LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN

MATERNITAS PERSALINAN SPONTAN

Disusun Oleh:

ACHMAD MAGRIBI

202207057

KELOMPOK 8

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS ICHSAN SATYA-BINTARO

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

I. Kasus (Masalah Utama)

Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus)
misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada
sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001).
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera
(Isaacs, 2002). Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi
pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi
pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan
kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh
klien dan tidak dapat dibuktikan (Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui
panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa
melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu
rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart,
2007). Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin,
barang, kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun
(Maramis, 2005). Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang
berkisar dari suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien
berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di
atas, maka peneliti dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien
melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara,
terutamanya suara–suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
II. Poses Terjadinya Masalah
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
A. Faktor Predisposisi
Klien dengan gangguan halusinasi mengalami abnormalitas perkembangan
sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif. Adanya
lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik
dan beberapa zat kimia di otak yang bersifat halusinogenik neurokimia seperti
buffofenon dan dimethytranferase (DMP). Secara Psikologis keluarga, pengasuh dan
lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah
satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. Klien mengalami stress
dan kecemasan,serta hubungan interpersonalnya terganggu. Kondisi sosial budaya
mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya
(perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

B. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus
asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1). Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak
yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2). Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3). Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

Gejala Halusinasi
 Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai
berikut:
1. Bicara sendiri.
2. Senyum sendiri.
3. Ketawa sendiri.
4. Menggerakkan bibir tanpa suara.
5. Pergerakan mata yang cepat
6. Respon verbal yang lambat
7. Menarik diri dari orang lain.
8. Berusaha untuk menghindari orang lain.
9. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
10. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
11. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
12. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
13. Sulit berhubungan dengan orang lain.
14. Ekspresi muka tegang.
15. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
16. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
17. Tampak tremor dan berkeringat.
18. Perilaku panik.
19. Agitasi dan kataton.
20. Curiga dan bermusuhan.
21. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
22. Ketakutan.
23. Tidak dapat mengurus diri.
24. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

C. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007) halusinasi terdiri dari tujuh jenis, yaitu sebagai berikut
a. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara
tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang
 mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan
bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
b. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar
kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan
atau menakutkan seperti melihat monster.
c. Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke,
tumor, kejang, atau dimensia.
d. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
e. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
f. Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan
atau pembentukan urine.
g. Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

D. Fase halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) setiap
fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
Fase I :
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan
ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah
tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
Fase II :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan
mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik
 dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi
dengan realita.
Fase III :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat,
tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang
sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
Fase IV :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi.
Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap
perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien
sangat membahayakan.

E. Rentang respon halusinasi.

Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon
tersebut digambarkan pada gambar di bawah ini.

Rentang Respon Neurobiologis

Respon adaptif
 Pikiran logis
 Persepsi akurat
 Emosi konsisten
dengan pengalaman
 Perilaku sesuai
Respon maladaptif
 Distorsi pikiran  Gangguan pikir/difusi
(pikiran kotor)
 Ilusi  Halusinasi
 Reaksi Emosi  Perilaku disorganisasi
berebihan atau
kurang
 Prilaku aneh dan  Isolasi sosial
tidak biasa

Rentang Respon Halusinasi ( Stuart & Sundeen, 2007 )

Rentang respon neurobiologi pada gambar di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
 Pikiran logis
Yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
  Persepsi akurat
Yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh
perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam
maupun di luar dirinya.
 Emosi konsisten
Yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak
komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian
masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang
berlaku.
 Hubungan sosial harmonis
Yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan
individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
 Proses pikir kadang terganggu (ilusi)
Yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang
memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian
diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
 Emosi berlebihan atau kurang
Yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.
 Perilaku tidak sesuai atau biasa
Yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya
tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku.
Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya
umum yang berlaku.
 Menarik diri
Yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari
hubungan dengan orang lain.
 Isolasi sosial
Yaitu menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
Berdasarkan gambar diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi
paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra
(pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien
 dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya
stimulus itu tidak ada.

