. TTV : TD 110/70 mmHg , N : 78x/mnt, Kelas 1 : kenyamanan fisik
S 36,6 oC, P : 22x/mnt
2. Porsio lunak/tipis
3. Pasien memengangi daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:5
T : Hilang timbul
DS : Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
1. Pasien mengatakan khawatir atas proses kebutuhan tidak terpenuhi.
persalinannya Kode : 00146
DO: Domain 9 : Koping/toleransi stress
1. Pasien nampak cemas Kelas 2 : Respon koping
2. Pasien nampak gelisah
3. Pasien nampak sering menanyakan
tentang persalinannya
KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS : Nyeri persalinan berhubungan
1. Pasien mengatakan sakit bertambah kuat dengan penekanan pada daerah
2. Pasien mengatakan ada dorongan kuat untuk perineum (pengeluaran presentase
mengedan kepala)
DO: Kode : 00132
1. Pasien nampak meringis Domain 12 : kenyamanan
2. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 78 x/mnt, S : Kelas 1 : kenyamanan fisik
36,6oC, P : 22 x/mnt
3. Pasien memegangi daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Hilang timbul

KALA III
Data Masalah keperawatan
DS : Nyeri akut berhubungan dengan
1. Pasien mengatakan nyeri di perut pengeluaran plasenta
DO : Kode : 00132
1. Pasien nampak meringis Domain 12 : kenyamanan
2. TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 80x/mnt, S : Kelas 1 : kenyamana fisik
o
36,5 C, P : 22 x/mnt
3. Pasien memegangi daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
 R : Perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul
Faktor risiko : Risiko perdarahan
1. Adanya pengeluaran darah setelah bayi lahir Kode : 00206
sebanyak ± 100 ml Domain 11 :
keamanan/perlindungan
Kelas 1 : cedera fisik

KALA IV
Data Masalah keperawatan
DS:
1. Pasien mengatakan sakit pada daerah perutnya Nyeri akut berhubungan dengan
DO : trauma jaringan setelah melahirkan
1. Pasien nampak meringis Kode : 00132
2. TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/mnt, S : Domain 12 : kenyamanan
36,6 oC, P : 22x/mnt Kelas 1 : kenyamana fisik
3. Pasien memengangi daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan
Kala II
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)
Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan
Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
KALA I
No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 12/05/ Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
2018 serviks keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
DS: jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Pasien mengeluh sakit perut tembus ke 1605 kontrol nyeri dengan intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
belakang disertai pengeluaran lendir criteria hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
DO: 1. 160502 mengenali kapan nyeri nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
1. TTV : TD 110/70 mmHg , N : 78x/mnt, terjadi dan menunjukkan secara dari ketidaknyamanan prosedur
S 36,6 oC, P : 22x/mnt konsisten 6830 Perawatan intrapartum:
2. Porsio lunak/tipis 2. 160509 mengenali apa yang 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
3. Pasien memengangi daerah yang nyeri terkait dengan gejala nyeri dan 2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
4. Pengkajian nyeri : menunjukkan secara konsisten persalinan
P : Proses pembukaan jalan lahir 3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien selama
Q : Tajam pemeriksaan
R : Perut bagian bawah 4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi
S:5 janin
T : Hilang timbul 5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara kotraksi,
sesuai kebutuhan
 7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal
2. 12/05/2 Ansietas berhubungan dengan krisis situasi Setelah melakukan asuhan 5618 Pengajaran prosedur/ perawatan
018 kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama 16-30 menit 1. Informasikan pada pasien atau orang terdekat
DS : maka diharapkan: mengenal dan dimana akan dilakukan tindakan
1. Pasien mengatakan khawatir atas proses 1211 Tingkat kecemasan dengan 2. Informasikan pada pasien dan orang terdekat
persalinannya criteria hasil : mengenai tindakan yang akan berlangsung
DO: 1. 121105 perasaan gelisah tidak 3. Kaji pengalaman sebelumnya dan tingkat pengetahuan
1. Pasien nampak cemas ada pasien terkait tindakan yang akan dilakukan
2. Pasien nampak gelisah 2. 121117 rasa cemas yang 4. Libatkan keluarga atau orang terdekat
