LAPORAN PENDAHULUAN

PENYAKIT ISPA PADA ANAK

DOSEN PEMBIMBING :

Ibu Ns., Ratih B, M.Kep

DISUSUN OLEH :

Nur Rahmawati .P.

201560311074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes MEDISTRA INDONESIA

JL.CUT MUTIA RAYA NO.88A SEPANJANG JAYA BEKASI TIMUR

2021
 LANDASAN TEORI
A. Definisi
ISPA adalah penyakit saluran pernafasan akut yang meliputi saluran pernafasan
bagian atas seperti rhinitis, faringitis, dan ototitis serta saluran pernafasan bagian
bawah seperti laringitis, bronchitis, bronchialitis dan pneumonia yang berlangsung
selama 14 hari. Batas waktu 14 hari diambil untuk menentukan batas akut dari
penyakit tersebut. Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung sampai alveoli
beserta organ sinus, ruang telinga tengah dan pleura (Dinkes, 2008).
Menurut Depkes, (2004) infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan
istilah yang diadaptasi dari istilah bahasa inggris Acute Respiratory Infections (ARI).
Istilah ISPA meliputi tiga unsur penting yaitu infeksi, saluran pernafasan, dan akut.
Dengan pengertian sebagai berikut: Infeksi adalah masuknya kuman atau
mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan berkembang biak sehingga
menimbulkan gejala penyakit.
Dari pengertian – pengertian diatas dapat di simpulkan bahwa infeksi saluran
pernafasan atas (ISPA) adalah penyakit infeksi yang mengenai saluran pernafasan
bagian atas dan bawah yang disebabkan oleh masuknya kuman berupa virus, bakteri,
atipikal (atipikal plasma) atau aspirasi substansi asing yang menyerang organ
pernafasan.

B. Klasifikasi
Klasifikasi ISPA menurut Depkes RI (2002)
1. ISPA ringan
Seseorang yang menderita ISPA ringan apabila ditemukan gejala batuk pilek
dan sesak.
2. ISPA sedang
ISPA sedang apabila timbul gejala gejala sesak napas, suhu tubuh lebih dari
39 0 C dan bila bernapas mengeluarkan suara seperti mengorok.
3. ISPA berat
Gejala meliputi : kesadaran menurun, nadi cepat atau tidak teraba, nafsu
makan menurun, bibir dan ujung nadi membiru (sianosis) dan gelisah.
Klasifikasi penyakit ISPA dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan
untuk golongan umur 2 bulan-5 tahun (Muttaqin, 2008):

1. Golongan Umur Kurang 2 Bulan

a. Pneumonia Berat

Bila disertai salah satu tanda tarikan kuat di dinding pada bagian bawah
atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur kurang 2
bulan yaitu 6x per menit atau lebih.
b. Bukan Pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau
napas cepat. Tanda bahaya untuk golongan umur kurang 2 bulan, yaitu:
1) Kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun sampai
kurang dari ½ volume yang biasa diminum)
2) Kejang
3) Kesadaran menurun
4) Stridor
5) Wheezing
6) Demam dingin.
2. Golongan Umur 2 Bulan-5 Tahun
a. Pneumonia Berat
Bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan di dinding dada bagian
bawah ke dalam pada waktu anak menarik nafas (pada saat diperiksa
anak harus dalam keadaan tenang, tidak menangis atau meronta).
b. Pneumonia Sedang
Bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah:
1) Untuk usia 2 bulan-12 bulan = 50 kali per menit atau lebih
2) Untuk usia 1-4 tahun = 40 kali per menit atau lebih.
c. Bukan Pneumonia
Bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak
ada napas cepat. Tanda bahaya untuk golongan umur 2 bulan-5 tahun
yaitu :
1) Tidak bisa minum
2) Kejang
3) Kesadaran menurun
 4) Stridor
5) Gizi buruk

C. Etiologi
ISPA disebabkan oleh bakteri atau virus yang masuk ke saluran nafas. Penyebab
lain adalah faktor lingkungan rumah, seperti halnya pencemaran udara dalam rumah,
ventilasi rumah dan kepadatan hunian rumah. Pencemaran udara dalam rumah yang
sangat berpengaruh terhadap kejadian ISPA adalah asap pembakaran yang digunakan
untuk memasak. Dalam hal ini misalnya bahan bakar kayu. Selain itu, asap rokok
yang ditimbulkan dari salah satu atau lebih anggota yang mempunyai kebiasaan
merokok juga menimbulkan resiko terhadap terjadinya ISPA (Depkes RI, 2002).
Menurut Notoatmodjo (2007), ventilasi rumah dibedakan menjadi dua yaitu
ventilasi alamiah dan ventilasi buatan. Ventilasi alamiah yaitu dimana aliran udara di
dalam ruangan tersebut terjadi secara alamiah melalui jendela, pintu, lubang angin,
dan lubang-lubang pada dinding. Ventilasi alamiah tidak menguntungkan, karena juga
merupakan jalan masuknya nyamuk dan serangga lainnya ke dalam rumah. Ventilasi
buatan yaitu dengan menggunakan alat-alat khusus untuk mengalirkan udara misalnya
kipas angin dan mesin penghisap udara. Namun alat ini tidak cocok dengan kondisi
rumah di pedesaan. Ventilasi rumah yang kurang akan lebih memungkinkan
timbulnya ISPA pada bayi dan anak balita karena mereka lebih lama berada di rumah
sehingga dosis pencemaran tentunya akan lebih tinggi.

D. Anatomi Fisiologi
Gambar.1.1 alat saluran pernafasan pada manusia

Bagian – bagian dari saluran pernafasan :

Saluran Pernafasan bagian atas :
1. Hidung
Hidung adalah bengunan berongga yang terbagi oleh sebuah sekat di tengah
menjadi rongga hidung kiri dan kanan. Masing–masing rongga di bagian depan
berhubungan keluar melalui nares (cuping hidung) anterior dan di belakang
berhubungan dengan bagian farings (nasofarings). Masing–masing rongga hidung
dibagi menjadi bagian vestibulum, yaitu bagian lebih lebar tepat di belakang nares
anterior dan bagian respirasi.

2. Farings
Farings dapat dibagi menjadi nasofarings, terletak di bawah dasar
tenggorokan, belakang dan atas palatum molle; orofarings, di belakang rongga
mulut dan permukaan belakang lidah dan laringofarings, di belakang larings. Tuba
Eustaschii bermuara pada nasofarings. Tuba ini berfungsi menyeimbangkan
tekanan udara pada kedua sisi membran timpani. Bila tidak sama, telinga terasa
sakit. Misalnya naik pesawat terbang. Untuk membuka tuba ini, orang harus
menelan.
3. Larings
Laring (kotak suara) bukan hanya jalan udara dari farings ke saluran napas
lainnya, namun juga menghasilkan besar suara yang dipakai berbicara dan
bernyanyi. Larings dutunjang oleh tulang-tulang rawan, diantaranya yang
terpenting adalah tulang rawan tiroid, yang khas pada pria, namun kurang jelas
pada wanita. Di bawahnya terdapat tulang rawan krikoid, yang berhubungan
dengan trakea.
4. Trakea
Trakea adalah tabung terbuka berdiameter 2,5 cm dan panjang 10–12 cm,
meluas dari laring sampai ke puncak paru, tempat bercabang menjadi bronkus kiri
dan kanan. Tetap terbukanya trakea disebabkan tunjangan sederetan tulang rawan
(16-20 buah) yang terbentuk tapal kuda, dengan bagian terbuka mengarah ke
posterior (esofagus). Trakea dilapis epitel bertingkat dengan silia dan sel goblet.
Sel goblet menghasilkan mukus dan silia berfungsi menyapu partikel yang
berhasil lolos dari saringan di hidung, ke arah faring untuk kemudian ditelan atau
diludahkan atau dibatukkan. Potongan melintang trakea khas berbentuk huruf D.
5. Cabang Tenggorokan
Merupakan lanjutan dari trakea ada 2 buah yang terdapat pada ketinggian
 vertebra torakalis ke IV dan ke V. Mempunyai struktur yang sama dengan trakea
dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan kebawah dan
ke samping ke arah tampuk paru – paru.
Bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar dari bronkus kiri, terdiri dari 6-8
cincin mempunyai 3 cabang. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih ramping dari
pada bronkus kanan, terdiri dari 9-12 cincin mempunyai 2 cabang. Bronkus
bercabang-cabang, cabang yang lebih kecil disebut bronkiolus (bronkhioli). Pada
bronkhioli tidak terdapat cincin lagi dan pada ujung bronkhioli terdapat
gelembung paru, gelambung hawa atau alveoli.

