LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA

I. KASUS HALUSINASI

A. Definisi
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren/ persepsi palsu
(Maramis, 2005)
B. Tanda dan Gejala
1. Data Subyektif
 Mengatakan mendengar suara bisikann/melihan bayangan
 Menyatakan menyesal
 Menyatakn senang dengan suara
2. Data Obyektif
 Bicara Sendiri
 Tertawa Sendiri
 Menyendiri
 Melamun
C. Tingkatan
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
1) Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada
pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien
tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara,
pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik.
2) Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan.
Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
 dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan
tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-
tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan realita.
3) Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4) Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan
tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.
D. Klasifikasi
Menurut  Stuart (2007), jenis halusinasi antara lain :
1) Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara –
suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.
2) Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama
yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3) Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau
harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
 4) Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah,
benda mati atau orang lain.
5) Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6) Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan
urine.
7) Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
E. Rentang Respon
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individual yang
berbeda rentang respon neurobiologs. ini merupakan persepsi maladaptif. Jika
klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasikan dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
pancaindera (pendengaran, pengelihatan, penciuman, pengecapan dan
perabaan) klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera
walaupun stimulus tersebut tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah
respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persensif yaitu
salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi.
Klien mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap stimulus panca
indera tidak sesuai stimulus yang diterimanya. Rentang respon tersebut
digambarkan sebagai berikut :
F. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a.Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami.
b.Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi  psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam)
dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
G. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: (Stuart,2007)
a.Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak
yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
 c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
H. Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi pasien dari pengalaman
yang menakutkan berhubungan dengan respon neurologist.

Pada halusinasi ada 3 mekanisme koping : menurut (Stuart,2013)

a. With drawal : menarik diri dank lien sudah asik dengan pengalaman
internalnya
b. Proyeksi :menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang
membingungkan
c. Regresi : Berhubungan dengan masalah proses informasi dan
upaya untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energy untuk
aktivitas sehari – hari
II. PROSES TERJADINYA MASALAH

Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara

psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa
sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat
mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. Klien dengan
halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan
pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara
tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti
menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang
dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan)

III. DATA FOKUS PENGKAJIAN

a. Persepsi : halusinasi pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan.
b. Situasi pencetus
c. Frekuensi halusinasi
d. Respon klien
e. Jelaskan isi Halusinasi
IV. MASALAH KEPERAWATAN

Menurut (Keliat ,2005)

1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
V. ANALISA DATA

No Data subyektif Data obyektif

1. - Klien mengatakan melihat atau 1.Bicara, senyum dan tertawa sendiri
mendengar sesuatu 2.Menarik diri dan menghindar dari
- Klien tidak mampu mengenal
orang lain
tempat, waktu, orang
3. Tidak dapat membedakan antara
keadaan nyata dan tidak nyata
2. - Klien merasa kesepian 1.Tidak dapat memusatkan perhatian
- Klien mengatakan mendengar suara 2.Curiga, bermusuhan, merusak,takut
aneh
3.Ekspresi muka tegang, mudah
tersinggung

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut (Keliat ,2005)

1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d halusinasi
pendengaran
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran b.d menarik diri
 VII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan, pasien SP I SP I
- Mengenali dapat menyebutkan : - Bantu pasien mengenal - Agar pasien dapat
halusinasi yang - Isi, waktu, frekuensi, situasi halusinasi (isi, waktu mengetahui
dialaminya pencetus, perasaan terjadinya, frekuensi, keadaannya saat ini
- Mengontrol - Mampu memperagakan cara situasi pencetus, perasaan
halusinasinya dalam mengontrol halusinasi saat terjadi halusinasi)
- Mengikuti - Latih mengontrol
program halusinasi dengan cara
pengobatan menghardik
Tahapan tindakannya
meliputi :
- Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
- Peragakan cara
menghardik
- Minta pasien
memperagakan

Setelah ….x pertemuan, pasien
mampu :
- Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
- Memperagakan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain
Setelah ….x pertemuan pasien
mampu :
- Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan dan
- Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari dan mampu
ulang
- Pantau penerapan
cara ini, beri
penguatan perilaku
pasien
- Masukkan dalam
jadwal kegiatan
pasien
SP 2 SP 2
- Evaluasi kegiatan yang - Agar pasien dapat
lalu (SP1) melawan halusinasi yang
- Latih berbicara / bercakap muncul
dengan orang lain saat
halusinasi muncul
- Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasien
SP 3 SP 3
- Evaluasi kegiatan yang - Untuk mencegah
lalu (SP1 dan 2) munculnya halusinasi.
- Latih kegiatan agar
halusinasi tidak muncul
 memperagakannya.
Setelah ….x pertemuan, pasien
Tahapannya :
- Jelaskan pentingnya
aktivitas yang teratur
untuk mengatasi
halusinasi
- Diskusikan aktivitas
yang biasa dilakukan
oleh pasien
- Latih pasien
melakukan aktivitas
- Susun jadwal
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan
aktivitas yang telah
dilatih (dari bangun
pagi sampai tidur
malam)
Pantau pelaksanaan
jadwal kegiatan, berikan
penguatan terhadap
perilaku pasien yang (+)
SP 4 SP 4
mampu :
- Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan
- Menyebutkan manfaat
dari program pengobatan
- Evaluasi kegiatan yang
lalu (SP1,2&3) - Untuk mengurangi tanda
- Tanyakan program gejala yang di alami
pengobatan pasien
- Jelaskan pentingnya - Agar pasien dapat
penggunaan obat pada meminum obat secara
gangguan jiwa teratur
- Jelaskan akibat bila tidak
digunakan sesuai program
- Jelaskan akibat bila putus
obat
- Jelaskan cara
mendapatkan obat/
berobat
- Jelaskan pengobatan (5B)
- Latih pasien minum obat
- Masukkan dalam jadwal
harian pasien
 Daftar Pustaka

Maramis, W. F., 2005. Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press. Surabaya

Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 2006

Stuart, G.W. dan Sundden, S.J. ( 2005). Buku Saku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC

Stuart, G. W. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC.