ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.

B DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH, ISOLASI SOSIAL,
HALUSINASI: PENDENGRAN, RISIKO PERILAKU KEKERASAN DAN
RISIKO BUNUH DIRI

DOSEN PEMBIMBING :

Ibu Ns., Riris M.Kep., Sp.Kep J

DISUSUN OLEH :
NUR RAHMAWATI .P.
201560311074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes MEDISTRA INDONESIA

JL.CUT MUTIA RAYA NO.88A SEPANJANG JAYA BEKASI TIMUR
2021
 BAB I
LANDASAN TEORI

A. Definisi

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek

tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi
seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa
yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan
sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan, atau
penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien
gangguan jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas. Salah
satu manifestasi yang muncul adalah halusinasi yang membuat pasien
tidak dapat menjalankan pemenuhan dalam kehidupan sehari-hari. (Yusuf,
Ah., et al. 2015).
Halusinasi dibagi menjadi 5 klasifikasi yaitu halusinasi
pendengaran, halusinasi pengihatan, halusinasi penghiduan, pengecapan
dan halusinasi perabaan. Halusinasi pendengaran merupakan jenis
halusinasi yang sering ditemukan pada pasien dengan diagnosa
skizofrenia. Pasien biasanya mendengarkan suara atau bunyi yang
memanggilnya atau menyuruhnya untuk melakukan sesuatu. Sehingga
pasien yang mengalami halusinasi pendengaran sering marah-marah,
berteriak, ketakutan, bingung, tampak gelisah dan tidak tenang (Ekawati
dalam Barus and Siregar, 2019).

B. Etiologi Terjadinya Halusinasi

Proses terjadinya halusinasi pada klien akan dijelaskan dengan
menggunakan konsep stres adaptasi Stuart (2013) yaitu :
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor biologis
Hal yang dikaji pada faktor biologis, meliputi adanya
faktor herediter gangguan jiwa, adanya risiko bunuh diri,
 riwayat penyakit, atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan
NAPZA.
b. Faktor sosial budaya dan lingkungan
Klien dengan halusinasi didapatkan sosial ekonomi rendah,
riwayat penolakan lingkungan pada usia perkembangan anak,
tingkat pendidikan rendah dan kegagalan dalam hubungan
sosial (perceraian, hidup sendiri) serta tidak bekerja.
c. Faktor psikologis
Pada klien yang mengalami halusinasi didapatkan adanya
kegagalan yang berulang, individu korban kekerasan,
kurangnya kasih sayang dan overprotektif.
2. Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan-kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dikeluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat. (Sutejo, 2016).

C. Proses Terjadinya Halusinasi

Proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap (Yusuf, Ah, et al.
2015).
a. Tahap I (Comforting)
Memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang, secara
umum halusinasi merupakan suatu kesenangan dengan
karakteristik klien mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan
ketakutan, mencoba berfokus pada pikiran yang dapat
menghilangan ansietas, pikiran dan pengalaman masih dalam
kontrol kesadaran. Perilaku klien yang mencirikan dari tahap I
(Comforting) yaitu tersenyum atau tertawa sendiri, menggerakkan
 bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang
lambat, diam dan berkonsentrasi.
b. Tahap II (Condeming)
Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum
halusinasi menyebabkan rasa antisipasi dengan karakteristik
pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan oleh
pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan control,
menarik diri dari orang lain. Perilaku klien yang mencirikan dari
tahap II yaiu dengan terjadi peningkatan denyut jantung,
pernafasan dan tekanan darah, perhatian dengan lingkungan
berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya,
kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas.
c. Tahap III (Controlling)
Mengontrol, tingkat kecemasan berat, pengalaman halusinasi
tidak dapat ditolak lagi dengan karakteristik klien menyerah dan
menerima pengalamansensorinya (halusinasi), isi halusinasi
menjadi atraktif, dan kesepian bila pengalaman sensori berakhir.
Perilaku klien pada tahap III ini adalah perintah halusinasi ditaati,
sulit berhubungan dengan orang lain, perhatian terhadap
lingkungan berkurang, hanya beberapa detik, tidak mampu
mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat
d. Tahap IV (conquering)
Muncul rasa Panik, umumnya menjadi melebur dalam
halusinasinya. Karakteristiknya Pengalaman sensori menjadi
mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasinya.
Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada
intervensi therapeuti. Klien akan menunjukan perilaku Perilaku
error akibat panik, potensi kuat suicide atau homicide, aktivitas
fisik merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu merespon
 perintah yang kompleks dan tidak mampu merespon lebih dari satu
orang.
D. Pohon Masalah
Skema 2.2 Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Resiko Perilaku Kekerasan

(diri sendiri, orang lain, lingkungan) Effect

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Core Problem

Isolasi Sosial Causa

Harga Diri Rendah Causa

(Sumber : Keliat 2006)

E. Klasifikasi Halusinasi
Klasifikasi halusinasi terbagi menjadi 5 :
a. Halusinasi Pendengaran
Data objektif pasien halusinasi pendengaran pada saat
pengkajian yaitu pasien tampak mengarahkan telinganya pada
sumber suara, pasien tampak marah-marah tanpa alasan yang jelas,
pasien tampak berbicara atau tertawa sendiri dan pasien tampak
menutup telinga. Adapun data subjektif pasien halusinasi
pendengaran pada saat pengkajian adalah pasien mengatakan
mendengar suara atau bunyi, pasien mengatakan mendengar suara
yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu yang berbahaya,
pasien mengatakan mendnegar suara yang mengajaknya bercakap-
 cakap dan pasien juga mengatakan mendengar suara orang yang
sudah meninggal. (Sutejo, 2016).
b. Halusinasi Penglihatan
Data objektifnya antara lain pasien tampak takut pada sesuatu
atau objek yang dilihat, pasien tampak menunjuk ke arah tertentu,
tatapan mata pasien menuju ke tempat tertentu. Adapun data
subjektifnya adalah pasien mengatakan melihat makhluk tertentu,
atau bayangan orang yang sudah meninggal, pasien mengatakan
melihat sesuatu yang menakutkan, hantu atau cahaya.
c. Halusinasi Penciuman
Data objektif antara lain pasien tampak menggerakan cuping
hidung karena mencium sesuatu, pasien tampak mengarahkan
hidung pada tempat tertentu. Data subjektifnya adalah pasien
mengatakan mencium bau-bauan tertentu, seperti bau mayat,
makanan, feses, bayi atau parfum. Pasien juga mengatakan bahwa
pasien mencium satu bau, pasien mengatakan halusinasi
penciumannya sering menyertai klien demensia, kejang atau
penyakit serebrovaskular.
d. Halusinasi Pengecapan
Data objektif antara lain pasien tampak mengecap sesuatu,
pasien tampak seperti mengunyah, pasien tampak sering meludah,
pasien tampak muntah. Adapun data subjektifnya adalah pasien
mengatakan seperti sedang merasakan makanan atau rasa tertentu,
pasien mengatakan seperti meraskan mengunyah sesuatu.
e. Halusinasi Perabaan
Data objektif antara lain pasien tampak menggaruk-garuk
permukaan kulit, pasien tampak mentap tubuhnya dan terlihat
merasakan sesuatu yang aneh seputar tubuhnya. Data subjektifnya
adalah pasien mengatakan ada sesuatu yang menggerayangi
tubuhnya seperti serangga, atau makhluk halus. Pasien mengatakan
 merasakan sesuatu di permukaan kulitnya, sepert rasa panas, dingin
atau seperti tersengat aliran listrik. (Sutejo, 2016).

F. Rentang Respon Halusinasi

Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, sehingga
halusinasi merupakan gangguan respon neurobiologi. Oleh karenanya,
secara keseluruhan, rentang respon halusinasi mengikuti kaidah rentang
respon neurobiologi.
Rentang respon neurobiologi yang paling adaptif adalah adanya
pikiran logis, persepsi akurat, emosi yang konsisten dnegan pengalaman,
perilaku cocok, dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis.
Sementara itu, respon maladaptif meliputi adanya waham, halusinasi,
kesukaran proses emosi, perilaku tidak terorganisasi, dan isoslasi sosial.
(Nurhalimah, 2016).
Berikut adalah gambaran rentang respon neurobiologi :

Gambar 2.1 : Rentang respon neurobiologist halusinasi

Respon Adaptif Respon Mal Adaptif

1. Pikiran logis 1. Pikiran kadang 1. Gangguan

2. Persepsi menyimpang proses pikir :
akurat 2. Ilusi waham
3. Emosi 3. Emosi tidak 2. Halusinasi
konsisten stabil 3. Ketidakmamp
dengan 4. Perilaku aneh uan untuk
pengalaman 5. Menarik diri mengalami
4. Perilaku emosi
sesuai 4. Ketidakteratur
5. Hubungan an
sosial 5. Isolasi sosial

(Sumber : Stuart 2013)

G. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi
meliputi:
a. Regresi
Regresi berhubungan dengan proses informasi dan upaya yang
digunakan untuk menanggulang ansietas. Energi yang tersisa untuk
aktivitas sehari-hari tinggal sedikit, sehingga klien menjadi malas
beraktivitas sehari-hari.
b. Proyeksi
Dalam hal ini klien mencoba menjelaskan gangguan persepsi
dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu
benda.
c. Menarik diri
Klien sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus
internal.
d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien. (Sutejo,
2016).

H. Masalah Keperawatan
 Perubahan sensori persepsi: halusinasi
 Risiko peilaku kekerasan
 Isolasi sosial

I. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan
persepsi sensori : halusinasi adalah sebagai berikut
a. Halusinasi
b. Harga diri rendah
c. Isolasi social
d. Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan, dan
verbal
J. Masalah dan data yang perlu dikaji
1. Data Obyektif
a. Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah
ini :
b. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa
atau apa yang sedang berbicara.
c. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain
yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti
mebel,tembok dll.
d. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau
sedang menjawab suara
e. Tidur kurang/terganggu.
f. Penampilan diri kurang
g. Keberanian kurang.
h. Bicara tidak jelas.
i. Merasa malu.
j. Mudah panic
k. Duduk menyendiri.
l. Tampak melamun
2. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud
yang tampak.

K. Penatalaksanaan non medis

Menurut Keliat (2011), tindakan keperawatan untuk membantu klien
mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina hubungan saling
percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting dijalin
sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus
difasilitasi untuk merasa nyaman menceritakan pengalaman aneh
halusinasinya agar informasi tentang halusinasi yang dialami oleh klien
dapat diceritakan secara konprehensif. Untuk itu perawat harus
memperkenalkan diri, membuat kontrak asuhan dengan klien bahwa
keberadaan perawat adalah betul-betul untuk membantu klien. Perawat
juga harus sabar, memperlihatkan penerimaan yang tulus, dan aktif
mendengar ungkapan klien saat menceritakan halusinasinya. Hindarkan
menyalahkan klien atau menertawakan klien walaupun pengalaman
halusinasi yang diceritakan aneh dan menggelikan bagi perawat. Perawat
harus bisa mengendalikan diri agar tetap terapeutik.
Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan
selanjutnya adalah membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi
halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan munculnya halusinasi, dan perasaan klien saat halusinasi
muncul). Setelah klien menyadari bahwa halusinasi yang dialaminya
adalah masalah yang harus diatasi, maka selanjutnya klien perlu dilatih
bagaimana cara yang bisa dilakukan dan terbukti efektif mengatasi
halusinasi. Proses ini dimulai dengan mengkaji pengalaman klien
mengatasi halusinasi. Bila ada beberapa usaha yang klien lakukan untuk
mengatasi halusinasi, perawat perlu mendiskusikan efektifitas cara
tersebut. Apabila cara tersebut efektif, bisa diterapkan, sementara jika cara
yang dilakukan tidak efektif perawat dapat membantu dengan cara-cara
baru.
Menurut Keliat (2011), ada beberapa cara yang bisa dilatihkan kepada
klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi.
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya,
klien harus berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara
internal juga. Klien dilatih untuk mengatakan, ”tidak mau
dengar...., tidak mau lihat”. Ini dianjurkan untuk dilakukan bila
halusinasi muncul setiap saat. Bantu pasien mengenal halusinasi,
jelaskan cara-cara kontrol halusinasi, ajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama yaitu menghardik halusinasi:
2. Berinteraksi dengan orang lain.
 Klien dianjurkan meningkatkan keterampilan hubungan
sosialnya. Dengan meningkatkan intensitas interaksi sosialnya,
kilen akan dapat memvalidasi persepsinya pada orang lain. Klien
juga mengalami peningkatan stimulus eksternal jika berhubungan
dengan orang lain. Dua hal ini akan mengurangi fokus perhatian
klien terhadap stimulus internal yang menjadi sumber
halusinasinya. Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara
kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain.
3. Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
Kebanyakan halusinasi muncul akibat banyaknya waktu luang
yang tidak dimanfaatkan dengan baik oleh klien. Klien akhirnya
asyik dengan halusinasinya. Untuk itu, klien perlu dilatih
menyusun rencana kegiatan dari pagi sejak bangun pagi sampai
malam menjelang tidur dengan kegiatan yang bermanfaat. Perawat
harus selalu memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut sehingga
klien betul-betul tidak ada waktu lagi untuk melamun tak terarah.
Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga, yaitu
melaksanakan aktivitas terjadwal:
4. Menggunakan obat.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat
ketidakseimbangan neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin).
Untuk itu, klien perlu diberi penjelasan bagaimana kerja obat dapat
mengatasi halusinasi, serta bagairnana mengkonsumsi obat secara
tepat sehingga tujuan pengobatan tercapai secara optimal.
Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar
dalam pemberian obat agar klien patuh untuk menjalankan
pengobatan secara tuntas dan teratur.

L. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Tindakan Keperawatan
a. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi hal berikut.
 1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya.
2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya.
3) Pasien mengikuti program pengobatan secara
optimal.
b. Tindakan keperawatan:
1) Membantu pasien mengenali halusinasi dengan cara
berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa
yang didengar/dilihat), waktu terjadi halusinasi,
frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul, dan respons
pasien saat halusinasi muncul.
2) Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk
membantu pasien agar mampu mengontrol
halusinasi, Anda dapat melatih pasien empat cara
yang sudah terbukti dapat mengendalikan
halusinasi, yaitu sebagai berikut.
a) Menghardik halusinasi.
b) Bercakap-cakap dengan orang lain.
c) Melakukan aktivitas yang terjadwal.
d) Menggunakan obat secara teratur.

2. Tindakan keperawatan keluarga

a. Tujuan Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
1) Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik
di rumah sakit maupun di rumah.
2) Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang
efektif untuk pasien.
b. Tindakan keperawatan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam
merawat pasien.
 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian
halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien,
tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya
halusinasi, serta cara merawat pasien halusinasi.
3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk
memperagakan cara merawat pasien dengan
halusinasi langsung di hadapan pasien.
4) Buat perencanaan pulang dengan keluarga. (Yusuf,
Ah., et al. 2015).

M. Evaluasi
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah Anda
lakukan untuk pasien halusinasi adalah sebagai berikut:
1. Pasien mampu :
a. Mengungkapkan isi halusiansi yang dialaminya
b. Menjelaskan waktu dan frekuensi halusinasi yang
dialaminya
c. Menjelaskan situasi yang mencetuskan halusinasi
d. Menjelaskan perasaannya ketika mengalami halusinasi
e. Menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi
1) Menghardik halusinasi
2) Mematuhi program pengobatan
3) Bercakap dengan orang lain disekitarnya bila timbul
halusinasi
4) Menyusun jadwal kegiatan dari bangun tidur dipagi
hari sampai mau tidur pada malam hari selama 7
hari dalam seminggu dan melaksanakan jadwal
tersebut secara mandiri.
f. Menilai manfaat cara mengontrol halusinasi dalam
emngendalikan halusinasi
2. Keluarga mampu merawat pasien di rumah, ditandai dengan hal
berikut:
a. Keluarga mampu menjelaskan masalah halusinasi yang
dialami oleh pasien.
b. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien di
rumah dengan 4 cara.
c. Keluarga mampu memperagakan cara bersikap terhadap
pasien.
d. Keluarga mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang
dapat digunakan untuk mengatasi masalah pasien.
e. Keluarga mampu menilai dan melaporkan
keberhasilannnya merawat pasien.(Nurhalimah, 2016).
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 4
Nn. B, 22 tahun, kuliah pada tingkat smester akhir di suatu perguruan tinggi di
kotanya. Saat ini sedang sibuk menyelesaikan skripsinya. Pasien mengeluh
belakangan ini sering merasa tidak tenang karena memikirkan tugas skripsinya
yang belum juga selesai, sementara beberapa orang temannya telah selesai
menghadapi sidang skripsi. Nn. B merasa sulit menyelesaikan tugas skripsinya
karena tidak dapat fokus untuk menyelesaikannya. Tidur malamnya sering
terganggu, kadangkala merasakan jantung berdebar, nafas cepat, sering buang air
kecil. Nn. B mengatakan ia selalu dihantui perasaan takut gagal dalam
menyelesaikan skripsinya.
            Pasien banyak diam  bicara seperlunya, takut mengecewakan orang tua,
merasa tidak mampu menyelesaikan tugas tugas Sebelumm dirawat  pasien
bertengkar dengan adiknya  dan adik pasien mangatakan bahwa pasien bodoh.
Pasien 2 bulan yang lalu putus pacar dengan tunangannya dan menurut pasien
tuangannya sudah tidak suka lagi karena pasien lebih mementingkan kuliahnya,
pasien merasa  malu karena sudah ada rencana menikah setelah  selesai kuliah
          Pasien mengatkan saat ini mendengar  suara yang menyuruhnya utk mati, 2
hari  yang lalu pasien mencoba menenggelamkan mukanya ke dalam ember  di
kamar mandi ruang perawatan. Diagnosa medis  Depresi dengan ciri psikotik
Terapi  Seroquel 1 X 200 mg, alprazolam 1 x1 mg
RUANGAN RAWAT : Mawar 1
TANGGAL DIRAWAT : 5 Maret 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn.B (P)
 Tanggal pengkajian : 5 Maret 2021
Umur : 22 tahun
RM. No. : 280598
Informan : klien
II. ALASAN MASUK
Nn.B usia 22 tahun merasa sulit menyelesaikan tugas skripsi, tidak fokus
dalam menyelesaikan tugas, tidur malam sering terganggu, terkadang
jantung berdebar, nafas cepat dan sering buang air kecil. Pasien
mengatakan sering dihantui perasaan takut gagal dalam menyelesaikan
skripsinya,pasien banyak diam dan bicara seperlunya, dan takut
mengecewakan orang tua, merasa tidak mampu menyelesaikan tugas-
tugas. Pasien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruhnya
untuk mati. Pasien mengatakan merasa kesal dan kecewa terhadap mantan
tunanganya dan juga adiknya kandungnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

√
Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik 2 2

Aniaya seksual

Penolakan
 Kekerasan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya, pasien
tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya, pasien pernah
melakukan kekerasan terhadap dirinya sendiri yaitu mencoba
menenggelamkan mukanya ke dalam ember di kamar mandi

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan
Jelaskan :
Dalam hubungan keluarga, tidak ada riwayat keluarga yang memiliki
riwayat gangguan jiwa.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Sebelum masuk rumah sakit, pasien bertengkar dengan adiknya,dan
adik pasien mengatakan bahwa pasien bodoh. Pasien juga putus
dengan tunangannya sejak dua bulan yang lalu, pasien merasa malu
karena sudah ada rencana menikah setelah selesai kuliah tetapi gagal .

IV. FISIK
1. Tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/mnt
S : 36,3º C
RR : 18x/mnt
2. Ukur
TB : 155 cm
BB : 47 Kg
√
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
Pasien tidak memiliki keluhan fisik apapun.
4. PSIKOSOSIAL
 Genogram

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki : :
: Tinggal Serumah

: Sudah menikah

X : Meninggal

: Klien

: Garis keturunan

Jelaskan :
Klien anak pertama dari dua bersaudara, saudaranya perempuan, klien
tinggal bersama orang tua dan adiknya. Pola asuh klien baik, pola
komunikasi dalam keluarga juga baik.
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan tidak mempunyai cacat tubuh dan pasien
mengatakan menyukai anggota tubuhnya
b. Identitas diri :
Pasien adalah seorang mahasiswi yang sedang menjalani
skripsi, perempuan yang belum menikah, pasien beragama
islam
c. Peran diri :
Pasien adalah seorang anak dari dua bersaudara, sebelum
masuk rmah sakit pasien bertengkar dengan adiknya, pasien
merasa takut mengecewakan kedua orang tua
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang, pasien
mengetahui bahwa dirinya sedang mengalami gangguan jiwa
dan menjalani pengobatan dan perawatan di RSJ
e. Harga diri :
Pada saat dikaji pasien merasa tidak tenang karena memikirkan
tugas skripsinya yang belum juga selesai, sementara beberapa
orang temannya telah selesai menghadapi sidang skripsi. Nn.B
sulit menyelesaikan tugas skripsinya karena tidak dapat fokus
untuk menyelesaikannya. Nn. B selalui dihantui perasaan takut
gagal dalam menyelesaikan skripsinya. Pasien banyak diam
bicara seperlunya, pasien takut mengecewakan orang tua,
merasa tidak mampu menyelesaikan tugas-tugas, dan pasien
merasa malu karena sudah ada rencana menikah setelah
menikah namun batal karena pasien putus dengan tunangannya
Masalah keperawatan :
 Gangguan Konsep Diri :Harga Diri Rendah

6. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti:
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan tidak ikut kegiatan kelompok masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan lebih senang menyendiri, pasien lebih
bnyak diam saat berinteraksi dan bicara seperlunya

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

7. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien rajin mengerjakan sholat 5 waktu
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian tidak sesuai

√ Cara berpakaian sesuai seperti biasanya

Jelaskan:
Pasien menggunakan pakaian sesuai seperti biasanya dan
pasien dapat menggunakan pakaian tanpa bantuan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

√
 Tidak mampu Memulai pembicaraan

Jelaskan :
Pada saat berinteraksi dengan perawat pasien pembicaraanya
cepat dan pasein tidak mampu memulai pembicaraan
Masalah keperawatan : Halusinasi

c. Aktivitas motorik
Lesu Tegang √ Gelisah
√
Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan :
pasien tampak tidak tenang ketika berinteraksi dengan perawat
dan pasien sempat menyedengkan telinga pada arah tertentu
Masalah keperawatan : Halusinasi

d. Alam perasaan

Sedih √ Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan :
Klien mengatakan sedih takut mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk mati
Masalah keperawatan :
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
e. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
 Klien selalu menanyakan hal yang sama ketika diajak
berbincang dan berbicara sendiri
Masalah keperawatan : Halusinasi

f. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif

Mudah tersinggung √ Kontak mata (-)

Defensif Curiga

Jelaskan :
Selama proses interaksi, pasien kooperatif, pasien mau
menjawab semua pertanyaan, kontak mata kurang dan pasien
lebih banyak menunduk
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

g. Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghiduan

Jelaskan :
Pasien mengatakan saat ini sering mendengar suara yang
menyuruhnya untuk mati, suaranya muncl di malam hari dan
saat pasien sendirian, pasien mengatakan suara yang muncul itu
3-4 kali
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

h. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan
Asosiasi
√
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan
 Jelaskan :
Pada saat berinteraksi, pasien suka berhenti berbicara tiba-tiba
tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali

Masalah keperawatan :
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
i. Isi pikiran
Obsesi Fobia Hipokondria

Dipersonalisasi Ide yang terkait

Pikiran magis

Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat, tidak ditemukan tanda-tanda
gangguan isi pikiran pada pasien
Masalah Keperawatan :
tidak ada masalah keperawatan
j. Waham
Agama Somatik Kebesaran

Curiga Nihilistic Sisip pikir

Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Saat berbincang klien tidak ada atau terlihat menunjukan tanda-
tanda waham
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
k. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
 Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh dan tidak ada masalah
disorientasi waktu, tempat maupun orang.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

l. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,
jangka pendek maupun daya ingat saat ini. Klien masih ingat
anggota keluarganya dan jadwal minum obatnya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

m. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

√ Tidak mamp berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung

Jelaskan :
Saat di wawancara klien mengalami kesulitan untuk
konsentrasi dan selalu mengalihkan pembicaraannya karena
mendengar suara-suara yang menyuruuhnya untuk mati
Masalah keperawatan : Halusinasi

n. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
 Jelaskan :
Pasien dapat menentukan kegiatan apa yang dilakukan setelah
bangun pagi, dan klien mampu membuat keputusan sendiri

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

o. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Pasien mengetahui bahwa dirinya di rumah sakit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Pasien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa bantuan
orang lain
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Pasien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa bantuan
orang lain
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian / berhias
 Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Pasien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa bantuan
orang lain

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 13.40 s/d 14.20 WIB

√ Tidur malam lama : 21.00 s/d 06.00 WIB

√ Kegiatan sebelum / sesudah tidur :

hanya membaca doa sebelum tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya √ Tidak
Perawatan pendukung Ya √ Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak
Menjaga kerapian rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
√
Pengaturan ruangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak
√
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
 Kegiatan pasien di luar adalah bermain dan berkuliah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi

lambat/berlebih

Tekinik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif √ Menghidar

Olah raga √ Mencederai diri

Lainnya .................................... Lainnya:

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial, RPK

11. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,

spesifik .......................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Pasien lebih

√
banyak diam dan lebih senang menyendiri Pasien tidak nyaman
karena karena sering mendengar suar-suara yang menyuruhnya
untuk mati

Masalah dengan pendidikan, spesifik Nn.B merasa kesulitan

√
menyelesaikan tugas skripsinya karena tidak fokus untuk
 menyelesaikannya, Nn.B selalu dihantui perasaan takut gagal
dalam menyelesaikan skripsinya

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

........................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik

......................................................