Saluran pernafasan bagian bawah :

1. Paru – paru
Paru – paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari
gelembung – gelembung (gelembung hawa+alveoli), gelembung hawa alveoli ini
terdiri dari sel – sel epitel dan endotel, jika dibentangkan luar permukaannya.

Fisiologi

Pernafasan/respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang

mengandung oksigen ke dalam tubuh serta menghembuskann udara yang banyak
mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan
udara disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.

Oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernafas dimana oksigen
masuk melalui trakea sampai ke alveoli berhubungan dengan darah dalam kapiler
pulmonar, alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen menembus membran, di
ambil oleh sel darah merah di bawa ke jantung dan dari jantung di pompakan ke
seluruh tubuh.

Di paru-paru karbondioksida merupakan hasil buangan menembus membran

alveoli dan kapiler darah di keluarkan melalui pipa bronkus berakhir sampai pada
mulut dan hidung.

F. Tanda dan Gejala ISPA

Tanda dan gejala ISPA biasanya muncul dengan cepat yaitu dalam beberapa jam
sampai beberapa hari. Penyakit ISPA pada balita dapat menimbulkan macam-macam
 tanda dan gejala. Tanda dan gejala ISPA seperti batuk, kesulitan bernafas, sakit
tenggorokan, sakit telinga, dan demam (Rosan, E.N. 2016).

Tanda dan gejala ISPA menurut (Masriadi, 2017) adalah :

1. Gejala ISPA ringan
a. Batuk
b. Serak
c. Pilek
d. Panas atau demam
2. Gejala ISPA sedang :
a. Pernafasan lebih dari 50 kali per menit pada anak yang berumur kurang
dari satu tahun
b. Pernafasan kurang dari 40 tahun pada anak yang berumur satu tahun atau
lebih.
c. Suhu tubuh lebih dari 39ºC
d. Tenggorokan bewarna merah
e. Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai campak
f. Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga
g. Pernafasan berbunyi seperti mengorok
h. Pernafasan berbunyi seperti menciut-ciut

Seseorang anak dinyatakan menderita ISPA berat apabila ditemukan satu atau
lebih gejala sebagai berikut :
1. Bibir atau kulit membiru
2. Lubang hidung kembang kempis pada waktu bernafas
3. Anak tidak sadar atau kesadaran menurun
4. Pernafasan berbunyi seperti seorang yang mengorok dan anak tampak gelisah
5. Sel iga tertarik pada saat bernafas
6. Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba
7. Tenggorokan bewarna merah

G. Cara Penularan Penyakit ISPA

1. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah,dara,bersin,udara pernapasan yang
mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat ke saluran
 pernapasannya.ada factor tertentu yang dapat memudahkan penularan:
2. Kuman (bakteri dan virus )yang menyebabkan ISPA mudah menular dalam
rumah yang mempunyai kurang ventilasi (peredaran udara) dan bayak asap (baik
asap rokok maupun asap api). 
3. Orang bersin / batuk tanpa menutup mulut dan hidung akan mudah menularkan
kuman pada orang lain.

H. Masa Inkubasi
Masa inkubasi adalah rentan hari dan waktu sejak bakteri atau virus masuk
kedalam tubuh sampai timbulnya gejalah klinis yang disertai dengan berbagai
gejalah –gejalah.infeksi akut ini berlangsung sampai dengan 14hari ,batas 14 hari di
ambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit yang dapat
digolongkan dalam ISPA berlangsung lebi dari 14 hari.