3. Pasien nampak sering menanyakan disampaikan tidak ada
tentang persalinannya

KALA II
No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 12/05/ Nyeri persalinan berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
2018 penekanan pada daerah perineum keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
(pengeluaran presentase kepala) jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
DS : 1605 kontrol nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien mengatakan sakit bertambah hasil : 6830 awatan Intrapartum:
kuat 1. 160502 mengenali kapan nyeri 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
2. Pasien mengatakan ada dorongan kuat terjadi dan menunjukkan secara 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan persalinan
untuk mengedan konsisten 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk menentukan
DO: 2. 160509 mengenali apa yang dilatasi lengkap, posisi dan kondisi bayi
1. Pasien nampak meringis terkait dengan gejala nyeri dan 4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
2. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 78 menunjukkan secara konsisten 5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
x/mnt, S : 36,6oC, P : 22 x/mnt 6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi janin
3. Pasien memegangi daerah yang nyeri dan pola kontraksi setelah ketuban pecah secara
4. Pengkajian nyeri : spontan
P : Dilatasi serviks 7. Monitor kemajuan persalinan meliputi pengeluaran
Q : Tajam vagina dilatasi serviks,effacement, posisi dan
R : Perut bagian bawah penurunan bayi
S : 10 8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap mendapatkan
T : Hilang timbul informasi terkait kemajuan persalinan
9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua persalinan
didasarkan pada pada persiapan
10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala
dua
11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
selanjutnya
KALA III
No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 12/05/ Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan keperawatan 1400 Mananjemen nyeri :
2018 pengeluaran plasenta selama lebih dari 1 jam maka diharapkan: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
DS : 2102 Tingkat nyeri dengan criteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Pasien mengatakan nyeri di perut 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
DO : 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang 6830 Perawatan intrapartum
1. Pasien nampak meringis 2. Ajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
2. TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 3. Lakukan posisi yang meningkatkan kenyamanan
80x/mnt, S : 36,5 oC, P : 22 x/mnt maternal & perfusi plasenta
3. Pasien memegangi daerah yang nyeri 4. Masase perineum untuk melonggarkan dan
4. Pengkajian nyeri : merelaksasikan jaringan
P : Pengeluaran plasenta 5. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
Q : Tajam yang berkelanjutan
R : Perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul
2. 05/05/2 Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan keperawatan 4026 Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
018 Faktor resiko : selama 46-60 menit maka diharapkan: 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan terkait
1. Adanya pengeluaran darah setelah 2510 Status Maternal: Intrapartum dengan dengan faktor resiko perdarahan post partum
bayi lahir sebanyak ± 100ml criteria hasil : 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
 1. 251004 Frekuensi kontraksi uterus 3. Tingkatkan pijatan fundus
tidak ada 4. Observasi karakteristik lokhia
2. 251005 durasi kontraksi uterus tidak 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit
ada atau lebih sering
3. 251006 intensitas kontraksi uterus
tidak ada
4. 251007 perkembangan dilatasi serviks
tidak ada

KALA IV
No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 12/05/ Nyeri akut berhubungan dengan trauma Setelah melakukan asuhan keperawatan 1400 Manajemen nyeri
2018 jaringan setelah melahirkan selama lebih dari 1 jam maka diharapkan: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
DS: 2102 Tingkat nyeri dengan criteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Pasien mengatakan sakit pada daerah 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
perutnya 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
