ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI

Pengertian

Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien,

yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional,
psikopatik ataupun histerik (Maramis, 2005). 

Halusinasi sebagai“hallucinations are defined as false sensory impressions or experiences”

yaitu halusinasi sebagai bayangan palsu atau pengalaman indera.(Sundeen, s 2004).

Halusinasi ialah terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat simulus (Yosep,

2009).

Klasifikasi

Menurut Maramis, (1995) terdapat beberapa jenis halusinasi di antaranya :

a. Halusinasi penglihatan ( Visual, optik ) :

tak berbentuk ( sinar, kalipan atau pola Cahaya ) atau berbentuk ( orang, binatang atau
barang lain yang dikenalnya), berwarna atau tidak 
b. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik) :
suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik 
c. Halusinasi pencium (olfaktorik) : mencium sesuatu bau
d. Halusinasi pengecap (gustatorik) : merasa mengecap sesuatu
e.  Halusinasi peraba (taktil) : merasa diraba, disentuh, ditiup,disinari atau seperti ada ulat
bergerak dibawah kulitnya
f. Halusinasi kinestetik : merasa badannya bergerak dalam sebuah ruang, atau anggota
badannya bergerak (umpamanya anggota badan bayangan atau “phantom limb”).
g. Halusinasi viseral : perasaan tertentu timbul didalam tubuhnya
h. Halusinasi hipnagogik : terdapat ada kalanya pada seorang yang normal, tepat sebelum
tertidur persepsi sensorik bekerja.
i. Halusinasi hipnopompik : seperti no.8, tetapi terjadi tepat sebelum terbangun sama
sekali dari tidurnya.Disamping itu ada pula pengalaman halusinatorik dalam impian yang
normal. 
j. Halusinasi histerik : timbul pada nerosa histerik karena konflik emosional.
Tanda dan Gejala halusinasi

Menurut Hamid (2000) yang dikutip oleh Jallo (2000), dan Menurut Keliat (1999) dikutip oleh
Syahbana (2009) perilaku klien yang berkaitan dengan halusinasi adalahsebagai berikut :

a. bicara, senyum, dan ketawa sendiri.
b. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, dan respon verbal yang
lambat.
c. Menarik diri dari orang lain, dan berusaha untuk menghindari diri dari orang lain.
d. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang tidak nyata.
e. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
f. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik dan berkonsentrasi
dengan pengalaman sensorinya.
g. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), dan takut
h. Sulit berhubungan dengan orang lain.
i. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah. 
j. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
k. Tampak tremor dan berkeringat.

Etiologi halusinasi

a.Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi merupakan faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang
dapat dibangkitkan oleh indididu untuk mengatasi stres. Diperoleh baik dari klien maupun
keluarganya. Faktor predisposisi dapat meliputi :

1.Faktor Perkembangan

Jika tugas perkemabangan mengalami hambatan dan hubungan intrapersonal lterganggu, maka
individu akan mengalami stres dan kecemasan.

2.Faktor Sosiokultural

Berbagi faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan sehingga orang

tersebut merasa kesepian di lingkungan yang membesarkannya.

3.Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami stres yang
berlebihan, maka di dalam tubuhnya akan dihasilkan
Zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytranferase
( DMP).
4.Faktor Psikologis

Hubungan intrapersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda bertentangan yang sering 
diterima oleh seseorang akan menagkibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada
gangguan orientasi realitas

5.Faktor Genetik Gen

Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung

 mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan 
yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

 b.Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai
tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya.
Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti partisipasi klien
dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan, dan juga su
asana sepi atau terisolasi sering menjasi pencetus terjadinya halusinasi. hal tersebut dapat
meningkatkan stres dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

Rentang respon Halusinasi

a.Tahap I ( Non –psikotik)

Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang.

Secara unum pada tahap ini merupakan hal yang menyenangkan bagi klien.

Karakteristik :

1. Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan

2. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan
3. pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran.

prilaku yang muncul :

1. Tersenyum atau tertawa sendiri

2. Menggerakkan bibir tanpa suara
3. Pergerakan mata yang cepat
4. Respon verbal lambat, diam, dan berkonsentrasi
b.Tahap II (Non-Psikotik)

Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat.

Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipati.

Karakteristik :

1. Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalamantersebut

2. Mulai merasa kehilangan control
3. Menarik diri dari orang lain

Prilaku yang muncul :

1) Terjadi peningkatan denyut jantung,pernafasan dan TD

2) Perhatian terhadap lingkungan menurun
3) konsentrasi terhadap pengalaman sensori menurun
4) kehilangan kemampuan dalam membedakan halusinasi dan realita

c.Tahap III psikotik

Klien biasanya tidak dapat engontrol dirinya sendiri,tingkat kecemasan berat,dan halusinasi tidak
dapat ditolak lagi.

Karakteristik :

1) klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya

2) isi halusinasi menjadi atraktif
3) klien menjadi kesepian bila pengalaman sensorinya berakhir

Prilaku yang muncul ;

1) klien menuruti perintah halusinasi

2) sulit berhubungan dengan orang lain
3) perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat
4) tidak mampu mengikuti perintah yang nyata
5) klien tampak tremor dan berkeringat

d.Tahap IV (Psikotik )

Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panic.

Prilaku yang muncul :

1) Resiko tinggi mencederai

2) Agitasi /kataton
3) Tidak mampu merespon rangsang yang ada
Pohon masalah

Resiko mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi social: Faktor predisposisi: Faktor perisipitasi:

menarik diri -biologis -biologis

-psikologis -stres lingkungan

-sosial budaya -sumber koping

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan Cara :

a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk mengurangi tingkat kecemasan,

kepanikan dan ketakutan pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan
di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi kontak mata, kalau bisa pasien di
sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap
perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. begitu
juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu
tindakan yang akan di lakukan.Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat
merangsang perhatian
dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar
atau hiasan dinding, majalah dan permainan. 
b. Melaksanakan program terapi dokter 
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan
halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif.
perawat harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya,serta reaksi obat
yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada.
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah pasien
yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu
mengatasi masalah yang ada. pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan
keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktifitas pada pasien
pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah raga,
bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke
kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang
lain.pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar ada
kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan.

CONTOH KASUS
Seorang laki-laki berusia 40 tahun dirawat di RSJ sudah satu bulan. Sebelumnya klien dibawa
oleh keluarga karena tidak mau minum obat dan selalu mengatakan bahwa dirumahnya ada
mahluk halus yang ingin membunuh mereka. Saat dikaji klien sering berbicara atau tertawa
sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, sering menutup mata. Klien juga tidak dapat
membedakan kenyataan ataupun tidak nyata. Sering memalingkan wajah ke arah
suara/bayangan, menyendengkan telinga ke dinding ruangan. Klien mengatakan ada mahluk
hitam yang sering mengajaknya bicara dan membunuh. Klien takut pada sesuatu yang tidak jelas,
menunjuk ke arah tertentu dan sering mondar-mandir di ruangan.

Identitas Klien

Inisial : Tn.A

Ruang Rawat : Yayasan pemenang jiwa sumatra utara

RM No : 04.22.31

Tanggal MRS : 17 juni 2022

Tanggal Pengkajian : 25 juni 2022

Umur : 40 Tahun

Agama : Islam

Informan : Klien dan Status Klien

Alasan Masuk

klien dibawa oleh keluarga karena tidak mau minum obat dan selalu mengatakan bahwa
dirumahnya ada mahluk halus yang ingin membunuh mereka.

Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran dan penglihatan

Faktor Predisposisi

Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa ± 2 tahun yang lalu tepatnya pada tahun
2020 dan pulang kerumah dalam keadaan tenang. Dirumah klien tidak rutin minum obat, tidak
mau kontrol ke RSJ dan selalu mengatakan bahwa dirumahnya ada mahluk halus yang ingin
membunuh mereka. akhirnya keluarga membawa klien kembali di Yayasan pemenangan jiwa
Sumatera Utara pada tanggal 17 juni 2022. Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami
gangguan jiwa.

Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran

Fisik

Klien tidak memiliki keluhan fisik, saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, didapatkan
hasil TD : 110/80 mmHg ; N : 82x/i ; S : 36,5oC ; P : 20x/i. Klien memiliki tinggi badan 168 cm
dan berat badan 67 Kg.

Psikososial

Genogram

Penjelasan :

Klien merupakan anak keenam dari 6 bersaudara ,klien memiliki tiga

abang dan 2 kakak perempuan. Klien belum menikah.

Keterangan :
Konsep diri

a. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang cacat

b. Identitas : Klien anak ke 6 dari 6 bersaudara.

c. Peran : klien hanya lulusan SMA yang saat ini tidak memiliki pekerjaan

d. Ideal diri : Klien merasa malu karena klien dirawat di RSJ dan ingin cepat pulang ke rumah.

e. Harga diri : Klien mengatakan merasa malu berada di rumah sakit jiwa dan merasa bosan.

Masalah keperawatan: Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

Hubungan social

Klien mengganggap bahwa keluarganya adalah orang yang sangat berarti dalam hidupnya,
terutama orangtuanya. Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di kelompok/masyarakat.
Klien mengatakan mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena klien
sulit bergaul dan selalu ingin menyendiri.

Masalah keperawatan: Isolasi Sosial : Menarik Diri

Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan: Klien beragama islam dan yakin dengan agamanya.

b. Kegiatan Ibadah : Klien melakukan ibadah selama dirawat.

Status Mental

1. Penampilan pasien rapi seperti berpakaian biasa pada umum nya.

2. Pembicaraan Klien bicara dengan lambat.

3. Aktivitas Motorik

Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – hari.

4. Suasana perasaan

Klien juga tidak dapat membedakan kenyataan ataupun tidak nyata, klien sering berbicara atau
tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, sering menutup mata

Masalah keperawatan ; Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

5. Afek

Penjelasan :efek wajah sesuai dengan topik pembicaraan

6. Interaksi selama wawancara

Penjelasan :Klien kooperatif saat wawancara

7. Persepsi

Penjelasan : Sering memalingkan wajah ke arah suara/bayangan, menyendengkan telinga ke

dinding ruangan. Klien mengatakan ada mahluk hitam yang sering mengajaknya bicara dan
membunuh. Klien takut pada sesuatu yang tidak jelas, menunjuk ke arah tertentu dan sering
mondar-mandir di ruangan

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi

8. Proses Pikir
Penjelasan : Klien mampu menjawab apa yang ditanya dengan cukup baik

9. Isi pikir

Penjelasan : Sering memalingkan wajah ke arah suara/bayangan, menyendengkan telinga ke

dinding ruangan. Klien mengatakan ada mahluk hitam yang sering mengajaknya bicara dan
membunuh

10. Tingkat kesadaran

Penjelasan :Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klien mengenali waktu, orang dan
tempat.

11. Memori

Penjelasan :Klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu dan yang baru terjadi.

12. Tingkat konsentrasi berhitung

Penjelasan: Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.

13. Kemampuan penilaian

Penjelasan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk (mampu melakukan
penilaian)

14. Daya tilik diri

Penjelasan: Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, klien mengetahui bahwa dia sedang
sakit dan dirawat di rumah sakit jiwa.

Mekanisme Koping

Klien mengalami mekanisme koping adaptif yaitu klien dapat berbicara baik dengan orang lain.
Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengatakan sulit berteman dengan orang lain karena klien selalu ingin menyendiri. Sering
memalingkan wajah ke arah suara/bayangan, menyendengkan telinga ke dinding ruangan. Klien
takut pada sesuatu yang tidak jelas, menunjuk ke arah tertentu dan sering mondar-mandir di
ruangan.

Masalah keperawatan ; isolasi sosial ; menarik diri

Pengetahuan Kurang Tentang Gangguan Jiwa

Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yang di alaminya dan obat yang dikonsumsinya.

Aspek Medik

Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid

Terapi medis yang diberikan:

a. Resperidon tablet 2 mg 2x1

Nama Obat Dosis Efek terapi Efek samping

Resperidon 2 mg 2x1

Masalah Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Isolasi Sosial: Menarik Diri

Pohon Masalah

Gangguan presepsi sensori :

halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi Sensorik : Halusinasi

Analisa Data

No Data Masalah keperawatan

1. Ds : Gangguan persepsi sensori
 Klien mengatakan ada : halusinasi
mahluk hitam yang
sering mengajaknya
bicara dan
membunuh.
 Klien juga tidak dapat
membedakan
kenyataan ataupun
tidak nyata.
Do :
 klien sering berbicara
atau tertawa sendiri,
menggerakkan bibir
tanpa suara, sering
menutup mata
 Sering memalingkan
 wajah ke arah
suara/bayangan,
menyendengkan
telinga ke dinding
ruangan
 Klien takut pada
sesuatu yang tidak
jelas, menunjuk ke
arah tertentu dan
sering mondar-mandir
di ruangan.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Intervensi

1 Gangguan Persepsi Sensori : SP 1:

Halusinasi 1. Identifikasi isi, waktu terjadi,
situasi pencetus, dan respon
DS: terhadap halusinasi
 Klien mengatakan ada 2. mengontrol halusinasi
mahluk hitam yang dengan cara menghardik
sering mengajaknya SP 2:
bicara dan membunuh. Mengontrol Halusinasi dengan
 Klien juga tidak dapat cara minum obat secara teratur
membedakan kenyataan SP 3:
ataupun tidak nyata. mengontrol halusinasi dengan
Do : cara bercakap – cakap dengan
 klien sering berbicara orang lain
atau tertawa sendiri, SP 4:
menggerakkan bibir mengontrol halusinasi dengan
tanpa suara, sering cara melakukan aktifitas terjadwal
menutup mata
 Sering memalingkan
wajah ke arah
suara/bayangan,
menyendengkan telinga
ke dinding ruangan
 Klien takut pada sesuatu
yang tidak jelas,
menunjuk ke arah
tertentu dan sering
mondar-mandir di
ruangan.
Implementasi dan Evaluasi