Masalah ekonomi, spesifik

......................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan,

spesifik ......................................

√ Masalah keperawatan : Isolasi sosial, Gangguan Persepsi Sensori:

Halusinasi, dan Resiko Perilaku Kekerasan

12. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisi

√ Koping Obat-obatan

Masalah keperawatan: ...........................................................................

13. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Depresi dengan

Terapi medik : Seroquel 1x200 mg, aprazolam 1x1mg

 DATA FOKUS
Data Subjektif
1. Pasien mengatakan
mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk mati
2. Pasien mengatakan tidurnya
kurang
3. Pasien mengatakan takut saat
mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk mat
4. Pasien mengatakan jantung
berdebar-debar
5. Pasien mengatakan tidak ikut
kegiatan kelompok
masyarakat
6. Pasien mengatakan lebih
senang menyendiri,
7. pasien mengatakan merasa
malu dengan keadaannya.
8. Pasien mengatakan pernah
menenggalamkan mukanya
kedalam ember di kamar
mandi ruang perawatan
9. Pasien mengatakan merasa
marahdan kecewa apabila
teringat dengan mantan
tunangannnya
10. Pasien mengatakan merasa
marah dan kecewa apabila
Data Objektif
1. Pasien tampak lebih banyak
diam saat berinteraksi
2. Pasien tampak bicara
seperlunya saat berinteraksi
dengan perawat
3. Pasien tampak menyendiri
4. Pasien tampak berbicara cepat
5. Pasien tampak gelisah saat
berinterkasi dengan perawat
6. Pasien tampak sempat
menyedengkan telinga pada
arah tertentu
7. Pasien tampak berbicara sendiri
8. Pada saat berinterkasi dengan
perawat pasien suka bertanya
hal yang sama
9. Saat berinteraksi dengan
perawat pasien lebih banyak
menunduk
10. Saat beronteraksi dengan
perawat kontak mata pasien
kurang
11. Pada saat berinteraksi pasien
suka berheneti berbicara tiba-
tiba
12. Pasien tampak kesulitan
berkonsentrasi
 teringat adiknya yang 13. Pada saat beinteraksi pasien
mengucapkan bahwa pasien suka mengalihkan pembicaraan
bodoh 14. Klien tampak menutup telinga
11. Pasien merasa tidak tenang 15. TD : 130/90 mmHg
karena memikirkan tugas N : 88x/mnt
skripsinya yang belum juga S : 36,3º C
selesai. RR : 18x/mnt
12. Pasien mengatakan sulit 16. Hasil pengkajian mekanisme
menyelesaikan tugas koping maldatif : mencederai
skripsinya karena tidak dapat diri sendiri
fokus untuk 17. Pasien tampak tegang dan
menyelesaikannya. pandangan tajam apabila
13. Pasien mengatakan selalu membahas adik atau
dihantui perasaan takut gagal tunangannya
dalam menyelesaikan 18. Tangannya mengepal
skripsinya. 19. Pasien tampak takut dan malu
14. pasien mengatakan merasa ketika bertemu orang lain
malu karena sudah ada 20. Pasien tampak tidak percaya
rencana menikah setelah diri
menikah namun batal karena 21. Pasien tampak murung
pasien putus dengan 22. Pasien tampak tidak bergairah
tunangannya
15. Pasien merasa tidak mampu
menyelesaikan tugasnya
16. Pasien mengatakan takut
mengecewakan orang tua
17. Pasien mengatakan pernah
menenggalamkan mukanya
kedalam ember di kamar
mandi ruang perawatan
18. Pasien mengatakan ada yang
 mneyuruhnya untuk mati
saja
19. Pasien mengatakan ada yang
menyruuhnya untuk bunuh
diri
20. Pasien mengatakan pernah
mencoba bunuh diri
21. Pasien mengatakan putus asa
 ANALISA DATA

DATA MASALAH

DS:

1. Pasien mengatakan mendengar suara- Gangguan Persepsi Sensori :

suara yang menyuruhnya untuk mati Halusinasi Pendengaran &
2. Pasien mengatakan tidurnya kurang Pengelihatan
3. Pasien mengatakan takut saat mendengar
suara-suara yang menyuruhnya untuk
mati
4. Pasien mengatakan jantung berdebar-
debar
5. Pasien mengtakan suara muncul saat
malam hari dan saat pasien sendiri
6. Pasien mengatakan suara muncul 3-4 kali

DO:

1. Pasien tampak berbicara cepat

2. Pasien tampak gelisah saat berinterkasi
dengan perawat
3. Pasien tampak sempat menyedengkan
telinga pada arah tertentu
4. Pasien tampak berbicara sendiri
5. Pada saat berinterkasi dengan perawat
pasien suka bertanya hal yang sama
6. Pada saat berinteraksi pasien suka
berheneti berbicara tiba-tiba
7. Pasien tampak kesulitan berkonsentrasi
8. Pada saat beinteraksi pasien suka
 mengalihkan pembicaraan
9. Klien sesekali tampak menutup telinga

10. Pasien tampak sulit berkonsentrasi

11. TD : 130/90 mmHg
N : 96x/mnt

S : 36,3º C

RR : 18x/mnt

DS:

1. Pasien mengatakan tidak ikut

kegiatan kelompok masyarakat
2. Pasien mengatakan lebih senang
menyendiri
DO:
Isolasi Sosial
1. Pasien tampak lebih banyak diam saat
berinteraksi
2. Pasien tampak bicara seperlunya saat
berinteraksi dengan perawat
3. Pasien tampak menyendiri
4. Saat berinteraksi dengan perawat kontak
mata pasien kurang

DS: Harga Diri Rendah

1. Pasien merasa tidak tenang karena

memikirkan tugas skripsinya yang
belum juga selesai.
2. Pasien mengatakan sulit
menyelesaikan tugas skripsinya
karena tidak dapat fokus untuk
menyelesaikannya.
 3. Pasien mengatakan selalu dihantui
perasaan takut gagal dalam
menyelesaikan skripsinya.
4. Pasien mengatakan takut
mengecewakan orang tua
5. pasien mengatakan merasa malu
dengan keadaannya.
6. pasien mengatakan merasa malu
karena sudah ada rencana menikah
setelah menikah namun batal karena
pasien putus dengan tunangannya
7. Pasien merasa tidak mampu
menyelesaikan tugasnya
DO:

8. Pasien tampak takut dan malu ketika

bertemu orang lain
9. Saat berinteraksi dengan perawat
pasien lebih banyak menunduk
10. Pasien tampak tidak percaya diri

DS:

1. Pasien mengatakan pernah Resiko Perilaku Kekerasan

menenggalamkan mukanya kedalam
ember di kamar mandi ruang
perawatan
2. Pasien mengatakan merasa marah
dan kecewa apabila teringat dengan
mantan tunangannnya
3. Pasien mengatakan merasa marah
 dan kecewa apabila teringat adiknya
yang mengucapkan bahwa pasien
bodoh
4. Pasien mengatakan pernah memukul
adiknya karena adiknya mengatakan
bahwa pasien bodohh

DO:

 Hasil pengkajian mekanisme koping

maldatif : mencederai diri sendiri
 Pasien tampak tegang dan pandangan tajam
apabila membahas adik atau tunangannya
 Tangannya mengepal

Ds:

 Pasien mengatakan pernah

menenggalamkan mukanya kedalam
ember di kamar mandi ruang perawatan
 Pasien mengatakan ada yang Risiko Bunuh Diri
mneyuruhnya untuk mati saja
 Pasien mengatakan ada yang
menyruuhnya untuk bunuh diri
 Pasien mengatakan pernah mencoba
bunuh diri
 Pasien mengatakan putus asa

Do:

 Pasien tampak murung

 Pasien tampak tidak bergairah
14. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
 Resiko Perilaku Kekerasan
 Risiko Bunuh Diri
 Isolasi sosial : Menarik di
 Harga Diri Rendah

15. Pohon masalah

Risiko Bunuh Diri

 Risiko Perilaku Kekerasan

Perubahan Gangguan persepsi sensori

Halusinasi

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

ndah

16. Daftar Diagnosa Keperawatan

 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran &
Pengelihatan
 Resiko Perilaku Kekerasan
 Risiko Bunuh Diri
 Isolasi sosial : Menarik diri
 Harga Diri Rendah

Bekasi, 8 Maret 2021

Nur Rahmawati Paningsiih

 NURSING CARE PLAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
RASIONALISASI
KEPERAWA
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
TAN
Halusinasi TUM : Setelah 2x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan Bila sudah terbina hubungan
Pendengaran Klien dapat menunjukkan tanda-tanda percaya menggunakan prinsip komunikasi saling percaya diharapkan
& Penglihatan membina hubungan kepada perawat : terapeutik : klien dapat kooperatif,
saling percaya - Sapa klien dengan ramah baik verbal sehingga pelaksanaan
- Ekspresi wajah bersahabat
TUK : maupun non verbal asuhan keperawatan dapat
- Menunjukkan rasa senang
1. Klien dapat - Perkenalkan nama, nama panggilan dan berjalan dengan baik
- Ada kontak mata
membina tujuan perawat berkenalan
- Mau berjabat tangan
hubungan - Tanyakan nama lengkap dan nama
- Mau menyebutkan nama
saling panggilan yang di sukai klien
- Mau menjawab salam
percaya - Buat kontrak yang jelas
- Mau duduk berdampingan
- Tunjukkan sikap jujur dan menepati
dengan perawat
janji setiap kali interaksi
- Bersedia mengungkapkan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima
masalah yang dihadapi
apa adanya
- Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
- Tanyakan perasaan klien dan masalah
 yang di hadapi klien
- Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien

2. Klien dapat
mengenal
halusinasinya 1. Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap
2. Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya
(*dengar/lihat/penghidu/raba/kecap),
Setelah 2x interaksi klien jika menemukan klien yang sedang
menyebutkan : halusinasi :
- Tanyakan apakah klien mengalami
- Isi
sesuatu (halusinasi - Kontak sering dan
- Waktu
dengar/lihat/raba/penghidu/kecap) singkat selain upaya
- Frekuensi dan kondisi yang
- Jika klien menjawab ya, tanyakan membina hubungan
menimbulkan halusinasi
apa yang sedang dialami saling percaya, juga
 - Katakan bahwa perawat percaya dapat memutuskan
klien mengalami hal tersebut, halusinasi
namun perawat sendiri tidak - Mengenal perilaku pada
mengalaminya (dengan nada saat halusinasi timbul,
bersahabat tanpa menuduh atau memudahkan perawat
menghakimi) dalam melakukan
- Katakan bahwa ada klien yang intervensi
mengalami hal yang sama - Mengenal halusinasi
- Katakan bahwa perawat akan memungkinkan klien
membantu klien untuk menghindarkan
3. Jika klien tidak sedang berhalusinasi faktor pencetus
klarifikasi tentang adanya pengalaman timbulnya halusinasinya.
halusinasi, diskusikan dengan klien : - Dengan mengetahui
- Isi, waktu dan frekuensi terjadinya waktu, isi dan frekuensi
halusinasi (pagi, siang, sore, malam munculnya halusinasi
atau sering dan kadang-kadang) mempermudah tindakan
- Situasi dan kondisi yang keperawatan yang akan
menimbulkan atau tidak di lakukan perawat
menimbulkan halusinasi - Untuk mengidentifikasi
pengaruh halusinasi
pasien
Setelah 2x interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien apa yang - Untuk mengetahui
 menyatakan perasaan dan dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri koping yang digunakan
responnya saat mengalami kesempatan untuk mengungkapkan oleh klien
halusinasi : perasaannya - Agar klien mengetahui
2. Diskusikan dengna klien apa yang akibat dari menikmati
- Marah
dilakukan untuk mengatasi perasaan halusinasi sehingga klien
- Takut
tersebut meminimalisir
- Sedih
3. Diskusikan tentang dampak yang akan halusinasinya
- Senang
dialaminya bila klien menikmati
- Cemas
halusinasinya
- Jengkel
3. Klien dapat a. Setelah 2x interaksi klien 1. Identifikasi bersama klien cara atau - Upaya untuk
mengontrol menyebutkan tindakan yang tindakan yang dilakukan jika terjadi memutuskan siklus
halusinasinya biasanya dilakukan untuk halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri) halusinasi sehingga
mengendalikan halusinasinya 2. Diskusikan cara yang digunakan klien, halusinasi tidak berlanjut
b. Setelah 2x interaksi klien - Jika cara yang digunakan adaptif beri - Resinforcement positif
menyebutkan cara baru pujian dapatmeningkatkan
mengontrol halusinasi - Jika cara yang digunakan maladaptive harga diri klien
c. Setelah 2x interaksi klien dapat diskusikan kerugian cara tersebut - Memberikan alternative
memilih dan memperagakan - Diskusikan cara baru untuk pilihan bagi klien untuk
cara mengatasi halusinasi memutus/mengontrol timbulnya mengontrol lingkungan
(dengar/lihat/penghidu/raba/kec halusinasi : - Memotivasi dapat
ap) - Katakan pada diri sendiri bahwa ini meningkatkan kegiatan
 tidak nyata (“saya tidak mau klien untuk mencoba
dengar/lihat/penghidu/raba/kecap pada memilih salah satu cara
saat halusinasi terjadi) mengendalikan
- Menemui orang lain halusinasi dan dapat
(perawat/teman/anggota keluarga) meningkatkan harga diri
untuk menceritakan tentang klien
halusinasinya - Memberi kesempatan
- Bantu klien memilih cara yang sudah kepada klien untuk
dianjurkan dan latih untuk mencobanya mencoba cara yang
- Beri kesempatan untuk melakukan cara sudah dipilih
yang dipilih dan dilatih, jika berhasil
beri pujian
- Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok orientasi realita,
stimulasi persepsi
4. Klien dapat Setelah 1x pertemuan keluarga, 1. Buat kontrak dengan keluarga untuk - Untuk mendapatkan
dukungan dari keluarga menyakatan setuju untuk pertemuan (waktu, tempat dan topic) bantuan keluarga
keluarga dalam mengikuti pertemuan dengan 2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat mengontrol halusinasi
mengontorl perawat pertemuan keluarga/kunjungan rumah) - Untuk mengetahui
halusinasinya a. Pengertian halusinasi pengetahuan keluarga
b. Tanda dan gejala halusinasi dan meningkatkan
c. Proses terjadinya halusinasi kemampuan
 d. Cara yang dapat dilakukan klien dan pengetahuan tentang
keluarga untuk memutus halusinasi halusinasi
e. Obat-obatan halusinasi - Agar keluarga dapat
f. Cara merawat anggota keluarga yang merawat klien atau
halusinasi di rumah (beri kegiatan, anggota keluarga lain
jangan biarkan sendiri, makan bersama, yang berhalusinasi
berpergian bersama, memantau obat- dirumah
obatan dan cara pemberiannya untuk - Keluarga klien menjadi
mengatasi halusinasi) tahu cara mencari
g. Beri informasi waktu control ke rumah bantuan jika halusinasi
sakit dan bagaimana cara mencari tidak dapat diatasi
bantuan jika halusinasi tidak dapat dirumah
diatasi di rumah
5. Klien dapat 1. Setelah 3x intraksi klien 1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat - Dengan menyebutkan
memanfaatkan menyebutkan : dan kerugian tidak minum obat, nama, dosis, frekuensi dan
obat dengan - Manfaat minum obat warna, dosis, cara, efek terapi dan efek manfaat obat,
baik Kerugian tidak minum obat samping, penggunaan obat diharapkan klien
- Nama, warna, dosis, efek 2. Pantau klien saat penggunaan obat melaksanakan program
terapi dan efek samping 3. Beri pujian jika klien menggunakan obat pengobatan
obat dengan benar - Menilai kemampuan
2. Setelah 3x interaksi klien 4. Diskusikan akibat berhenti minum obat klien dalam
mendemonstrasikan tanpa konsultasi dengan dokter pengobatannya sendiri
 penggunaan obat dengan benar 5. Anjurkan klien untuk konsultsi kepada - Program pengobatan
3. Setelah 3x interaksi klien dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang dapat berjalan sesuai
menyebutkan akibat berhenti tidak diiginkan. rencana
minum obat tanpa konsultasi
dokter
Isolasi sosial TUM : 1. Setelah 2x interaksi klien 4. Bina hubungan saling percaya : - Hubungan saling
Klien dapat menunjukkan tanda-tanda - Beri salam setiap interaksi percaya merupakan
melakukan interaksi percaya kepada/terhadap - Perkenalkan nama, nama panggilan dasar dari terjadinya
sosial perawat : perawat dan tujuan perawat berkenalan komunikasi teraupetik
TUK : - Wajah cerah, tersenyum - Tanyakan dan panggil nama kesukaan sehingga akan
1. Klien dapat - Mau berkenalan klien memfasilitasi dalam
membina - Ada kontak mata - Tunjukkan sikap jujur dan menepati pengungkapan perasaan,
hubungan - Bersedia menceritakan janji setiap kali berinteraksi emosi, dan harapan klien
saling perasaan - Tanyakan perasaan klien dan masalah
percaya - Bersedia mengungkapkan yang dihadapi klien
masalahnya - Buat kontrak interaksi yang jelas
- Dengarkan dengna penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
2. Klien Setelah 3x interaksi klien dapat 1. Tanyakan pada klien tentang - Bila klien sudah mau
mampu menyebutkan minimal satu - Orang yang tinggal serumah/teman mengungkapkan semua
menyebutka penyebab menarik diri : sekamar klien perasaannya akan
n penyebab - Orang yang paling dekat dengan klien mempermudahperawat
- Diri sendiri
menarik diri di rumah/di ruang perawatan melaksanankan asuhan
- Orang lain
- Apa yang membuat klien dekat dengan keperawatannya
- Lingkungan
orang tersebut
- Orang yang tidak dekat dengan klien di
rumah/di ruangan perawat
- Apa yang membuat klien tidak dekat
dengan orang tersebut
- Untuk mengidentifikasi
- Upaya apa yang sudah dilakukan
apa yang menyebabkan
agardekat dengan orang lain
klien menarik diri dan
2. Diskusikan dengan klien penyebab menarik
untuk menilai perasaan
diri atau tidak mau bergaul dengan orang
klien bila
lain
tidakberinteraksi
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien
- Untuk meningkatkan
mengungkapkan perasaannya
harga diri dan percaya
diri klien
3. Klien Setelah 3x interaksi dengan 1. tanyakan pada klien tentang - tingkat pengetahuan
 mampu klien dapat menyebutkan - manfaat hubungan sosial membantu perawat
menyebutka keuntungan berhubungan - kerugian menarik diri mengarahkan klien
n sosial, misalnya 2. diskusikan bersama klien tentang manfaat untuk berhubungan
keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik dengan orang lian
- Banyak teman
berhubunga diri - mengidentifikasi
- Tidak kesepian
n sosial dan 3. beri pujian terhadap kemampuan klien kemampuan yang
- Bsia berdiskusi
kerugian mengungkapkan perasaanya dimiliki klien dan untuk
- Saling menolong
menarik diri meningkatkan harga diri
- Dan kerugian menarik diri,
dan percaya diri klien
misalnya :
- reinforcement positif
- Sendiri
akan menambah rasa
- Kesepian
percaya diri klien
- Tidak bisa berdiskusi

4. klien dapat setelah 3x interaksi klien dapat 1. observasi perilaku klien saat berhubungan - dengan berhubungan
melaksaaka melaksanakan hubungan sosial sosial secara bertahap,
 n hubungan secara bertahap dengan : 2. beri motivasi dan bantu klien untuk diharapkan klien mampu
sosial secara berkenalan/berkomunikasi dengan : mengadopsi perilaku
- perawat
bertahap - perwaat tersebut dan
- perawat lain
- klien lain memudahkan klien
- klien lain
- kelompok mengingat hubungan
- kelompok
3. libatkan klien dalam TAK Sosialisasi yang telah dilakukan
4. diskusikan jadwal harian yang dapat - melakukan hubungan
dilakukan untuk meningkatkan keammpuan secara bertahap
klien bersosialisasi mengurangi kecemasan
5. beri motivasi klien untuk melakukan klien dalam
kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah di berhubungan dengan
buat oranglain dan
6. beri pujian terhadap kemampuan klien meminimalkan
memperluas pergaulannya melalui aktivitas kekecewaan dan
yang dilaksanakan meningkatkan percaya
diri dalam berhubungan
dengan orang lain
5. klien setelah 3x interaksi klien dapat 1. diskusikan dengan klien tentang - dengan mengetahui
mampu menjelaskan perasaannya perasaannya setelah berhubungan sosoal perasaan klien akan
menjelaskan setelah berhubungan sosial dengan : mempermudah perawat
perasaanya dengan : - kelompok untuk melakukan
setelah - orang lain intervensi selanjutnya
 berhubunga - orang lain 2. beri pujian terhadap kemampuan klien dan untuk menilai
n dengan - kelompok mengungkapkan perasannya kepuasan klien dan
orang lain hambatan dalam
berhubungan dengan
orang lain
- meningkatkan harga diri
klien
6. klien setelah 2x pertemuan keluarga 1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga - Dukungan keluarga,
mendapat dapat menjelaskan tentang : sebagai pendukung untuk mengatasi mendukung proses
dukungan perilaku menarik diri perubahanperilaku
- pengertian menarik diri
keluarga 2. Diskusikan potensi keluarga untuk menarik diri yang
- tanda dan gejala menarik
dalalm membantu klien mengatasi perilaku dialami klien
diri
memperluas menarik diri - Untuk memberikan
- penyebab dan akibat
hubungan 3. Jelaskan pada keluarga tentang : pengetahuan kepada
menarik diri
sosial - Pengertian menarik diri keluarga sehingga
- cara merawat klien dengan
- Tanda dan gejala menarik diri keluarga dapat
menarik diri
- Penyebab dan akibat menarik diri memahami cara
- Cara merawatklien menarik diri yang tepat dalam
setelah 2x pertemuan keluarga 4. Latih keluarga cara merawat klien menarik menangani klien.
klien dapat mempraktekan cara diri - Agar keluarga dapat
merawat klien dengan menarik diri 5. Tanyakan perasaan keluarga setelah merawat klien di
mencoba cara yang dilatihkan rumah secara
 6. Beri motivasi keluarga agar membantu klien mandiri
untuk bersosialisasi - Untuk meningkatkan
7. Beri pujian kepada keluarga atas motivasi klien dalam
keterlibatannya merawat klien di rumah berhubungan dengan
sakit orang lain
7. Klien dapat Setelah 3x interaksi kien 1. diskusikan dengan klien tentang manfaat
memanfaatk menyebutkan : dan kerugian tidak minum obat, nama,
an obat warna , dosis, cara, efek terapi dan efek
- manfaat minum obat
dengan baik samping penggunaan obat
- kerugian tidak minum obat
2. pantau klien saat penggunaan obat
- nama, warna, dosis, efek terapi
3. beri pujian jika klien saat penggunaan obat
dan efek samping obat
dengan benar
4. diskusikan akibat berhenti minum obat
setelah 3x interaksi klien tanpa konsultasi dengan dokter
mendemonstrasikan penggunaan 5. anjurkan klien untuk konsultasi, kepada
obat dengan benar dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
tidak diingikan

setelah 3x interaksi klien

menyebutkan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi dokter
Harga Diri Tujuan Umum : Setelah dilakukan pertemuan 1. Bina hubungan saling percaya dengan 1. Hubungan saling
Rendah Klien diharapkan : mengemukakan prinsip komunikasi percaya merupakan
mengungkap-kan 1. Ekspresi wajah bersahabat terapeutik : dasar untuk
pandangan positif 2. Menunjukan rasa senang, ada a. Sapa klien dengan ramah, baik, memperlancar interaksi
untuk masa depan kontak mata verbal/non verbal yang selanjutnya akan
dan melanjutkan 3. Mau berjabat tangan, dapat b. Perkenalkan diri dengan sopan dilakukan
tingkat fungsi menyebutkan nama, menjawab c. Tanyakan nama lengkap klien dan
sebelumnya salam nama panggilan yang disukai
Tujuan Khusus 4. Mau mengutarakan perasaan d. Jelaskan tujuan pertemuan
1: masalah yang dihadapinya e. Tunjukkan sikap empati dan menerima
Klien dapat klien apa adanya
membina hubungan
saling percaya
Tujuan Khusus Setelah dilakukan pertemuan 1. Jadilah empati dan tidak menghakimi 1. Penerimaan diri dapat
2: dengan klien diharapkan : 2. Mendengarkan, jangan mengecilkan ditingkatkan dengan
Membantu klien 1. Klien dapat mengidentifi-kasi ungkapan, kemarahan, tangisan dsb klarifikasi perasaan dan
untuk dan mengeskpresi-kan 3. Tanyakan apa yang terjadi saat klien mulai pikiran
mengidentifi-kasi perasaan. merasa seperti ini
dan mengekspre- 4. Memperjelas hubungan antara peristiwa
sikan perasaan. kehidupan