DO : nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan
1. Pasien nampak meringis antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur
2. TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 80 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan ibu
x/mnt, S : 36,6 oC, P : 22x/mnt agar menggunakan teknik relaksasi dan
3. Pasien memengangi daerah yang distraksi rasa nyeri)
 nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
 CATATAN PERKEMBANGAN
Kala I
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
1. 12/05/ 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, S :
2018 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri Pasien mengeluh sakit perut tembus ke belakang disertai
dan faktor pencetus pengeluaran lendir
Hasil: O:
P : Proses pembukaan jalan lahir 1. TTV : TD 110/70 mmHg , N : 78x/mnt, S 36,6 oC, P
Q : Tajam : 22x/mnt
R : Perut bagian bawah 2. VT ∅ 4 cm
S:5 3. Porsio lunak/tipis
T : Hilang timbul 4. Pasien memengangi daerah yang nyeri
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa 5. Pengkajian nyeri :
lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan P : Proses pembukaan jalan lahir
prosedur Q : Tajam
Hasil: R : Perut bagian bawah
Pasien melakukan antisipasi ketidaknyamanan dengan cara mengubah S:5
posisi bila nyerinya akan datang T : Hilang timbul
3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan A : Setelah melakukan tindakan pengontrolan nyeri maka:
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya sudah siap dan lengkap (Bak 1. 160502 konsisten mengenali kapan nyeri terjadi
instrument partus set, bak instrument heacting, bengkok 1 buah, 2. 160509 konsisten mengenali apa yang terkait
 baskom besar tempat larutan DTT 2 buah, dan baskom kecil 2 buah) dengan gejala nyeri
4. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam proses persalinan P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
Hasil : pasien merasa lebih semangat dalam persalinan dengan adanya
dukungan suaminya
5. Menutupi pasien untuk menjamin privasi pasien selama pemeriksaan
Hasil : pasien merasa lebih nyaman dalam melakukan persalinan
6. Melaakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi janin
Hasil:
Leopold I : Tinggi TFU 37 cm, TBJ 3737 kg
Leopold II : Punggung kari PUKI
Leopold III : Letak Kepala
Leopold IV : Berada Dalam Panggul (BDP)
7. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
Hasil : terdapat pembukaan 4 cm
8. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara kotraksi, sesuai kebutuhan
Hasil :
TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 78 x/mnt, S : 36,6oC P : 22x/mnt
9. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman maternal
Hasil: melakukan gerakan dengan miring ke kiri pada ibu hamil agar
kepala janin segera terjadi penurunan dan pasien merasa lebih relaks
2. 12/05/20 1. Menginformasikan pada pasien dan orang terdekat mengenai tindakan S :
18 yang akan berlangsung 1.Pasien mengatakan khawatir atas proses persalinannya
Hasil : pasien mulai mengerti akan tindakan persalinan yang O :
dilakukan 1.Pasien nampak cemas
2. Menginformasikan kepada pasien dan orang terdekat mengenai siapa 2.Pasien nampak gelisah
yang akan melakukan tindakan A :Setelah melakukan tindakan keperawatan, tingkat
Hasil : pasien mengetahui siapa yang akan menolong persalinannya kecemasan pasien :
3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan tingkat pengetahuan pasien 1. 121105 perasaan gelisah tidak ada
terkait tindakan yang akan dilakukan 2. 121117 rasa cemas yang disampaikan tidak ada
Hasil : pasien pernah melakukan persalinan anak pertama P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
4. Melibatkan keluarga atau orang terdekat
Hasil : ibu merasa lebih bersemangat dalam proses persalinannya

KALA II
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
1. 12/05/ 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, S : Pasien mengatakan sakit bertambah kuat
2018 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri Pasien mengatakan ada dorongan kuat untuk
dan faktor pencetus mengedan
Hasil : O : Bayi lahir, BB : 3.900 gram, PB : 52 cm, A/S : 8/10
P : dilatasi serviks A : Setelah melakukan tindakan keperawatan, nyeri
Q : tajam pasien :
 R : perut bagian bawah 1. 160502 mengenali kapan nyeri terjadi dan
S : 10 menunjukkan secara konsisten
T : hilang timbul 2. 160509 mengenali apa yang terkait dengan gejala
2. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan nyeri dan menunjukkan secara konsisten
Hasil : perineum sudah menonjol dan terlihat kepala bayi P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
Hasil : pasien merasa lebih relaks dan kuat dalam proses persalinan
4. Mendokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi janin dan pola
kontraksi setelah ketuban pecah secara spontan
Hasil :
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah, terdapar dorongan yang
kuat dari dalam tubuh ibu dan kontraksi uterus 4x10/mnt (45-50 detik)
5. Memonitor kemajuan persalinan meliputi pengeluaran vagina dilatasi
serviks,effacement, posisi dan penurunan bayi
Hasil : vagina nampak menonjol, terdapat presentase kepala, dan
pembukaan lengkap
6. Mengajarkan teknik mendorong, pada kala dua persalinan didasarkan
pada pada persiapan
Hasil : ibu mengetahui tehnik mendorong setelah diberikan informasi
sebanyak dua kali
7. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala dua
 Hasil : ibu dapat melakukan tehnik mendorong dengan baik dan
disertai diberikan semangat dari keluarga, perawat, dan bidan

KALA III
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
1. 12/05/ 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, S : pasien mengatakan sudah ada dorongan kuat dari
2018 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dalam tubuh
dan faktor pencetus O : pengeluaran plasenta utuh
Hasil : A : Nyeri akut,setelah melakukan tindakan maka :
P : pengeluaran plasenta 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
Q : tajam 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang
R : perut bagian bawah P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
S:6
T : hilang timbul
2. Mengajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
Hasil : pasien merasa lebih relaks
3. Melakukan posisi yang meningkatkan kenyaman maternal & perfusi
plasenta
Hasil : plasenta mulai keluar denga sendirinya
4. Memasase perineum untuk melonggarkan dan merelaksasikan
jaringan
 Hasil : plasenta keluar dengan spontan
2. 12/05/20 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan terkait dengan S : Pasien mengatakan merasa ada darah yang keluar
18 faktor resiko perdarahan post partum
Hasil : pasien mengatakan ini adalah kehamilan kedua
2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai protocol
Hasil : pemberikan oksitosin untuk merangsang pengeluaran plasenta
3. Meningkatkan pijatan fundus
Hasil : plasenta lahir dengan mudah dan spontan
4. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit atau lebih sering
Hasil :
TTV: TD : 130/80mmHg, N : 80x/mnt, S 36,5 oC, P : 22x/mnt
O:
3. Adanya pengeluaran darah setelah bayi lahir
A : Resiko perdaharahan, setelah melakukan tindakan
maka :
1. 251004 Frekuensi kontraksi uterus tidak ada
2. 251005 durasi kontraksi uterus tidak ada
3. 251006 intensitas kontraksi uterus tidak ada
4. 251007 perkembangan dilatasi serviks tidak ada
P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
 KALA IV
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
1. 12/05/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, S : Pasien mengatakan sakit saat perutnya ditekan-tekan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya O : Pasien nampak meringis
nyeri dan faktor pencetus A : Nyeri akut, setelah melakukan tindakan maka:
Hasil : 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
P : bekas jahitan robekan 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang
Q : tajam P : Pertahankan intervensi
R : perut bagian bawah 1400 Manajemen nyeri
S:4 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
T : hilang timbul lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
2. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
ketidaknyamanan prosedur nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan
Hasil : penyebab nyeri karena proses setelah persalinan/ jahitan antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur
pada robekan jalan lahir, dan mengantisipasi/ mengurangi dengan 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan
cara tehnik relaksasi dilakukan ketika nyerinya datang ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan
3. Mengajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan ibu agar distraksi rasa nyeri)
menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri)
Hasil : pasien lebih relaks dan nyerinya berkurang