STASE KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI : HALUSINASI DI RSUD BESEMAH KOTA PAGARALAM

Disusun Oleh : Kelompok 1

1. Ridwan Alamsyah
2. Heni Puspita
3. Mercy Agusty
4. Lenni Okhtaria
5. Dewi Mustika
6. Misi Elisa
7. Anita Anggraini

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES TRI MANDIRI SAKTI KOTA BENGKULU
2020
 HALUSINASI
A. Definisi
1. Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu
disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses penerimaan rangsang
(Stuart, 2006).
2. Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs,
2005).
3. Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
4. Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Kesimpulannya bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap
lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

B. Rentang Respon

Adaptif                                                                                                                  Maladapt
if

Pikiran logis                     distosi pikiran( fikiran kotor)                  gangguan pikir/

Presepsi akurat               ilusi                                                           halusinasi
Emosi konsisten              reaksi emosi berlebihan                           prilaku disorganisasi
Perilaku sesuai                prilaku aneh & tidak biasa                        isolasi social

Gambar 1. Rentang Respon Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Sumber : Maramis (2005)
C. Jenis-jenis Halusinasi :
Menurut Isaacs (2005), jenis-jenis halusinasi dibagi menjadi 7 yaitu:
1. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk
kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien,
bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien
disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
2. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar
kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.
3. Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan
yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang,
atau dimensia.
4. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan
atau pembentukan urine
7. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

D. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber
yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stres.Diperoleh baik dari klien
 maupun dari keluarganya.Faktor predisposisi dapat meliputi faktor perkembangan,
sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetik (Stuart,2006).
1. Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal
terganggu, maka individu akan mengalami stres dan kecemasan.
2. Faktor Sosiokultural
Berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan,
sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang membesarkannya.
3. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami
stres yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat
bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimenthytranferase (DMP).
4. Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda bertentangan
yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stres dan kecemasan yang
tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas.
5. Faktor Genetik
Gen yang berpengaruh dala skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini (Nita, 2009).

E. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak
berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan
kemungkinan kekambuhan (Maramis, 2005).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi
serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
 ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak
untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

F. Tahapan Halusinasi
Menurut Isaacs (2005), tahapan halusinasi dibagi menjadi 4 yaitu:
1. Tahap I (Non-psikotik)
Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat
orientasi sedang.Secara umum halusinasi bersifat menyenangkan bagi klien.
Karakteristik:
a. Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan.
b. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan.
c. Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran.
Perilaku yang muncul:
a. Tersenyum atau tertawa sendiri.
b. Menggerakkan bibir tanpa suara.
c. Pergerakan mata yang cepat.
d. Respon verbal lambat, diam, dan berkonsentrasi.