Tujuan Khusus Setelah dilakukan pertemuan 1. Diskusikan bagaimana klien mengatasi 1. Diskusi mengenai
3: dengan klien diharapkan : ansietas, seperti melalui olahraga, menarik tingkat kemampuan
Membantu klien 1. Klien dapat menyebutkan aspek diri, minum/narkoba/dengan bicara klien, seperti nilai
mengidentifikasi positif yang dimiliki klien 2. Perkuat mekanisme penanganan adaptif realitas, control diri/
eva-luasi diri seperti : kegiatan klien dirumah, 3. Memeriksa dan memperkuat kemampuan integritas ego diperlukan
positif adanya keluarga dan dan sifat positif (misalnya : hobi, sebagai dasar asuhan
lingkungan terdekat klien keterampilan, sekolah, hubungan, keperawatan
penampilan, loyalitas dan sifat rajin) 2. Reinforcement positif
4. Bantu klien menerima perasaan positif dan akan meningkatkan
negatif harga diri klien
5. Jangan membantah pembelaan klien
6. Minta klien menulis pernyataan kebenaran
positif tentang diri sendiri (menurut
persepsi klien pribadi), minta klien
membaca daftarnya setiap hari sebagai
bagian dari rutinitas normal

Tujuan Khusus Setelah dilakukan pertemuan 1. Meminta klien memilih satu kegiatan yang
4: diharapkan : ingin dilakukan di RSJ
Klien dapat 1. klien memiliki kemampuan 2. Bantu klien melakukannya, jika perlu beri
merenca-nakan dan yang akan dilatih (klien contoh
melakukan mencoba sesuai jadwal harian) 3. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba
kegiatan sesuai kegiatan yang telah di rencanakan
 dengan 4. Beri pujian atas keberhasilan klien
kemampuan yang 5. Diskusikan jadwal kegiatan harian atas
dimiliki kegiatan yang dilatih

Tujuan Khusus Setelah dilakukan pertemuan 1. Mengetahui system pendukung yang ada 1. Dukungan sosial dapat
5: diharapkan : pada saat ini : meningkatkan akal,
Menilai dan 1. Klien dapat memanfaatkan a. Apakah klien tinggal sendiri? harga diri dan
memobilisasi system pendukung yang ada b. Apakah klien memiliki teman/keluarga kesejahteraan (Dirksen
system pendukung yang tersedia? dalam Carpenito to
yang ada saat ini Moyet,2009)

Tujuan Khusus Setelah dilakukan pertemuan Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga 1. Keluarga sebagai
6: diharapkan : dalam merawat klien support system akan
Meningkatkan 1. Keluarga mengetahui masalah 1. Diskusikan tentang harga diri dan sangat berpengaruh
penge-tahuan dan harga diri rendah dampaknya dalam mempercepat
kesiapan keluarga 2. Keluarga mengetahui cara 2. Latih keluarga untuk mempraktikan cara proses penyembuhan
dalam merawat merawat dan menangani merawat klien dengan harga diri rendah klien.
klien dengan harga keluarga dengan gangguan 3. Diskusikan dengan keluarga tentang
diri rendah psikososial ini. sumber-sumber bantuan yang dapat di
manfaatkan klien serta perilaku klien yang
perlu dirujuk dan bagaimana cara
merujuknya.

Resiko TUM : 2. setelah 2x interaksi 1. Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
Perilaku Klien tidak klien menunjukan tanda – tanda - beri salam setiap berinteraksi merupakan dasar dari
Kekerasan melakukan perilaku percaya kepada perawat: - perkenalan nama, nama panggilan, kepada terjadinya komunikasi
kekerasan - Wajah cerah dan tersenyum perawat teraupetik sehingga akan
TUK - Mau berkenalan - tunjukan sikap empati, jujur, dan menepati memfasilitasi dalam
1. Bina hubungan - Ada konta mata (+) janji, setiap kali berinteraksi pengungkapan perasaan,
saling percaya - Bersedia menceritakan - tanyakan perasaan klien, dan masalah yang emosi, dan harapan klien
perasaan dihadapi klien
- Buat kontrak intraksi yang jelas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan perasaan klien

2. jelaskan 3. klien menceritakan 1. bantu pasien - Mengetahui kondisi

penyebab marah penyebab perilaku kekerasan mengungkapkan perasaan marahnya: klien saat itu dan
yang dilakukan - motivasi klien untuk menceritakan mengurangi tekanan
penyebab rasa kesal atau jengkel. kemarahan klien
- Dengarkan tanpa menyela atau memberi - Mengidentifikasi
penilaian setiap ungkapan perasaan klien. penyebab

4. jelas klien menjelaskan: 1.bantu klien mengungkapkan tanda tanda - Identifikasi penyebab marah
kan tanda - jenis jenis perilaku kekerasan perilaku kekerasan yang dialami: - Identifikasi perubahan fisik
tanda perilaku yang selama ini terjadi. - motivasi klien menceritakan kondisi fisik saat
Menyamakan persepsi
kekerasan - perasaannya saat melakukan perilaku kekerasan terjadi
bahwa hal tersebut terjadi da
kekerasan - motivasi klien menceritakan kondisi
nada
 - Efektivitas cara yang dipakai cara
menyelesaikan masalah
emosional saat perilaku kekerasan terjadi
- motivasi klien menceritakan kondisi
psikologis saat perilaku kekerasan terjadi
- motivasi klien menceritakan kondisi
hubungan dengan orang lain saat perilaku
kekerasan terjadi

5. klie Setelah 1 kali interaksi klien dapat 1. diskusikan bersama klien perilaku - Identifikasi cara
n dapat mengungkapkan perilaku kekerasan kekerasan yang dilakuakan selama ini: klien dalam
mengidentifikasi yang biasa di lakukan : - motivasi klien menceritakan jenis – jenis mengungkapkan perilaku
jenis perilaku - Memaki, mengancam, perilaku kekerasan yang selama ini pernah kekerasan
merusak barang dilakukan - Mempermudah
- motivasi klien menceritakan perasaan klien perawat mengidentifikasi
setelah perilaku kekerasan yang selama ini perilaku kekerasan yang
pernah dilakukan biasa dilakukan saat marah
- - diskusikan dengan tidak kekerasan yang - Memberikan
dilakukan masalah akan teratasi dilakukan wawasan yang baru bagi
klien terhadap tibndakan
yang maladaptip
- Bantu klien dalam
mengidentifikasi kerugian
 dari cara yang dilakukan
5.klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat 1. diskusikan dengan klien akibat - Menyamakan
mnengidentifikasi mengidentifikasi dan negatif ( kerugian) cara yang dilakukan persepsi dalam merespon
akibat perilaku mengungkapkan akibat perilaku pada: perilaku yang salah
kekerasan kekerasan yang biasa di lakukan : - Diri sendiri - Membantu klien
Di musuhi, di marah-marahi, di - Orang lain mencari cara yang terbaik
kurung di rumah - Lingkungan

6.klien dapat Setelah 1 kali pertemuan klien 1. Diskusikan dengan klien : - Identifikasi
mengidentifikasi dapat mengidentifikasi cara yang - Apakah klien mampu mempelajari cara pengetahuan dan keinginan
cara kostruktif konstruktif dalam merespon baru mengungkapkan marahyang sehat klien untuk melakukan cara
dalam terhadap kemarahannya : - Elaskan berbagai alternatif pilihan untuk yang sehat
mengungkapkan Mampu menjelaskan kembali 2 dan mengungkapkan marah selain perilaku - Sebagai motivasi
perasaan 4 cara marah yang sehat kekerasanyang diketahui pasien untuk melakukan perilaku
2. Jelaskan cara- cara sehat untuk yang sehat
mengungkapkan marah: - Didapatkannya cara
- Cara fisik: nafas dala, pukul lain yang sehat yang akan
bantal atau kasur, olah raga membantu klien untuk
- Verbal: mengungkapkan bahwa mencari cara yang adaptif
dirinya sedang kesal kepada orang dalam mengekspresikan
- Sosial : latihan aserif dengan marahnya
orang lain
- Spritual : doa, dzikir , meditasi
 sesuai agama dan keyakinan masing
masing
-

7.klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat 1. Diskusikan - Cara yang cocok akan
mendemontrasikan mendemonstrasikan perilaku yang dengan klien : membuat klien nyaman
cara mengontrol terkontrol : - Apakah klien mampu mempelajari cara - Praktek lansung lebih
perilaku kekerasan Menampilkan cara mengontrol baru mengungkapkan marahyang sehat ctepat untuk mengetahui
marah secara fisik, verbal, sosial - jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk manfaat cars yang
dan spiritual mengungkapkan marah selain perilaku dilakukan
kekerasanyang diketahui pasien - Identifikasi adanya
- Jelaskan cara- cara sehat untuk keuntungan dan
mengungkapkan marah: kekurangan
- Cara fisik: nafas dala, pukul bantal atau
Membangkitkan motivasi
kasur, olah raga
dan minat klien
- Verbal: mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang
- Sosial : latihan aserif dengan orang lain
- Spritual : doa, dzikir , meditasi sesuai
agama dan keyakinan masing masing

8.Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat 1. diskusikan peran penting keluarga sebagai - Kejelasan waktu,
dukungan dalam memberi dukungan kepada klien pendukung klien untuk mengatasi perilaku tempat dan topik akan
mengontrol dalam mengontrol perilakunya : kekerasan membantu keluarga untuk
perilaku kekerasan - Terlibat dalam perawatan - diskusikan pontensi keluarga untuk kooperatif
- Bersedia mengontrol mengatasi perilaku kekerasan - Perlu dilakukan
penatalaksanaan pengobatan - jelaskan pengertian, penyebab, akibat secara bertahap
di rumah dan cara merawat klien perilaku - Memudahkan
- Mampu menjelaskan kekerasan pemahaman dan penerimaan
kembali 2 dari 4 cara marah - peragakan cara merawat klien rpk - Memberikan
yang sehat. - berikan keluarga untuk memperagakan wawasan kepada keluarga
- - beri pujian dan tanyakan perasaan dalam menggalai
keluarga setelah mencoba carayang kemampuan yang ada
dilatih - Memberikan cara
perawatan yang tepat dan
mencegah cara yang salah
atau kurang tepat
- Membiasakan
keluarga agar terlatih dalam
pelaksanaan di rumah
9.klien Setelah berinteraksi klien dapat 1. jelaskan manfaat menggunakan obat Kejelasan akan membantu
menggunakan obat menggunakan obat dengan benar secara teratur klien dan keluarga untuk
sesuai program baik jumlah, jenis, waktu dan dosis 2. jelaskan pada klien meminum obat melaksanakan tindakan
yang telah obat serta manfaatnya. yang benar
 ditetapkan - Obat di minum sesuai aturan - Dengan tahu
manfaat dan kerugian
Klien mengungkapkan perasaanya
keluarga dank lien akan
selama minum obat
lebih perhatian
- Kejelasan akan
membantu pelaksanaan
tindakan yang benar
- Waktu yang tepat
didasari pada kerja dan
efektifitas dan penggunaan
obat
- Efek obat yang
diketahui lebih awal
memudahkan penanganan
akibat efek tersebut
- Mebangkitkan minat
dan motivaasi

Risiko Bunuh TUM :  Klien mau membalas salam  Beri salam/panggil nama Hubungan saling percaya
Diri  Klien mau berjabat tangan  Sebutkan nama perawat merupakan dasar dari
Klien tidak
 Klien mau menyebutkan  Jelaskan maksud hubungan interaksi terjadinya komunikasi
melakukan bunuh
nama teraupetik sehingga akan
diri  Klien mau tersenyum  Jelaskan tujuan memfasilitasi dalam
 Beri rasa aman dan sikap empati pengungkapan perasaan,
 Lakukan kontrak singkat tapi sering emosi, dan harapan klien
TUK 1 :