I. Patofisiologi
Respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen
ke dalam tubuh serta menghembusksn udara yang banyak mengandung
karbondioksida sebagai sisa oksidasi dari dalam tubuh.
Virus, bakteri dan mikoplasma terinspirasi melalui hidung terjadi edema dan
fasodilatasi pada mukosa. Infiltrat sel monokuler menyertai, yang dalam 1-2 hari,
menjadi polimorfonuklear perubahan struktural dan fungsional silia mangakibatkan
pembersihan mukus terganggu. Pada infeksi sedang sampai berat epitel superfisial
mengelupas. Ada produksi mukus yang banyak sekali, mula – mula encer, kemudian
mengental dan berupa prurlen. Dapat juga ada keterlibatan anatomis saluran
pernafasan atas, termasuk oklusi dan kelainan rongga sinus.
Organisme streptokokus dan difteria merupakan agen bakteri utama yang
mampu menyebabkan penyakit faring primer bahkan pada kasus tonsilofaringitis
akut, sebagian besar penyakit berasal dari nonbakteri. Walaupun ada banyak hal
yang tumpang tindih, nenerapa mikroorganisme lebih mungkin menimbulkan
sindrom sistem pernafasan tertentu dari pada yang lain dan agen tertentu mempunyai
kecenderungan yang besar dari pada yang lain untuk menimbulkan penyakit yang
berat. Beberapa virus (misalnya campak) dapat dihubungkan dengan banyak sekali
variasi gejala saluran pernafasan atas dan bawah sebagai bagian dari gambaran klinis
umum yang melibatkan organ lain. Virus Sinisial Pernafasan (VSP) merupakan
 penyebab utama bronkhielitis. Virus para influenza menyebabkan sindrom croup.
Adenovirus penyebab penyakit faringitis dan demam faringokonjungtifitis dan
koksakivirus A dan B menyebabkan penyakit nasofaring, sedangkan mikoplasma
menyebabkan penyakit bronkhiolitis, pnemoni, bronkitis, faringotosilitis, maningitis
dan atitis media.

J. Pemeriksaan Penyakit Ispa

1. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium dan test diagnostik ISPA
1) Pemeriksaan Radiologi foto torak) adalah untuk mengetahui penyebab
dan mendiagnosa secara tepat
2) Pemeriksaan RSV adalah untuk mendiagnosis RSV (Respiratori
Sinisial Virus)
3) Gas Darah Arteri yaitu untuk mengkaji perubahan pada sistem saluran
pernafasan kandungan oksigen dalam darah Jumlah sel darah putih
normal atau meningkat
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pengkajian terutama pada jalan nafas:
 Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola,
kedalaman, usaha serta irama dari pernafasan.
 Pola, cepat (tachynea) atau normal.
 Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang
biasanya dapat kita amati melalui pergerakan rongga dada dan
pergerakan abdomen.
 Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai
dengan adanya bersin.
 Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan
kedalaman pernafasan.
 Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya
ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, adanya batuk, suara
nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada
rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum.
2. Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
 a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan
kuman (+) sesuai dengan jenis kuman
b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat
disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia
c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

K. Penatalaksanaan
Penemuan dini penderita pneumonia dengan penatalaksanaan kasus yang benar
merupakan strategi untuk mencapai dua dari tiga tujuan program (turunnya kematian
karena pneumonia dan turunnya penggunaan antibiotik dan obat batuk yang kurang
tepat pada pengobatan penyakit ISPA). Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan
memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak
mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta
mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan
kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai
bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut (Smeltzer &
Bare, 2002) :
1. Pemeriksaan
Pemeriksaan artinya memperoleh informasi tentang penyakit anak dengan
mengajukan beberapa pertanyaan kepada ibunya, melihat dan mendengarkan anak.
Hal ini penting agar selama pemeriksaan anak tidak menangis (bila menangis akan
meningkatkan frekuensi napas), untuk ini diusahakan agar anak tetap dipangku oleh
ibunya. Menghitung napas dapat dilakukan tanpa membuka baju anak. Bila baju
anak tebal, mungkin perlu membuka sedikit untuk melihat gerakan dada. Untuk
melihat tarikan dada bagian bawah, baju anak harus dibuka sedikit.