E. Mekanisme koping
1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.

Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan,

pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik

III. Pohon Masalah

Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Keliat, 2005)

B. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan
 Perubahan persepsi sensori : halusinasi
2. Data yang perlu dikaji
a. Data subjektif
  Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin
membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.
 Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan
stimulus nyata.
 Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.
 Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.
 Klien merasa makan sesuatu.
 Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.
 Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.
 Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.
b. Data objektif
 Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan
tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
 Klien berbicara dan tertawa sendiri saat dikaji.
 Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu.
 Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.
 Disorientasi.
 Konsentrasi rendah
 Pikiran cepat berubah-ubah

IV. Diagnosa keperawatan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi (dengar)

V. Rencana tindakan keperawatan

Terlampir

VI. Sumber
TIM CMHN , www.google keperawatan jiwa,pada klien halusinasi.com,
Nasution 2003, Izzudin 2005, Stuart and sundeen 2007, keliat 2006, hamid 2000, Laraia
2001.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
SETIAP HARI

Proses keperawatan
Kondisi klien
Klien mengatakan mendengar sesuatu . Klien merasa takut pada suara itu dan
bersikap seperti mendengar sesuatu. Kemudian klien berlari kesana kemari. Seteleh itu
klien mengalami disorientasi, konsentrasi rendah dan pikiran cepat berubah-ubah.

Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi (dengar)
Tujuan umum :
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.

Tujuan khusus:

TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya.

TUK 2 :
Klien dapat mengenal halusinasinya.

TUK 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasi.

TUK 4 :
Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

TUK 5:
Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya.
Proses Pelaksanaan Tindakan
Orientasi
1. Salam terapeutik
"Selamat pagi, perkenalkan nama saya Achmad Magribi, Saya biasa dipanggi Egi. Saya
dari Universitas Ihsan Satya. Saya disini dari hari Senin sampai dengan hari Sabtu dari
jam 08.00 s/d 13.00 WIB. Kalau boleh tahu nama bapak siapa dan senang dipanggil
siapa?. Tujuan Saya disini menyelesaikan sesuatu yang bapak rasakan, kita selesaikan
bersama – sama ya Pak?”
2. Evaluasi
"Bagaimana perasaan Bapak saat ini?. Bagaimana tidurnya semalam, Pak?. Ada keluhan
tidak? Apakah Bapak masih mendengar sesuatu yang orang lain tidak mendengar?”
3 Kontrak
“Apakah bapak tidak keberatan untuk mengobrol dengan saya? Menurut bapak sebaiknya
kita ngobrol tentang suara dan sesuatu yang selama ini bapak dengar tetapi tidak tampak
wujudnya? Berapa lama kira-kira kita ngobrol? Bapak mau berapa lama?bagaimana kalau
 15 manit? Bisa? Tempatnya mau dimana pak?. Bagaimana kalo kita berbincang –
bincangnya ditaman?”.

Kerja
1. Coba ceritakan suara-suara apa yang sering didengar?
2. Suara yang seperti apa yang didengar?
3. Kapan saja suara itu terdengar?
4. Berapa kali suara itu terdengar?
5. Pada saat sedang melakukan apa suara itu muncul?
6. Bagaimana perasaan ketika suara-suara itu muncul?
7. Bagaimana kalau kita belajar cara-cara mencegah suara-suara yang muncul?
8. Bagaimana kalau Bapak mengisi jadwal kagiatan harian cara menghardik?

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah berkenalan dengan Saya?”. ”Coba Bapak ceritakan,
suara apa yang sering didengar!”. ”Apakah Bapak dapat mengetahui suara seperti apa
yang didengar?”. ”Kapan dan berapa kali suara itu terdengar?”. ”Pada saat Bapak sedang
melakukan apa suara itu terdengar?”. ”Bagaimana perasaan Bapak ketika suara itu
muncul?”. ”Apakah Bapak sudah bisa cara menghardik?”. ”Apakah Bapak sudah mengisi
jadwal harian cara menghardik?”
Evaluasi Perawat (objektif setelah reinforcement)
"Setelah kita ngobrol tadi, cobak bapak simpulkan pambicaraan kita tadi?”
”Coba sebutkan cara untuk mencegah suara itu agar tidak muncul lagi.”

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil)

" Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan bapak coba cara tersebut! Bagaimana kalau
kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya?”
 (Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
klien)

3. Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat)

"Bapak bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang cara berbicara dengan orang lain
saat suara-suara itu muncul? Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam
9.30 WIB, bisa? Kira-kira tempat yang enak ngobrol besok di mana ya, apa masih di sini
atau cari tempat yang nyaman? Sampai jumpa besok .