Waktu Implementasi Evaluasi

Kamis 1. Data S : Senang
25- DS: O:
juni  Klien mengatakan ada - Pasien mampu mengenali
2022 mahluk hitam yang halusinasi yang dialami nya; isi,
sering mengajaknya frekuensi, waktu terjadi, situasi
bicara dan membunuh. pencetus,perasaan, respon
 Klien juga tidak dapat dengan mandiri
membedakan kenyataan - Pasien mampu Mengontrol
ataupun tidak nyata. halusinasinya dengan cara
Do : menghardik dengan bantuan
 klien sering berbicara A : Halusinasi (+)
atau tertawa sendiri, P:
menggerakkan bibir - Latihan mengidentifikasi
tanpa suara, sering halusinasinya; isi, frekuensi,
menutup mata watu terjadi, sruasi pencetus,
 Sering memalingkan perasaan dan respon halusinasi 3x/hari
wajah ke arah - Latihan menghardik halusinasi
suara/bayangan, 3x/ hari
menyendengkan telinga
ke dinding ruangan
 Klien takut pada sesuatu
yang tidak jelas,
menunjuk ke arah
tertentu dan sering
mondar-mandir di
ruangan.

2.Diagnosa Keperawatan
Husinasi
3.Tindakan Keperawatan
Sp1 halusinasi
- Melatih pasien
mengidentifikasi
halusinasinya; isi,
frekuensi, watu terjadi,
sruasi pencetus, perasaan
dan respon halusinasi
- Mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
 4.RTL
Sp2; mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat
Sp3; mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap - cakap

Jumat 1. Data S : Klien Senang dan Antusias

26- DS: O:
juni  Klien mengatakan ada - klien
2022 mahluk hitam yang mampu mengontrol
sering mengajaknya halusinasi dengan minum obat
bicara dan membunuh. secara teratur dengan bantuan
 Klien juga tidak dapat pengawas yayasan.
membedakan kenyataan - Klien
ataupun tidak nyata. mampu melakukan
Do : komunikasi secara verbal :
 klien sering berbicara asertif/bicara baik-baik dengan
atau tertawa sendiri, motivasi.
menggerakkan bibir A :: Risiko Perilaku Kekerasan (+).
tanpa suara, sering P:
menutup mata - Latihan mengidentifikasi
 Sering memalingkan halusinasinya; isi, frekuensi,
wajah ke arah watu terjadi, sruasi pencetus,
suara/bayangan, perasaan dan respon halusinasi
menyendengkan telinga 3x/hari
ke dinding ruangan - Latihan menghardik halusinasi
 Klien takut pada sesuatu 3x/ hari
yang tidak jelas, - Latihan minum obat dengan
menunjuk ke arah prinsip 6 benar 2x/ hari
tertentu dan sering - Latihan komunikasi secara
mondar-mandir di verbal : asertif/bicara baik-baik
ruangan. 3x/ hari.

2. Diagnosa keperawatan
-Halusinasi
3. Tindakan keperawatan
Sp2 : Memberikan informasi
tentang cara pengunaan
obat minum obat
Sp3 : memberikan informasi
dampak positif mengontol
halusinasi dengan cara
bercakap – cakap
RTL :
Sp4 : Mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan
 aktivitas

Sabtu 1. Data S : klien mengatakan dia merasa

27 DS: senang bisa bercakap-cakap dengan
juni  Klien mengatakan ada orang lain
2022 mahluk hitam yang O : Klien mempraktekkan cara
sering mengajaknya bercakap-cakap dengan orang lain
bicara dan membunuh. A : Halusinasi pendengaran (+)
 Klien juga tidak dapat P : Intervensi dilanjutkan
membedakan kenyataan - Latihan menghardik
ataupun tidak nyata. halusinasi 3 x/ hari
Do : - Latihan minum obat dengan
 klien sering berbicara prinsip 6 benar 2 x/ hari
atau tertawa sendiri, - Latihan bercakap-cakap
menggerakkan bibir dengan orang lain 3x/ hari
tanpa suara, sering - Latihan kegiatan spritual
menutup mata
 Sering memalingkan
wajah ke arah
suara/bayangan,
menyendengkan telinga
ke dinding ruangan
 Klien takut pada sesuatu
yang tidak jelas,
menunjuk ke arah
tertentu dan sering
mondar-mandir di
ruangan.

2. Diagnosa keperawatan
Halusinasi
3. Tindakan keperawatan
Sp4 : Halusinasi
- Mengevaluasi kemampuan
Menghardik Halusinasi
- Melatih pasien untuk
melakukan kegiatan
spritual
dengan cara
berdoa.
-
RTL :
Halusinasi ; : Follow up dan
evaluasi Sp 1-4 Halusinasi