2. Pengobatan
Adapun pengobatan yang dapat diberikan yaitu (Kunoli,J,Firdaus, 2013).
a. Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral,
oksigen dan sebagainya.
b. Pneumonia ringan : diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita
tidak mungkin diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian
 kontrmoksasol keadaan penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik
pengganti yaitu ampisilin, amoksisilin atau penisilin prokain
c. Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan di
rumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk
lain yang tidak mengandung zat yang merugikan seperti
kodein,dekstrometorfan dan, antihistamin. Bila demam diberikan obat
penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila
pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah (eksudat) disertai
pembesaran kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang
tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik (penisilin)
selama 10 hari.
3. Perawatan di rumah
Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi anaknya yang
menderita ISPA.
a. Mengatasi panas (demam)
Untuk anak usia 2 bulan sampai 5 tahun demam diatasi dengamemberikan
parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus
segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari.
Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus
dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih,
celupkan pada air (tidak perlu air es).
b. Mengatasi batuk
Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu
jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh ,
diberikan tiga kali sehari.
4. Pemberian makanan
Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulangulang yaitu lebih
sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah. Pemberian ASI pada bayi yang
menyusu tetap diteruskan.
5. Pemberian minuman
Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih banyak dari
biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak, kekurangan cairan akan
menambah parah sakit yang diderita.
6. Lain-lain:
 a. Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan
rapat, lebih-lebih pada anak dengan demam.
b. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat kesembuhan
dan menghindari komplikasi yang lebih parah.
c. Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang berventilasi cukup
dan tidak berasap.
d. Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk maka dianjurkan
untuk membawa kedokter atau petugas kesehatan.
e. Untuk penderita yang mendapat obat antibiotik, selain tindakan diatas
usahakan agar obat yang diperoleh tersebut diberikan dengan benar selama 5
hari penuh.

L. Tindakan Pencegahan
Untuk mencegah penularan ISPA dan mengobatinya bunda dapat melakukan hal
berikut ini :
1. Menjaga keadaan gizi anda dan keluarga agar tetap baik. Memberikan ASI
eksklusif pada bayi anda.
2. Menjaga pola hidup bersih dan sehat, istirahat/tidur yang cukup dan olah raga
teratur.
3. Membiasakan cuci tangan teratur menggunakan air dan sabun atau hand
sanitizer terutama setelah kontak dengan penderita ISPA. Ajarkan pada anak
untuk rajin cuci tangan untuk mencegah ISPA dan penyakit infeksi lainnya.
4. Melakukan imunisasi pada anak anda. Imunisasi yang dapat mencegah ISPA
diantaranya imunisasi influenza, imunisasi DPT-Hib /DaPT-Hib, dan
imunisasi PCV.
5. Hindari menyentuh mulut atau hidung anda setelah kontak dengan flu.
Segera cuci tangan dengan air dan sabun atau hand sanitizer setelah kontak
dengan penderita ISPA.
6. Upayakan ventilasi yang cukup dalam ruangan / rumah, pengobatan penyakit
ispa.

M. Riwayat alamiah penyakit ISPA

Riwayat alamiah penyakit ISPA dapat dibagi menjadi beberapa tahap yaitu:
1. Tahap Prepatogenesis
 Bakteri atau virus yang menjadi penyebab ISPA telah berinteraksi dengan
pejamu tetapi pejamu belum menunjukkan reaksi apa-apa
2. Tahap Inkubasi
Virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Kondisi pejamu menjadi
lemah, jika keadaan gizi dan daya tahan tubuh pejamu sebelumnya sudah rendah.
3. Tahap dini penyakit
Gejala penyakit sudah mulai muncul seperti demam dan batuk
4. Tahap lanjut penyakit
Sembuh sempurna, sembuh dengan ateletaksis kronis, meninggal

DAFTAR PUSTAKA

Kunoli, J.F. 2013. Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular Untuk Mahasiswa Kesehatan
Masyarakat. Jakarta : Trans Info Media

Masriadi. 2017. Epidemiologi Penyakit Menular. Depok : Rajawali Pers

Nurkhotimah, Maulia. 2020. Kenali dan Jangan Anggap Remeh Sakit ISPA. Jakarta: Tampo
Publishing

Rosana, E.N 2016. Faktor Risiko Kejadian ISPA Pada Balita Ditinjau Dari Lingkungan
Dalam Rumah Di Wilayah Kerja Puskesmas Bladol. Tersedia dalam
http://repository.uinjkt.ac.id Diakses tanggal 25 September 2018