Klien dapat
membina hubungan
saling percaya

TUK 2 : Klien terlindung dari perilaku  Modifikasi lingkungan klien mencegah klien tidak
bunuh diri melakukan tindakan percobaan
 Jauhkan klien dari benda-benda yang dapat
Klien dapat bunuh diri
digunakan untuk bunuh diri
melindungi diri dari
 Tempatkan klien diruangan yang nyaman
perilaku bunuh diri
dan muah terlihat oleh perawat
 Awasi klien secara ketat setiap saat
 Mengajarkan cara mengendalikan dorongan
bunuh diri
TUK 3 :  Klien dapat meningkatkan  Bantu klien mengeksplorasikan perasaan Reinforcement posititf dapat
harga dirinya  Biarkan klien mengungkapkan perasaannya meningkatkan harga diri klien
Klien dapat
 Klien dapat mengidentifikasi  Beri pujian apabila klien dapat
meningkatkan harga
aspek positif yang dimiliki mengungkapkan perasaannya
diri
 Klien dapat membuat recana  Ajak klien untuk berbincang-bincang
masa depan yang realistis mengenai perasaannya namun jangan
 memaksa meningkatkan kepercayaan diri
 Identifikasi aspek positif yang dimiliki klien dan haraan pasien serta
klien mencegah klien untuk
 Bantu mengidentifikasi sumber-sumber berperilaku destruktif diri
harapan (misal : hubungan antar sesama,
keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan
 Bantu klien merencanakan masa depan
yang realistis
TUK 4 :  Klien dapat menyebutkan  Diskusikan kegiatan fisik yang biasa Klien dapat melakukan
contoh pencegahan bunuh dilakukan klien pencegahan bunuh diri dengan
Klien dapat
diri secara fisik : Tarik napas  Beri pujian atas kegiatan fisik klien yang cara fisik seperti tarik nafas
mendemonstrasikan
dalam biasa dilakukan dalam
cara fisik untuk
 Klien dapat  Diskusikan satu cara fisik yang paling
mencegah bunuh diri
mendemonstrasikan cara mudah dilakukan untuk mencegah perilaku
fisik untuk mencegah bunuh diri yaitu : tarik napas dalam
perilaku bunuh diri  Diskusikan cara melakukan napas dalam
 Klien mempunyai jadwal dengan klien
untuk melatih cara  Beri contoh klien tentang cara menarik
pencegahan fisik yang telah napas dalam
dipelajari  Mita klien mengikuti contoh yang diberikan
 Klien mengevaluasi sebanyak 5 kali
kemampuan dalam
 melakukan cara fisik sesuai  Beri pujian positif atas kemampuan klien
jadwal yang telah disusun mendemonstrasikan cara napas menarik
napas dalam
 Tanayakan perasaan klien setelah bercakap-
cakap
 Anjurkan klien menggunakan cara yang
telah dipelajari saat bunuh diri itu muncul
 Diskusikan dengan klien mengenai
frekuensi latihan yang akan dilakukan
sendiri oleh klien
 Klien mengevaluasi pelaksanaan
latihan, cara pencegahan perilaku bunuh
yang telah dilakukan dengan mengisi
jadwal kegiatan harian (self-evaluation),
validasi kemampuan klien dalam
melaksanakan latihan
TUK 5 :  Klien dapat menyebutkan  Diskusikan cara bicara yang baik dengan Klien dapat melakukan
cara bicara (verbal) yang klien pencegahan bunuh diri dengan
Klien dapat
baik dalam mencegah bunuh  Beri contoh bicara yang baik cara sosial
mendemonstrasikan
diri  Meminta dengan baik
cara sosial untuk
 Meminta dengan baik  Menolak dengan baik
mencegah bunuh diri
 Menolak dengan baik
  Mengungkapkan
perasaan dengan baik
 Klien dapat
mendemonstrasikan cara 
verbal yang baik
 Klien mempunyai jadwal 
untuk melatih cara bicara
yang baik
 Klien melakukan evaluasi
terhadap kemampuan cara
bicara yang sesuai dengan 
jadwal yang telah disusun
 Mengungkapkan dengan baik
 Meminta klien mengikuti contoh cara
bicara yang baik
Meminta maaf dengan baik ”Saya minta
uang untuk beli makan”
Menolak dengan baik ”Maaf, saya tidak
bisa melakukan karena ada kegiatan lain”
 Mengungkapkan perasaan dengan baik
”Saya kesal karena permintaan saya tidak
dikabulkan”
Minta klien mengulangi sendiri
 Beri pujian atas keberhasilan pasien
 Diskusikan dengan klien tentang waktu dan
kondisi cara bicara yang dapat dilatih
diruangan, misalnya : meminta obat, baju
dan lain lain, menceritakan kekesalan pada
perawat
 Susun jadwal kegiatan untuk melatih cara
yang telah dipelajari
 Klien mengevalusi pelaksanaan latihan cara
bicara yang baik
  Validasi kemampuan klien dalam
melaksanakan latihan
 Beri pujian atas keberhasilan klien,
tanyakan kepada klien ”Bagaimana
perasaan klien setelah latihan bicara yang
baik ? Apakah keinginan bunuh diri
berkurang ?”
TUK 6 :  Klien dapat menyebutkan  Diskusikan dengan klien tentang jenis obat klien dapat melakukan
jenis, dosis, dan waktu yang diminumnya (nama, warna, tindakan pencegahan bunuh
Klien
minum obat serta manfaat besarnya) : waktu minum obat (jika 3 kali, diri dengan cara patuh minum
mendemonstrasikan
dari obat itu (prinsip 5 pada pukul 07.00, 13.00 dan 19.00), cara obat
kepatuhan minum
benar : benar orang, obat, minum obat
obat untuk
dosis, waktu dan cara  Dengan klien tentang manfaat minum obat
mencegah bunuh diri
pemberian) secara teratur :
 Klien mendemonstrasikan  Beda perasaan sebelum minum obat dan
kepatuhan minum obat sesudah minum obat
sesuai jadwal yang  Jelaskan bahwa dosis obat hanya boleh
ditetapkan diubah oleh dokter
 Klien dapat mengevaluasi  Jelaskan mengenai akibat minum obat yang
kemampuan dalam tidak teratur, misalnya penyakit kambuh
mematuhi minum obat  Diskusikan tentang proses minum obat :
 Klien meminta obat kepada perawat
  Klien memeriksa obat sesuai dosis
 Klien minum obat pada waktu yang tepat
 Klien mengevaluasi pelaksanaan minum
obat dengan mengisi jadwal kegiatan
perhari (self-evauation)
 Validasi pelaksanaan minum obat
 Beri pujian atas keberhasilan klien
 Tanyakan kepada klien ”bagaimana
perasaan anda dengan minum obat secara
teratur ? apakah keinginan untuk bunuh diri
berkurang ?
TUK 7 :  Klien mengikuti TAK :  Anjurkan klien untuk ikut TAK – stimulasi Pasien mampu meningkatkan
stimulasi persepsi persepsi pencegahan bunuh diri hubungan interpersonal dengan
Klien dapat
pencegahan bunuh diri  Klien mengikuti TAK – stimulasi persepsi anggota kelompok, melindungi
mengikuti TAK
 Klien mengikuti TAk, pencegahan bunuh diri (kegiatan mandiri) pasien dari perilaku bunuh diri,
dtimulasi persepsi
stimulasipersepsi  Diskusikan dengan klien tentang kegiatan meningkatkan harga diri pasien
pencegahan bunuh
pencegahan bunuh diri selama TAK dan membantu klien
diri
 Klien mempunyai jadwal,  Fasilitasi klien untuk mempraktikan hasil meningkatkan mekanisme
klien melakukan evaluasi kegiatan TAK dan beri pujian atas koping yang adaptif
terhadap pelaksanaan TAK keberhasilannya
 Diskusikan dengan klien tentang jadwal
 TAK
 Masukkan jadwal TAK kedalam jadwal
kegiatan harian
 Beri pujian atas kemampuan mengikuti
TAK
 Tanyakan kepada klien ”bagaimana
perasaan anda setelah ikut TAK ?”
TUK 8 : Keluarga dapat  Identifikasi kemampuan keluarga dalam Meningkatkan peran keluarga
mendemonstrasikan cara merawat klien sesuai dengan yang telah dalam merawat pasien dirumah
Klien mendapatkan
merawat klien dilakukan keluarga selama ini
dukungan keluarga
 Jelaskan keuntungan peran serta keluarga
dalam mengikuti
dalam merawat klien
cara pencegahan
 Jelaskan cara-cara merawat klien :
bunuh diri
 Terkait dengan munculnya bunuh diri
 Sikap dan bicara
 Membantu mengenal penyebab bunuh diri
dan pelaksanaan pencegahan bunuh diri
 Bantu keluarga mendemonstrasikan cara
merawat klien
 Bantu keluarga mengungkapkan perasaanya
setelah melakukan demonstrasi
  Anjurkan keluara mempraktikan pada klien
selama dirumah sakit dan melanjutkan
setelah pulang kerumah

IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA MEDISTRA

Inisial pasien : Nn.B Ruangan : Mawar RM. NO. : 280598

Hari/Tgl Jam Diagnosis Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi

Jumat 17.00 Gangguan SP 1 S:

persepsi sensori:
1. Membina hubungan saling percaya 1. Pasien mengatakan nama dan menyebutkan
5 Maret Halusinasi dengan prinsip komunikasi terapeutik senang dipanggil apa
2021  Sapa klien dengan ramah baik 2. Pasien mengungkapkan perasaan yang
verbal maupun nonverbal sedang dirasakannya
 Perkenalkan diri dengan sopan 3. Pasien mengatakan bahwa ia mendengar
 Tanyakan nama lengkap klien suara yang menyuruhnya untuk mati
dan nama panggilan yang 4. Pasien mengatakan masih mendengar suara
disukai klien yang menyuruhnya untuk mati setiap malam

 Jelaskan tujuan pertemuan dan saat pasien sendiri

 Jujur dan menepati janji 5. Pasien mengatakan sehari 3-4 kali

mendengar suara yang menyuruhnya untuk
 Tunjukkan sikap empati dan
mati
menerima klien apa adanya
6. Pasien mengatakan saat medengar suara
 Beri perhatian kepada klien dan
pasien teriak dan menutup telinga
memperhatikan kebutuhan dasar
7. Pasien merasa takut mendengar suara-suara
klien.
yang menyuruhnya untuk mati
2. Membantu klien mengenal
8. Pasien mengatakan mau mengikuti latihan
halusinasinya yang meliputi isi, waktu
untuk mengontrol halusinasi
terjadi halusinasi, frekuensi, situasi
9. Pasien mengatakan akan memasukkan
pencetus, dan perasaan saat terjadi
latihan menghardik ke dalam jadwal
halusinasi
kegiatan pasien
3. Melatih klien untuk mengontrol
10. Pasien mengatakan akan berlatih cara
halusinasi dengan cara menghardik.
menghardik dua kali pada jam 07.00 pagi
 Tahapan tindakan yang dapat dilakukan dan jam 19.00 malam
meliputi hal-hal sebagai berikut. O:
 Jelaskan cara menghardik
1. Pasien menyebutkan nama dan nama
halusinasi
panggilan yang ia sukai
 Peragakan cara menghardik
Do:
halusinasi
1. Pasien tampak gelisah
 Minta klien memperagakan
2. Pasien mampu mendomenstrasikan cara
ulang
menghardik
 Pantau penerapan cara ini dan
3. Pasien membuat jadwal kegiatan harian
beri penguatan pada perilaku
klien yang sesuai
A: SP 1 tercapai
 Masukkan dalam jadwal
kegiatan klien P: Lanjut ke SP II

Sabtu 07.50 Gaangguan SP 2 S:

persepsi sensori:
06 Maret 1. Mendiskusikan dengan klien cara 1. Pasien mengatakan masih mendengar suara
Halusinasi
2021 mengontrol halusinasi dengan yang menyuruhnya untuk mati setiap malam
bercakap-cakap dengan orang lain. dan saat pasien sendiri
2. Membuat jadwal kegiatan harian 2. Pasien mengatakan sehari 3-4 kali
3. Melatih klien mengendalikan halusinasi mendengar suara yang menyuruhnya untuk
dengan cara bercakap-cakap dengan mati
orang lain 3. Pasien mengataka suara muncul disaat
4. Menganjurkan klien memasukkan pasien sedang sendiri
dalam jadwal kegiatan harian 4. Pasien mengatakan saat medengar suara
pasien teriak dan menutup telinga
5. Pasien mengatkan saat mendengar suara
tersebut pasien merasa takut
6. Pasien mengatakan sudah melakukan latihan
menghardik
7. Pasien mengatakan sudah bisa cara
menghardik
8. Pasien mengatakan akan memasukan
kegiatan bercakap-cakap kedalam kegiatan
sehari-hari
9. Pasien mengatakan akan melakukan latihan
bercakap-cakap 1x/ hari setiap pkl.
09.00pagi
O:

1. Pasien tampak gelisah

2. Pasien tampak menyedengkan telinga ke
arah tertentu
3. Pasien memasukan kegiatan bercakap-cakap
kedalam jadwal kegiatan sehari-hari
 4. Pasien mampu mendemostrasikan cara
barcakap-cakap untuk mengontrol halusinasi
A: SP 2 tercapai

P: Lanjut SP 3

Sabtu 11.15 Gangguan SP 3 S:

persepsi sensori:
06 Maret 1. Mengajarkan klien mengontrol 1. Pasien mengatakan mau berlatih
Halusinasi
2021 halusinasi dengan cara melakukan mengontrol halusinasi dengan cara
aktivitas harian klien melakukan aktifitas harian klien dengan
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian kegiatan merapikan tempat tidur
3. Melatih klien mengendalikan halusinasi 2. Pasien mengatakan gelisahnya sedikit
dengan melakukan kegiatan berkurang
(Merapihkan tempat tidur) 3. Pasien mengatakan mau mengikuti latihan
4. Menganjurkan klien memasukkan untuk mengontrol halusinasi dengan cara
dalam jadwal kegiatan harian aktivitas harian
4. Pasien mengatakan bersedia mengikuti
latihan cara mengontrol halusinasi
selanjutnya
5. Pasien mengatakan sudah bisa cara
menghardik dan bercakap-cakap
6. Pasien mengatakan akan memasukan
 kegaitan melakukan aktivitas sehari-hari
kedalam kegiatan harian

O:

1. Pasien tampak lebih tenang

2. Pasien dapat mendemonstrasikan
mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (Merapihkan tempat
tidur)
3. Pasien tampak memasukan kegiatan
melakukan aktivitas sehari-hari kedalam
kegiatan harian

A: SP 3 tercapai

P: Lanjut untuk SP 4

Senin 07.30 Gangguan SP 4: S:

persepsi sensori:
07 Maret 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
Halusinasi
2021 2. Memberikan pendidikan kesehatan cara mengahardik, bercakap-cakap, dan
tentang penggunaan obat secara teratur melakukan kegiatan aktivitas sehari-hari
3. Menganjurkan klien memasukkan guna mengontrol halusinasinya
dalam jadwal kegiatan harian 2. Pasien mengatakan melakukan latihan cara
4. Mengajarkan klien mengontrol mengahardik, bercakap-cakap, dan
halusinasi dengan cara patuh obat yaitu melakukan kegiatan aktivitas sehari-hari
penggunaan obat secara teratur (jenis, sesuai jadwal yang telah dibuat
dosis, waktu, manfaat, dan efek 3. Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol
samping). halusinasinya
4. Pasien mengatakan akan memasukan cara
patuh obat kedalam kegiatan sehari-hari
5. Pasien mengatakan sudah mengetahui
manfaat obat, waktu minum obat, dosis
obatnya, jenis obatnya, efek samping
obatnya, dan cara meminumnya
O:

1. Pasien tampak tenang

2. Pasien kooperatif
3. Pasien memasukan cara patuh obat dalam
jadwal kegiatan sehari-hari
4. Pasien dapat menyebutkan kembali nama
obat, dosis obatnya, manfaat obat, waktu
minum obat, dosis obatnya, jenis obatnya,
 efek samping obatnya, dan cara
meminumnya

A: SP 4 tercapai

P: Evaluasi Kembali SP 1,2,3,4

Ingatkan pasien untuk selalu mengikuti jadwal yang

telah dibuat
 IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA MEDISTRA

Inisial pasien : Nn.B Ruangan : Mawar RM. NO. : 280598

Hari/Tgl Jam Diagnosis Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi

Senin, 10.00 Isolasi Sosial Pertemuan 1-SP 1: S:

8 Maret 1. Membina hubungan saling percaya dengan 1. Pasien mengatakan nama dan menyebutkan
2021 (BHSP) : senang dipanggil apa
a. Memberi salam setiap berinteraksi 2. Pasien mengungkapkan perasaan yang
b. Memperkenalkan nama panggilan sedang dirasakannya
perawat 3. Pasien Pasien mengatakan tidak ikut
c. Menanyakan nama klien dan nama kegiatan kelompok masyarakat
panggilan yang disukai klien 4. Pasien mengatakan lebih senang menyendiri
d. Menepati janji setiap kali berinteraksi 5. Pasien mengatakan kerugian tidak
2. Jelaskan tujuan datang/pertemuan pada mempunyai teman
klien 6. Pasien mengatakan keuntungan memiliki
a. Menunjukan simpati dengan sikap tubuh teman
terbuka, mendengarkan penuh, dan 7. Pasien mengatakan sudah mengetahui cara
mempertahankan kontak mata berkenalan
8. Pasien mengatkan akan membuat jadwal
latihan berkenalan kedalam kegiatan sehari-
hari
9. Pasien mengatakan akan latiahan bercakap-
cakap 1x/hari setiap jam 12 siang

O:

1. Pasien menyebutkan nama dan nama

panggilan kesukaan
2. Pasien mampu mendemonstrasikan cara
berkenalan
3. Pasien membuat jadwal kegiatan harian
latihan berkenalan
5. Pasien tampak bicara seperlunya saat
berinteraksi dengan perawat
6. Pasien tampak menyendiri
10. Saat berinteraksi dengan perawat kontak
mata pasien kurang

A: SP 1 tercapai
 P: Lanjut ke SP II (berbincang-bincang dengan
perawat lainnya)

Selasa 09.45 Isolasi Sosial Pertemuan 2-SP 2: S

9 Maret 1. Membina hubungan saling percaya dengan 1. Pasien mengungkapkan perasaan yang
2021 (BHSP) : sedang dirasakannya
a. Memberi salam setiap berinteraksi 2. Pasien mengatakan sudah melakukan latihan
b. Menepati janji setiap kali berinteraksi bercakap-cakap
2. Menanyakan perasaan klien hari ini
O:
3. Memvalidasi pertemuan pada klien
4. Menunjukan simpati dengan sikap tubuh 1. Pasien menjawab salam
terbuka, mendengarkan penuh, dan 2. Pasien mampu mendemonstrasikan cara
mempertahankan kontak mata berkenalan dengan dua orang perawat
5. Mengevaluasi cara kegiatan berkenalan lainnya
6. Memberi pujian tentang keberhasilan 3. Pasien membuat jadwal kegiatan harian
7. Melatih klien bercakap-cakap dengan latihan berkenalan selanjutnya
perawat lainnya 4. Pasien tampak mulai berani bicara
8. Membantu klien berinteraksi dengan 2 5. Pasien masih tampak menyendiri
orang 6. Kontak mata pasien masih kurang
9. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk
A: SP 2 tercapai
latihan berkenalan dan bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan P: Lanjut SP 3 (berkenalan dengan pasien lainnya)
Selasa 10.40 Isolasi Sosial Pertemuan 3-SP 3: S

9 Maret 1. Mengevaluasi kegiatan berkenalan dengan 1. Pasien mengungkapkan perasaan yang

2021 4-5 orang lainnya dan cara bercakap-cakap sedang dirasakannya
saat melakukan kegiatan 2. Pasien mengatakan sudah melakukan latihan
2. Memberi pujian tentang keberhasilan bercakap-cakap
3. Melatih klien bercakap-cakap saat
O:
melakukan kegiatan harian
4. Mendorong klien untuk latihan berkenalan 1. Pasien mampu mendemonstrasikan cara
dengan 4-5 orang berkenalan dengan pasien lainnya
5. Memasukan pada jadwal kegiatan harian 2. Pasien membuat jadwal kegiatan harian
untuk latihan berkenalan dengan 4-5 orang 3. latihan berkenalan selanjutnya
lainnya 4. Pasien tampak mulai berani bicara
5. Pasien mulai berbaur dengan temannya
6. Kontak mata pasien mulai aktif

A: SP 3 tercapai

P: Lanjut untuk SP 4
 IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA MEDISTRA

Inisial pasien : Nn.B Ruangan : Mawar RM. NO. : 280598

Hari/Tgl Jam Diagnosis Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi

Rabu 09.10 Harga Diri Pertemuan 1-SP 1: S:

Rendah
10 Maret 1. Membina hubungan saling percaya dengan 1. Pasien mengatakan nama dan menyebutkan
2021 mengemukakan prinsip komunikasi senang dipanggil apa
terapeutik : 2. Pasien mengungkapkan perasaan yang
2. Menyapa klien dengan ramah, baik, sedang dirasakannya
verbal/non verbal 3. Pasien mengatakan mengetahui kemampuan
3. Menjelaskan tujuan pertemuan positif yang dapat dilakukan
4. Menanyakan perasaan klien 4. Pasien mengatakan tiga kemampuan
5. Menunjukkan sikap empati dan menerima positifnya adalah merapikan tempat tidur,
klien apa adanya mencuuci piring, mengepel
6. Jadilah empati dan tidak menghakimi 5. Pasien bersedia melatih kemampuan
7. Mendengarkan, jangan mengecilkan positifnya yaitu merapikan tempat tidur
ungkapan, kemarahan, tangisan dsb 6. Pasien mengatakan akan membuat jadwal
8. Mendiskusikan kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki pasien,
9. Membantu pasien menilai kemampuan
yang dapat digunakan
10. Membantu pasien memilih/menetapkan
kemampuan yang akan dilatih
11. Melatih kemampuan yang sudah dipilih
dan menyusun jadwal pelaksanaan
O:
kemampuan yang telah dilatih dalam
rencana harian.
A: SP 1 tercapai
kegaitan harian
7. Pasien mengatakan akan memasukan
kegiatan merapikan temapat tidur kedalam
jadwal kegiatan harian
8. Pasien mengatakan akan berlatih merapikan
tempat tidur 2x sehari setiap pagi hari dan
saing hari setelah bangun tidur siang
1. Pasien menyebutkan nama dan nama
panggilan kesukaan
2. Pasien mampu mendemonstrasikan cara
merapikan tempat tidur
3. Pasien membuat jadwal kegiatan harian
4. Pasien tampak tidak percaya diri
5. Pasien tampak takut dan malu saat
berinterksi dengan perawat
6. Pasien tampak menunduk saat berinteraksi
dengan perawat
 P: Lanjut ke SP II (latihan kemampuan kedua
mencuci piring)

Rabu 11.50 Harga Diri Pertemuan 2-SP 2: S

Rendah
10 Maret 1. Mengevaluasi kegiatan pertama yang telah
2021 di latih, beri pujian
2. Meminta klien memilih kegiatan kedua
yang ingin dilakukan di RSJ
3. Membantu klien melakukan latihan kedua,
jika perlu beri contoh
4. Memberi kesempatan pada klien untuk
mencoba kegiatan kedua yang telah di pilih
5. Memberi pujian atas keberhasilan klien
Mendiskusikan jadwal kegiatan harian atas 2
O:
kegiatan dua kali/hari
1. Pasien mengatakan sudah berlatih cara
merapikan tempat tidur pagi hari
2. Pasien mengatakan akan memasukan
kegiatan cu i piring kedlama latihan
kegiatan sehari-hari
3. Pasien mengatakan akan berlatih cuci piring
1x per hari setiap setelah makan pagi
4. Pasien mengatakan bersedia untuk meltih
kemampuan selanjutnya
5. Pasien tampak masih malu berinteraksi
dengan perawat
6. Pasien tampak sudah tidak menunduk ketika
berinteraksi dengan perawat
7. Pasien dapat mendemonstrasikan kegiatan
mencuci piring
 8. Pasien memasukan kegiatan cuci piring
9. Pasien tampak bahagia saat dipuji oleh
perawat
10. Pasien mengangguk saat perawat membuat
kontrak pertemuan besok

A: SP 2 tercapai

P: Lanjut SP 3 (mengepel )

Kamis 08.20 Harga diri rendah Pertemuan 3-SP 3: S

11 Maret 1. Mengevaluasi 2 kegiatan yang telah di 1. Pasien sudah berlatih mencuci piring tadi
2021 latih, memberi pujian pagi setelah makan
2. Meminta klien memilih kegiatan ketiga 2. Pasien mengatakan sudah melakukan
yang ingin dilakukan di RSJ kegiatan mencucui piring, merapikan tempat
3. Membantu klien melakukan kegiatan tidur sesuai jadwal
ketiga, jika perlu beri contoh 3. Pasien mengatakan akan memasukan
4. Memberi kesempatan pada klien untuk kegiatan mengepel kedalam jadwal kegiatan
mencoba kegiatan ke-3 yang telah di sehari-hari
rencanakan 4. Pasien mengatakan akan melakukan latihan
5. Memberi pujian atas keberhasilan klien mengepel 1x per hari
6. Mendiskusikan jadwal kegiatan harian atas
kegiatan yang dilatih O:

5. Pasien mampu mendemonstrasikan kegiatan

mengepel
6. Pasien memasukan latihan mengepel
kedalma jadawal kegiatan latihan
7. Pasien tampak sudah tidak menunduk ketika
berinteraksi dengan perawat
8. Pasien dapat mendemonstrasikan kegiatan
mencuci piring
9. Pasien memasukan kegiatan cuci piring
10. Pasien tampak bahagia saat dipuji oleh
perawat
11. Pasien mengangguk saat perawat membuat
kontrak pertemuan besok

A: SP 3 tercapai

P: evaluasi kembali sp 1,2,3

 IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA MEDISTRA

Nama klien : Nn.B Ruangan : Mawar RM. NO. : 280598

Hari/Tgl Jam Diagnosis Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi

Kamis 10.20 Risiko Perilaku SP 1 S:

11/3/21 Kekerasan
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi penyebab marah,
tanda dan gejala yang dirasakan,
perilaku kekerasan yang dilakukan.,
akibat dan cara mengendalikan marah
dan perilaku kekerasan dengan cara
fisik pertama (latihan tarik nafas
dalam)
1. Pasien mengatakan nama dan menyebutkan
senang dipanggil apa.
2. Pasien mengatakan penyebab marahnya
adalah ketika mendengar bisikan yang
menyuruhnya untuk mati
3. Pasien mengatakan merasa marah apabila
teringat dengan mantan tunangannya
4. Pasien mengatakan merasa marah apabila
teringat adiknya yang mengucapkan bahwa
pasien bodoh
 5. Pasien mengatakan tandanya saat marah
adalah pasien tegang dan pandangan tajam
6. Pasien mengatakan pernah menenggalamkan
mukanya kedalam ember di kamar mandi
ruang perawatan
7. Pasien mengatakan mengetahui cara
mengendalikan marah dan perilaku
kekerasan
8. Pasien mengatakan akan berlatih tarik nafas
dalam nanti jam 18.00 wib
9. Pasien mengatakan akan berlatih tarik nafas
dalam 1x/hari
O:

1. Pasien menyebutkan nama dan senang dipanggil

apaa
2. Klien tampak memperagakan saat marah
3. Pasien mampu mendemonstrasikan latihan tarik
nafas dalam
4. Pasien membuat jadwal kegiatan harian latihan
tarik nafas dalam pkl 18.00 WIB 1x/hari
A: SP 1 tercapai
 P: Lanjut ke SP II

Kamis 12.40 Risiko Perilaku SP 2 S:

Kekerasan
11/3/21 1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu pada 1. Pasien mengatakan masih kesulitan mengontrol
SP 1 rasa marah dan PKnya
2. Membantu klien latihan mengendalikan 2. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan latihan
perilaku kekerasan dengan cara fisik ke tarik nafas dalam
 dua (evaluasi latihan nafas dalam,
latihan mengendalikan perilaku
kekerasan dengan cara fisik ke dua :
pukul kasur dan bantal), menyusun
jadwal kegiatan  harian cara ke dua.
3. Pasien mengatakan akan memasukan latihan
bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan harian
4. Pasien mengatakan akan melakukan latihan
bercakap-cakap
5. Pasien mengatakan sudah melakukan latihan
tarik nafas dalam jam 18.00 WIB
6. Pasien mengatakan akan melakukan latihan
bercakap-cakap 1x/hari pkl 18.50 WIB nanti

O:

1. Pasien mampu mendemonstrasikan latihan pukul

kasur atau bantal ya.
2. Pasien membuat jadwal kegiatan harian
bercakap-cakap 1x/hari setiap pkl. 18.50 WIB
A: SP 2 tercapai

P: Lanjut SP 3

Jumat 08.20 Risiko Perilaku SP 3 S:

Kekerasan
12/3/21 1. Membantu pasien latihan 1. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan latihan
mengendalikan perilaku kekerasan tarik nafas dalam dan latihan pukul kasur atau
secara sosial/verbal (evaluasi jadwal bantal
harian tentang dua cara fisik 2. Pasien mengatakan setelah melakukan latihan
mengendalikan perilaku kekerasan, rutin tarik nafas dalam dam latihan pukul kasur
latihan mengungkapkan rasa marah pasien dapat mengontrol rasa marahnya
secara verbal ( menolak dengan baik, 3. Pasien mengatakan akan memasukan latihan
meminta dengan baik, mengungkapkan mengendalikan perilaku kekerasan secara
perasaan dengan baik), susun jadwal sosial/verbal kedalam jadwal kegiatan harian
latihan mengungkapkan marah secara 4. Pasien mengatakan sudah melakukan latihan
verbal) tarik nafas dalam, pukul kasur atau bantal sesuai
jadwal
5. Pasien mengatakan latihan mengendalikan
perilaku kekerasan secara sosial/verbal 1x /hari
setiap pkl. 10.40 WIB

O:

1. Pasien mampu mendemonstrasikan latihan dan

membuat jadwal mengendalikan perilaku
kekerasan secara sosial/verbal
2. Pasien tampak senang
3. Pasien tampak ada kontak mata
4. Pasien bersedia membicarakan dengan baik-baik
 ketika marah
A: SP 3 tercapai

P: Lanjutkan SP4 (dengan cara spiritual)

Jumat 11.40 Risiko Perilaku SP 4: S:

Kekerasan
12/3/21  Memvalidasi dari masalah dan latihan 1. Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol emosi
sebelumnya 2. Pasien mengatakan bisa mengungkapkan rasa
 Melatih pasien cara kontrol perilaku marah secara verbal
kekerasan secara spiritual (berdoa, 3. Pasien mengatakan dapat menolak dengan baik,
berwudhu, sholat) meminta dengan baik,
 Membimbing pasien memasukan 4. Pasien mengatakan akan mencoba mengontrol
dalam jadwal kegiatan harian emosi dengan sholat dan berdoa
5. Pasien mengatakan sudah melakukan latihan
tarik nafas dalam, pukul kasur atau bantal,
mengontrol rasa marah secara vebal sesuai
jadwal
 Pasien mengatakan akan berlatih mengontrol
rasa marah dan perilaku kekerasan secara
spiritual (berdoa, berwudhu, sholat)
 O:

1. Pasien tampak senang

2. Pasien menyusun jadwal kegaiatan harian
3. Pasien kooperatif

A: SP 4 tercapai

P:Lanjutkan SP ke 5

Sabtu 9.10 Risiko Perilaku SP 5 S:

Kekerasan
13/3/21  Membantu klien latihan mengendalikan 1. Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol emosi
PK dengan obat ( bantu pasien minum dengan cara tarik nafas dalam, pukul kasur atau
obat secara teratur dengan prinsip 5 bantal, dengan cara Pasien mengatakan dapat
benar ( benar pasien, benar nama obat, menolak dengan baik, meminta dengan baik,
benar cara minum obat, benar waktu secara spiritual ,
dan benar dosis obat,) disertai 2. Pasien mengatakan akan minum obat secara
penjelasan guna minum obat dan akibat teratur
berhenti minum obat, susun jadwal 3. Pasien mengatakan sudah mengetahui manfaat
obatnya
minum obat secara teratur). 4. Pasien mengatakan sudah mengetahui prinsip 5
benar minum obat

O:

1. Pasien tampak senang dan kooperatif

2. Pasien menyusun jadwal minum obat
3. Pasien dapat menyimpulkan kembali
pembicaraan terkait latihan mengendalikan PK
dengan obat
A: SP 4 tercapai

P: Evaluasi Kembali SP 1,2.3.4, 5

ingatkan pasien untuk selalu mengikuti jadwal yang

telah dibuat
 IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA MEDISTRA

Nama klien : Nn.B Ruangan : Mawar RM. NO. : 280598

Evaluasi
Hari/tgl Jam Diagnosa Implementasi Tindakan Keperawatan

Kamis 14.00 Risiko Bunuh SP 1: S:

Diri
11/3/21  Membina hubungan saling percaya 1. Pasien mengatakan nama dan menyebutkan
 Mengidentifikasi benda-benda yang senang dipanggil apa.
dapat membahayakan pasien 2. Pasien mengatakan ada keinginan bunuh diri
 Mengamankan benda-benda yang dapat 3. Pasien mengatakan ada suara yang menyuruhnya
mengamankan pasien untuk bunuh diri atau mati saja
 Melakukan kontak treatment 4. Pasien mengatakan mengetahui benda-benda
 Mengajarkan cara mengendalikan yang dapat membahayakan dirinya
dorongan bunuh diri 5. Pasien mengtakan sudah mengetahui cara
 Melatih cara mengendalikan bunuh diri
 Memasukan kegiatan mengendalikan
dorongan bunuh diri kedalam jadwal
kegiatan harian
mengatasi dorongan bunuh diri
6. Pasien mengatakan putus asa
7. Pasien mengatakan akan memasukan kegiatan
mengendalikan dorongan bunuh diri dengan cara
meminta bantuan kepada perawat, teman atau
pun keluarga kedalam jadwal kegiatan harian

O:

1. Pasien menyebutkan benda-benda yang dapat

membahayakan dirinya
2. Pasien tampak murung
3. Pasien tampak tidak bergairah
4. Pasien tampak putusasa
5. Paseien tampak membuat jadwal kegiatan sehari-
hari
6. Pasien mampu menjelaskan dan
mendemontrasikan kembali cara mengendalikan
dorongan bunuh diri

A: SP 1 tercapai

P: Lanjut ke SP II
Jumat 14.00 Risiko Bunuh SP 2: S:
Diri
12/3/21  Mengevaluasi kegiatan sebelumnya 1. Pasien mengatakan sudah berlatih cara
 Melatih cara mengendalikan diri dari mengendalikan bunuh diri dengan cara ke 1yaitu
dorongan bunuh diri dengan berpikir meminta bantuan kepada perawat, teman atau
positif terhadap diri sendiri pun keluarga
 Membantu pasien memasukan kegiatan 2. Pasien mengatakan ada keinginan bunuh diri
dalam jadwal kegiatan sehari-hari 3. Pasien mengatakan masih mendengar suara
yang menyuruhnya untuk bunuh diri atau mati
saja
4. Pasien mengatakan sudah mengetahui cara
mengendalikan bunuh diri dengan berpikir
positif terhadap diri sendiri
5. Pasien mengatakan akan memasukan kegiatan
berpikir positif dalam kegiatan sehari-hari
6. Pasien mengtakan akan berlatih cara
mengendalikan bunuh diri dengan cara meminta
bantuan kepada perawat, teman atau pun
keluarga dan berpikir positif sesuai jadwal

O:

1. Pasien tampak sedikit murung

 2. Pasien tampak memasukan kegiatan berpikir
positif kedalam jadwal kegiatan sehari-hari
3. Pasien tampak bisa menjelaskan kembali cara
berpikir positif

A: SP 2 tercapai

P: Lanjutkan SP3

Sabtu 11.00 Risiko Bunuh SP 3: S:

Diri
13/3/21 1. Mengidentifikasi pola koping yang 1. Pasien mengatakan keinginan bunuh dirinya
diterapkan mulai berkurang
2. Menilai pola koping yang bisa 2. Pasien mengatakan sudah berlatih cara
dilakukan mengendalikan dorongan bunuh diri dengan cara
3. Mengidentifikasi pola koping yang meminta bantuan kepada perawat, teman atau
konstruktif pun keluarga dan berpikir positif sesuai jadwal
4. Menganjurkan pasien menerapkan pola 3. Pasien mengatakan sudah mengetahui cara
koping konstruktif dalam kegiatan mengatasi dirinya ketika dilanda masalah
harian 4. Pasien mengatakan akan melakukan kegiatan
yang positif ketika dilanda masalah
5. Pasien mengatakan akan memasukan jadwal
kegiatan positif seperti sholat, menyapu
 halaman, bernyanyi kedalam kegaiatn sehari-hari

O:

1. Pasien tampak memasukan jadwal kegiatan

positif seperti sholat, meyapu halaman,
bernyanyi kedalam kegaiatn sehari-hari
2. Pasien tampak tidak murung
3. Pasien menyebutkan kegiatan positif yang dapat
dilakukan

A: SP 3 tercapai

P: Lanjutkan SP 4

Sabtu 13.00 Risiko Bunuh SP 4: S:

Diri
13/3/21 1. Membuat rencana masa depan yang
realistis bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai masa
depan yang realistis
3. Memberi dorongan pasien melakukan
kegiatan dalam rangka meraih masa
depan yang realistis
1. Pasien mengatakan nyaman setelah bercakap-
cakap
2. Pasien mengatakan dorongan bunuh dirinya
mulai berkurang
3. Pasien mengatakan sudah berlatih secara rutin
cara mengendalikan dorongan bunuh diri dengan
cara melakukan kegiatan positif, cara meminta
bantuan kepada perawat, teman atau pun
 keluarga dan berpikir positif sesuai jadwal
4. Pasien mengatakan harapan dan cita-citanya
dimasa depan yaitu menyelesaikan skripsi,
bekerja dan menikah
5. Pasien mengatakan sudah mengetahui cara
mencapai masa depannya

O:

1. Pasien tampak lebih rileks

2. Pasien tampak nyaman
3. Pasien tampak menyebutkan harapan dan cita-
citanya dimasa depan
4. Pasien tampak menyebutkan cara mencapai
harapan atau cita-citanya dimasa depan

A: SP 4 tercapai

P: Lanjutkan SP 5

Sabtu 15.00 Risiko Bunuh SP 5: S:

Diri
13/2/21 1. Mengevaluasi kegiatan sebelumnya 1. Pasien mengatakan keinginan untuk bunuh diri
2. Menilai kemampuan yang telah sudah tidak ada
dilakukan 2. Pasien mengatakan sudah banyak melakukan
3. Menilai apakah frekuensi munculnya
bunuh diri berkurang, apakah koping
terkontrol atau tidak
kegiatan seperti manyapu halaman, sholat
3. Pasien mengatakan sudah berlatih secara rutin
cara mengendalikan dorongan bunuh diri dengan
cara melakukan kegiatan positif, cara meminta
bantuan kepada perawat, teman atau pun
keluarga dan berpikir positif sesuai jadwal
4. Pasien mengatakan ketika ada masalah pasien
melakuakan kegiatan positif

O:

1. Pasien tampak rileks

2. Pasien menyebutkan kemampuan yang sudah
dilakukan
3. Pasien menyebutkan cara mengendalikan
dorongan bunuh diri yang sduah dilakukan
4. Pasien tampak tidak murung

A:SP5 tercapai

P: Evaluasi SP 1, 2, 3, 4, 5