2. Tahap II (Non-psikotik)
Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat
kecemasan berat.Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipasti.
Karakteristik:
a. Menjijikkan dan menakutkan.
b. Hilang kendali dan berusaha menjauh.
c. Klien merasa malu dan menarik diri dari oaring lain.
Perilaku yang muncul:
 a. Peningkatan syaraf otonom: peningkatan TD, nadi, dan nafas.
b. Penyempitan konsentrasi. Sulit membedakan halusinasi dan realitas.
3. Tahap III (Psikotik)
Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya, tingkat kecemasan berat, dan
halusinasi tidak dapat ditolak lagi.
Karakteristik:
a. Menyerah dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya.
b. Isi halusinasi dapat berupa permohonan.
c. Klien kesepian jika halusinasi berakhir.
Perilaku yang muncul:
a. Klien mengikuti halusinasi.
b. Sulit berhubungan dengan orang lain.
c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
d. Gejala fisik: tremor, berkeringat, ketidakmampuan mengikuti petunjuk.
4. Tahap IV (Psikotik)
Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panic.
Perilaku yang muncul:
a. Risiko tinggi mencederai.
b. Agitasi/ kataton.
c. Tidak mampu merespons rangsangan yang ada.
G. Pohon Masalah
Effect Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan
Care Problem Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Causa Isolasi Sosial
Gambar 2. Pohon Masalah Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
H. Manifestasi Klinis
Jenis halusinasi
Halusinasi dengar
(klien mendengar suara atau
bunyi yang tidak ada
hubungannya dengan
stimulus yang nyata atau
lingkungan).
Halusinasi penglihatan
( Klien melihat gambaran
yang jelas atau samar
terhadap adanya stimulus
yang nyata dari lingkungan
dan orang lain tidak
melihatnya)
Halusinasi penciuman
(Klien mencium suatu bau
yang muncul dari sumber
tertentu tanpa stimulus yang
nyata).
Halusinasi Pengecapan
(Klien merasakan sesuatu
yang tidak nyata, biasanya
Harga Diri Rendah Kronis
Sumber : Fitria (2009)
Data Objektif
a. Bicara atau tertawa sendiri a. Mendengar suara-suara
b. Marah-marah tanpa sebab
c. Mendekatkan telinga ke
arah tertentu
d. Menutup telinga
a. Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar,
tertentu
b. Ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas
a. Mengendus-endus seperti
sedang membaui bau-
bauan tertentu
b. Menutup hidung
a. Sering meludah
b. Muntah
Data Subjektif
atau kegaduhan
b.Mendegar suara yang
mengajak bercakap-
cakap
c. Mendengar suara
menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya
bentuk geometris, kartun,
melihat hantu, atau
monster.
Membaui bau-bauan
seperti bau darah, urine,
feses, dan terkadang bau-
bau tersebut
menyenangkan bagi klien
Merasakan rasa seperti
darah, urine, atau feses.
 ,erasakan rasa makanan yang
tidak enak).
Halusinasi Perabaan Menggaruk-garuk a. Mengatakan ada
(Klien merasakan sesuatu permukaan kulit. serangga dipermukaan
pada kulitnya tanpa ada kulit
stimulus yang nyata). b. Merasakan seperti
tersengat listrik.
Halusinasi Kinenstetik Memegang kakinya yang Mengatakan badannya
(Klien merasa badannya dianggapnya bergerak melayang di udara.
bergerak dalam suatu sendiri.
ruangan atau anggota
badannya bergerak).

Halusinasi Viseral Memegang badannya yang Mengatakan perutnya

(Perasaan tertentu timbul dianggapnya berubah menjadi mengecil setelah
dalam tubuhnya). bentuk dan tidak normal minum soft drink.
seperti biasanya.

I. Akibat yang Ditimbulkan

 Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan
yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan
(Isaacs,2005). Tanda dan Gejala :
1. Memperlihatkan permusuhan
2. Mendekati orang lain dengan ancaman
3. Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
4. Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
5. Mempunyai rencana untuk melukai

J. Penatalaksanaan Medis
1. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang
merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti psikosis.
Menurut Isaacs (2005) adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG)
Fenotiazin Asetofenazin (Tindal)
Klorpromazin (Thorazine)
Flufenazine (Prolixine, Permitil)
Mesoridazin (Serentil)
Perfenazin (Trilafon)
Proklorperazin (Compazine)
Promazin (Sparine)
Tioridazin (Mellaril)
Trifluoperazin (Stelazine)
Trifluopromazin (Vesprin)
Tioksanten Klorprotiksen (Taractan)
Tiotiksen (Navane)
Butirofenon Haloperidol (Haldol)
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil)
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane)
Dihidroindolon Molindone (Moban)

2. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)

3. Terapi aktivitas kelompok (TAK)
K. Asuhan Keperawatan
Menurut Fitria (2009), data yang perlu dikaji yaitu:
1. Alasan masuk RS
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak
mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang
dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan
perawatan.
2. Faktor prediposisi
a) Faktor perkembangan terlambat
 Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
 Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
 Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
b) Faktor komunikasi dalam keluarga
 Komunikasi peran ganda
 Tidak ada komunikasi
 Tidak ada kehangatan
 Komunikasi dengan emosi berlebihan
 Komunikasi tertutup
 Orangtu yang membandingkan anak-anaknya, orangtua yang otoritas dan
konflik dalam keluarga
c) Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri
tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri
negatif dan koping destruktif.
d) Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah
kesehatan, lingkungan dan perilaku.
1) Kesehatan
 Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian, kelelahan dan
infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan
untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
2) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga,
kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari,
sukar dala, berhubungan dengan orang lain, isolasi sosial, kurangnya
dukungan sosialm tekanan kerja, dan ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
3) Sikap
Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya kekuatan
berlebihan, merasa malang, rendahnya kemampuan sosialisasi,
ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan gejala.
4) Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,
rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak, kurang perhatian, tidak
mampu mengambil keputusan, bicara sendiri. Perilaku klien yang
mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila
perawat mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi maka
pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui
jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang
iperlukan meliputi :
 Isi halusinasi
Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.
 Waktu dan frekuensi
Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.
 Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi
muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
munculnya halusinasi untuk memvalidasi pertanyaan klien.
 Respon klien
 Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji dengan
apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalamana halusinasi.
Apakah klien bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sebaliknya.
e) Pemeriksaan fisik
Data dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah),
berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
1) Status mental
 Penampilan : tidak rapi, tidak serasi
 Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
 Aktivitas motorik : meningkat/menurun
 Afek : sesuai/maladaprif
 Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai
dengan nformasi
 Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik
dan dapat mempengaruhi proses pikir
 Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis
 Tingkat kesadaran
 Kemampuan konsentrasi dan berhitung
2) Mekanisme koping
 Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
 Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggungjawab kepada oranglain.
 Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan stimulus internal
3) Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi,
pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.

1. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan
halusinasi menurut Nanda (2015-2017) yaitu:
a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
b. Konfusi kronik berhubungan dengan psikosis korsakoff
c. Defisit perawatan diri berpakaian berhubungan dengan gangguan persepsi
 INTERVENSI KEPERAWATAN / RENCANA KEPERAWATAN
Halusinasi TUM :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien mampu
mengontrol halusinasi.
TUK:
Setelah melakukan interaksi dengan
klien selama … s.d. …. kali, klien
dapat mengontrol halusinasi
dengan kriteria hasil :
TUK SP 1 : Klien dapat membina
hubungan saling percaya dengan
perawat, klien dapat
mengidentifikasi halusinasi, klien
dapat mempraktikan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
TUK SP 2 : Klien dapat
mempraktikan dan memasukkan
cara mengontrol halusinasi dengan
obat dalam kegiatan harian.
Tindakan Psikoterapeutik
1) Bina hubungan saling percaya.
2) Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap.
3) Observasi tingkah laku klien.
4) Tanyakan keluhan yang dirasakan
klien.
5) Lakukan strategi pelaksanaan
psikoterapeutik :
SP I
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon.
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.
SP II
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
SP I
1. Diskusikan masalah yang
dirasakan dalam merawat
pasien.
2. Jelaskan pengertian, tanda &
gejala, dan proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet).
3. Jelaskan cara merawat
halusinasi.
4. Latih cara merawat halusinasi:
hardik.
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan memberi
pujian.
SP II
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam merawat/melatih pasien
menghardik. Beri pujian.
2. Jelaskan 6 benar cara
memberikan obat.

TUK SP 3 : Klien dapat
mempraktikan dan memasukkan
cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dalam kegiatan
harian.
TUK SP 4 : Klien dapat
mempraktikan dan memasukkan
cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan dalam jadwal
harian.
kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat.
SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
& obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
& obat & bercakap-cakap. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian.
3. Latih cara memberikan/
membimbing minum obat.
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan memberi
pujian.
SP III
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam merawat/melatih pasien
menghardik dan memberikan
obat. Beri pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-cakap
dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi.
3. Latih dan sediakan waktu
bercakap-cakap dengan pasien
terutama saat halusinasi.
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan memberikan
pujian.
SP IV
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam merawat/melatih pasien
menghardik, memberikan obat
& bercakap-cakap. Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke
RSJ/PKM, tanda kambuh,
rujukan.
3. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan memberikan
pujian.
 Daftar Pustaka

Isaacs, Ann. (2005). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Maramis, W. F. (2005).Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya: Airlangga University
Press.
Fitria, Nita. (2009). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP).Jakarta : Salemba
Medika.
Stuart G.W. (2006). Buku Saku Keperawatan Jiwa, Alih Bahasa Kapoh R, P dan Komara
E.Y. Jakarta : EGC.
Nanda. 2012. Diagnosis keperawatan. Edisi 2012-2014. Jakarta:EGC